Summary
このプロトコルの目的は、プライマリ買収鼻涙管閉塞の治療における低侵襲アプローチとして transcanalicular レーザ リノストーミーを提示することです。
Abstract
Infrasaccal プライマリ買収鼻涙ダクト閉塞 (パンド) の治療の今日のゴールド スタンダードは、外部リノストーミー (DCR)、recanalizing 治療の失敗後に実行できる比較的侵襲です。しかし、ダイオード レーザー技術の分野での進歩は、新しいアプローチが浮上しています。レーザーア シスト transcanalicular DCR 後続 bicanalicular シリコン気管挿管とは、実行可能な低侵襲として大きい約束を示す新しいオプションです。鼻腔からの永久的な内視鏡のビジュアル コントロール、[涙嚢にダイオード レーザーのファイバーを挿入し、涙嚢と鼻腔の間の骨の口を作成するレーザーのエネルギーを適用します。す皮膚切開が必要がないのでこの方法の利点は、皮膚と同様、内側眼瞼構造と生理学的眼瞼小管ポンプ機構の温存を構成します。手術だけでなく、reconvalescence の期間は外部 DCR でより一般的に短くです。合併症を含むシリコン チューブ逸脱では、軽度の腫れと、まれに、毛細感染や熱傷。症状と口開存性の完全な解決として定義されている、1 年間機能成功率が高い、まだ外部の DCR のそれらの後ろの範囲。しかし、レーザの DCR の失敗の後セカンダリ外部 DCR は難なく実行できます。したがって、レーザーア シスト transcanalicular DCR は再開通のプロシージャおよび外部 DCR の前に障害が発生した、2 番目の手順として考慮されるべき有効なオプションです。
Introduction
Infrasaccal プライマリ買収鼻涙ダクト閉塞 (パンド) は、慢性の流涙症、眼瞼炎、定期的なまたは慢性涙嚢炎につながる中高年齢の患者で一般的な疾患です。最も一般的に、患者は、排水が不十分な涙の結果の 1 つまたは両方の鼻涙ダクト infrasaccal 閉塞を開発します。
パンドの治療、外部リノストーミー (DCR) まだ金本位制にすると見なされます、100 年以上それだったときに最初に1を実行にもかかわらず、この手順は歴史的に遡る。皮膚切開し涙嚢鼻腔壁の準備、ドリルが入り込んで、妨害のダクト、鼻腔につながる骨の口を作成する使用されます。この方法2,3の 85% 以上の機能の成功率を報告されています。これらの結果はしかし、リスク生理小管ポンプ機構4,5を含むまぶたの内側の構造を置く、患者を残すことができる比較的侵襲的な手順を実行するを犠牲に、モダンな眉間の皮膚切開は、結果を改善しているが、傷跡を歓迎されません。低侵襲を実行または内視鏡アプローチの選択によってこれらのリスクが避けられる可能性があります。
侵襲的な手術を回避するために多くの仕事は、低侵襲の涙排水再開通の分野で行われています。2 つの方法は、特に、潜在的な最初の手順として確立されている: ドリル dacryoplasty とレーザ dacryoplasty。これらの手順は、涙排水システムの transcanalicular 内視鏡検査に基づいているし、短いセグメント、鼻涙管の膜様狭窄の治療を行うことが。だけ低侵襲でクイック reconvalescence によって特徴づけられる、技術を recanalizing これらの共通の欠点は長期結果6,7,について比較的低機能の成功率8,9。
これらの最初の手順と決定的な治療法として外部の DCR の空虚さを埋めるために新しいアプローチを開発されている最近。絶対 infrasaccal パンドの治療のためのレーザー DCR は最も有望なです。ような前述のアプローチのすべての患者を推奨しますこの手順で全身麻酔下に置きます。ダイオード レーザーのファイバーか小管を介して挿入されている涙嚢にして高度な.次に、骨の口が作成される、中鼻甲介の前縁10,11の高さで鼻腔に接続するまで、レーザー エネルギーは外側鼻の壁に適用されます。一定の視覚制御を保持するすべての中, endonasal 内視鏡を用いたします。新たに形成された吻合は、涙の排水のためのバイパスとして機能します。成功した洗浄後 bicanalicular シリコン気管挿管が新たに形成された口の早期瘢痕化を防ぐために実行されます。術後は、充血除去剤、ステロイドで構成され、腫れ、炎症、感染、それぞれを防ぐために抗生物質点眼薬。
手術だけでなく、reconvalescence の期間は外部 DCR (外部 DCR で 35-75 分対レーザー DCR で 10-25 分) でより一般的に短く。合併症発生率が比較的低く、最も一般的なものは離散腫れまぶたとシリコン チューブ脱。小管感染症熱傷は、まれなイベント10.74-88% の率はずっと 1 年間機能成功報告10、11,12,13,14,15,16、 17,18、こうして外部の外科的アプローチの不利益を被ることがなく外部の DCR のそれらの後ろに密接にまで。ただし、長期的な結果は提供されるまだ残っています。さらに、レーザの DCR の障害の後もセカンダリ外部 DCR 実行できますが難なく。その結果、レーザ DCR 再開通手術と外部の DCR の前に障害が発生した実行される最適な実行可能な第 2 ステップの手順としての資格します。
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Protocol
このプロシージャのインフォームド コンセントが必要であり、ケルン、ドイツのケルン大学眼科で手術を受けたすべての患者を受けた。すべての検査や外科的介入は国の法律と、現在のバージョンの 1975 年からヘルシンキ宣言に従って実行された
。注: 指示がプロシージャを実行する側にだけ常に参照してください限り。滅菌装置を使用します
。1 です患者準備
- 実行徹底した眼科的検査法 (まぶた、上限と下限の涙、涙の排水に注意) と灌漑を含むとパンドをテストする調査 10。.
- 標準化された灌漑用上・ バンガーター プローブを挿入し、その後、下げる涙。垂直方向に、それを挿入することによって開始し、小管生理学的形成に水平位置に神殿へそれを傾けます。涙管閉塞をテストする生理食塩水を慎重に注入プローブが位置の場合
。 注: infrasaccal パンド、・ バンガーター カニューレが簡単に達する弾む抵抗せず外側鼻の壁 (" ハード ストップ ")。反対の涙を通して対側逆流患者に達するすべての切削油剤を用いないになります水を引くしようとすると、' s 咽頭 10.
- 標準化された灌漑用上・ バンガーター プローブを挿入し、その後、下げる涙。垂直方向に、それを挿入することによって開始し、小管生理学的形成に水平位置に神殿へそれを傾けます。涙管閉塞をテストする生理食塩水を慎重に注入プローブが位置の場合
- 急性感染症、涙排水システムも、外傷性、先天性または presaccal 閉塞の腫瘍を除外します。
- 見て、痛みを伴う発赤の急性感染症を除外するための
- 涙排水の腫れや膿の排出。腫瘍を除外するために、無痛性腫脹、潰瘍や色素沈着を探します。Presaccal 閉塞結果弾む抵抗・ バンガーター プローブを涙嚢に進出しようとしたとき (" ソフト ストップ ")。先天性と外傷性の閉塞が忍耐強い歴史 10 , 19 , 20 で排除される 。
- 鼻腔内リンゴ疾患、例えば重度の鼻中隔偏差を除外します。これは患者の撮影によってされるべきである ' 鼻腔 21 のリンゴの検査との組み合わせで s 歴史 。
- 入れて、全身麻酔下の患者など誘導のためのアトラクリウムベシル、レミフェンタニル、プロポ フォールの静脈注射して標準体重に適応した投与を使用してメンテナンスのため desfluran プラス静脈レミフェンタニルの吸入 10. 挿管を実行する必要があります、しかし、喉頭マスクの使用も可能です
。 注: 麻酔薬としての投与量は、診療所間異なる場合があります。DCR のレーザに必要な特定の麻酔プロトコルはありません 。
2。レーザー援用 DCR
- 挿入胸腔内視鏡、鼻に鼻孔を慎重に進めることにより空洞。外側鼻の壁に向かって内視鏡を少し傾けることによって中鼻甲介の前縁を視覚化します 。
- は、レーザー装置とレーザー設定を正しい値を設定します。保護眼鏡をかけます。
- 接続レーザー ダイオード レーザー (波長 810 nm) を光ファイバー (直径 400 μ m)。ダイオード レーザーの設定を 6-8 W、パルス持続時間 200 ms、100 ms 博覧会一時停止 。
- は収まるハンドピース操縦と鈍カニューレを通してレーザー光ファイバーです。カニューレの先端に突き出る繊維の 2 〜 3 mm ができます 。
- 実行炭化木のへらで押し、適用するレーザー光ファイバー先端のレーザー エネルギー先端が十分に黒くされるまで数秒
。 注: これは涙嚢の組織に不要なエネルギー分布を制限します 。
- 外側鼻の壁にレーザーのファイバーを正しく配置します。
- 使用、涙腺プローブ下の涙 ( 図 2 a) を拡張します。最初は垂直方向にプローブを挿入し、さらに涙嚢に向けて進む前に水平方向にします。これにより、次のステップにスムーズに挿入されるレーザー繊維します 。
- は、低い小管 ( 図 2 b , 2 c) にレーザーのファイバーを挿入します。垂直方向に、それを挿入することによって開始し、低い小管の生理学的な形成に水平位置に寺手前に倒します 。
- は、外側鼻の壁、すなわち内側の涙腺 saccal 壁に触れるそれまで慎重にレーザー繊維と涙嚢に進出します。中鼻甲介の前縁にある、前下方向に先端を目指して 。
- 正しい内視鏡中鼻甲介 ( 図 2 d) の前の縁の高さを目指してビームの transluminescence を監視することによって位置を確認してください 。
- 十分な鼻涙を鼻の壁にパルス レーザー エネルギーのアプリケーションによってバイパスを作成します。
- 適用レーザー エネルギー (上記のパラメーター セットを使用して)、中鼻甲介の前縁を目指して、圧力なしの壁に一定した接触を維持します。レーザーは鼻涙バイパス ( 図 2 d , 2 e) を作成する、それの前に直接組織を蒸発します
。 注: 総エネルギー必要な範囲は 0.9 - 1.8 kJ と患者間に変化する傾向がある 。
- ファイバー先端が壁に積極的に押されていないことを確認してください。これにより、金属の加熱による熱損傷を引き起こすので金属カニューレにヒント タイム スリップを聞かせしないように注意します。また先端がオフに破ることができると、横の動きを避ける
- 外側鼻の壁を貫通レーザーのファイバーを少し引いて、慎重に循環的に余白を気化させることで、口を拡大します。( 図 2 f) 可能な限り、大規模なバイパスを作成しようとします 。
- 口の 5 mm の径を目指す 。
- エネルギーの適用を停止し、機器を慎重に取り消し、ハンドピースとカニューレ レーザー繊維を削除します 。
- 適用レーザー エネルギー (上記のパラメーター セットを使用して)、中鼻甲介の前縁を目指して、圧力なしの壁に一定した接触を維持します。レーザーは鼻涙バイパス ( 図 2 d , 2 e) を作成する、それの前に直接組織を蒸発します
- 生理食塩水灌漑 1.1.1 で説明・ バンガーター プローブを使用して、口の開存を確認します。特許の口を作成した場合成功した灌漑内視鏡表示されます 。
- ・ バンガーター プローブを削除します 。
- は、シリコン チューブ ( 図 2 g) を配置します。
- 下涙 monocanalicular シリコン チューブを挿入、大手金属チップが骨の口を通過し、鼻腔内に突出するまで慎重に進めることです 。
- 鼻腔内からヒントをつかみ、鼻からの所定の位置 ( 図 2 h) シリコン チューブを引っ張る使用ブレークスリー鉗子 。
- は、シリコン チューブを短くはさみのペアを使用します。最後は鼻からくっつかない 。
- も上小管 (2.7.3 を介して次手順 2.7.1) を介してシリコン気管挿管を行う ( 図 2 h).
- 鼻内視鏡を削除します
3. 手術後のケアとフォロー アップ
- 手術後、ey の抗生物質による治療を開始e ドロップ (例えばオフロキサシン)、充血除去剤点眼薬 (例えば xylometazolin)、ステロイド系の点眼薬 (プレドニゾロン酢酸など)。一方ステロイド一週間後抗生物質を停止して 1 ヶ月にわたって充血除去剤点眼する必要がありますから離脱ゆっくりと 。
- 6 週間と手術後 3 カ月でフォロー アップ。症状、シリコン チューブ脱、感染症、および分泌の解決方法を探します 。
- 単に涙点の高さで T 形の端をつかみ、慎重にそれらを引き出すことによって、手術後 3ヶ月でシリコン チューブを削除します 。
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Representative Results
最適な結果:
前述の手順は約 10-25 分を受け取りは通常非常によく容認します。調べると次の日、まぶたの腫れが症例の約 60% に存在できます。常にこの小さな腫れを最大 3 日間の内で完全に解決します。患者は、痛み、脱シリコンや怪我や感染症の兆候については不満はありません。ただし、bicanalicular シリコン挿管手順の間に実行されている、ため流涙症をチューブが削除されるまで続くことがあります。術後、ステロイド、抗生物質、充血除去剤目の塗布が不可欠と患者が最適な結果を得るのために密接に指示に従う必要があります。手術後 3ヶ月でシリコン チューブを簡単に削除することができます。最適な場合、症状の完全かつ恒久的な解決を観察できます。以前はコッホらによって公開されて、この技術の結果の概要を表 1 に示します。201610。
サブ最適な結果:
症状の軽減は、当初ほとんどの患者で発生しますが、合併を少し持っていたそれ以外の場合、患者の約 20-25% は 6 ヶ月のマークで症状の不完全な解像度を示します。この最も可能性の高い理由は、瘢痕組織が骨の口の形成です。定期的な狭窄の場合は、セカンダリ外部 DCR が必要になります。
複雑な例:
重篤な合併症はまれです。使用レーザー機器が慎重に処理されないレーザー光の先端が金属の暖房を引き起こす金属カニューレに遅らせることができます。小管、涙嚢に熱傷でこの結果します。涙排水システムの壊死のため穿通外傷縫合と、おそらく、欠陥を閉じます変位フラップが必要です。瘢痕病変を容易にもっと密接にフォローしなくても、影響を受ける患者とその後閉塞と同様の感染症。セカンダリ外部 DCR と毛細再建手術は、これらのケースで必要になります。
図 1。Transcanalicular 73 歳の症例の術前・術後の肖像写真レーザ DCR の左側にあります。
術前外観。b軽度術後 3 日目に下眼瞼の腫れ、2 日以内に完全に解決します。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 2。実験的チュートリアル
a. 上部涙涙のプローブを使用しての拡張。拡張は、後でシリコンの挿管を容易にするために実行される bicanalicularly をなければなりません。
b. レーザーのファイバーは、ハンドピースと鈍カニューレに挿入されます。その後、それはより低い小管に挿入されます。
c. は、レーザー光の配置を修正します。カニューレを挿入すると、先端は中鼻甲介の前縁を目指して前下方向に指しています。
+ 中鼻甲介の前縁に約レーザーの照準ビームが表示されます。レーザー エネルギーは、口を作成に適用されます。
e.、涙嚢と鼻腔の間の組織が薄く、光に明るくなります。壁の違反が迫っています。
f. 直後に壁を突破します。新たに形成された骨切り術を突き破って、レーザー光の先端を見ることができます。
g. シリコン低小管の挿管。
h. 上小管シリコン挿管時鼻腔内のイメージ。初のシリコン管は既に口の 2 番目の主要な金属チップながら場所 (横側) にシリコン チューブを貫いてします。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
| 患者数 | 48 |
| 男性 | 11 |
| 女性 | 37 |
| 平均年齢 (歳) | 60 ± 11 |
| 手術成功率 * | 94% |
| 機能の成功率 (6 ヶ月) * * | 78% |
| 術後眼瞼腫脹 | 64% |
| 小管感染 | 2% |
| 熱傷 | 2% |
| シリコン チューブ脱 | 9% |
| * 術後のバイパスの開存性として定義されています。 | |
| * * 症状の完全な解決として定義されています。 |
表 1。
このプロトコルで記述としてレーザー DCR の結果の概要。データは以前窯で公開。Monbl。Augenheilkd。コッホらによって 2016年10で。
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Discussion
Transcanalicular レーザー DCR 前述は皮膚切開を必要とせず効果的に絶対 infrasaccal 鼻涙管閉塞を治療するために非常に高速、低侵襲の方法従って皮膚だけでなく、内側を温存眼角の腱と生理の小管ポンプ機構。プロシージャはプライマリ買収鼻涙ダクト閉塞患者に適して、特発性狭窄症以外の病態をこの手順で資格はありません。これは、一部、19,20,22,23を取られるない涙嚢の完全な検査または非定型報告の生検のことは事実のおかげです。
機能の成功の面でそれは密接に 1 年間フォロー アップ10,11,,1213 74 85% の初期の機能の成功率と外部の DCR の現在のゴールド スタンダードの背後にあるの範囲します。,14,15,16,17,18,比較すると transcanalicular のアプローチのための19 > 外部 DCR2,3,19の 85%。しかし、長期的な結果を提供する研究がやや不足しています。1 つの研究では、Kaynak らは、レーザー DCR の率が 63% に最初の 1 年以内・滴さらに 60% 以内に最初の 2 年間24その機能の成功を発見しました。対照的に、ドーガンらは、機能的成果件数 84% まで 18.1 ヶ月17の平均フォロー アップ時間をかけて。比較的幅広い成果というレーザー DCR はまだ標準化された技術ではない、文学は、多くのプロトコルを示す特定の根本的な違いによるものがあります。これらの違いを網羅さまざまなレーザー設定と波長、テフロン シリコン挿管、対全身麻酔とマイトマイシン C (MMC) または内視鏡 trephination15,のような補助物質を追加するローカル対17,25,26,,2728。外部の DCR と比較して、レーザー DCR で合併症発生率は比較的低いと reconvalescence と同様に手術の期間が最低10に保たれています。
機能の成功率を改善するために、単なる涙腺バイパス形成に追加する、追加の手順の数が提案されている.一つには、上記のプロトコル bicanalicular シリコン挿管のバイパスの上皮再生を容易にし、新たに形成された骨切り術10、11,12 の早期瘢痕化を防ぐ含まれて ,13,14,,1516。(Monocanalicular または bicanalicular のいずれか挿管)、この手順は、さまざまなプロトコルと外部 DCR2,3,19を含む技術で使用されます。しかし、現在の文献でこの問題は、データが競合して、日付25,26に患者が涙腺バイパス手術でシリコン挿管から利益を得るかどうかの合意がありません。
さらに、骨切り術の瘢痕化を阻害する麦類マイトマイシン C、緑内障手術に使用するために知られているの局所適用が提案されている.骨切り術の直後にバイパスに局所の追加の MMC アプリケーションの疑惑の利益を調査するいくつかの研究ではこの補助手続き17,27,28 の重要な利点が表示できませんでした。.
提供されているプロトコルの最も重要なステップは、最適な場所に十分な骨切り術の正しい形成です。レーザーのファイバーを挿入するときは、これは後で最高の運動性能を与え、低い小管を介してアプローチを取ることをお勧めします。レーザーア シスト DC10,11の最近の研究に参加している患者の 20 の上小管を介してレーザー繊維を進めた。3 人で骨切り術の不利な位置は後でに繋がる、上眼窩縁の卓越性のための不可能証明したレーザーの位置を修正します。さらに、成功した配置の先端や外側鼻の壁にエネルギーを適用する前に後、先端ないカニューレに下落していることを確認する非常に重要です。1 つ報告されたケース10,11, で先端の撤回はプラスチック再建熱傷につながった金属カニューレの加熱で起因しました。
300 400 μ m 半導体レーザー繊維で作成した骨切り術が外部 DCR のドリルよりも著しく小さいことに注意してくださいすることが重要です。前述の通り骨切り術の拡大後、口直径 5 mm までを実現できます。しかし、外部の DCR の口の直径の範囲は約 1 cm。 論理的に、大きな骨切り術は早期瘢痕化を受けにくい。目指してお勧めしたがって不要な組織の損傷を回避すると同時に可能な限り大きく、口。レーザーの手順の晩期合併症としての線維化の誘導が可能であることに注意する必要があります。しかし、まだこれが起こる度を推定することはできません。
要約するで transcanalicular レーザ DCR、上述のように、実行される場合パンドの涙腺手術侵襲の前に実行可能な選択肢として良い結果を提供します。低い合併症率と短い回復期と手術時間のため患者の満足度は高いです中、同時に、外部の DCR の背後に密接に機能成功率範囲
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Disclosures
利害のない衝突。
Acknowledgments
ドイツ研究振興協会 (ドイツ研究協会;2240 の「(リンパ) 血管新生と眼の炎症性疾患における細胞性免疫能」にハイビスカス。彼 6743/2-1 および彼 6743/3-1 ハイビスカスに)、クルク島とハイビスカスにケルン大学の GEROK プログラムです。感謝の意は、博士 Kühner、テクニカル サポート
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| C1.multi | LUT | 05.0082h.1 | Endoscope camera |
| HL 250 | LUT | 95.2048n | Endoscope light source |
| MD-19E | ACL GmbH | 1119 | Endoscope screen |
| FOX (laser) | A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germany | n/a | Diode laser |
| Laser fiber | A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germany | LL13001s | Laser fiber |
| Laser handpiece | A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germany | n/a | Handpiece |
| Wide Collarette Monoka | Fa. FCL, Paris, France | S1.1630 | monocanalicular silicon tube |
| Suction elevatorium | Storz | 474015 | For intranasal use |
| Forceps (Grünwald) | Storz | 426620 | For intranasal use |
| Forceps (Blakesley-Wilde) | Storz | 456502 | To grab the silicon tube |
| Lacrimal canula | Storz | 81071 | Blunt cannula |
| Bangerter probe cannula | Storz | 81055 | Bangerter probe cannula |
| Wooden spatula | any | n/a | Wooden spatula |
| Xylometazolin 0.05% eye drops | GlaxoSmithKline Consumer Healthcare | n/a | Decongestant eye drops |
| Dexapos comod eye drops | Ursapharm | n/a | steroid eye drops |
| Floxal eye drops | Dr. Gerhard Mann | n/a | antibiotic eye drops |
References
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