Summary
Das Ziel dieses Protokolls ist, Transcanalicular lasergestützte Dacryocystorhinostomy als eine minimal-invasive Ansatz in der Behandlung der primären erworbenen Nasolacrimal Duct Obstruktion zu präsentieren.
Abstract
Die heutige Goldstandard in der Behandlung von Infrasaccal primäre erworbene Nasolacrimal Duct Obstruktion (PANDO) ist externe Dacryocystorhinostomy (DCR), eine relativ invasive Verfahren, die nach dem Scheitern der recanalizing Behandlungen durchgeführt werden kann. Allerdings sind mit dem Fortschritt im Bereich der Dioden-Laser-Technologie, neue Ansätze entstanden. Laser-assistierte Transcanalicular DCR mit anschließenden Bicanalicular Silizium Intubation ist eine neue Option zeigt großes Versprechen als tragfähige minimal-invasiven Verfahren. Unter ständigen endoskopischer Sichtkontrolle aus der Nasenhöhle eine Diode Laser-Faser wird in der Tränendrüse Sac eingefügt und Laserenergie wird angewendet, um eine knöcherne Ostium zwischen der Tränendrüse Sac und der Nasenhöhle zu erstellen. Da kein Hautschnitt gemacht werden muss, umfassen die Vorteile dieser Methode die Schonung der Haut sowie die mediale palpebrale Strukturen und der physiologischen palpebrale canalicular Pumpmechanismus. Chirurgie sowie Rekonvaleszenz dauert in der Regel kürzer als bei externen DCR. Komplikationen sind Silizium Rohr Prolaps, leichte Schwellung und selten canalicular Infektion und thermische Schädigung. Einjährige funktionale Erfolgsraten, definiert als vollständige Rückbildung der Symptome und Ostium Durchgängigkeit, sind hoch, trotzdem Bereich hinter denen der externen DCR. Jedoch kann sekundäre externe DCR nach Scheitern des Laser-assistierte DCR problemlos durchgeführt werden. Laser-assistierte Transcanalicular DCR ist eine gültige Option, die als zweiten Schritt Verfahren nach Scheitern der Rekanalisation Verfahren und vor externen DCR betrachtet werden sollten.
Introduction
Infrasaccal primäre erworbene Nasolacrimal Duct Obstruktion (PANDO) ist eine häufige Erkrankung im mittleren Alters und ältere Patienten führt zu chronischen Epiphora und Blepharitis sowie wiederkehrende oder chronische Dakryozystitis. Am häufigsten entwickeln die Patienten ein Infrasaccal Hindernis von einem oder beiden Nasolacrimal Kanälen, wodurch unzureichend Träne Entwässerung.
Bei der Behandlung von PANDO externe Dacryocystorhinostomy (DCR) gilt immer noch als der Goldstandard, obwohl dieses Verfahren historisch stammt mehr als hundert Jahren, als es war uraufgeführt1. Nach Hautschnitt und Vorbereitung der nasalen Wand der Tränendrüse Sac wird ein Bohrer verwendet, um eine knöcherne Ostium führt zu der Nasenhöhle, also unter Umgehung des verstopften Kanals erstellen. Funktionale Erfolgsraten über 85 % wurden für diese Methode2,3berichtet. Diese Ergebnisse kommen jedoch auf Kosten der Durchführung eines relativ invasiven Verfahrens, das gefährdet die medialen Strukturen des Augenlides, einschließlich der physiologischen canalicular Pumpe Mechanismus4,5 und lässt Patienten mit einer unerwünschte Narbe, obwohl moderne Nasojugal Hautschnitte Ergebnisse verbessert haben. Diese Risiken sind potenziell vermeidbar durch weniger invasiven Techniken durchführen oder nasalem Ansatz zu wählen.
Um invasive Chirurgie zu umgehen, hat viel Arbeit auf dem Gebiet der minimal-invasiven Träne Entwässerung Rekanalisation getan worden. Zwei Methoden haben insbesondere als möglichen ersten Schritt Verfahren etabliert: Microdrill Dacryoplasty und Laser-assistierte Dacryoplasty. Diese Verfahren basieren auf Transcanalicular Endoskopie des Entwässerungssystems Träne und können ausgeführt werden, um für kurze-Segment häutigen Stenosen von den Tränen-Nasengang zu behandeln. Obwohl nur minimal invasive und zeichnet sich durch schnelle Rekonvaleszenz, ein gemeinsamen Nachteil dieser recanalizing Techniken sind die relativ geringen funktionellen Erfolgsraten in Bezug auf langfristige Ergebnisse6,7, 8 , 9.
In dem Bemühen, die Lücke zwischen diesen ersten Schritt Verfahren und externe DCR als definitive Behandlung wurden vor kurzem neue Ansätze entwickelt. Die vielversprechendste ist lasergestützte DCR für die Behandlung von absoluten Infrasaccal PANDO. Wie sollten Patienten mit allen oben genannten Ansätze unter Vollnarkose für dieses Verfahren gestellt werden. Eine Diode Laser-Faser über entweder Canaliculus eingefügt und ist dann in der Tränendrüse Sac fortgeschritten. Als nächstes wird Laserenergie auf die nasale Seitenwand angewendet, bis eine knöcherne Ostium Anschluss an die Nasenhöhle auf der Höhe der mittleren Nasenmuschel des vorderen Rand10,11 entsteht. Die ganze Zeit ständiger visuelle Kontrolle gehalten mit nasalem Endoskopie. Die neu gebildete Anastomose dient als Bypass für die Träne-Entwässerung. Nach erfolgreichen Bewässerung ist Bicanalicular Silizium Intubation durchgeführt, um zu verhindern, dass früh Vernarbung der neugeformten Ostium. Postoperative Behandlung besteht aus abschwellende, steroidale und antibiotische Augentropfen gegen Schwellungen, Entzündungen und Infektionen, beziehungsweise.
Chirurgie sowie Rekonvaleszenz dauert in der Regel kürzer als bei externen DCR (10-25 min in lasergestützte DCR vs. 35-75 min in externen DCR). Komplikationsraten sind relativ niedrig, das allgemeinste sein diskrete Schwellung der Augenlider und Silizium Rohr Prolaps. Canalicular Infektion und thermische Schädigung sind seltene Ereignisse10. Einjährige funktionalen Erfolg habe in Höhe von 74-88 % berichtet,10,11,12,13,14,15,16, 17,18, reichen so eng hinter denen der externen DCR ohne die Nachteile der externen chirurgischen Ansatz zu erleiden. Allerdings bleiben die Langzeitergebnisse noch bereitgestellt werden. Darüber hinaus kann auch nach Ausfall der laserunterstützten DCR, sekundären externen DCR noch ohne Schwierigkeiten durchgeführt werden. Infolgedessen gilt lasergestützte DCR als eine tragfähige Sekunde-Schritt-Verfahren, die nach dem Scheitern der Rekanalisation Chirurgie und vor externen DCR optimal durchgeführt werden sollte.
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Protocol
für dieses Verfahren informierte Zustimmung ist erforderlich und erzielt wurde, für jeden Patienten, die in der Abteilung für Augenheilkunde, Universität zu Köln, Köln operiert hat. Alle Untersuchungen und chirurgische Eingriffe wurden hingerichtet, den nationalen Gesetzen und die Deklaration von Helsinki von 1975 i.d.g.f.
Hinweis: sofern nicht anders angegeben, beziehen sich Anweisungen immer nur auf der Seite, auf der das Verfahren durchgeführt wird. Sterilisierte Ausrüstungsgegenstände.
1. Patienten Vorbereitung
- führen eine gründliche ophthalmologische Untersuchung (mit besonderem Augenmerk auf Augenlider, obere und untere Punctum und Träne Entwässerung) einschließlich Bewässerung und sondieren testen für PANDO 10 .
- Für standardisierte Bewässerung eine Bangerter-Fühler in die obere einführen und anschließend senken Punctum. Zunächst vertikal einsetzen, dann neigen Sie ihn in Richtung des Tempels in eine horizontale Position, die physiologische Bildung von den Canaliculus zu folgen. Wenn die Sonde in Position ist, sorgfältig injizieren Kochsalzlösung für Tränendrüse Kanal Obstruktion zu testen.
Hinweis: In Infrasaccal PANDO, Bangerter Kanüle leicht erreichen die nasale Seitenwand ohne einen federnden Widerstand (" Vollbremsung "). Versuchen, zu bewässern kontralateralen Rückfluß durch die entgegengesetzte Punctum ohne erreichen der Patient Flüssigkeit führt ' s Rachen 10.
- Für standardisierte Bewässerung eine Bangerter-Fühler in die obere einführen und anschließend senken Punctum. Zunächst vertikal einsetzen, dann neigen Sie ihn in Richtung des Tempels in eine horizontale Position, die physiologische Bildung von den Canaliculus zu folgen. Wenn die Sonde in Position ist, sorgfältig injizieren Kochsalzlösung für Tränendrüse Kanal Obstruktion zu testen.
- Ausschließen, akuten Infektionen, Tumoren der Träne-Drainage-System als auch als traumatisch, angeborene oder Presaccal Obstruktion.
- , Akuten Infektionen, schauen für schmerzhafte Rötung, auszuschließen Schwellung oder eitrige Ausfluss der Träne Drainage. Suchen Sie um Tumoren auszuschließen, die indolenten Schwellung, Ulzeration oder Pigmentierung. Presaccal Obstruktion führt in einen federnden Widerstand bei dem Versuch, die Bangerter-Sonde in die Tränendrüse Sac voraus (" soft-Stop "). Angeborene und traumatischen Obstruktion kann ausgeschlossen werden, indem man die Anamnese 10 , 19 , 20.
- Intranasale rhinological Krankheiten, z.B. schwere Septum Abweichung ausschließen. Dies sollte gemacht werden, indem man den Patienten ' s Geschichte in Kombination mit einer rhinological Inspektion der Nasenhöhle 21.
- Legen die Patienten unter Vollnarkose, z. B. durch intravenöse Injektion von Propofol, Remifentanil und Atracurium für Induktion und Einatmen von Desfluran sowie intravenöse Remifentanil für Wartung, Verwendung von standard Gewicht angepasste Dosierung 10. Intubation durchgeführt werden, eine Kehlkopf-Maske ist aber auch möglich.
Hinweis: Anästhesie sowie Dosierungen variieren zwischen Kliniken. Keine spezielle Anästhesie-Protokoll ist erforderlich für die lasergestützte DCR.
2. Lasergestützte DCR
- legen Sie die Video-assistierte Endoskop in die nasale Hohlraum durch die fortschreitende es sorgfältig durch das Nasenloch. Am vorderen Rand der mittleren Nasenmuschel durch leichtes Kippen des Endoskops zur seitlichen nasalen Wand visualisieren.
- Richten Sie den Laser-Geräte und Lasereinstellungen, um die korrekten Werte. Schutzbrille aufsetzen.
- Connect der Laser Glasfaser (Durchmesser 400 µm), die Dioden-Laser (Wellenlänge 810 nm). Einstellen der Diode Laser, 6-8 W, 200 ms Impulsdauer, 100 ms Ausstellung Pause.
- Der Laser-Lichtleiter in das Handstück für das Manövrieren und durch einen stumpfen Kanüle passen. Ca. 2-3 mm der Faser an der Spitze der Kanüle durchhalten lassen.
- Perform Karbonisierung von Laser-Faserspitze durch Festhalten eines Holzspatels und Anwendung laser-Energie für ein paar Sekunden, bis die Spitze ausreichend geschwärzt ist.
Hinweis: Dadurch wird unerwünschte Energieverteilung auf das Gewebe der Tränendrüse Sac beschränkt.
- Stellen die Laserfaser korrekt an die seitlichen nasalen Wand.
- Verwendung eine Tränendrüse Sonde, die unteren Punctum ( Abbildung 2a) zu dehnen. Führen Sie die Sonde in eine vertikale Ausrichtung auf den ersten und dann in eine horizontale Ausrichtung bevor es weiter in Richtung der Tränendrüse Sac voran bringen. Dadurch können die Laserfaser reibungslos im nächsten Schritt eingefügt werden.
- Legen Sie die Laserfaser in die unteren Canaliculus ( Abb. 2 b , 2 c). Zunächst vertikal einsetzen, dann neigen Sie ihn in Richtung der Tempel in eine horizontale Position, die physiologische Bildung der unteren Canaliculus folgen.
- Vorher sorgfältig die Laserfaser in die Tränendrüse Sac, bis es nasale Seitenwand, d.h. die mediale Tränendrüse Saccal Wand berührt. Es, Ziel die Spitze in Richtung Antero unterlegen, so, dass es an den vorderen Rand der mittleren Nasenmuschel.
- Überprüfen Sie die korrekte Positionierung endoskopisch durch die Überwachung der Transluminescence von den Zielstrahl auf dem Höhepunkt der am vorderen Rand der mittleren Nasenmuschel ( Abb. 2d).
- Eine ausreichende Nasolacrimal zu umgehen, durch Anwendung des gepulsten Laser-Energie an der nasalen Wand erstellen.
- Anwenden Laserenergie (mit eingestellten Parametern), halten ständigen Kontakt zur Wand ohne Druck, mit dem Ziel für den vorderen Rand der mittleren Nasenmuschel. Der Laser wird das Gewebe direkt davor, erstellen einen Nasolacrimal Bypass ( Abb. 2d , 2e) verdampfen.
Hinweis: Die Gesamtenergie benötigt zwischen 0,9 - 1,8 kJ und neigt dazu, von Patient zu Patient variieren. - Stellen Sie sicher, dass der Faserspitze nicht aktiv gegen die Wand gedrückt wird. Achten Sie darauf, dass Sie nicht die Spitze Slip zurück in das Metall Kanüle lassen als thermische Schädigung durch Erwärmung des Metalls dadurch. Vermeiden Sie auch seitliche Bewegungen, da die Spitze Weg brechen kann
- Beim Eindringen der nasalen Seitenwand, der Laserfaser ein bisschen zurück zu ziehen und vergrößern das Ostium durch Verdampfen sorgfältig die Margen in kreisförmig. Versuchen Sie, so großen einen Bypass ( Abbildung 2f) schaffen.
- Ziel ist es für einen Durchmesser von 5 mm für das Ostium.
- Energiezufuhr zu stoppen und entfernen Sie die Laserfaser sowie das Handstück und die Kanüle durch das Gerät vorsichtig zurückziehen.
- Anwenden Laserenergie (mit eingestellten Parametern), halten ständigen Kontakt zur Wand ohne Druck, mit dem Ziel für den vorderen Rand der mittleren Nasenmuschel. Der Laser wird das Gewebe direkt davor, erstellen einen Nasolacrimal Bypass ( Abb. 2d , 2e) verdampfen.
- Die Durchgängigkeit der Ostium durch Kochsalzlösung Bewässerung mittels Bangerter Sonde wie in 1.1.1 beschrieben überprüfen. Wenn ein patent Ostium erstellt wurde, erfolgreich Bewässerung sollte sichtbar sein endoskopisch.
- Die Bangerter Sonde.
- Ort der Silikonschlauch ( Abbildung 2 g).
- Durch die untere Punctum, legen Sie eine Monocanalicular Silikonschlauch und sorgfältig zu schieben, bis der führenden Metallspitze die knöchernen Ostium übergibt und in die Nasenhöhle ragt.
- Verwendung Blakesley Pinzette greifen die Spitze aus in die Nasenhöhle und ziehen den Silikonschlauch aus der Nase und in Position ( Abb. 2 h).
- Verwenden eine Schere um den Silikonschlauch zu verkürzen. Am Ende sollte nicht aus der Nase kleben.
- Silizium Intubation über den oberen Canaliculus (folgende Schritte 2.7.1 bis 2.7.3) durchführen ( Abb. 2 h).
- Das nasale Endoskop entfernen.
3. postoperative Pflege und Follow-up
- nach der Operation, die Behandlung mit Antibiotika Ey initiierene fällt (z.B. Ofloxacin), abschwellende Augentropfen (z.B. Xylometazolin) und steroidale Augentropfen (z. B. Prednisolon-Acetat). Antibiotika können gestoppt werden, nach einer Woche, während steroidale und abschwellende Augentropfen sollten langsam im Laufe von einem Monat ab entwöhnt werden.
- Follow-up auf sechs Wochen und drei Monaten nach der Operation. Suchen Sie nach Auflösung der Symptome, Silikon Schlauch Prolaps, Infektion und Sekretion.
- Silikon Schläuche auf drei Monate nach der Operation zu entfernen, indem einfach greifen t-förmigen Ende auf der Höhe der Puncta und sorgfältig herausziehen.
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Representative Results
Optimales Ergebnis:
Die Prozedur wie oben beschrieben dauert etwa 10-25 Minuten und ist in der Regel sehr gut verträglich. Bei der Untersuchung am nächsten Tag kann eine kleine Schwellung der Augenlider in etwa 60 % der Fälle vorhanden sein. Dieses kleine Schwellungen immer verrechnet wird vollständig innerhalb von maximal drei Tagen. Patienten beschweren sich nicht über Schmerzen, Silizium-Prolaps oder Anzeichen einer Verletzung oder Infektion. Allerdings kann aufgrund Bicanalicular Silizium Intubation während der Prozedur ausgeführt wird, Epiphora bleiben erhalten, bis die Röhren entfernt werden. Topische Anwendung von Antibiotika, steroidale und abschwellend Auge nach der Operation ist wesentlich und Patienten müssen Anweisungen eng für optimale Ergebnisse. Drei Monate nach der Operation können Silikon Schläuche leicht entfernt werden. Im optimalen Fall kann vollständigen und dauerhaften Rückbildung der Symptome beobachtet werden. Tabelle 1 gibt einen Überblick über die Ergebnisse dieser Technik, die zuvor von Koch Et al.veröffentlicht. in 201610.
Sub-optimale Ergebnisse:
Obwohl zunächst Linderung der Symptome bei den meisten Patienten tritt auf, zeigen etwa 20-25 % der Patienten, die sonst wenig bis gar keine Komplikationen hatten, unvollständige Rückbildung der Symptome an der sechs-Monats-Marke. Der wahrscheinlichste Grund dafür ist Narbengewebe bilden in der knöchernen Ostium. In diesen Fällen von wiederkehrenden Stenose kann sekundären externen DCR notwendig geworden.
Komplizierte Fälle:
Schwere Komplikationen sind selten. Wenn die verwendeten Laser-Geräte nicht sorgfältig behandelt wird, kann die Spitze der Laserfaser zurück in Metall Kanüle schlüpfen die Erwärmung des Metalls führen wird. Dies führt zu thermischen Verletzungen Canaliculus oder Tränendrüse Sac. Durchdringende Verletzungen durch Nekrose des Entwässerungssystems Träne erfordern Nähen und gegebenenfalls eine Verschiebung Klappe um den Defekt zu schließen. Betroffene Patienten müssen weiterverfolgt werden stärker als die Läsion Narbenbildung erleichtert sowie eine anschließende Verstopfung und Infektionen. Sekundären externen DCR und Wiederherstellungschirurgie Canaliculus können in diesen Fällen notwendig werden.
Abbildung 1. Prä- und postoperativen Porträtfotos eine 73 Jahre alte Patientin, die Transcanalicular unterzog sich lasergestützte DCR von der linken Seite.
ein präoperative aussehen. b leichte Schwellung des unteren Augenlids am ersten postoperativen Tag, innerhalb von zwei Tagen vollständig zu lösen. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.
Abbildung 2. Experimentelle Walkthrough
a. Erweiterung der die obere Punctum mittels Tränendrüse Sonde. Dilatation muss durchgeführten Bicanalicularly Silizium Intubation später zu erleichtern.
(b) die Laserfaser wird in das Handstück und die stumpfen Kanüle eingefügt. Anschließend wird es in der unteren Canaliculus eingefügt.
c. richtige Platzierung der Laserfaser. Nach dem Einführen der Kanüle, zeigt die Spitze in Richtung Antero unterlegen, mit dem Ziel für den vorderen Rand der mittleren Nasenmuschel.
d. die Zielstrahl des Lasers erscheint ca. am vorderen Rand der mittleren Nasenmuschel. Laserenergie wird angewendet, um eine Ostium erstellen.
e. wenn das Gewebe zwischen der Tränendrüse Sac und der Nasenhöhle dünner wächst, wird das Licht heller. Verletzung der Wand steht unmittelbar bevor.
f. kurz nach Verstößen gegen die Wand. Die Spitze der Laserfaser ersichtlich durch die neu gebildeten Osteotomie kleben.
g. Silicon Intubation des unteren Canaliculus.
h. intranasale Bild während Silizium Intubation des oberen Canaliculus. Der erste Silikonschlauch ist bereits vorhanden (Querseite) während der führenden Metallspitze des zweiten Silikonschlauch ist der Ostium herausragen. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.
| Anzahl der Patienten | 48 |
| Männlich | 11 |
| Weiblich | 37 |
| Mittleres Alter (Jahre) | 60 ± 11 |
| chirurgischen Erfolg-Rate * | 94 % |
| funktionale Erfolgsquote (6 Monate) ** | 78 % |
| postoperative Deckel Schwellung | 64 % |
| canalicular Infektion | 2 % |
| thermische Schädigung | 2 % |
| Silikon Schlauch Prolaps | 9 % |
| * definiert als postoperative Bypass Durchgängigkeit | |
| ** als vollständige Rückbildung der Symptome definiert |
Tabelle 1.
Übersicht über die Ergebnisse der Laser-assistierte DCR wie beschrieben in diesem Protokoll. Früher veröffentlichten Daten in Klin. Monbl. Augenheilkd. von Koch Et Al. im Jahr 201610.
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Discussion
Transcanalicular Laser-assistierte DCR ist wie oben beschrieben eine ziemlich schnell, minimal-invasive Weise zu absoluten Infrasaccal Nasolacrimal Duct Obstruktion effektiv ohne Hautschnitt, behandeln damit schonen nicht nur die Haut, sondern auch die medial körnig Sehne und der physiologischen canalicular Pumpmechanismus. Während das Verfahren gut geeignet für Patienten mit primären erworbenen Nasolacrimal Duct Obstruktion ist, Pathologien als idiopathische Stenose nicht für dieses Verfahren zu qualifizieren. Dies ist zum Teil darauf zurückzuführen, die es nicht für volle Kontrolle des Tränendrüse Sac oder Biopsien atypische Befunde zulässt,19,20,22,23getroffen werden.
Im Hinblick auf die funktionalen Erfolg reicht es eng hinter der aktuellen Goldstandard der externen DCR mit frühen funktionellen Erfolgsraten von 74-85 % bei 1-Jahres Follow-up- 10,11,12,13 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19 für den Transcanalicular-Ansatz im Vergleich zu > 85 % für externe DCR2,3,19. Studien, die Langzeitergebnisse sind allerdings etwas knapp. In einer Studie fanden Kaynak Et Al. funktionelle Erfolg lasergestützte DCR können fallen auf 63 % innerhalb des ersten Jahres und auf 60 % innerhalb der ersten zwei Jahre24weiter sinken. Im Gegensatz dazu fanden Dogan Et Al. funktional erfolgreiche Ergebnisse in bis zu 84 % der Fälle über eine mittlere Follow-up-Zeit von 18,1 Monaten17. Die relativ große Bandbreite der Ergebnisse kann sein, dass lasergestützte DCR noch keine standardisierte Technik ist und die meisten Protokolle in der Literatur bestimmte grundlegende Unterschiede zeigen. Diese Unterschiede umfassen unterschiedlicher Lasereinstellungen und Wellenlängen, Teflon vs. Silizium Intubation, lokale vs. Vollnarkose und die zusätzliche Nutzung des Adjuvans Substanzen wie Mitomycin C (MMC) oder nasalem Trepanation15, 17,25,26,27,28. Im Vergleich zu externen DCR, Komplikationsraten in lasergestützte DCR sind relativ niedrig und Dauer der Operation sowie Rekonvaleszenz ist auf ein minimum10gehalten.
Um funktionale Erfolgsraten zu verbessern, haben einige zusätzliche Schritte vorgeschlagen, die bloße Bildung einer Tränendrüse Bypass hinzufügen. Für eine Sache ist in dem genannten Protokoll Bicanalicular Silizium Intubation enthalten, um Epithelisierung der Umgehungsstraße zu erleichtern und zu verhindern Narbenbildung früh der neugeformten Osteotomie10,11,12 ,13,14,15,16. Dieser Schritt (als Monocanalicular oder Bicanalicular Intubation) wird häufig in einer Vielzahl von Protokollen und Techniken, einschließlich externer DCR2,3,19verwendet. Jedoch die Daten in der aktuellen Literatur zu diesem Thema gefunden steht in Konflikt und keine Einigkeit darüber, ob Patienten von Silizium Intubation in Tränendrüse Bypass-Operation profitieren bis Datum25,26erreicht wurde.
Darüber hinaus wurde um die Osteotomie Narbenbildung zu hemmen, die topische Anwendung von Antimetabolite Mitomycin C, bekannt für den Einsatz in Glaukomchirurgie, vorgeschlagen. Mehrere Studien zur Untersuchung der angeblichen Gewinn von zusätzlichen MMC Externa bis zum Bypass direkt nach Osteotomie einen wesentlichen Vorteil dieser Zusatztherapie Verfahren17,27,28 konnte nicht angezeigt werden. .
Der wichtigste Schritt in das angegebene Protokoll ist die korrekte Bildung einer ausreichenden Osteotomie in die optimale Lage. Beim Einfügen von der Laser-Lichtleiter, empfiehlt es sich, den Ansatz über die unteren Canaliculus, da dies die höchste Wendigkeit später gewährt wird. In einer aktuellen Studie von lasergestützte DC10,11war die Laserfaser durch die oberen Canaliculus in 20 der teilnehmenden Patienten entwickelt. In drei davon erwies sich als richtige Positionierung des Lasers unmöglich aufgrund der Prominenz der oberen orbitalen Felge, wiederum führt zu einer ungünstigen Positionierung der Osteotomie später. Darüber hinaus nach der erfolgreichen Positionierung der Spitze und vor dem Auftragen von Energie auf die nasale Seitenwand ist es von größter Bedeutung, um sicherzustellen, dass die Spitze nicht zurück in die Kanüle geschoben hat. Retraktion der Spitze führte in einem gemeldeten Fall10,11Heizung der Metall Kanüle, was wiederum zu thermischen Verletzungen geführt, die plastische Rekonstruktion erforderlich.
Es ist wichtig zu beachten, dass die Osteotomie erstellt mit einer 300-400 µm Diode Laserfaser deutlich kleiner als die eines Bohrers in externen DCR ist. Nach der Erweiterung der Osteotomie wie oben beschrieben können Ostium Durchmessern von bis zu 5 mm erreicht werden. Jedoch der Ostium-Durchmesser in externen DCR reicht ca. 1 cm. logisch, eine größere Osteotomie ist weniger anfällig für frühen Narbenbildung. Es wird daher empfohlen, für Ziel so groß ein Ostium wie möglich, während gleichzeitig unnötige Gewebeschäden zu vermeiden. Es muss darauf hingewiesen werden, dass die Induktion der Fibrose als eine späte Komplikation der Laser-Verfahren möglich ist. Allerdings kann der Grad, zu dem dies geschieht, noch nicht abgeschätzt werden.
Zusammenfassend lässt sich sagen, Transcanalicular lasergestützte DCR, wenn wie oben umrissen liefert gute Ergebnisse als ein gangbarer Weg vor der Tränendrüse Angriffschirurgie in Fällen von PANDO. Wegen der niedrigen Komplikationsraten und kurze Rekonvaleszenz und Operationszeit ist Patientenzufriedenheit hoch, während gleichzeitig funktionalen Erfolg Preise liegen eng hinter denen der externen DCR.
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Disclosures
Kein Interessenkonflikt.
Acknowledgments
Die Deutsche Forschungsgemeinschaft (Deutsche Forschungsgemeinschaft; FÜR 2240 "(Lymphe) Angiogenese und zelluläre Immunität bei entzündlichen Erkrankungen des Auges", LMH; ER 6743/2-1 und er 6743/3-1 bis LMH), GEROK-Programm an der Universität zu Köln, KRK und LMH. Unser Dank geht an Dr. Kühner für technischen Support.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| C1.multi | LUT | 05.0082h.1 | Endoscope camera |
| HL 250 | LUT | 95.2048n | Endoscope light source |
| MD-19E | ACL GmbH | 1119 | Endoscope screen |
| FOX (laser) | A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germany | n/a | Diode laser |
| Laser fiber | A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germany | LL13001s | Laser fiber |
| Laser handpiece | A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germany | n/a | Handpiece |
| Wide Collarette Monoka | Fa. FCL, Paris, France | S1.1630 | monocanalicular silicon tube |
| Suction elevatorium | Storz | 474015 | For intranasal use |
| Forceps (Grünwald) | Storz | 426620 | For intranasal use |
| Forceps (Blakesley-Wilde) | Storz | 456502 | To grab the silicon tube |
| Lacrimal canula | Storz | 81071 | Blunt cannula |
| Bangerter probe cannula | Storz | 81055 | Bangerter probe cannula |
| Wooden spatula | any | n/a | Wooden spatula |
| Xylometazolin 0.05% eye drops | GlaxoSmithKline Consumer Healthcare | n/a | Decongestant eye drops |
| Dexapos comod eye drops | Ursapharm | n/a | steroid eye drops |
| Floxal eye drops | Dr. Gerhard Mann | n/a | antibiotic eye drops |
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