Summary
关闭灾难性的开放性腹部伤口对外科医生提出了挑战。我们提出了一种手术技术,利用机械和生物异种移植封闭系统的组合来闭合复杂的开放性腹伤。这项技术为外科医生提供了另一种选择,用于最终的闭合和加速伤口愈合。
Abstract
在急性环境中,一旦腹内损伤得到解决,下一个最大的障碍是恢复一个功能和完整的腹部隔间。长期开放腹腔生活的短期和长期后果包括肺、肌肉骨骼、胃肠道和情绪残疾。灾难性开放腹部的关闭对外科医生提出了挑战。我们提出了一种利用机械腹部闭合装置与生物异种移植技术来闭合复杂的开放腹部的技术。这项技术为这个困难患者群体的明确闭合和加速伤口愈合提供了另一种选择。动态组织系统 (DTS) 安装在控制原始腹腔内病理学后。一旦达到心形闭合,将猪膀胱基质(PUBM)置于皮下空间。总体而言,100%的患者平均9.36天达到原发性闭合。
Introduction
腹腔综合征(ACS)的日益流行导致各种暂时性腹闭(TAC)技术的出现。执行TAC是为了防止腹腔,协助去除不需要的腹腔内流体,尽量减少腹腔内并发症,并加快腹腔2的关闭。关闭开放腹部有助于患者正常生理的恢复3。开放腹部的持续时间延长会导致并发症,如瘘管形成和无法关闭腹部4。有几种方法可以实现开放腹部的最终闭合。
暂时关闭腹部最简单的方法是用毛巾夹闭合皮肤5。最常用的和研究的腹部闭合技术之一是负压伤口治疗(NPWT)5。对于NPWT,应用一个非粘性屏障来保护腹腔内内容物,然后是吸湿海绵状材料、最外层的粘合层以确保敷料就位,以及负压机制6。波哥大包也可用于暂时关闭开放腹部。波哥大袋是一个空静脉注射液袋切成两半,并缝合到皮肤边缘7。NPWT和波哥大袋关闭是两个临时措施,促进延迟初级关闭腹腔7。
一旦腹部被视为准备闭合,可以使用不同的闭合方法。最简单的方法是在形成健康的造粒组织后,在表兆上涂上裂厚移植物。如果伤口未受污染,可以使用不可吸收的合成板桥接边缘8。如果最大直径小于14-20厘米的间隙,可以进行正ctus护套的分量分离。
一些腹部闭合技术允许逐渐重约的法缘和最终的主要闭合10。维特曼补丁由两个对立的Velcro片组成,它们被缝合到每个法星边缘11。然后,将相对的纸张固定在中间线。这种机制允许轻松重新进入腹部和调整腹部腔室压力。此外,这可以提供中线牵引力的筋边,可以防止收缩的筋膜边缘,也促进筋膜的主要封闭。
或者,DTS 是可用的,它是本文所述技术的一部分。所述的DTS由硅胶内脏保护器组成,应用于腹部内容物,以防止粘附和内脏粘附到腹壁上。可调节弹性体然后穿透每侧的整个腹部壁厚,并提供中导动态张力,允许放松扁平的肌肉(斜面和变状abdominus)。这允许对矩形机房单元进行中导 (图 1)。一旦达到原发性缺影闭合,一种由猪膀胱细胞外基质组成的产品可以放置在皮下空间(图2)。猪异种移植在皮下空间的位置通过血管生成、内侧、炎症反应的调节和对感染的抵抗增加和加速伤口愈合12。
在这项研究中,我们描述了利用动态闭合系统和生物异种移植术在腹腔综合征后原发性腹部闭合的新技术。在我们的1级创伤和急性护理中心,腹腔综合征是一种常见的诊断。在使用这种新方法之前,大多数灾难性的开放腹部都不适合初级闭合,皮肤移植物被放置在内脏或桥接网上。自2016年5月采用这种方法以来,我们关闭了100%的开放腹部,由于腹部隔间综合征在高危人群(平均BMI 40.45,SD 9.83)(表1)。
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Protocol
1. 动态组织系统的安装
- 排除是否有血液动力学不稳定,需要进一步的腹部洗涤,或腹腔内脓毒症的问题。
- 如果存在内切,修剪内切晶圆以尽可能窄,并勾勒出腹部皮肤。用 4x4 盖住外部,用胶粘剂透明薄膜敷料固定到位。
- 在腹部皮肤广泛涂抹抗菌贝他丁浸渍胶帘,覆盖手术现场。
- 用至少2L的40.5°C正常盐水清洗腹部。
- 测量并记录宫内间隙 (MFG)、内脏挤压 (VE) 和切口长度(以厘米为单位),以记录操作笔记上的进展。
- 从中边横向标记前腹壁的5厘米皮肤,在中线伤口周围形成一个椭圆。
- 将弹性体按钮并排放置在步骤 1.1.5 中创建的椭圆上。与弹性体在中线伤口周围5厘米椭圆的分界线的"U"。这将确保建议 3 厘米间距。
- 使用 11 刀片创建表面厚度的皮摩托。
- 使用导管将弹性体拉过腹壁。
- 在另一侧重复相同的步骤。这一次,拉弹性体跨越肌肉间隙,用止音固定两端。
- 松散地将弹性体带连接到弹性体按钮上。不要拧紧弹性体带。
- 在按钮尾部上贴上弹性体粘附贴纸。
- 在整个安装过程中执行骨病操作。这是由两个人站在病人的两侧执行。在侧翼区域施加双手动力,轻轻地向中线按摩,并创建与其他操作员同步的圆周运动,首先朝向头部,然后向脚创建圆周运动。
2. 插入硅胶内脏保护器
- 在腹部内脏上插入硅胶内脏保护器中线,注意保护任何肌瘤(图3)。
- 用硅胶内脏保护器将腹部内脏包裹到每个抛物线。
- 用剪刀在内脏保护器中创建必要的切口,以保护肌瘤。
- 将弹性体固定器放在内联保护器顶部的中线,并将均匀的空间弹性体带放入固定器(修剪到尺寸)。
- 在骨病运动之间缓慢调整弹性体带。
- 当 MFG 上的张力哈希标记为 1.5 × 2 倍拉伸时,停止弹性体调整。
- 在开始、安装和完成时用厘米为单位记录 MFG 和 VE(图 4)。
3. 负压伤口治疗装置的安装
- 使 NPWT 设备尽可能海绵状,并放置在弹性体固定器上方的中线(图 5)。
- 用真空窗帘胶带盖住,并在-100 mmHg 下应用连续吸气的负压装置。
- 再执行几次骨病操作。
4. 弹性体调整
- 将患者带回手术室,或者如果您的设施有能力定期在 ICU 中进行操作。首次弹性体调整可在安装后 2 ~ 5 天。
- 用剪刀取下中线伤口上的NPWT装置,小心使皮肤上的粘合碘窗帘完好无损。
- 用4%氯西丁葡萄糖酸盐广泛准备腹部,包括弹性体。
- 在整个过程中间歇性地执行骨病操作。请参阅步骤 1.1.12。详细信息。
- 记录 MFG 和肌肉位置 (图6)。
- 用至少 2 L 的 40.5°C 正常盐水灌溉中线伤口,注意不要将水溅到 DTS 或抗菌碘浸渍粘合剂窗帘上。
- 调整弹性体,从锚中释放弹性体,并横向拉出每个弹性体,远离中线。
- 重新涂抹黑色海绵 NPWT 设备。
5. 空间关闭
- 把病人带回手术室准备广泛。
- 拆下弹性体固定器。
- 取出内脏保护器,用至少2L的正常盐水灌溉腹腔。
- 利用斯米德-琼斯技术和TP1针上的#2维丽尔缝合线,以双向方式关闭筋膜。
- 灌溉和干燥中线伤口。
- 将 PUBM 微基质粉末涂抹到中线伤口上,均匀地分配粉末,使新创建的线状白条覆盖在 PUBM 微基质中。
- 水合两层,10x15厘米,PUBM伤口片和层压,所以有2个单片。将纸张涂在粉末顶部以覆盖整个中线伤口表面(图7)。
- 用真空窗帘胶带条将皮肤边缘贴起来(图8)。
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Representative Results
到目前为止,我们总共分析了11名患有灾难性开放腹部的患者。原月闭合在平均9.36天。我们有0%的手术部位感染(SSI),并实现了100%原发性闭合。没有肠状瘘导致这种技术,除非存在之前这种DTS和异种移植方法。自2016年5月以来,零开放腹部被打开或被皮肤移植覆盖(图9)。
研究结果表明,使用带猪膀胱基质的动态机械闭合装置系统,使100%的灾难性腹部患者达到闭合状态。该系统使用弹性体从结构层到皮肤提供动态的、因此更具生理的、位置牵引力。最近一项包括251项研究和13,650名患者的荟萃分析显示,在26个系列中,具有连续收缩(网格或张力缝合)的负压伤口治疗具有76%的决定性结节的加权率。12,13,14.维特曼贴片(8系列)的加权最终法理闭合率为75%,动态保留缝合线为73%(5系列),仅负压伤口治疗(106系列)为54%,松散包装(25系列)为50%,带拉链 (14 系列), 39% 与网格 (43 系列), 和 37% 与波哥大袋 (24 系列)12。
虽然我们机构没有用这种技术关闭败血症患者,但一项18名患者研究评估了DTS系统在化粪池患者中关闭开放腹部的情况,结果显示,在88%的被调查患者中,有14人成功闭合。在上述研究中,DTS在关闭前的平均年龄为10-48天,12天、13天、14天、15天不等。
我们的研究只包括11名患者,其中3人有下肌。我们的技术实现了100%的闭合率,从DTS应用到法西闭合平均为9.36天。尽管我们的研究人群的平均BMI为40,但使用异种移植基质基质允许缩小下皮空间和皮肤在节合后。我们的研究结果表明,使用动态组织系统在明确封闭开放腹部方面取得了优异的结果。
| 意味 着 | 标准偏差 | |
| 年龄(年) | 48.11 | 10.03 |
| DMI (公斤/米2) | 40.45 | 9.83 |
| 内脏挤出 (厘米) | 6.8 | 1.57 |
| 切口长度(厘米) | 26.55 | 10.13 |
| 法西亚关闭的日子 | 9.36 | 4.18 |
| 关闭前 DTS 的调整 (DTS) | 1.82 | 0.98 |
| DTS 应用前打开的天数 | 8 | 9 |
| DTS 应用前的间隙(厘米) | 18 | 6 |
| DTS 应用后出现间隙(厘米) | 9.06 | 2.04 |
表 1.在单个1级创伤中心,通过生物异种移植将生物异种移植植入中线伤口,对11名患者进行新型动态组织系统闭合。
| 1. 用坏肠结肠阻碍直肠癌 |
| 2. 探索性腹腔切除术x2,主动脉切除状态后胸内血管主动脉修复,开放胃切除术,胸腔切除术,切除术 |
| 3. 严重急性出血性胰腺炎与结肠胰腺瘘 |
| 4. 自动与行人,腹腔综合征,脾裂,腹腔骨折,膀胱损伤与超公共膀胱切除术 |
| 5. 内肠性气喘,克罗恩病,小肠梗阻 |
| 6. 肠状瘘,前列腺切除术后皮肤移植开腹部 |
| 7. 机动车碰撞、胸腔切除术、颈椎损伤截瘫、小肠梗阻、胃肠切除术、局部腹腔闭合、肺栓塞 |
| 8. 腹腔综合征(由于晶体过度复苏和大规模胃肠出血的明确管理延迟) |
| 9. 丧失域和阻碍杰琼纳尔腺癌的内化气肿 |
| 10. 分流炎,试图哈特曼的逆转,大规模的静脉出血 |
表2:一级创伤中心开放腹部和腹腔综合征的原因。
图1:动态组织系统(DTS)。图片由南医疗公司提供。
图2:猪膀胱细胞外基质在伤口片和伤口粉中。粉末和床单结合在一起,加速和加速伤口愈合。图片由 ACell, Inc. 提供。
图3:腹侧内脏保护器就位,弹性体孔已用穿刺装置制成,然后拉过两侧弹性体带。赫mostats被放置在弹性体上,以避免拉过腹壁。注意椭圆的腹壁标记。弹性体带松散地聚集在中线,准备放置弹性体固定器。
图 4:弹性体固定器位于内脏保护器上方的中线。然后,将弹性体带放置在弹性体固定器中。然后记录物理间隙。
图5:应用负压伤口治疗装置并连接到吸力。
图6:在初始DTS安装后48小时内调整弹性体,并在调整前后测量膜间隙。
图7:筋膜闭合,伤口基质粉末和板材位于中线。
图8:中线伤口与真空窗帘胶带一起,在腹壁上切成2英寸的条状。然后应用做人。
图9:同一位患有严重坏死性胰腺炎的患者患有腹部腔室综合征,如上图所示,她为期六周的门诊随访预约。中线伤口完全愈合。筋膜完好无损,没有气喘是明显的。她的筋膜在开放腹部10天后关闭。
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Discussion
关闭复杂腹部伤口的协议最关键的步骤是在弹性体放置之前、弹性体放置后以及弹性体调整前后进行骨病操作。此外,我们每天三次,至少五天,对这些患者进行骨病治疗。我们的方法描述了弹性体调整前后骨病策略的使用。传闻的观察是,这些策略有助于在法感近似,通过促进放松扁平腹部肌肉。虽然我们没有记录骨病运动前后的肌肉边缘,但我们确实觉得这一步至关重要。本文当时没有关于骨病运动和近似的好处的研究。一项使用数学模型的研究发现,皮肤上的切向和压缩力被传递到第15层。这种力允许接近筋膜。
该协议的另一个关键步骤是不要过于频繁地调整弹性体,并且最多只能拉伸张力标记的 1.5 – 2 倍。在腹部闭合极其困难的时候,患者在重症监护病房中瘫痪,使用铬和镇静剂,以保持腹腔内压力低。麻痹的平均时间长度为3.4天。
使用碘浸渍胶带和吸湿织物周围的弹性体和按钮下,是我们的技术,保持手术部位清洁和免费感染的一个修改。这是我们的手术部位感染率是0%在患者群体在手术部位感染的高风险的主要原因之一。
目前,我们还没有发现任何限制的技术。可能发生的一个限制是动态闭合系统(5500美元)和猪膀胱基质(每片1000美元,每瓶1000美元)的成本。此外,经常将病人带回手术室进行调整,并在重症监护病房中延长时间,增加了费用。但是,需要对关闭后的生活质量进行成本分析。此外,我们的切口气喘率是0%。手术复发,肠梗阻的可能性,并返回医院可能需要纳入我们的协议的成本节省。
该技术的未来应用包括关闭四肢伤口、筋手切除术和大型创伤性软组织伤口。最引人注目的是,没有这种方法,慢性大规模切口和丧失域是常态。未来的研究需要包括这种技术的成本分析。
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Disclosures
凯瑟琳·罗纳汉博士是ACell尸体实验室的监考员和演讲者。其余作者没有什么可透露的。
Acknowledgments
作者没有承认。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| ABRA Abdominal Wall Closure Set | Southmedic | CWK08 Abdominal | |
| 3M Ioban 2 Antimicrobial Incise Drape | 3M | 6651EZ | |
| MicroMatrix Micronized Particles 200 mg | ACell | MM0200 | |
| Cytal Wound Matrix 2-Layer 10 x 15 cm | ACell | WSM1015 | |
| Negative Pressure Therapy System | KCI | 09-03-193.ABT.IE |
References
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