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Physical Examinations II

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Exame Abdominal II: Percussão

Overview

Fonte: Alexander Goldfarb, MD, Professor Assistente de Medicina, Beth Israel Deaconess Medical Center, MA

A percussão médica baseia-se na diferença de tom entre os sons provocados por toques na parede do corpo. A resposta auditiva ao toque depende da facilidade com que a parede do corpo vibra, e é influenciada por órgãos subjacentes, força do derrame e o estado da parede do corpo. Existem três sons principais de percussão médica: ressonância (ouvida sobre os pulmões), timpano (ouvido sobre as alças intestinais cheias de ar) e tédio (ouvido sobre fluido ou órgãos sólidos). O contraste entre o embotamento vs. tympany ou ressonância permite a determinação do tamanho e margens de órgãos e massas, bem como a identificação do acúmulo de fluidos e áreas de consolidação. A percussão continua sendo uma parte intrincada do diagnóstico físico desde que foi introduzida pela primeira vez há mais de 200 anos, e é especialmente útil no exame dos pulmões e abdômen.

Como parte de um exame abdominal, a percussão segue inspeção visual e auscultação. O examinador deve primeiro percuss sobre cada uma das nove regiões abdominais (região epigástrica, região hipocondríaca direita, região hipocondríaca esquerda, região umbilical, região lombar direita, região lombar esquerda, região hipogástrica, região inguinal direita e região inguinal esquerda). A ternura provocada pela percussão é anormal, e deve-se suspeitar de inflamação peritoneal. À medida que as alças intestinais cheias de ar são posicionadas na proximidade mais próxima da parede abdominal, a percussão sobre a maioria das partes da cavidade abdominal provoca um som predominantemente tirapônico. A presença de grandes áreas de tédio deve solicitar a avaliação de organomegaly, massas intra-abdominais ou fluidos.

Além de avaliar a quantidade e distribuição de gás abdominal, um exame abdominal deve incluir uma estimativa do tamanho do fígado e do baço por percussão. Como o fígado e o baço estão cobertos pela caixa torácica, o examinador deve percuss sobre o peito anterior inferior também. Normalmente, espera-se ouvir som maçante na percussão do peito anterior direito sobre o fígado, e som timpônico na percussão do peito anterior esquerdo sobre a bolha de ar gástrico e o flexão esplênico do cólon(Figura 1).

Figure 1

Figura 1. Notas normais de percussão sobre a região abdominal. Com exceção de uma área de tédio sobre o fígado no peito anterior inferior direito, tiranpania é o som predominante ouvido sobre a região.

Procedure

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1. Percussão geral do abdômen

  1. Explique o procedimento ao paciente
  2. Realize percussão leve sobre cada uma das nove regiões abdominais.
  3. Enquanto percusso, observe o rosto do paciente para qualquer sinal de desconforto. Pergunte ao paciente se eles estão experimentando alguma ternura. A ternura na percussão é anormal e pode indicar inflamação peritoneal.
  4. Ouça a intensidade, o tom e a duração da nota de percussão. Normalmente, som timpônico produzido pelo ar nas alças intestinais será ouvido. O som timpônico é relativamente longo, agudo e alto. Áreas ocasionais de tédio (som mais baixo, mais curto e silencioso do que tiranpany) são produzidas por fluidos e fezes, e são normais também. Grandes áreas de tédio sugerem um órgão ampliado ou uma massa que deve ser mais avaliada pela palpação e manobras adicionais.
  5. Percuss o peito anterior inferior acima das margens costeiras. Normalmente, o baço e o fígado são cobertos pela caixa torácica, com a borda do fígado ocasionalmente encontrada 1-2 cm abaixo da margem costeira. Som maçante à direita sobre o fígado é esperado. À esquerda, deve-se ouvir a tirana sobre a bolha de ar gástrico e a flexão esplenica do cólon.
  6. Percuss acima da símfise púbica. O embotamento na percussão nesta área indica um útero aumentado ou bexiga distendida.

2. Determine o comprimento do fígado

O aumento do espaço hepático na percussão indica um fígado aumentado, que pode fundamentar uma variedade de processos patológicos. É essencial identificar tanto as bordas inferior e superior do embotamento do fígado para distinguir entre um fígado aumentado (que tem um período aumentado), e um fígado deslocado para baixo como resultado de uma doença pulmonar obstrutiva crônica (nesse caso o período hepático é normal).

  1. Comece localizando a linha midclavicular direita. Levemente percuss na linha midclavicular direita para cima começando na área de tiranpania abaixo do umbigo. Curvar-se para ouvir atentamente a nota de percussão pode ser necessário.
  2. Faça uma marca onde o tirana mente muda para tédio (borda inferior) com um lápis de pele.
  3. Percuss na linha midclavicular direita para baixo começando na linha do mamilo para identificar uma borda superior de tédio hepático.
  4. Marque o ponto na parede abdominal onde o som ressonante sobre os pulmões muda para tédio sobre o fígado com um lápis de pele.
  5. Meça a distância entre a borda superior e inferior do embotamento em cm. O comprimento do fígado depende da idade, sexo e tipo de corpo. O comprimento do fígado é normalmente de 6-12 cm (o comprimento médio do fígado é de 7 cm para as mulheres e 10,5 cm para os homens).
  6. Se o comprimento do fígado for aumentado, percusse lateralmente e medialmente. O comprimento normal do fígado na linha do meio-dia é de 4-8 cm.

3. Percuss deixou o peito anterior para detectar esplenomegalia

O baço está localizado ligeiramente posterior à linha midaxilary esquerda e produz uma área oval de tédio entre ascostelas 9 e 11. Apenas uma pequena superfície de um baço normal é superficial o suficiente para ser detectada, e o tédio esplênico é muitas vezes obscurecido por tirania gástrica ou colonica. No entanto, um baço ampliado é expandido para a linha média, anteriormente e para baixo, e pode ser detectado por duas manobras especiais de percussão: a percussão espacial de Traube e/ou a manobra de Castell.

  1. Percussão do espaço de Traube, linha axilar anterior, e margem costeira esquerda.
    1. Junto com as outras condições patológicas, a expansão medial de um baço ampliado pode produzir embotamento na percussão sobre o espaço de Traube.
    2. Com o paciente supino e seu braço esquerdo ligeiramente abduzidos, percuss do medial para a borda lateral do espaço de Traube. O embotamento na percussão ou redução da área de timpano pode resultar de esplenomegalia.
  2. Método castell (verificando um sinal de percussão esplênica).
    1. Percuss na linha axilar anterior no espaço intercostal inferior.
    2. Peça ao paciente para respirar fundo, e percuss novamente. Um baço de tamanho normal é posicionado acima do ponto de percussão mesmo quando desce durante a inspiração, e o tom de percussão é timpático tanto na expiração quanto na inspiração. Se uma nota de percussão é maçante ou se torna maçante na inspiração (sinal de percussão esplênico positivo), suspeita-se de esplenomegaly (Figura 3).

4. Avaliação do abdômen protuberante.

A percussão é útil para diagnosticar as causas de um abdômen protuberante. Tirana sobre um abdômen protuberante indica acúmulo de ar que pode ser devido a uma obstrução intestinal. Quando a percussão sobre os flancos de um abdômen protuberante produz uma nota maçante, é consistente com acúmulo de fluidos ou ascites.

  1. A manobra de entorpecimento é realizada quando suspeita-se de ascites.
    1. Com o paciente na posição supina, percuss em uma direção lateral do umbigo e faz uma marca do ponto onde o som tympanic muda para tédio com o lápis de pele.
    2. Peça ao paciente para rolar para o lado (posição de decúbito lateral), e repetir a percussão, começando por cima, e fazer uma segunda marca na pele quando o som timpônico mudar para maçante. Se o fluido abdominal estiver presente, a borda da interface gás/fluido será deslocada para cima em direção ao umbigo (Figura 2).

Figure 2
Figura 2. Mudando o teste de embotamento. Se ascites estiver presente, o ponto em que a timpania muda para o embotamento sobre os flancos abdominais é deslocado para cima em direção ao umbigo quando o paciente está em posição de decúbito lateral.

A percussão é uma parte crítica do exame abdominal; portanto, aprender a técnica correta é essencial para qualquer médico que tenha o objetivo de fazer um diagnóstico rápido, porém preciso, de patologias gastrointestinais. Como você deve saber, a percussão médica é baseada na diferença de tom entre os sons provocados por tocar na parede do corpo. Os sons produzidos durante a percussão abdominal podem ajudar a detectar patologias como organomegaly, massas intra-abdominais e acúmulo de fluidos. Este vídeo ilustrará as principais áreas anatômicas a serem percussadas durante um exame abdominal, e as etapas e achados deste procedimento.

Primeiro, vamos falar sobre os sons de percussão abdominal esperados e suas interpretações. À medida que as alças intestinais cheias de ar são posicionadas na proximidade mais próxima da parede abdominal, a percussão sobre a maioria das partes da cavidade abdominal provoca um som predominantemente tiraníaco... Observe que este som é relativamente longo, agudo e alto.

A percussão sobre tecidos densos de órgãos, como o baço ou o fígado, produz um som maçante... Portanto, o contraste entre o embotamento versus o timpano permite a determinação das margens desses órgãos e, assim, ajuda na detecção de condições como hepatogaly ou esplenomegally. Sons maçante também são produzidos em áreas de percussão cheias de fluidos e fezes. Portanto, percussão pode-se prever a causa do abdômen protuberante, o que ajuda no diagnóstico de condições como ascites.

Com esse fundo em mente, vamos rever um procedimento detalhado para percussão abdominal. Explique o procedimento ao paciente e obtenha seu consentimento antes de iniciar o exame. Drape o paciente adequadamente para expor a área do tronco e realizar percussão leve sobre cada uma das nove regiões abdominais.

Ouça a intensidade, o tom e a duração da nota de percussão. Normalmente, o som timpônico produzido pelo ar nas alças intestinais será ouvido... Enquanto percusso, observe o rosto do paciente para qualquer sinal de desconforto. Pergunte ao paciente se eles estão experimentando alguma ternura. A ternura na percussão é anormal e pode indicar inflamação peritoneal.

Após a área abdominal, percussa o tórax anterior inferior, acima das margens costeiras. Som maçante à direita, sobre o fígado é esperado... À esquerda, deve-se ouvir tiranidade sobre a bolha de ar gástrico e a flexão esplênica do cólon... Depois disso, mova-se para a área de sífise púbica. Mais uma vez, isso deve render um som timpônico... o tédio indica aumento do útero ou bexiga distendida.

O próximo passo é determinar o comprimento dofígado. Comece localizando a linha midclavicular direita. Começando na área de tiranidade abaixo do umbigo, levemente percuss na linha midclavicular direita movendo-se para cima... Faça uma marca onde o tiranpamento muda para tédio com um lápis de pele. Esta é a borda inferior do fígado. Em seguida, começando na linha do mamilo, novamente percuss na linha midclavicular direita movendo-se para baixo. Note o ponto em que o som ressonante muda para tédio... e marcá-lo com um lápis de pele. Esta é a borda superior do fígado. Meça a distância entre a borda superior e inferior em centímetros. O comprimento do fígado normalmente é de 6-12 cm.

Após a medição do comprimento do fígado, percuss para detectar esplenomegalia. As duas manobras para isso incluem percussão do espaço do Traube e o método castell. Para a percussão do espaço do Traube, certifique-se de que o braço esquerdo do paciente está ligeiramente abduzido, e percuss do medial para a borda lateral desta área. O embotamento geral na percussão, ou redução da área de timpano pode indicar o alargamento do baço. Para o método castell, percuss na linha axilar anterior no espaço intercostal inferior. Peça ao paciente para respirar fundo e percussar novamente. Normalmente, o tom de percussão é tympanic tanto na inspiração quanto na expiração. Se a nota de percussão é maçante, ou se torna maçante na inspiração, deve-se suspeitar-se de esplenomegaly.

Por fim, a percussão é útil para detectar a causa de um abdômen protuberante. Se o paciente tem um abdômen protuberante, percuss do umbigo em uma direção lateral e com o lápis de pele fazem uma marca do ponto onde o som tirano muda para tédio. Em seguida, peça ao paciente para rolar de lado e repetir a percussão começando pelo topo e fazer uma segunda marca quando o som timpônico mudar para maçante. Se o fluido abdominal estivesse presente, o nível de embotamento do lado mudaria para cima em direção ao umbigo, em comparação com o nível de embotamento na posição supina.

Você acabou de assistir o vídeo de JoVE sobre percussão para ser realizado durante um exame abdominal. Agora você deve conhecer os importantes passos de percussão abdominal e entender diagnósticos diferenciais que podem ser realizados pela interpretação adequada dos achados da percussão. Como sempre, obrigado por assistir!

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Apesar dos rápidos avanços nas técnicas de imagem, a percussão abdominal continua sendo parte essencial de um exame físico. A técnica de percussão correta é fundamental para que este método seja eficaz. A greve de percussão deve ser mantida a mesma sobre todo o abdômen. Todas as informações obtidas durante a entrevista do paciente e exame físico completo, e um bom conhecimento dos diagnósticos diferenciais de cada signo patológico é essencial para a interpretação adequada de quaisquer achados. Por exemplo, um falso aumento do espaço hepático na percussão pode resultar de consolidação pulmonar direita e/ou um derrame pleural. Deve-se também estar ciente da limitação do método e da sensibilidade de cada manobra diagnóstica. Embora a percussão seja moderadamente precisa na detecção de hepato-e esplenomegalia, achados anormais devem levar a uma nova avaliação clínica.

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