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Medicine

फिर से Arterialized चूहा आंशिक vivo पोत में एक के साथ जिगर ट्रांसप्लांटेशन-उंमुख 70% Hepatectomy

Published: April 8, 2018 doi: 10.3791/56392
Automatic Translation
1, 2, 3, 3, 4, *1, *3
1Department of Surgery, The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, 2Reproductive Center, The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, 3Department of Transplantation, The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, 4Department of Surgery, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania
* These authors contributed equally

Summary

यहां, एक पुनः शामिल प्रोटोकॉल arterialized चूहे आंशिक जिगर ट्रांसप्लांटेशन प्रस्तुत किया है । विशेष रूप से, 70% जिगर पोत उंमुख hepatectomy की एक अद्यतन तकनीक का उपयोग करके vivo में reविदारक था । यकृत धमनी एक अंत करने के लिए साइड तरीके से खंगाला गया था । कफ तकनीक को infrahepatic वेना कावा के सम्मिलन समय को छोटा करने के लिए संशोधित किया गया.

Abstract

विभाजन जिगर प्रत्यारोपण और रहने वाले जिगर दाता जिगर प्रत्यारोपण क्लिनिक में विकसित करने के लिए एक अधिक कुशल तरीके से जिगर अंगों का उपयोग किया गया । बेहतर इन शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं के पीछे तंत्र को समझने के लिए, एक चूहे आंशिक जिगर प्रत्यारोपण (PLTx) मॉडल प्रासंगिक शल्य चिकित्सा अध्ययन के लिए स्थापित किया गया था । चूहे PLTx मॉडल की जटिलता के कारण, विस्तृत विवरण के साथ एक प्रोटोकॉल की आवश्यकता है । प्रकाशित एक लेख पहले एक प्रोटोकॉल जिसमें पूर्व vivo hepatectomy 50% चूहे PLTx प्राप्त करने के लिए इस्तेमाल किया गया था की सूचना दी । इस प्रोटोकॉल के विपरीत, हम एक vivo में 70% hepatectomy के साथ एक फिर से arterialized PLTx की शुरुआत की । microsurgical प्रक्रिया को परिष्कृत करने के लिए एक अद्यतित पोत-उन्मुख hepatectomy को चूहे PLTx में शामिल किया गया । पोर्टल नसों और बाएं पार्श्व पालि और औसत पालि के यकृत धमनियों व्यक्तिगत रूप से विच्छेदित और जिगर पैरेन्काइमा को हटाने से पहले ligated थे, जिससे अवशेष जिगर स्टंप में रक्तस्राव की संभावना को कम । इसके अलावा, आम यकृत धमनी और बढ़े हुए उचित यकृत धमनी के बीच एक अंत करने वाली पक्ष पोत सम्मिलन को फिर से शुरू किया गया था यकृत धमनी arterialize । इस अंत करने के लिए साइड पोत सम्मिलन तकनीक का उपयोग करके, सम्मिलन के व्यास में वृद्धि हुई थी, जिससे हाथ सीवन की कठिनाई को कम करने और anastomotic प्रत्यक्षता की एक उच्च दर बनाए रखने. इसके अलावा, infrahepatic वेना कावा के कफ सम्मिलन थोड़ा संशोधित किया गया था । एक प्राप्तकर्ता के वेना कावा के आसपास circumferential जिगर पैरेन्काइमा के एक खंड कफ सम्मिलन के दौरान संरक्षित किया गया संवहनी लुमेन के तीन आयामी आकार बनाए रखने के लिए. लिवर पैरेन्काइमा की इस धारा को सम्मिलन पूरा करने के बाद हटा दिया गया । इस संशोधन के साथ, रहने टांके की नियुक्ति को शामिल कदम छोड़ा गया था, जिससे आगे कफ सम्मिलन समय छोटा । चूहे PLTx, एक कम जिगर एंजाइम स्तर, एक बरकरार जिगर lobular वास्तुकला और एक उच्च जीवित रहने की दर के इस प्रोटोकॉल का उपयोग करके microsurgery के बाद हासिल किया गया ।

Introduction

वर्तमान में, वहां दान जिगर अंगों की संख्या और एक दान जिगर के लिए इंतजार कर रोगियों की संख्या के बीच एक बड़ी विसंगति है । लिवर अंगों की कमी एक वैश्विक समस्या है । दाता पूल का विस्तार करने के लिए, विभाजन जिगर ट्रांसप्लांटेशन (LTx) और रहने वाले दाता LTx एक भ्रष्टाचार के रूप में एक आंशिक जिगर का उपयोग करने के लिए विकसित किया गया1।

आगे आंशिक जिगर प्रत्यारोपण (PLTx) के पीछे तंत्र की जांच करने के लिए, प्रासंगिक पशु मॉडल2,3,4,5स्थापित किया गया है । चूहे PLTx में, जिगर पालियों vivo में और पूर्व vivo मानव में जीवित दाता LTx और विभाजन LTx की शर्तों की नकल करने के लिए, reविदारक हैं । visualized प्रयोगों के जर्नल में प्रकाशित एक कागज एक विस्तृत 50% चूहे PLTx एक पूर्व vivo hepatectomy5का उपयोग कर शामिल प्रोटोकॉल प्रस्तुत किया । हालांकि, वीवो hepatectomy में एक के साथ एक चूहे PLTx ने इस दृश्य साहित्य में अभी तक रिपोर्ट नहीं की है ।

vivo और ex vivo hepatectomies में अंतर के अलावा, एक hepatectomy के प्रदर्शन की तकनीक भी PLTx के परिणाम का निर्धारण करने में एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है । वर्तमान में, कई शल्य चिकित्सा अध्ययन में चूहे का उपयोग PTLx मॉडल, जिगर पालियों जिगर पालि2,3,6,7,8,9के pedicle में एक साधारण बंधाव रखने के बाद reविदारक थे । हालांकि, लकीर से पहले एक सरल बंधाव रखने के सभी जिगर पालियों के लिए उपयुक्त नहीं है, के रूप में अलग जिगर पालियों अलग आकृति और आकार है । औसत पालि के आधार पर एक साधारण बंधाव वेना कावा, जो अंततः आंशिक जिगर भ्रष्टाचार10,11के बहिर्वाह प्रभावित हो सकता है की एक कसना पैदा करने का एक उच्च जोखिम वहन करती है । इसलिए, चूहा यकृत शरीर रचना के ज्ञान पर आधारित एक अद्यतन hepatectomy तकनीक चूहे PTLx के क्षेत्र में आवश्यक है ।

इस अध्ययन में वर्णित प्रोटोकॉल में, एक अद्यतन पोत उंमुख 70% hepatectomy चूहे PLTx की प्रक्रिया में शामिल किया गया था । पोर्टल नसों और बाएं पार्श्व पालि (LLL) और माध्य पालि (एमएल) की यकृत धमनियों और विच्छेदित किया गया जिगर पैरेन्काइमा को हटाने से पहले व्यक्तिगत रूप से विभाजित । फिर, LLL और एमएल के यकृत नसों भेदी टांके द्वारा ligated थे । एक साधारण बंधाव रखने के बजाय व्यक्तिगत ligations और एकाधिक भेदी टांके का उपयोग करके, एमएल के अवशेष स्टंप वेना कावा के ऊपर फैल करने में सक्षम था । अत: एक सर्जिकल बंधाव के कारण infrahepatic वेना कावा का कसना टाल दिया गया. इसके अतिरिक्त, LLL और एमएल के रक्त की आपूर्ति के रोड़ा जिगर को हटाने से पहले व्यक्तिगत ligations द्वारा पैरेन्काइमा अवशेष जिगर स्टंप में खून बह रहा की दर में कमी आई है, इस तरह के प्रयोगों पर खून की कमी के प्रभाव को कम करने के लिए11.

microsurgeons के लिए, यह एक महत्वपूर्ण चुनौती है क्योंकि इस पोत के अत्यंत छोटे व्यास के एक जिगर भ्रष्टाचार के उचित यकृत धमनी (के ्ह्) पुनर्निर्माण । हालांकि का सवाल है कि फिर से LTx में arterialization वास्तव में आवश्यक है अभी भी बहस के तहत12,13,14, यकृत धमनी के पुनर्निर्माण के लिए कई microsurgical तकनीक का प्रस्ताव किया गया है14 . यहां, हम पुनः के लिए एक उपंयास तकनीक लागू जिगर भ्रष्टाचार, जो एक अंत करने के लिए साइड तरीके में बढ़े हुए ्ह् करने के लिए आम यकृत धमनी (चा) anastomoses के arterialization । इस अंत करने वाली साइड तकनीक का उपयोग करके, दो यकृत धमनियों एक बड़ा व्यास के एक सम्मिलन के साथ जुड़े हुए हैं । सम्मिलन का व्यास बड़ा है, आसान हाथ suturing प्रदर्शन करने के लिए है और अधिक से अधिक सम्मिलन के प्रत्यक्षता में सुधार हो जाता है ।

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Protocol

प्रक्रियाओं के सभी वानजाउ चिकित्सा विश्वविद्यालय पशु नीति और कल्याण समिति 15द्वारा अनुमोदित कुतर सर्जरी के दिशा निर्देशों का पालन किया ।

1. पशु

  1. पुरुष लुईस दाताओं और प्राप्तकर्ताओं के रूप में 250-350 ग्राम वजनी चूहों का प्रयोग करें ।

2. ऑपरेटिव पर्यावरण

  1. 7X से 20X तक एक आवर्धन के साथ एक शल्य माइक्रोस्कोप के तहत सभी microsurgical प्रक्रियाओं प्रदर्शन. आपरेशन में उपयोग करने से पहले सभी शल्य चिकित्सा उपकरणों निष्फल ।
    नोट: ऑपरेटिंग कमरे और ऑपरेटिंग टेबल साफ लेकिन बाँझ नहीं हैं ।

3. बुनियादी Microsurgical युद्धाभ्यास

  1. नि: शुल्क, काटना, और पोत जुटाने ।
    1. सबसे पहले, पोत पर आसपास के ऊतकों को उठाने के लिए सीधे माइक्रो-संदंश का उपयोग करें ।
    2. दूसरी बार और धीरे से खुला और घुमावदार माइक्रो संदंश के सुझावों को बंद ऐसे कि ठीक सुझाव खुले और पोत के पूर्वकाल दीवार पर आसपास के ऊतकों छील काट सकते हैं ।
    3. तीसरा, सीधे माइक्रो-संदंश दबाना और पोत उठाने के लिए पीछे अंतरिक्ष बेनकाब का उपयोग करें । फिर, घुमावदार माइक्रो-संदंश के सुझावों का उपयोग करने के लिए पोत के पीछे की दीवार पर आसपास के ऊतकों छील । अंत में, किसी भी आसपास के ऊतक जुड़े बिना एक गंजा पोत प्रस्तुत किया जाना चाहिए ।
  2. विभाजित या डबल ligate और एक पोत या ऊतक विभाजित ।
    1. पहला, पोत या दो माइक्रो संदंश16का उपयोग कर ऊतक पर दो वर्ग समुद्री मील टाई । दूसरा, पोत या दो वर्ग समुद्री मील के बीच सूक्ष्म कैंची का उपयोग कर के बीच ऊतक काट ।

4. कफ और पित्त स्टेंट की तैयारी

  1. इस पोर्टल नस और infrahepatic वेना कावा 12 गेज और 14 गेज नसों कैथेटर का उपयोग कर के कफ बनाने, क्रमशः, जबकि पित्त स्टेंट इस्तेमाल एक 22 गेज नसों कैथेटर है । कफ शरीर के अंग से मिलकर बनता है और भाग संभालता है. शरीर के भाग पर एक fillister का उपयोग करने के लिए कफ (चित्रा 1) पर पोत दीवार सुरक्षित ।

5. संज्ञाहरण और चूहों के निर्धारण

  1. धीरे से एक प्रेरण बॉक्स में लुईस चूहा प्लेस 5% isoflurane के साथ मिश्रित 0.5 L/मिनट सांस लेना संज्ञाहरण प्रेरित करने के लिए । isoflurane की ओवरडोज की वजह से अप्रत्याशित मौत को रोकने के लिए चूहे की श्वसन आवृत्ति पर नजर रखें । isoflurane की एकाग्रता को कम करने के लिए 2% संज्ञाहरण बनाए रखने के लिए जब चूहे दर्द उत्तेजना का जवाब नहीं है ।
  2. एक 30 सेमी x 30 सेमी ओक एक निष्फल शल्य चटाई तौलिया द्वारा कवर मुद्दा है, और एक लापरवाह स्थिति में चूहे जगह चूहा ले जाएं । औसत दर्जे का टेप का उपयोग कर चूहे के चार अंगों टाई, और बाद में चार थंबपिन के साथ टेप ठीक । त्वचा को संक्रमित 70% अल्कोहल एक बार और iodophors तीन बार का उपयोग कर ।

6. दाता ऑपरेशन

  1. ऑपरेटिव क्षेत्र को उजागर
    1. एक बिजली के coagulator का उपयोग द्विपक्षीय अवर अधिजठर जहाजों transect करने के लिए ऊपरी पेट पर एक छोटा सा अनुप्रस्थ चीरा काटें ।
    2. शल्य कैंची का उपयोग कर ऊपरी पेट पर लागत मार्जिन के करीब अनुप्रस्थ चीरा का विस्तार ।
    3. रिवर्स और ऊपरी पेट की दीवार और असिरूप प्रक्रिया, क्रमशः, कपाल पक्ष को ठीक ।
    4. उदर गुहा से आंतों को दो गीले सूती लकड़ियों से बाहर ले जाएं । धुंध का एक गीला टुकड़ा का उपयोग कर आंत को कवर ।
  2. बंधनों को काटना और suprahepatic वेना कावा (SHVC) छंटनी
    1. falciformal बंधन, कोरोनरी बंधन और अनुक्रम में त्रिकोणीय बंधन कट ।
    2. डायाफ्राम माइक्रो संदंश का उपयोग करने से छोड़ दिया मध्यपटीय नस मुक्त । फिर, डबल ligate यह 6-0 रेशम टांके का उपयोग कर ।
      नोट: इस चरण में इस नस को विभाजित न करें ।
    3. अवर caudate पालि और hepatoesophageal बंधन और धमनी मुक्त करने के लिए माइक्रो-कैंची का उपयोग कर gastrohepatic बंधन काट ।
  3. Occluding (चित्रा 2) के पहले LLL और एमएल के रक्त की आपूर्ति
    1. सबसे पहले, घुमावदार संदंश का उपयोग करने के लिए ध्यान से पीवी की आम ट्रंक के पीछे की दीवार काटना कि आपूर्ति LLL और वाम माध्य पालि (मेरे जीवन प्यार) पैरेन्काइमा से । दूसरा, डबल ligate और यह इसी पित्त नली और यकृत धमनी के साथ एक साथ विभाजित ।
    2. काटना और आरएमएल की पीवी को धीरे से विभाजित करें क्योंकि यह नस लिवर पैरेन्काइमा को बारीकी से पालन करती है ।
      नोट: 14X आवर्धन अनुशंसित है । सही बेहतर पालि के पीवी को घायल न करें, जो आरएमएल के पीवी के करीब है ।
    3. आरएमएल के PVs के बीच स्थित आरएमएल की यकृत धमनी और पित्त नलिका की पहचान करें और मेरा जीवन प्रेम । डबल ligate और आरएमएल में 6-0 रेशम टांके का उपयोग कर के यकृत धमनी और पित्त नली फूट डालो ।
      नोट: लाल से लेकर गहरे लाल तक LLL और एमएल के रंग में बदलाव रक्त की आपूर्ति के सफल रोड़ा का सूचक है । संवहनी शरीर रचना विज्ञान का गहन ज्ञान की पहचान करने और इसी जहाजों को विदारक करने के लिए आवश्यक है । चूहा में एक पिछले अध्ययन स्पष्ट रूप से जंग castes10द्वारा यकृत एनाटॉमी सचित्र ।
  4. LLL को विदारक
    1. Ligate एक circumferential 3-0 रेशम सीवन का उपयोग कर LLL के pedicle को छोड़ पार्श्व यकृत नस के रक्त के प्रवाह को बंद करना । माइक्रो-कैंची का प्रयोग करने से लिवर को बंधाव से निकालने के लिए लीवर को तुरंत ऊपर से काट लें ।
  5. प्यार मेरे जीवन को विदारक
    1. मच्छर hemostatic संदंश द्वारा बाएं औसत यकृत नस क्लैंप माध्य विदर (चित्रा 3ए) के साथ रखा । सूक्ष्म कैंची का उपयोग कर संदंश के ऊपर तुरंत प्यार मेरी ज़िंदगी के जिगर पैरेन्काइमा के सभी निकालें ।
    2. एक भेदी टांका है कि जिगर पैरेन्काइमा तुरंत छोड़ दिया माध्य यकृत नस आसपास के संदंश के तहत प्रवेश प्लेस । फिर, एक वर्ग गांठ टाई संदंश जारी करने से पहले इसे ligate ।
    3. संदंश के तहत एक और दो भेदी टांके प्लेस प्यार मेरे जीवन का खुला चीरा के बाकी चारों ओर करने के लिए । फिर, चीरा के बाकी बंद करने के लिए दो वर्ग समुद्री मील टाई । रक्तस्राव के लिए जाँच करने के लिए मच्छर hemostatic संदंश जारी.
  6. रिविदारक आरएमएल (चित्रा 4)
    1. जगह पर मच्छर hemostatic संदंश के बेस को घेर कर आरएमएल में 0.5 सेमी की दूरी पर SHVC (फिगर 4B) के पास पहुंचा । फिर, क्रॉस-बंद करने के लिए सही माध्य यकृत नस बंद करना करने के लिए मच्छर hemostatic संदंश का उपयोग कर आधार दबाना ।
    2. माइक्रो-कैंची का प्रयोग करके आरएमएल के लिवर पैरेन्काइमा के सभी संदंश की ऊपरी सतह को अपने साथ निकाल लें । संदंश की सतह के बहुत करीब काम करने के लिए सुनिश्चित हो, एमएल के एक सादे और पतले स्टंप छोड़ ।
    3. संदंश के तहत जिगर पैरेन्काइमा मर्मज्ञ के बीच औसत यकृत नस चारों ओर पहले भेदी टांका लगाएं । फिर, एक वर्ग गांठ टाई मध्य औसत यकृत नस ligate । एक ही विधि का उपयोग सही माध्य यकृत नस ligate करने के लिए दूसरा भेदी सीवन प्लेस । एक और दो भेदी टांके 6.5.2 में विवरण के बाद चीरा के बाकी के करीब रखें ।
  7. infrahepatic वेना कावा (IHVC) की छंटनी
    1. कट खोलो retroperitoneum को बेनकाब IHVC । घुमावदार माइक्रो-संदंश आसपास के ऊतकों से IHVC और सही गुर्दे नस मुक्त करने के लिए उपयोग करें । काटना और ligate सही अधिवृक्क नस, जो पीछे से IHVC में नालियों ।
    2. सही गुर्दे नस और सही गुर्दे धमनी ligating के बाद एक सही nephrectomy प्रदर्शन करने के लिए पर्याप्त संवहनी लंबाई बचाने के लिए एक बाद में कदम में IHVC पर कफ स्थापित करें ।
  8. पित्त स्टेंट अधिष्ठापन
    1. सूक्ष्म संदंश का उपयोग कर पहले यकृत hilum से आम पित्त नलिका (सीबीडी) जुटाने. Ligate जठरनिर्गम नस और सीबीडी के पार बिंदु पर सीबीडी एक 6-0 रेशम सीवन का उपयोग कर ।
    2. बंधाव के समीपस्थ ओर सीबीडी के पूर्वकाल दीवार पर एक अनुप्रस्थ चीरा काटें । चीरा के माध्यम से सीबीडी के लुमेन में एक पित्त स्टेंट, एक 22 गेज नसों में कैथेटर से बना डालें । एक circumferential 6-0 रेशम सीवन के साथ पित्त स्टेंट सुरक्षित । Transect दो 6-0 रेशम टांके के बीच सीबीडी ।
  9. पीवी की छंटनी
    1. Ligate जठरनिर्गम नस पीवी के लिए बाहर एक 6-0 रेशम सीवन का उपयोग कर । अगले, ligate जठरनिर्गम नस का उपयोग कर एक ७-० के करीब टांके PV । इन दोनों ligations के बीच जठरनिर्गम नस Transect । डबल ligate और प्लीहा नस को इसी तरह से डिवाइड कर लें ।
      नोट: ligate पोत के लिए एक छोटा बंधाव गांठ के साथ की तुलना में 6-0 रेशम टांका बनाने के लिए एक ७-० के टांके सीवन का उपयोग करें । एक बड़ी गांठ अंतिम चरण में कफ स्थापना के साथ हस्तक्षेप कर सकते हैं । जठरनिर्गम नस और प्लीहा नस की संवहनी दीवार पतली है, तो कोमल जोड़तोड़ विच्छेदन के दौरान आवश्यक हैं । अधिक तकनीकी विवरण और विच्छेदन और जठरनिर्गम नस और प्लीहा नस विभाजन के बारे में चित्र के साथ एक पहले प्रकाशित लेख आपरेशन17से पहले पढ़ा जाना चाहिए ।
  10. आम यकृत धमनी (चा) ट्रिमिंग
    1. ध्यान से मुक्त करने के लिए चा और इसके दो bifurcations, के ्ह् और gastroduodenal धमनी (जीडीए), आसपास के ऊतकों से दो माइक्रो-संदंश का उपयोग कर. डबल ligate ने बीडीए को चा के विभाजन पर 6-0 रेशम टांके का इस्तेमाल कर जीडीए को दी ।
  11. Heparinizing और perfusing जिगर भ्रष्टाचार
    1. शिश्न नस के माध्यम से खारा के 1 मिलीलीटर में हेपरिन के 50 IU इंजेक्षन । 5 मिनट के लिए प्रतीक्षा प्रणालीगत heparinization प्राप्त करने के लिए ।
    2. पीवी, IHVC और चा का उपयोग कर तीन घुमावदार माइक्रो-serrefines को बंद करना यकृत रक्त प्रवाह को क्रॉस-क्लैंप करें । एक 22 गेज कैथेटर डालने के लिए पीवी के पूर्वकाल दीवार पर एक छोटा सा चीरा प्रदर्शन । 20 cmH2O के दबाव में कैथेटर के माध्यम से 4 डिग्री सेल्सियस पर खारा के साथ आंशिक जिगर भ्रष्टाचार Perfuse ।
    3. तेजी से कट वक्ष गुहा और intrathoracic वेना कावा शल्य कैंची का उपयोग करने के लिए बाहर रक्त और perfusate नाली खुला । पूरे आंशिक जिगर भ्रष्टाचार का रंग समान रूप से पीले हो जाता है जब तक छिड़काव बंद मत करो ।
  12. Explanting आंशिक जिगर भ्रष्टाचार
    1. Transect दो ligations के बीच बाईं मध्यपटीय नस (6.2.2 में वर्णित) माइक्रो कैंची का उपयोग कर ।
    2. अगले, डायाफ्राम के करीब SHVC transect के रूप में संभव के रूप में लंबे समय के रूप में संवहनी लंबाई रखने के लिए । माइक्रो-कैंची का प्रयोग कर प्लीहा शिराओं के स्तर पर पीवी Transect. बीडीए को डबल ligations के बीच बांट दो, और transect चा बं द सीलिएक ट्रंक ।
    3. Transect के बाहर की ओर अधिवृक्क जहाजों पर 6.7.2 में रखा 6-0 रेशम बंधाव । Transect सर्जिकल कैंची का उपयोग कर छोड़ दिया गुर्दे की नस के स्तर पर IHVC ।
    4. एक्साइज और आंशिक जिगर एक वापस टेबल डिश (30 मिमी संस्कृति डिश) खारा से 4 डिग्री सेल्सियस पर भरा स्थानांतरण ।

7. बैक-टेबल ऑपरेशन (भ्रष्टाचार की तैयारी)

  1. संवहनी कफ स्थापित (चित्रा 5)
    1. एक 12-गेज नसों कैथेटर माइक्रो-संदंश का उपयोग कर के साथ किए गए एक कफ के लुमेन के माध्यम से PV खींचो । अस्थाई रूप से ठीक कफ संभाल और एक साथ PV एक पोत दबाना का उपयोग कर । कफ की बाहरी सतह को कवर करने के लिए पीवी पोत की दीवार एवर्ट । एक circumferential 6-0 रेशम सीवन के साथ की स्थिति में पोत दीवार और कफ सुरक्षित ।
      नोट: पोत घुमा नहीं है । कफ हैंडल को 12 बजे की दिशा में रखना चाहिए ।
    2. 7.1.1 में वर्णन के बाद IHVC कफ स्थापित करें ।
  2. SHVC पर दो रहने टांके सेट
    1. बाहर से SHVC के पोत दीवार घुसना 3 और 9 बजे के साथ दो ७-० के टांके, क्रमशः का उपयोग कर अंदर ।
      नोट: एक गांठ टाई मत करो ।
  3. भ्रष्टाचार के संरक्षण
    1. वापस टेबल आपरेशन के बाद संरक्षण के लिए 4 डिग्री सेल्सियस पर खारा में आंशिक जिगर भ्रष्टाचार विसर्जित कर दिया ।

8. प्राप्तकर्ता ऑपरेशन

  1. प्रक्रियाओं को दोहराएँ 6.1-6.2 और 6.7, को छोड़कर दाएँ nephrectomy के लिए, ऑपरेटिव फ़ील्ड को बेनकाब करने के लिए प्राप्तकर्ता में, transect और जहाजों ट्रिम कर दीजिए ।
  2. IHVC, पित्त नली, यकृत धमनी और प्राप्तकर्ता में पोर्टल नस की तैयारी
    1. सबसे पहले, सही गुर्दे नस के लिए नीचे IHVC की धारा जुटाने । दूसरा, ligate सही अधिवृक्क वाहिकाओं एक 6-0 रेशम सीवन का उपयोग कर । तीसरा, सूक्ष्म संदंश का उपयोग कर पहले यकृत hilum से सीबीडी जुटाने ।
      नोट: सीबीडी के आसपास फैटी ऊतक ट्रिम नहीं ।
    2. Transect एक 6-0 रेशम टांका का उपयोग डबल बंधाव के बाद यकृत hilum में पहली विभाजन में सीबीडी । फिर, transect डबल बंधाव एक 6-0 रेशम टांका का उपयोग करने के बाद माइक्रो कैंची का उपयोग कर के ्ह् । जठरनिर्गम नस के लिए यकृत hilum से पीवी की धारा जुटाने ।
  3. लीवर के रियर को जुटाने
    1. दो कपास छड़ें का उपयोग कर बाईं ओर करने के लिए प्राप्तकर्ता जिगर वापस लेना । फिर, SHVC से जिगर के पीछे में बंधन काट सही अधिवृक्क नस के रूप में एक पिछले दृश्य लेख18में वर्णित । इस के बाद, SHVC के पीछे अंतरिक्ष के माध्यम से एक रबर बैंड परिचय ।
  4. anhepatic चरण के दौरान उपकरण और सामग्री तैयार करना
    1. anhepatic चरण में आवश्यक उपकरणों और सामग्री के सभी की उपलब्धता की जांच करें, जैसे एक घुमावदार सुई के साथ एक 5 मिलीलीटर सिरिंज, माइक्रो-कैंची, माइक्रो-सुई धारक, माइक्रो-संदंश, दो माइक्रो-hemostatic संदंश, दो ७-० के. के. टांके और 6-0 रेशम टांका सामग्री ।
      नोट: सामग्री या उपकरणों के लिए खोज anhepatic चरण लम्बा हो सकता है.
  5. प्राप्तकर्ता में जिगर एक्साइज
    1. क्रॉस-एक पोत दबाना और तुरंत जठरनिर्गम नस के ऊपर पीवी का उपयोग कर गुर्दे की नस के ऊपर IHVC तुरंत दबाना । PV पर दबाना जारी है जब तक इस पल से anhepatic चरण की अवधि रिकॉर्ड ।
    2. isoflurane की एकाग्रता को 0.5% तुरंत कम करें ।
    3. SHVC खींचो और पूर्व निर्धारित रबर बैंड द्वारा डायाफ्राम नीचे । एक बुलडॉग दबाना का उपयोग कावा वेना intrathoracic के साथ डायाफ्राम के भागों दबाना, SHVC को 0.5 सेमी की दूरी बनाए रखने ।
      नोट: चूहा के फेफड़ों दबाना नहीं है ।
    4. माइक्रो कैंची का उपयोग करना, जिगर पैरेन्काइमा के ऊपरी किनारे के साथ ध्यान से SHVC के पोत दीवार में कटौती के रूप में संभव के रूप में लंबे समय संवहनी दीवार रखने के लिए ।
    5. यकृत hilum में पहली विभाजन पर पीवी Transect माइक्रो कैंची का उपयोग कर । तब transect ने अवर वेना कावा को सही हीन पालि के पैरेन्काइमा में, बल्कि पोत दीवार में छोड़कर circumferential जिगर पैरेन्काइमा के आसपास वेना कावा । IHVC के लिए 4 मिमी की दूरी पर सही अवर पालि में अत्याधुनिक रखें । जहाजों को transecting के बाद, उदर गुहा के बाहर पूरे जिगर ले जाएं ।
  6. SHVC का पुनर्निर्माण
    1. उदर गुहा orthotopically में आंशिक जिगर भ्रष्टाचार प्लेस । पियर्स अंदर से SHVC के पोत दीवार 3 बजे और 9 बजे के साथ बाहर के लिए दो पूर्व निर्धारित रहने टांके का उपयोग दिशाओं । दो रहने टांके सही और छोड़ दिया के बाद वे अपने सिरों के साथ एक गांठ में बंधे है खींचो ।
    2. बाहर से SHVC पोत दीवार पियर्स 3 बजे की दिशा में गांठ को करीब के लिए सही संवहनी लुमेन में टांका रहने की सुई परिचय ।
    3. Anastomose SHVC के पीछे की दीवार से संवहनी लुमेन के अंदर एक चल टांका के द्वारा 3 बजे दिशा से 9 बजे दिशा ।
    4. 9 बजे की दिशा के कोने में, पियर्स अंदर से बाहर करने के लिए बाहर की गांठ के बाहर करने के लिए बाहर सुई संवहनी लुमेन का परिचय पोत दीवार ।
    5. इस सीवन का प्रयोग करें पूर्वकाल दीवार 9 बजे की दिशा से संवहनी लुमेन के बाहर एक चल सीवन का उपयोग कर anastomose के लिए 3 बजे । अंत में, अपने स्वयं के अंत के साथ सीवन टाई 3 बार (चित्रा 6) ।
      नोट: पिछले 2-3 टांके से पहले हवा के बुलबुले बाहर बल करने के लिए खंगाला SHVC के लुमेन में खारा के 3-5 मिलीलीटर सुई । SHVC सम्मिलन का एक अधिक विस्तृत वर्णन Delriviere एट अल द्वारा लेख में पाया जा सकता है. 19.
  7. पीवी का पुनर्निर्माण
    1. प्लेस दो ७-० के लिए 7.2 में विवरण के बाद प्राप्तकर्ता के पीवी के अंत में टांके रहें । पोत दीवार का विस्तार करने के लिए विपरीत दिशा में दो रहने टांके खींचो । दो सूक्ष्म मच्छर hemostatic संदंश का उपयोग कर दो रहने टांके फिक्स ।
    2. हवा के बुलबुले बाहर बल के लिए प्राप्तकर्ता में पीवी के संवहनी लुमेन में खारा के लगभग 1 मिलीलीटर सुई । जल्दी से यह माइक्रो संदंश का उपयोग कर खोला जाता है जब बल के लिए प्राप्तकर्ता में पीवी के संवहनी लुमेन में पोर्टल नस कफ डालें. एक circumferential 6-0 रेशम सीवन का उपयोग कर कफ सम्मिलन सुरक्षित । क्रॉस-क्लैंप चा.
  8. जिगर भ्रष्टाचार को Reperfusion
    1. जिगर भ्रष्टाचार reperfuse करने के लिए अनुक्रम में SHVC और पीवी पर clamps छोड़ें । anhepatic चरण के समय का रिकॉर्ड । सम्मिलन के रक्तस्राव के लिए जांच करें । दर्द की उत्तेजना को चूहे की प्रतिक्रिया के अनुसार 1-2% तक isoflurane की एकाग्रता बढ़ाएं ।
  9. IHVC का पुनर्निर्माण
    1. हवा के बुलबुले बाहर बल करने के लिए प्राप्तकर्ता में IHVC के संवहनी लुमेन में खारा के 1 मिलीलीटर इंजेक्षन । IHVC के बेलनाकार संवहनी लुमेन, जो circumferential जिगर पैरेन्काइमा (चित्रा 7) द्वारा समर्थित है में कफ डालें । IHVC के पीछे की जगह के माध्यम से एक 6-0 रेशम टांका परिचय । जल्दी से एक 6-0 रेशम टांका का उपयोग सम्मिलन कफ सुरक्षित ।
    2. छिड़काव को पुनः प्रारंभ करने के लिए IHVC में दो पोत clamps छोड़ें । सूक्ष्म कैंची का उपयोग कर circumferential रेशम सीवन के ऊपर ध्यान से चारों ओर जिगर पैरेन्काइमा ट्रिम कर दीजिए ।
  10. यकृत धमनी का पुनर्निर्माण
    1. अंदर के लिए बाहर से जिगर भ्रष्टाचार में चा के पोत दीवार घुसना 3 बजे और 9 बजे दिशाओं, क्रमशः में दो 11-0 के टांके का उपयोग । दो घुमावदार माइक्रो-serrefines का उपयोग करते हुए प्राप्तकर्ता में चा और जीडीए के रक्त प्रवाह को बंद करना ।
    2. Transect अपने रूट पर प्राप्तकर्ता के ्ह् सूक्ष्म कैंची का उपयोग संवहनी लुमेन बेनकाब करने के लिए. पोत दीवार longitudinally के हिस्से को काटने के द्वारा प्राप्तकर्ता में के ्ह् संवहनी लुमेन के विस्तार के लिए जिगर भ्रष्टाचार में चा के व्यास को समायोजित ।
    3. Anastomose में बढ़े हुए ्ह् करने के लिए जिगर भ्रष्टाचार के चा एक अंत करने के पक्ष तरीके का उपयोग कर चल टांका तकनीक SHVC सम्मिलन (8.6.2-8.6.7) के लिए वर्णित है ।
      नोट: विस्तृत चित्र हुआंग एट अल14द्वारा लेख में पाया जा सकता है ।
  11. सीबीडी का पुनर्निर्माण
    1. पित्त नलिका के दोनों सिरों के बीच की दूरी को कम करने के लिए आंत को उदर गुहा में वापस ले जाएं । प्राप्तकर्ता में पित्त नली के पूर्वकाल दीवार पर एक अनुप्रस्थ चीरा प्रदर्शन ।
    2. आंशिक जिगर में पित्त स्टेंट खींचो नीचे भ्रष्टाचार अनुप्रस्थ चीरा के माध्यम से प्राप्तकर्ता में पित्त नलिका के लुमेन में डालने के लिए. एक 6-0 circumferential रेशम सीवन का उपयोग कर स्टेंट सुरक्षित ।
    3. सम्मिलन के तनाव को कम करने के लिए पित्त नलिका में दो 6-0 circumferential रेशमी टांके को एक-दूसरे पर बांधें ।
  12. पेट बंद
    1. चल सीवन पैटर्न में 3-0 रेशम सीवन का उपयोग कर दो परतों में पेट बंद करो ।

9. पश्चात उपचार (Analgesia और एंटीबायोटिक दवाओं)

  1. सभी प्राप्तकर्ताओं को 0.1 mg/किग्रा buprenorphine के साथ व्यवहार करें । cefuroxime प्रशासन (16 मिलीग्राम/एनाल्जेसिक दवा के अलावा चमड़े के नीचे । चूहे विज्ञापन libitumके लिए नल का पानी और मानक प्रयोगशाला पशु चाउ प्रस्ताव ।

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Representative Results

कुल मिलाकर इस प्रोटोकॉल का उपयोग करते हुए syngeneic arterialized रैट PLTx के ३१ मामले पूरे किए गए. प्राप्तकर्ताओं के सभी अवलोकन समय के अंत तक बच गया । प्राप्तकर्ताओं के शरीर का वजन पश्चात दिन (फली) 4 के बाद ठीक होने लगा । शरीर के वजन की ढलान फली 6 (चित्रा 8) के बाद एक सामांय लुईस चूहे की है कि करीब था, जो परोक्ष रूप से प्राप्तकर्ता की वसूली गर्भित । Histologically, पित्त नलिका के एक मामूली प्रसार प्राप्तकर्ताओं में मनाया गया था, और प्राप्तकर्ताओं के जिगर lobular वास्तुकला बरकरार था । कोई परिगलन या स्पष्ट sinusoidal फैलाव (चित्र 9) देखा गया था । alanine aminotransferase (ALT) के सीरम स्तर पर सामांय श्रेणी के भीतर था फली 30 (चित्रा 10) । पीले मूत्र का कोई मामला नहीं पीलिया की वजह से इन प्राप्तकर्ताओं, जो दैनिक पिंजरे बिस्तर की जांच द्वारा संकेत दिया गया था, पित्त स्टेंट के प्रत्यक्षता का संकेत में मनाया गया । फली 30 पर बिलीरुबिन के सामान्य सीरम स्तर आगे पित्त नली (चित्र 11) के सफल पुनर्निर्माण की पुष्टि की । यकृत धमनी के प्रत्यक्षता सम्मिलन के समीपस्थ ओर transecting के ्ह् कुर्बानी के दौरान चेक किया गया. के ्ह् से खून बह रहा प्राप्तकर्ताओं के सभी में मनाया गया था, सम्मिलन के प्रत्यक्षता का अर्थ. इन परिणामों के सभी सुझाव दिया है कि जिगर भ्रष्टाचार अच्छी तरह से कार्य ।

anhepatic चरण की औसत अवधि २३.०३ ± 2.3 मिनट थी । इस पर पीवी के कफ सम्मिलन ने ४.६८ ± ०.७७ मिनट का समय लिया, जबकि IHVC के कफ सम्मिलन ने केवल 2.05 ± ०.७१ मिनट लिया । पीवी के कफ सम्मिलन के साथ तुलना में, सम्मिलन के कफ IHVC रहने टांके रखने के कदम को बचाया और जिससे आगे अनस छोटा tomosis समय (तालिका 1) ।

70% hepatectomy के दौरान एमएल के अवशेष स्टंप में रक्तस्राव के दो मामले पोत उन्मुख hepatectomy के 31 मामलों के बीच मनाया गया । पिछले एक प्रयोग में, एमएल के अवशेष स्टंप में खून बह रहा है पैरेन्काइमा के 18 मामलों में से 8 में देखा-संरक्षण पोत उंमुख hepatectomy (चित्रा 12) । इस परिणाम पोत-उंमुख 70% hepatectomy का उपयोग करने के बाद एमएल के अवशेष जिगर स्टंप में खून बह रहा है की एक कम दर का संकेत दिया ।

Figure 1
चित्र 1 . कफ और पित्त स्टेंट ।
(क, ग) कफ का आकार । (ख) कफ पर fillister । (घ) शरीर का भाग और कफ के भाग को संभालना. (ङ) (क) IHVC कफ; (ख) पीवी कफ । (च) पित्त स्टेंट. स्केल बार = 5 मिमी. इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें.

Figure 2
चित्र 2 . LLL और एमएल के रक्त की आपूर्ति बंद करना ।
एक) पीवी के आम ट्रंक, यकृत धमनी और LLL के पित्त नलिका और मेरे जीवन से प्यार है ।
बी) LLL के रंग और आम ट्रंक transecting के बाद मेरी ज़िंदगी प्यार करता हूं ।
सी) आरएमएल के पोर्टल नस ।
डी) LLL और एमएल के सभी PVs, यकृत धमनियों और पित्त नलिकाओं transected थे ।
स्केल बार = 5 मिमी. संक्षिप्त नाम: LLL पार्श्व पालि, एमएल माध्य पालि, प्यार मेरे जीवन वाम माध्य पालि, आरएमएल सही माध्य पालि, RSL सही श्रेष्ठ पालि, आरआईएल दायां अवर पालि, SCL सुपीरियर caudate पालि । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 3
चित्र 3 . वाम माध्य पालि को प्रदाय करने के लिए ।
(A) संदंश के तुरंत ऊपर लव माय लाइफ के लिवर मास को रिकीट ।
(ख) चीरा पर तीन भेदी टांके लगाएं । (Image 1)
स्केल बार = 5 मिमी. संक्षिप्त: आरएमएल सही माध्य पालि, RSL सही बेहतर पालि, आरआईएल राइट अवर पालि, SCL सुपीरियर caudate पालि. कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 4
चित्र 4 . सही माध्य पालि (आरएमएल) को प्रदाय करना ।
एक) आरएमएल का बेस ।
बी) आरएमएल के बेस के आस-पास मच्छर रक्तस्तम्भन संदंश ।
सी) संदंश के तुरंत ऊपर आरएमएल के लिवर पैरेन्काइमा को रिकीट कर दें ।
डी) SHVC पर अवशेष जिगर ऊतक की एक सादा और पतली परत छोड़ दें ।
स्केल बार = 5 मिमी. संक्षिप्त: एमएल माध्य पालि, RSL सही बेहतर पालि । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 5
चित्र 5 . कफ स्थापित करने के लिए ।
(क) एक कफ लुमेन के माध्यम से PV खींचो ।
(ख) कफ हैंडल को ठीक करें और एक साथ एक पोत दबाना द्वारा पीवी ।
(ग) कफ के बाहर की सतह को कवर करने के लिए पीवी संवहनी दीवार एवर्ट ।
(घ) संवहनी दीवार और कफ की स्थिति में सुरक्षित.
स्केल बार = 5 मिमी. इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें.

Figure 6
चित्र 6 . SHVC के पुनर्निर्माण के लिए ।
(A & B) दो रहने टांके दाएं और बाएं, क्रमशः खींचो ।
(ग) संवहनी लुमेन में एक चल सीवन द्वारा SHVC के पीछे की दीवार Anastomose ।
(घ) संवहनी लुमेन से बाहर SHVC के पूर्वकाल दीवार Anastomose.
स्केल बार = 5 मिमी. इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें.

Figure 7
चित्र 7 . IHVC के पुनर्निर्माण के लिए ।
(क) प्राप्तकर्ता में IHVC के एक बेलनाकार संवहनी लुमेन ।
(ख) IHVC के कफ सम्मिलन को सुरक्षित करना ।
(ग) reperfusion शुरू करें ।
(घ) circumferential रेशमी सीवन के ऊपर आसपास के यकृत पैरेन्काइमा को ट्रिम कर दीजिए.
स्केल बार = 5 मिमी. संक्षिप्त: पीवी पोर्टल नस, IHVC अवर infrahepatic वेना कावा, आरआईएल राइट अवर पालि. कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 8
चित्र 8 . पश्चात शरीर के वजन वसूली ।
प्राप्तकर्ताओं के शरीर के वजन पश्चात 4 दिन के बाद ठीक करने के लिए शुरू किया । शरीर के वजन की ढलान के बाद एक सामांय लुईस चूहे के करीब था पश्चात 6 दिन, जो परोक्ष रूप से प्राप्तकर्ता की वसूली गर्भित ।

Figure 9
चित्र 9 . 30 दिनों के बाद जिगर भ्रष्टाचार के प्रोटोकॉल ।
प्रोटोकॉल में, पित्त नलिका के एक मामूली प्रसार प्राप्तकर्ताओं में मनाया गया था, और प्राप्तकर्ताओं के जिगर lobular वास्तुकला बरकरार था । कोई परिगलन या स्पष्ट sinusoidal फैलाव (400X) मनाया गया । स्केल बार = 20 um इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें.

Figure 10
चित्र 10 . ALT का सीरम स्तर ।
ऑल्ट के सीरम स्तर 30 फली पर सामांय श्रेणी के भीतर था । (* *, P < 0.05) ।

Figure 11
चित्र 11 . बिलीरुबिन का सीरम स्तर ।
बिलीरुबिन की फली 30 पर सीरम स्तर के एक सामांय लुईस चूहा की तुलना में था (पी > 0.05) ।

Figure 12
चित्र 12 . hepatectomy की विभिन्न पद्धतियों की रक्तस्रावी दर.
एमएल के अवशेष लिवर स्टंप में रक्तस्राव की कम दर को पोत-उन्मुख 70% hepatectomy का उपयोग करते हुए विधि में मनाया गया ।

प्रक्रियाओं जिगर को हटाने SHVC सम्मिलन पीवी सम्मिलन IHVC सम्मिलन Anhepatic समय
समय (मिनट) 2.62 ± 0.46 15.73 ± 2.05 4.68 ± 0.77 2.05 ± 0.71 23.03 ± 2.30
डाटा अर्थ ± एसडी में व्यक्त किया गया

तालिका 1. anhepatic चरण के दौरान व्यक्तिगत शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं का समय

Table 2
तालिका 2. चूहे PLTx के दो दृश्य प्रोटोकॉल के बीच अंतर । इस तालिका का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए कृपया यहां क्लिक करें.


अनुपूरक सामग्री

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Discussion

चूहा PLTx एक प्रशिक्षण कार्यक्रम है कि लागत में उच्च है और लंबी अवधि में20के साथ एक परिष्कृत microsurgical प्रक्रिया है । चूहे PLTx प्रोटोकॉल की जटिलता शोधकर्ताओं ने इस पशु मॉडल का उपयोग करने से रोका है । पूर्ण आकार चूहे LTx के साथ तुलना में, चूहे PLTx एक प्रत्यारोपण प्रक्रिया की चुनौती के साथ ही नहीं बल्कि एक छोटे जानवर में जिगर लकीर की चुनौती के साथ microsurgeon प्रस्तुत करता है । इसलिए, एक visualized microsurgical प्रोटोकॉल विस्तार में पूरी प्रक्रिया का वर्णन इस जटिल मॉडल स्थापित करने के लिए आवश्यक है । एक पहले से कल्पना की लेख नगई एट अल द्वारा रिपोर्ट किया ।5 (तालिका 2) चूहों में यकृत धमनी पुनर्निर्माण के साथ 50% आंशिक orthotopic LTx का एक प्रोटोकॉल प्रस्तुत. इस प्रोटोकॉल का उपयोग एक पूर्व vivo hepatectomy, जो कि विभाजन LTx की कार्यविधि के समान है ।

विभाजन LTx के साथ तुलना में, जीवित दाता LTx के रहने वाले दाता से आंशिक जिगर भ्रष्टाचार के बजाय पीछे की मेज आपरेशन में जिगर बंटवारे से संप्रदाय । vivo जिगर लकीर में और अधिक शल्य चिकित्सा जोड़तोड़, अब पोर्टल उच्च रक्तचाप के लिए नेतृत्व कर सकते हैं, और भी अधिक गर्म आंशिक जिगर भ्रष्टाचार के ischemia चोटों । इसलिए, vivo hepatectomy में कई चूहे PLTx मॉडल का उपयोग प्रासंगिक अध्ययन6,8,21,22में स्थापित किया गया है । कई प्रोटोकॉल pedicle या आधार2,3,6,8,21,23में सरल बंधाव के बाद जिगर पालियों के लकीर शामिल हैं । हालांकि, विभिंन जिगर पालियों अलग आकार के हैं । चूहे की मिलीलीटर एक व्यापक आधार है कि अर्द्ध वेना कावा10,24के चारों ओर है । मिलि के आधार पर एक साधारण बंधाव को आसानी से हीन वेना से कसना. वेना कावा, Madrahimov एट अल के कसना से बचने के लिए, hepatectomy में चार भेदी टांके के बाद एमएल को 2 चरणों में हटाने के लिए पैरेन्काइमा-संरक्षण पोत उंमुख पैरेन्काइमा का विकास किया गया, एमएल फ्लैट के अवशेष स्टंप छोड़कर 10. हालांकि, जिगरी पालियों के PVs को छेदने वाले टांकों से ligated पैरेन्काइमा में छिपे हुए थे । अवशेष स्टंप में रक्तस्राव के कारण पीवी की छोटी शाखाओं के लापता होने या घायल होने से 11को पूरी तरह से टाला नहीं जा सका । हमारे प्रोटोकॉल में, इसी PVs और यकृत धमनियों आगे पहले विच्छेदित किया गया । फिर, संप्रदाय के जिगर पालियों की रक्त की आपूर्ति की लकीर से पहले ligations द्वारा व्यक्तिगत रूप से occluded था । इसलिए, अवशेष स्टंप में रक्तस्राव की दर हमारे प्रोटोकॉल (चित्र 10) का उपयोग कर कम किया गया था । एमएल के स्टंप में चार भेदी टांके रखने की तकनीक भी हमारे प्रोटोकॉल में कार्यरत था यकृत नसों नहीं बल्कि PV और यकृत धमनियों ligate करने के लिए । कई भेदी टांके और एक कदम वार लकीर का उपयोग कर इन ligations के साथ, अवशेष जिगर स्टंप के फ्लैट आकार बनाए रखा गया था, जो वेना कावा के कसना से बचा ।

IHVC पुनर्निर्माण के लिए, कामदा एट अल द्वारा वर्णित कफ सम्मिलन में एक मामूली संशोधन किया गया था । 25. प्राप्तकर्ता के अवर वेना कावा को IHVC पोत पर के बजाय दाहिनी हीन पालि के पैरेन्काइमा में transected गया, जो circumferential पैरेन्काइमा के चारों ओर एक वेना यकृत कावा छोड़ गया । वेना कावा के आसपास जिगर पैरेन्काइमा एक फ्लैट आकार के बजाय प्राप्तकर्ता के IHVC के संवहनी अंत के एक बेलनाकार आकार बनाए रखने में मदद की । इसलिए, IHVC के लुमेन टांके और संदंश की मदद के बिना स्वाभाविक रूप से खोला गया था । इस संशोधन रहने टांके रखने के कदम को बचाने में मदद की और IHVC के संमिलन की सुविधा प्राप्तकर्ता के संवहनी लुमेन में कफ । इसके अलावा, इस संशोधन IHVC के संवहनी लंबाई लंबे समय तक, जिससे दोनों के बीच तनाव को कम करने कफ सम्मिलन के दौरान समाप्त होता है ।

तेजी से संवहनी सम्मिलन के लाभ के साथ, दो कफ तकनीक अक्सर पीवी और IHVC anastomosing के लिए चूहे orthotopic LTx में प्रयोग किया जाता है । Miyata एट अल. यहां तक कि एक तीन कफ तकनीक को शामिल करने के लिए PV, IHVC और SHVC anastomose प्रोटोकॉल का प्रस्ताव किया । हालांकि, कफ तकनीक भी इसके नुकसान हैं । सबसे पहले, एक निश्चित आकार के साथ एक कफ पूरी तरह से इसी पोत के आकार फिट नहीं कर सकते । इसके अलावा, कफ तकनीक रक्त के प्रवाह को परेशान करता है, घनास्त्रता के एक उच्च घटना में जिसके परिणामस्वरूप और26कफ के लिए विदेशी शरीर की प्रतिक्रिया । SHVC, चूहा में एक मुख्य पोत, उच्च रक्त प्रवाह से पता चलता है । इस पोत में किसी भी कसना या घनास्त्रता गंभीर पश्चात की जटिलताओं के कारण हो सकता है । इसलिए, हमारे PLTx प्रोटोकॉल में, हम SHVC के पुनर्निर्माण के लिए हाथ सीवन तकनीक का उपयोग करने के लिए चुनते हैं, जो भौतिक सेटिंग के लिए संभव के रूप में बंद के रूप में सम्मिलन के समायोजन के लिए अनुमति देता है । हालांकि, उच्च गुणवत्ता SHVC सम्मिलन हाथ टांका तकनीक द्वारा पूरा उच्च microsurgical कौशल की आवश्यकता है । शुरुआती के लिए, है Carrel triangulation तकनीक anastomosing जहाजों के लिए सिफारिश की है 27। इस तकनीक का उपयोग करके, तीन रहने टांके SHVC की परिधि के आसपास नियमित अंतराल पर रखा जाता है । SHVC के 3 डी आकार तीन दिशाओं, जो सम्मिलन के दौरान एक प्रकार का रोग से SHVC को रोका जा सकता है साथ इन तीन रहने टांके मुकर द्वारा बनाए रखा है ।

जिगर भ्रष्टाचार के पुनः arterialization एक विवादास्पद विषय है । हमारी राय में, पुनः arterialization प्राप्तकर्ता के एक उच्च जीवित रहने की दर सुनिश्चित करने के लिए महत्वपूर्ण कदम नहीं है, लेकिन यह एक उच्च गुणवत्ता जिगर भ्रष्टाचार सुनिश्चित करने के लिए महत्वपूर्ण कदम हो सकता है । दो-कफ तकनीक को शामिल चूहे LTx के पारंपरिक प्रोटोकॉल में, यकृत धमनी पुनर्निर्माण नहीं था, यकृत धमनी के छिड़काव की कमी के रूप में चूहे के परिणाम को प्रभावित नहीं किया था LTx12। इसके अलावा, माउस LTx पर एक पिछले अध्ययन के दीर्घकालिक भ्रष्टाचार अस्तित्व, ऊतकवैज्ञानिक परिवर्तन, कोरोनरी जिगर की क्षति और जल्दी immunologic सक्रियण रास्ते13पर पुनः arterialization के प्रभाव की जांच आयोजित किया गया । शोधकर्ताओं ने निष्कर्ष निकाला कि पुनः जिगर भ्रष्टाचारियों के arterialization जीवित रहने की दर या immunologic सक्रियण की डिग्री पर एक बड़ा प्रभाव नहीं था । हालांकि, एक हाल के अध्ययन हुआंग एट अल द्वारा सूचना दी है कि पुनः arterialization जिगर पैरेन्काइमा की वसूली के लिए महत्वपूर्ण है hepatectomy के अधीन है, विशेष रूप से बहिर्वाह28की रुकावट के साथ । गैर arterialization आंशिक जिगर भ्रष्टाचार बढ़ जिगर की क्षति और फोकल परिगलन से वसूली में देरी । इसलिए, आंशिक जिगर भ्रष्टाचार की पुनः arterialization की सिफारिश की है । के रूप में यहां सचित्र, एक अंत करने वाली साइड सम्मिलन तकनीक के लिए यकृत धमनी है, जो हमारे लेखक 14में से एक ने पहले बताया था पुनर्निर्माण किया गया । इस तकनीक का लाभ anastomose को दो मोटी धमनियों, परिव और जीडीए के पतले ्ह् के बजाय, जो यकृत धमनी को फिर से बनाने की कठिनाई को कम करता है और सम्मिलन के प्रत्यक्षता की एक उच्च दर को बनाए रखने के लिए विकल्प है.

शास्त्रीय चूहे LTx प्रोटोकॉल कामदा एट अल द्वारा प्रस्तावित. anhepatic चरण को नियंत्रित करने का सुझाव देते है जैसे कि यह 26 मिनट से कम है, के रूप में कोई जानवर बच जब anhepatic चरण से 26 मिनट तक चली25। हमारा अनुभव इस सुझाव के अनुरूप है, हालांकि हम पहले एक anhepatic चरण 26 मिनट से अधिक समय के साथ कई अस्तित्व के मामलों को देखा । हमारी राय में, एक स्थिर anhepatic चरण शल्य चिकित्सा अनुसंधान में एक कम anhepatic चरण पर प्राथमिकता लेता है । हमारे समूह में, anhepatic चरण ठीक एक विशिष्ट समय के भीतर नियंत्रित किया जाता है । anhepatic चरण पूर्व निर्धारित anhepatic समय तक नहीं रुका है, हालाँकि SHVC और पीवी के सम्मिलन को काफी पहले पूरा किया जा सकता था. हालांकि, एक प्रशिक्षण परियोजना में, एक छोटे anhepatic चरण प्रोत्साहित किया जाता है ।

यद्यपि प्रशिक्षण चरण को छोटा करने और अनावश्यक कार्रवाइयों को समाप्त करने के लिए कई सुधार किए गए हैं, चूहे LTx और PLTx अभी भी जटिल microsurgical प्रचालन20हैं. इसलिए, एक visualized प्रोटोकॉल के अलावा, एक कदम-वार प्रशिक्षण योजना पर आधारित प्रोटोकॉल-Do-जांच कार्रवाई चक्र एक उच्च जीवित रहने की दर और उच्च संचालन की गुणवत्ता को प्राप्त करने के लिए महत्वपूर्ण है । इस प्रशिक्षण प्रोटोकॉल का उपयोग करने में हमारे प्रारंभिक अनुभव से पता चला कि 40-73 आपरेशन चूहे orthotopic LTx मास्टर करने के लिए आवश्यक थे । एक अतिरिक्त 9-13 आपरेशन चूहे पुनः arterialized PLTx मास्टर करने के लिए आवश्यक थे । प्रशिक्षण Czigány एट अल द्वारा प्रस्तावित प्रोटोकॉल का दावा है कि 50-60 LTxs orthotopic LTx और PLTx29मास्टर करने के लिए पर्याप्त हैं ।

हमारी योजना में-जांच कार्रवाई प्रशिक्षण प्रोटोकॉल, प्रत्येक प्रशिक्षण चरण में और प्रत्येक व्यक्ति के हेरफेर में गुणवत्ता नियंत्रण पर जोर दिया जाना चाहिए, विशेष रूप से इस तरह के एक जटिल मॉडल में । एक उच्च उत्तरजीविता दर एक उच्च गुणवत्ता की प्रक्रिया के लिए समान नहीं है । प्रतिनिधि परिणामों में, microsurgery की गुणवत्ता के मूल्यांकन के लिए कई मानदंडों को सूचीबद्ध किया गया, प्रोटोकॉल सहित, जिगर एंजाइम, शरीर वजन वसूली, पीलिया (सीरम बिलीरुबिन और पीले मूत्र), anhepatic चरण की अवधि, और के प्रत्यक्षता यकृत धमनी । उच्च गुणवत्ता केवल जब सभी मानदंडों को पूरा कर रहे है हासिल की है ।

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Disclosures

सभी लेखकों के पास कोई परस्पर विरोधी हितों का खुलासा नहीं है.

Acknowledgments

इस शोध का समर्थन राष्ट्रीय प्राकृतिक विज्ञान फाउंडेशन ऑफ चाइना (ग्रांट नो. ८१५०१३८२) और झेजियांग प्रांतीय प्राकृतिक विज्ञान फाउंडेशन ऑफ चाइना (ग्रांट नो. LQ13H100003 और LQ16H100002) ।

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Surgical microscope Möller-Wedel, Germany 654359
Light source OSRAM (China) Lighting Co., Ltd 64627
Isoflurane Vaporizer MIDMARK Corporation VIP3000
Isoflurane Baxter Healthcare Corporation 40032609 For Inhalation anesthesia
Normal Saline Zhejiang Tianrui Pharmaceutical Co., Ltd. 716092103
Povidone Iodine Solution HANGZHOU MINSHENG PHARMACEUTICAL H33021567 For disinfection
Hemostatic forceps Shanghai Medical Instruments(Group) Ltd J31020
Surgical scissors Shanghai Medical Instruments(Group) Ltd JC2116
Needle-holder Shanghai Medical Instruments(Group) Ltd J32030
Dressing Forceps Shanghai Medical Instruments(Group) Ltd J42020
Mosquito hemostatic forceps Shanghai Medical Instruments(Group) Ltd W40340 For liver resection; For retracting the stay sutures. 
Micro-scissors Shanghai Medical Instruments(Group) Ltd WA1040
Micro needle-holder Shanghai Medical Instruments(Group) Ltd WA2060
Curved micro typing forceps Shanghai Medical Instruments(Group) Ltd WA3061
straight micro typing forceps Shanghai Medical Instruments(Group) Ltd WA3060
Micro hemostatic forceps Shanghai Medical Instruments(Group) Ltd WA3020
Bulldog clamp Shanghai Medical Instruments(Group) Ltd XEC350
Vessel clamps Shanghai Medical Instruments(Group) Ltd W40160
Micro Serrefine-curved  Fine Science Tools, Inc 18055-05
Dacryosyrinx Shi Zhuo medical instruments Co., Ltd. 5# curve Use as the curved needle for forcing out the air bubbles in the vascular lumen
Sterilized gauze swabs Fuqing Health & Integral Medical 20230R
5mL syringe Zhejiang Yusheng Medical Instrument Co.,Ltd 811932416
18G needles Shanghai Kindly Enterprise Development Group Co., Ltd 01-014 For fixing the upper abdomen wall
Intima II 22G intraveous catheter Becton Dickinson Medical Devices (Shanghai) Co Ltd. 383207y For making biliary stent; For infusing perfusate
7-0 polypropylene sutures Ningbo Medical Needle Co., Ltd 151026 For SHVC anastomsis
6-0 silk suture Shanghai Pudong Jinhuan Medical Products Co., Ltd 2650182 For ligation
Culture dish (100mm) Corning Incorporated 430165 used in back table for storage ice. The back table dish was placed on it. 
Culture dish (30 mm) Corning Incorporated 3296 As a vessel for organ preservation
Angiocath 12G intravenous catheter Becton Dickinson Medical Devices (Shanghai) Co Ltd. 382277 For making a IHVC cuff
Angiocath 14G intravenous catheter Becton Dickinson Medical Devices (Shanghai) Co Ltd. 382269 For making a PV cuff
Buprenorphine (hydrochloride) Tianjin Institute of Pharmaceutical Research Pharmaceutical Co., Ltd H12020275 For analgesic
Cefuroxime sodium for injection Esseti FarmaceuticiS.r.l H20160013 As an antibiotics

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References

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चिकित्सा अंक 134 जिगर ट्रांसप्लांटेशन hepatectomy पुनः arterialization चूहा यकृत पोत आंशिक जिगर भ्रष्टाचार पोत उंमुख कफ सम्मिलन
फिर से Arterialized चूहा आंशिक <em>vivo पोत में</em> एक के साथ जिगर ट्रांसप्लांटेशन-उंमुख 70% Hepatectomy
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Chen, X., Yu, R., Xu, Z., Zhang , Y., Liu, C., Chen, B., Jin, H. Re-Arterialized Rat Partial Liver Transplantation with an in vivo Vessel-Oriented 70% Hepatectomy. J. Vis. Exp. (134), e56392, doi:10.3791/56392 (2018).

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