깊은 신경 근육 학 봉쇄 복강경​​시 복강 큰 볼륨으로 오퍼

1Department of Anesthesiology, Aleris-Hamlet Hospitals, Soeborg, Denmark, 2Department of Gynecology, Aleris-Hamlet Hospitals, Soeborg, Denmark
Medicine

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Summary

이 문서에서는 수술 움켜 잡을 사용하여 복강경 자궁 근종 절제술 동안 작업 복부 볼륨을 측정하는 방법을 제시하고, 깊은 신경 근육 차단제 (NMB)는 낮은 흡입으로 압력의 사용을 활성화 할 수 있는지 여부에 대한 시험 데이터를 얻기 위해이 기술을 적용합니다. 복강경 수술 중 감소 된 흡입으로 압력이 수술 후 통증을 줄이기 위해 표시되었습니다, 따라서 수술 중 NMB의 사용은 향상된 환자 결과를 가능하게 할 수 있습니다.

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Lindekaer, A. L., Halvor Springborg, H., Istre, O. Deep Neuromuscular Blockade Leads to a Larger Intraabdominal Volume During Laparoscopy. J. Vis. Exp. (76), e50045, doi:10.3791/50045 (2013).

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Abstract

어깨 통증은 자궁 근종이나 자궁 적출술 등의 복강경 절차에 따라 일반적으로보고 증상이며, 최근의 연구는 수술하는 동안 흡입으로 압력을 낮추는 것은 수술 후 통증의 위험을 줄일 수 있다는 것을 보여 주었다. 이 파일럿 연구에서, 방법은 깊은 신경근 차단에 의해 생성 된 휴식 CO 2의 감소를 허용하도록 충분히 작업 수술 공간을 늘릴 수 있는지 여부를 조사하기 위해, laproscopy 동안 의사에게 제공 복강 내 공간을 측정하기 위해 제시 흡입으로 압력. 8mm 수은, 12 mmHg로 : 복강경 움켜 잡을 사용하여 피부에 곶까지의 거리가 두 개의 서로 다른 흡입으로 압력에서 측정됩니다. 초기 측정 한 후, 신경근 차단 에이전트는 (rocuronium) 환자에게 투여되고 복강 볼륨을 다시 측정한다. 15 명에서 수집 한 시험 데이터는 BLO 8 mmHg 이상에서 그 복강 내 공간을 보여줍니다ckade는 봉쇄하지 않고 수은 12mm에서 측정 한 복강 내 공간을 비교할 수 있습니다. 신경 근육 차단제의 효과는 환자의 신장, 체중, BMI, 나이와 상관하지 않았다. 따라서 흡입으로 압력을 줄이면서 꾸준히 볼륨을 유지하기 위해 신경 근육 차단제를 사용하여 향상된 환자 결과를 생성 할 수 있습니다.

Introduction

신경 근육 차단제는 일반적으로 수술을 용이하게하기 위해, 마취, 기관 내 삽관을 촉진하고하는 데 사용됩니다. 복강경 절차를 통하여 깊은 휴식을 달성하기 위해 약물 에이전트의 사용은 더 나은 수술 조건에서 혜택을, 또는 수술 합병증의 위험을 낮출 수 insufflating 압력을 낮추면서 어느 외과 CO 2 흡입으로의 동일한 수준에서 진행 할 수 있습니다. 몇몇 연구는 압력 5,6,7을 낮추는 긍정적 인 효과를 보여 주었다. 자주 복강경 자궁 절제술 후 보이는 하나의 현상은 후속에 환자에게 말할 때 종종 큰 문제 가장 중요한 문제로 언급되는 어깨 통증입니다. 8

더 보수적 인 방법은 자궁 근종으로 인한 증상을 조절하는 데 실패하는 경우 복강경 자궁 근종 절제술 또는 자궁 적출술은 일반적으로 권장합니다. 우리 기관에서, 이러한 절차는12mm의 수은 insufflating CO 2 압력에서 수행. 모든 부인과 케이스를 수행하는 두 고도로 숙련 된 산부인과가 있습니다. 모든 경우가 프로포폴과 삽관과 마취, 그리고 기관 내 삽관은 종종 rocuronium의 낮은 복용량 (15 밀리그램)를 촉진합니다.

우리의 일상 임상 일에서 우리는 문학 (8)에 의해 지원되는 복강경 자궁 적출술 후에, 대부분의 불안 부작용의 하나로서 어깨 통증을 발견했습니다. 연구는 복강 내 압력을 줄이는 것 또한 어깨 통증을 줄일 수있는 것으로 나타났습니다. 절차를 수행하는 동안 수술 부위 및 가시성이 손상 될 경우 CO 2 흡입으로 압력을 줄이기위한 노력의 일환으로, 당사의 사전 관심사 중 하나였다. 절차를 수행하는 동안 개요를 확인하기 위해 노력하고, 우리는 복강 내 작업 공간을 비교하는 방법을 설정합니다. 그러나 쉬르 동안 환자에서 정확한 복강 볼륨을 모니터링하는 것은 매우 어려울 수 있습니다GERY. 벨기에 연구에서는 볼륨 압력의 관계를 설명하지만, 연구의 저자는 중요한 간 개인 차이가 9가 있다는 결론을 내렸다되었습니다. 복강 내 공간을보다 안정적 문을 얻기 위하여는, 우리는 미터법으로 피부에 곶까지의 거리를 사용합니다.

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Protocol

1. 사례 발표

  1. 환자는 출혈 장애의 발생으로 인해 종종 부인과 클리닉에 방문하실 수 있습니다. 신체 검사가 수행됩니다.
    1. 적절하다고 인정하는 경우, 환자는 자궁 예정이다. 서류가 준비되고, 환자는 수술 하루 전 처치가 부여됩니다.
    2. 환자 육십년 세 이상 먼저 혈액 샘플을 제출하고 절차를하기 전에 심전도 (또는 ECG)에 의해 모니터링해야합니다.
  2. 수술 당일, 환자는 이전의 입장에 6 시간 동안 입으로 아무것도 섭취 할 수 없습니다.
    1. 예외가 이전 입장 두 시간까지 사용할 수 있습니다 펄프없이 달콤한 맑은 음료를 위해 구성되어 있습니다.
    2. 환자는 지난 음료를 전 처치 (t.Paracetemol 1g이 + t.Etodolac 300 MG + t.Dexamethason 8 밀리그램)가 소요된다.
  3. 환자는 응용 프로그램을 인정하고 있습니다. 1 시간 전수술 예약 된 시간.
    1. 병동 간호사는 먼저 수술 환자를 준비합니다.
    2. 마취는 환자를 검사하고 마취에 대한 서류를 준비합니다.
  4. 작업 공간을 준비하고 팀이 준비가되면, 산부인과 의사가 수술실로 환자를 전송합니다.
    1. 환자는 수술대에 눕고 수술 담요로 덮여있다.
    2. IV 선은 왼쪽에 배치됩니다 식염수 1,000 ml로가 시작됩니다. 모니터링 장비가 부속되어 있습니다.
    3. 마취는 의식의 손실 (LOC)가 발생할 때까지 프로포폴 및 삽관으로 유도하고, TOF를 사용하여 유지됩니다.
    4. 삽관을 촉진, rocuronium (15 밀리그램)의 작은 복용량을 관리합니다.
    5. 직접 후두경 검사가 수행됩니다. 그것은 성대를 시각화하기 어려운 경우, 맥그래스 videolaryngoscop이 사용됩니다. 기관 내 삽관은 이후 수행됩니다.
  5. 흡입으로복부 12 mmHg 이상 CO 2에서 시작됩니다.
    1. 포트가 배치됩니다.
    2. 절차가 시작됩니다.
    3. 외과 의사는 4 개 (TOF) 비율의 기차> 신경근 차단에 해당하는 90 %가 이유입니다 꺼져있을 때 이야기입니다.
    4. 움켜 잡의 목에 곶에서 배꼽의 피부의 표면에 거리가 표시됩니다.
    5. 움켜 잡는 수술 테이블에 배치됩니다. 측정 테이프, 움켜 잡의 끝 움켜 잡 (외과 의사의 손가락에서)의 목 사이의 거리가 표시되고 다음 계산 된 거리를 센티미터 단위로 측정됩니다.
  6. CO 2의 insufflations 압력은 8 개 mm HG가로 낮아진다.
    1. 움켜 잡의 목에 곶에서 배꼽의 피부의 표면에 거리가 표시됩니다.
    2. 움켜 잡는 테이블에 배치됩니다. 측정 테이프로 표시된 거리를 cm로 해석됩니다.
  7. 2 흡입으로 압력은 12mm의 수은으로 조정됩니다.
    1. 깊은 신경근 차단이 글 파상풍 계수 (PTC) <2에 적용됩니다.
    2. 움켜 잡의 목에 곶에서 배꼽의 피부의 표면에 거리가 표시됩니다.
    3. 움켜 잡는 테이블에 배치됩니다. 측정 테이프로 표시된 거리를 cm로 측정됩니다.
  8. CO 2 흡입으로 압력은 8 개 mm HG가로 낮아진다.
    1. 움켜 잡의 목에 곶에서 배꼽의 피부의 표면에 거리가 표시됩니다.
    2. 움켜 잡의 목에 곶에서 배꼽의 피부의 표면에 거리가 표시됩니다.
  9. 절차가 완료됩니다.
    1. 프로포폴 및 삽관의 주입이 종료됩니다.
    2. 환자는 깨어 그 혹은 그녀의 침대로 이동합니다.
    3. 환자는 회복실로 전송됩니다.

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Representative Results

15 명이 파일럿 연구는 복강경 수술 중에 깊이 신경 근육 차단제의 영향을 평가하기 위해 수행되었다.

여기에 나와있는 방법은 복강경 자궁 적출술 (그림 1)을받은 환자에서 복강 내 공간의 측정을 위해 사용되었다. 깊은 신경근 차단하지 않고 12mm 수은 압력, 봉쇄 12 mmHg로, 봉쇄하지 않고 8 개 mm 수은 및 봉쇄 8 mmHg로 각 환자에서 복강 내 공간의 측정은 다음과 같은 조건에서 촬영했다.

12mm HG는 8 mmHg 이상 모두에서, 신경근 차단 크게 복강 내 공간 증가 (그림 2, 윌 콕슨 순위 시험, p <0.001 W = 1과 0을 서명). 사실, 깊은 신경근 차단 8 mmHg로 측정 작업 복강 거리 봉쇄없이 12mm의 수은 (p> 0.2, W = 54.5)에 비해이었다.

티여기에 환자의 인구 통계 학적 데이터와 함께 / 신경근 차단하지 않고 복강 내 공간에서의 차이 (, 모든 인구 통계 학적 기준에 대한 R2 <0.1보고 그림 3) 사이에 감지 된 상관 관계가 없었다. 따라서, 환자의 나이, BMI, 신장, 또는 중량 차이는 본 연구에서 관찰 된 볼륨의 차이를 설명 할 수 없다.

그림 1
그림 1. 복강경 수술시 작업 복강 내 공간 배꼽에서 피부의 표면에 곶에서의 거리로, 움켜 잡을 사용하여 측정됩니다.

그림 2
그림 2. 12mm 수은의 8 mmHg 이상에서 복강 내 공간의 측정은 15 명에 대해 수행 하였다. 측정은 각 환자에 대한 신경 근육 차단제의 존재 또는 부재에서 반복되었다. * P <0.001, W = 0;* P <0.001, W = 1; # P> 0.2, W = 54.5.

그림 3
그림 3. 환자 데이터 및 복강 내 공간 사이의 상관 관계. 블록없이 블록 상태 사이의 복강 내 공간에서의 차이는 인구 환자의 연령에 대한 자료 (A), BMI (B), 높이 (C), 체중과 비교 하였다 (D). 유의 한 상관 관계 (R2 값이 각각의 플롯에 표시) 발견되지 않았습니다. 3A의 전설 AD에 적용됩니다. 큰 그림을 보려면 여기를 클릭하십시오 .

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Discussion

직접 복강경 수술에 사용할 수있는 작업 양을 계산하는 것은 어려운 일이지만, insufflating CO 2 압력과 복부 볼륨 사이의 관계 9를 측정하는 것이 더 쉽습니다. 여기, 우리는 주입 된 CO 2의 양을 기록하는 방법에 대한 대안으로, 통기 동안 복부 내의 공간을 추정하기 위해 수술 움켜 잡을 사용하는 방법을 제시한다. 이러한 측정은 흡입으로 압력을 낮추고 깊은 신경근 차단을 유도 할 때 일정한 볼륨을 유지하는 것이 가능하다는 것을 증명하고있다.

분명 한계는 이 기술은 직접 2D 거리보다는 3D 볼륨을 측정합니다. 거리가 절차를 수행하는 데 사용 된 것과 동일한 수술 도구로 측정되기 때문에 그러나,이 특정 직선 거리 측정은 외과 의사에 사용할 작업 공간에 직접 관련이있다.

시와 복강경 수술 후 ENT "> 문제. 5-8,10 낮은 흡입으로 압력이 바람직하고, 일반적으로 CO 2 흡입으로 유도 기복에 기인 동시에, 제한된 작업 공간 복강경 절제술이 더 이상 작동에 어려운 결과 단계를 만들 수 있습니다 시간이 잠재적 합병증 12,13의 위험을 증가. 따라서, 낮은 흡입으로 압력과 큰 작업 공간을 활성화하는 신경 근육 차단제의 사용은 동시에 복강경 절차에 대한 관심의 주요 원인 중 두 가지를 해결할 수 있습니다.

잔여 신경근 차단은 어떤 수술 후 마취 사, 잔류 마비 4에서 신흥 오랜 시간을 포함하여 합병증 및 호흡 11 폐 합병증 2의 위험을 증가시킵니다. 향상된 특이성, 가역성, 그리고 빠른 반응 속도와 에이전트를 차단의 개발은 감소 또는 eliminat 수 있습니다이러한 문제 1의 많은 전자. 흡입으로 압력을 감소하여 통증 점수와 복강경 자궁 근종 절제술이나 자궁 적출술 후 피로의 감소로 이어질 경우 다른 복강경 절차 과거의 연구는 이러한 기능 8시 될 것을 제안하지만 미래의 연구는 보여 실시됩니다. 수술 후 진통제에 신경 근육 차단제의 영향에 대한 자세한 연구는 신경 근육 차단제 자체가 통증 관리의 효과와 수술 후 회복 과정에 영향을 미치는 여부를 명확히하는 데 도움이 될 것입니다.

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Disclosures

관심 없음 충돌 선언하지 않습니다.

References

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