Summary
La chiusura di catastrofiche ferite addominali aperte rappresenta una sfida per il chirurgo. Vi presentiamo una tecnica chirurgica che utilizza una combinazione di sistemi meccanici e biologici di chiusura xenotrapianto in chiusura complesse ferite addominali aperte. Questa tecnica offre un'altra opzione al chirurgo per la chiusura fasciale definitiva e la guarigione accelerata della ferita.
Abstract
In un ambiente acuto, una volta che sono state affrontate lesioni intra-addominali, il prossimo grande ostacolo sta ripristinando un compartimento addominale funzionale e intatto. Le conseguenze a breve e lungo termine di vivere con un compartimento addominale cronicamente aperto includono disabilità polmonare, muscolo-scheletrica, gastrointestinale ed emotiva. La chiusura dell'addome aperto catastrofico rappresenta una sfida per il chirurgo. Vi presentiamo una tecnica che utilizza un dispositivo meccanico di chiusura addominale in combinazione con xenotrapianto biologico nella chiusura complesso addome aperti. Questa tecnica offre un'altra opzione per la chiusura fasciale definitiva e la guarigione accelerata delle ferite in questa difficile popolazione di pazienti. Il sistema tissutale dinamico (DTS) viene installato dopo il controllo della patologia intraaddominale originale. Una matrice della vescica urinaria porcina (PUBM) viene quindi collocata nello spazio sottocutaneo una volta raggiunta la chiusura fasciale. Complessivamente, la chiusura primaria miofasciale è stata raggiunta nel 100% dei pazienti con una media di 9,36 giorni.
Introduction
La crescente prevalenza della sindrome del compartimento addominale (ACS) ha portato alla comparsa di varie tecniche di chiusura addominale temporanea (TAC)1. TAC viene eseguita per prevenire l'eviscerazione, assistere nella rimozione di liquido intraperitoneale indesiderato, ridurre al minimo le complicazioni intra-addominali, e accelerare la chiusura della cavità addominale2. La chiusura di un addome aperto facilita il ripristino della fisiologia normale nel paziente3. La durata prolungata di un addome aperto si traduce in complicazioni come la formazione di fistole e l'incapacità di chiudere l'addome4. Ci sono diversi metodi per ottenere la chiusura definitiva di un addome aperto.
Il modo più semplice per chiudere temporaneamente un addome è utilizzando clip per asciugamani per chiudere la pelle5. Una delle tecniche di chiusura addominale più comunemente utilizzate e studiate è la terapia della ferita a pressione negativa (NPWT)5. Per il NPWT, viene applicata una barriera non aderente per proteggere il contenuto intraaddominale seguita da un materiale simile a una spugna che assorbe l'umidità, uno strato adesivo più esterno per garantire la medicazione in posizione e un meccanismo di pressione negativa6. Una borsa Bogotà può essere utilizzata anche per la chiusura temporanea di un addome aperto. Un sacchetto di Bogotà è un sacchetto fluido per via endovenosa vuoto tagliato a metà e suturato ai bordi della pelle7. NPWT e la chiusura del sacchetto di Bogotà sono due misure di temporizzazione che facilitano la chiusura primaria ritardata della cavità addominale7.
Una volta che l'addome è ritenuto pronto per la chiusura, possono essere utilizzati diversi metodi di chiusura. Il modo più semplice è quello di applicare un innesto split-spessore sopra l'omentum una volta che ha formato tessuto di granulazione sano. Se la ferita non è contaminata, un foglio sintetico non assorbibile può essere utilizzato per colmare i bordi fasciali8. Se lo spazio fasciale è inferiore a 14-20 cm di diametro massimo, la separazione dei componenti della guaina del retto può essere eseguita9.
Alcune tecniche di chiusura addominale consentono una graduale riapprossimazione dei bordi fasciali e dell'eventuale chiusura primaria10. Una patch Wittmann è costituita da due fogli di Velcro opposti che vengono suturati per ogni bordo fasciale11. I fogli opposti vengono quindi fissati insieme nella linea mediana. Questo meccanismo consente un facile rientro nell'addome e la regolazione per le pressioni del compartimento addominale. Inoltre, questo può fornire trazione media sui bordi fasciali che possono prevenire la retrazione dei bordi fasciali e anche facilitare la chiusura primaria della fascia.
In alternativa, è disponibile un DTS che fa parte della tecnica descritta in questo documento. Il DTS descritto è composto da un protettore viscere in silicone che viene applicato sul contenuto addominale per evitare aderenti e l'aderenza delle viscere alla parete addominale. Gli elastomeri regolabili penetrano quindi l'intero spessore della parete addominale su ciascun lato e forniscono una tensione dinamica medializzante, consentendo il rilassamento dei muscoli piatti (obliqui e trasversui abdominus). Ciò consente la medializzazione delle unità di miofasciale retto (Figura 1). Un prodotto composto da matrice extracellulare della vescica urinaria porcina può essere collocato nello spazio sottocutaneo una volta raggiunta la chiusura miofasciale primaria (Figura 2). Il posizionamento dello xenotrapianto porcina nello spazio sottocutaneo aumenta e accelera la guarigione della ferita attraverso l'angiogenesi, l'innervazione, la modulazione della risposta infiammatoria e la resistenza all'infezione12.
In questo studio, descriviamo una nuova tecnica di chiusura addominale primaria a seguito della sindrome del compartimento addominale utilizzando un sistema di chiusura dinamica e uno xenotrapianto biologico. Al nostro trauma di livello 1 e centro di cura acuta, la sindrome del compartimento addominale è una diagnosi comune. Prima dell'utilizzo di questo nuovo metodo, la maggior parte degli addominali aperti catastrofici non erano suscettibili alla chiusura primaria e un innesto cutaneo veniva posto sopra le viscere o la maglia di ponte. Dall'adozione di questo metodo nel maggio del 2016, abbiamo chiuso il 100% degli addome aperti a causa della sindrome del compartimento addominale in una popolazione ad alto rischio (media BMI 40.45, SD 9.83) (Tabella 1).
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Protocol
1. Installazione di Dynamic Tissue System
- Escludere se c'è instabilità emodinamica, la necessità di ulteriori lavaggi addominali, o una preoccupazione per la sepsi intraaddominale.
- Se esiste un'ostomia, tagliare il wafer di stomia per rendere il più stretto possibile e delineare sulla pelle addominale. Coprire l'ostomia con 4x4 e fissarla in posizione con pellicola trasparente adesiva.
- Applicare ampiamente il drappo adesivo impregnato impregnato di betadine sulla pelle dell'addome, coprendo il campo operatorio.
- Lavare l'addome con almeno 2 L di 40,5 gradi salina normale.
- Misurare e registrare il divario miofasciale (MFG), l'estrusione viscerale (VE) e la lunghezza dell'incisione in centimetri per la documentazione dei progressi sulla nota operativa.
- Contrassegnare la pelle della parete addominale anteriore 5 cm lateralmente dal bordo facciale mediale per creare un'ellisse intorno alla ferita della linea mediana.
- Posizionare i pulsanti di scaloomero uno accanto all'altro sull'ellisse creata nel passaggio 1.1.5. con la "U" dell'elastomero alla demarcazione dell'ellisse di 5 cm intorno alla ferita della linea mediana. Questo assicurerà la spaziatura di 3 cm come raccomandato.
- Crea dermotomie di spessore superficiale con una lama da 11.
- Tirare l'elastomero attraverso la parete addominale utilizzando il cannulatore.
- Ripetere gli stessi passaggi sul lato opposto. Questa volta tirare l'elastomero attraverso il divario miofasciale e fissare entrambe le estremità con un emosito.
- Attacca liberamente le bande di elastomer ai pulsanti elastomer. Non stringere bande di elastomeri.
- Attaccare adesivi di adesione elastomer sulle code dei pulsanti.
- Eseguire manovre osteopatiche durante l'installazione. Questo viene eseguito con due persone in piedi su entrambi i lati del paziente. Applicare forze bimanuali nella zona del fianco, massaggiando delicatamente verso la linea mediana e creare movimenti circolari sincronizzati con l'altro operatore prima verso la testa e poi creando movimenti circolari verso i piedi.
2. Protettore Viscerale in Silicone Inserito
- Inserire la linea mediana viscerale del silicone sulla linea viscera addominale, facendo attenzione a proteggere eventuali ostomie (Figura 3).
- Avvolgere le viscere addominali con protettore viscerale in silicone fino ad ogni grondaia paracolica.
- Creare i ritagli necessari nella protezione viscerale con le forbici per proteggere gli ostomie.
- Posizionare il fermo elastomer nella linea mediana sopra la protezione viscerale e le bande di elastomeri dello spazio uniformemente nel fermo (trim to size).
- Regolare lentamente le bande di elastomer tra le manovre osteopatiche.
- Interrompere le regolazioni elastomer quando l'hashmark di tensione in tutto il MFG è tratto 1.5 – 2x.
- Registrare l'MFG e la VE con un righello in centimetri all'inizio, all'installazione e al completamento (Figura 4).
3. Installazione del dispositivo di terapia della ferita da pressione negativa
- Rendere NPWT spugna dispositivo cosa più cosa possibile e posizionare nella linea mediana sopra il fermo elastomer (Figura 5).
- Coprire con nastro drappedo sottovuoto e applicare il dispositivo a pressione negativa con aspirazione continua a -100 mmHg.
- Eseguire manovra osteopatica un paio di volte.
4. Regolazione dell'elastomero
- Riportare il paziente in sala operatoria, o se la vostra struttura ha la capacità di eseguire in terapia intensiva, periodicamente. La prima regolazione dell'elastomer può essere 2 – 5 giorni dopo l'installazione.
- Rimuovere il dispositivo NPWT sovrastante la ferita midline con le forbici, facendo attenzione a lasciare intatto il drappo adesivo sullo iodio sulla pelle.
- Preparare ampiamente l'addome compresi gli elastomeri in posizione con il 4% di gluconati di clorlessidina.
- Eseguire manovre osteopatiche ad intermittenza durante la procedura. Vedere il passaggio 1.1.12. per i dettagli.
- Registrare l'MFG e l'apposizione miofasciale (Figura 6).
- Irrigare la ferita mediana con almeno 2 L di 40,5 gradi salina normale, facendo attenzione a non versare acqua sul DTS o sul drappo adesivo impregnato impregnato di iodio antimicrobico.
- Regolare gli elastomeri rilasciando l'elastomero dall'ancora e tirando ogni elastomer lateralmente, lontano dalla linea mediana.
- Riapplicare il dispositivo NPWT spugna nero.
5. Chiusura facciale
- Riportare il paziente in sala operatoria. Prematrimoniati ampiamente.
- Rimuovere il fermo elastomero.
- Rimuovere la protezione viscerale e irrigare la cavità addominale con almeno 2 L di normale salina.
- Chiudere la fascia in modo bidirezionale utilizzando una tecnica Smead-Jones e una sutura in #2 viclello su un ago TP1.
- Irrigare e asciugare la ferita mediana.
- Applicare la polvere di micromatrice PUBM alla ferita della linea mediana e distribuire uniformemente la polvere in modo che la nuova linea alba sia ricoperta di micromatrice PUBM.
- Idratare un foglio di due strati, 10x15 cm, ferita PUBM e delaminato in modo da 2 fogli singoli. Applicare i fogli sulla parte superiore della polvere per coprire l'intera superficie della ferita della linea mediana (Figura 7).
- Bordo della pelle Appose con strisce di nastro di drappeggio vac (Figura 8).
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Representative Results
Finora abbiamo analizzato un totale di 11 pazienti con catastrofici addominali aperti. La chiusura primaria della miofasciale è stata raggiunta con una media di 9,36 giorni. Abbiamo avuto 0% infezioni del sito chirurgico (SSI) e raggiunto 100% primario chiusura miofasciale. Nessuna fistola enteroatmosferica ha portato a questa tecnica, a meno che non sia presente prima di questo approccio DTS e xenotrapianto. Da maggio 2016, zero addominali aperti sono stati lasciati aperti o coperti con un innesto cutaneo (Figura 9).
I risultati di questo studio mostrano che l'uso di un sistema di dispositivi di chiusura meccanica dinamica con matrice della vescica urinaria porcina ha raggiunto la chiusura nel 100% dei pazienti con addominali catastrofici. Il sistema fornisce una trazione apposizionale dinamica, e quindi più fisiologica, dallo strato fasciale fino alla pelle utilizzando elastomeri. Una recente meta-analisi che ha incluso 251 studi e 13.650 pazienti ha mostrato che la terapia della ferita da pressione negativa con trazione facciale continua (con suture a maglie o di tensione) aveva il più alto tasso ponderato di chiusura fasciale definitiva del 76% in 26 serie 12 mila , 13 del sistema , 14.I tassi di chiusura fasciati definitivi ponderati sono stati del 75% con il cerotto Wittmann (8 serie), 73% con le suture di ritenzione dinamica (serie 5), 54% con la sola terapia con pressione negativa (106 serie), 50% con imballaggio sciolto (25 serie), 25% con cerniera (14 serie), 39% con maglia (43 serie) e 37% con borsa Bogotà (24 serie)12.
Anche se il nostro istituto non ha chiuso i pazienti settici con questa tecnica, uno studio di 18 pazienti che valuta l'uso del sistema DTS per chiudere gli addominali aperti nei pazienti settici ha mostrato la chiusura di successo nell'88% dei pazienti studiati14. Il numero medio di giorni in cui il DTS è rimasto in vigore fino alla chiusura negli studi summenzionati variava da 10-48 giorni12,13,14,15.
Il nostro studio ha incluso solo 11 pazienti, tre dei quali avevano ostomie in attomie. La nostra tecnica ha raggiunto un tasso di chiusura del 100% con una media di 9,36 giorni dall'applicazione DTS alla chiusura fasciale. L'uso di una matrice di xenotrapianto ha permesso la chiusura dello spazio sottocutaneo e della pelle dopo la chiusura fasciale nonostante la nostra popolazione studiata abbia un BMI medio di 40. I risultati del nostro studio concludono che l'uso del sistema tissutale dinamico raggiunge ottimi risultati nella chiusura definitiva dell'addome aperto.
| Significare | Deviazione standard | |
| Età (anni) | 48.11 | Ore 10.03 |
| DMI (kg/m2) | 40.45 | OR .83 |
| Estrusione viscerale (cm) | 6.8 Del sistema | 1.57 (in questo da 2>: |
| Lunghezza Incisione (cm) | Ore 26.55 | 10.13 |
| Giorni di chiusura della fascia | Ore 9.36 | 4.18 |
| Regolazioni del DTS prima della chiusura (DTS) | 1.82 (in questo da 2>: | 0,98 (in linguaggio 0,98) |
| Giorni Abdomen Aperti prima dell'applicazione DTS | 8 (IN vio | 9 (in vie |
| Miofasciale Gap prima dell'applicazione DTS (cm) | 18 mi lato | 6 È possibile: |
| Miofasciale Gap dopo l'applicazione DTS (cm) | Ore 9.06 | 2.04 (in questo stato del documento in stato di |
Tabella 1. Recensione di 11 pazienti che hanno subito la chiusura dinamica del sistema tissutale con posizionamento biologico xenotrapianto alla ferita della linea mediana in un centro traumatologico di primo livello.
| 1. Ostruire il cancro rettale con il colon gangrenoso |
| 2. Laparotomia esplorativa x2, stato di dissezione aortica post riparazione aortica endovascolare toracica, gastrotomia aperta, splenectomia, colectomia |
| 3. Pancreatite emorragica acuta grave con La Fistola Colopancreatica |
| 4. Auto contro pedonale, sindrome del compartimento addominale, Lacerazione splenica, frattura acetabulare, lesione della vescica con cistotomia soprammateriale |
| 5. Ernia incisiona, malattia di Crohn, ostruzione intestinale |
| 6. Fistola Enteroatmosferica, pelle innestata addome aperto dopo la prostatectomia |
| 7. Incidente del veicolo a motore, splenectomia, paraplegia da lesioni della colonna vertebrale cervicale, ostruzione dell'intestino, ostruzione gastrojejunostomia, chiusura addominale parziale, embolo polmonare |
| 8. Sindrome del compartimento addominale (a causa dell'eccessiva rianimazione cristallinidea e ritardo nella gestione definitiva dell'emorragia gastroinale superiore massiccia) |
| 9. Ernia incisiona con perdita di dominio e ostruzionismo adenocarcinoma jejunal |
| 10. Diverticulite, tentato inversione di Hartmann, massiccia emorragia venosa |
Tabella 2: Motivi per l'addome aperto e la sindrome del compartimento addominale al nostro centro traumi di livello I.
Figura 1: DTS (Dynamic Tissue System). Immagine fornita per gentile concessione di Southmedic Inc.
Figura 2: La matrice extracellulare della vescica urinaria porcina è disponibile nella lastra della ferita e nella polvere della ferita. La polvere e il foglio sono combinati insieme per accelerare e accelerare la guarigione della ferita. Immagine fornita per gentile concessione di ACell, Inc.
Figura 3: Il protettore viscerale addominale è in posizione, i fori di elastomia sono stati realizzati con dispositivo di foratura, e poi bande di elastomeri tirate attraverso su ogni lato. Gli emostati sono posizionati sugli elastomeri per evitare di tirare attraverso la parete addominale. Si noti la marcatura della parete addominale di un'ellisse. Le bande di elastomer sono raccolte liberamente a linea mediana pronto a posizionare un fermo elastomero.
Figura 4: Il fermo elastomero è posto in linea mediasopra alla protezione viscerale. Le bande di elastomer vengono quindi posizionate nel fermo elastomer. Viene quindi registrato il divario miofasciale.
Figura 5: Il dispositivo di terapia della ferita a pressione negativa viene applicato e collegato all'aspirazione.
Figura 6: Gli elastomeri vengono regolati in 48 ore dopo l'installazione iniziale di DTS e il divario miofasciale prima e dopo la regolazione.
Figura 7: Fascia è chiuso e polvere matrice della ferita e foglio è posato in linea mediana.
Figura 8: La ferita della linea mediana è assemblata con nastro adesivo sottovuoto che è stato tagliato in strisce da 2 pollici attraverso la parete addominale. Viene quindi applicato l'apparecchio Ostomia.
Figura 9: Lo stesso paziente sopravvissuto a una grave pancreatite necrotizzante con sindrome del compartimento addominale è mostrato sopra al suo appuntamento di follow-up in clinica di sei settimane. La ferita della linea mediana è completamente guarita. La fascia è intatta e nessuna ernia è palpabile. La sua fascia è stata chiusa dopo 10 giorni di un addome aperto.
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Discussion
La fase più critica del protocollo per la chiusura di una ferita addominale complessa è l'esecuzione di manovre osteopatiche prima del posizionamento degli elastomeri, dopo il posizionamento dell'elastomero e le regolazioni prima e dopo l'elastomero. Inoltre, eseguiamo manovre osteopatiche su questi pazienti dopo l'intervento chirurgico tre volte al giorno, per almeno cinque giorni. Il nostro approccio descrive l'uso della manovra osteopatica prima e dopo le regolazioni elastomer. L'osservazione aneddotica è stata che queste manovre aiutano nell'approssimazione fasciale, facilitando il rilassamento dei muscoli addominali piatti. Anche se non abbiamo registrato i bordi fasciali prima e dopo le manovre osteopatiche, riteniamo che questo passaggio sia cruciale. Non ci sono studi disponibili al momento di questo articolo sul beneficio delle manovre osteopatiche e dell'approssimazione fasciale. Uno studio con un modello matematico ha scoperto che le forze tangenziali e compressive sulla pelle vengono trasmesse allo strato fasciale15. Questa forza permette l'approssimazione della fascia.
Un'altra fase critica del protocollo è quella di non regolare troppo frequentemente gli elastomeri e solo ad un massimo di 1,5 – 2 volte le marcature di tensione si allungano. In tempi in cui la chiusura addominale era estremamente difficile, i pazienti erano paralizzati nell'unità di terapia intensiva con rocuronio e sedativi per mantenere bassa la pressione intraaddominale. La durata media della paralisi è stata di 3,4 giorni.
L'uso di nastro adesivo impregnato di iodio e tessuto di umidità-wicking intorno elastomeri e sotto i pulsanti, è una modifica della nostra tecnica che mantiene il sito chirurgico pulito e libero sull'infezione. Questo è uno dei motivi principali per cui il nostro tasso di infezione del sito chirurgico era 0% in una popolazione di pazienti ad alto rischio di infezioni del sito chirurgico.
Al momento attuale, non abbiamo trovato alcunlimite alla tecnica. Una limitazione che può verificarsi è il costo del sistema di chiusura dinamica (USD 5500) e della matrice della vescica urinaria dei suini (1000 USD per foglio, USD 1000 per bottiglia di polvere). Inoltre, i frequenti rispostino i pazienti in sala operatoria per le regolazioni e il tempo prolungato nell'unità di terapia intensiva aggiungono i costi. Tuttavia, un'analisi dei costi deve essere eseguita sulla qualità della vita dopo la chiusura. Inoltre, il nostro tasso di ernia incisionale è 0%. Operazione sulla recidiva dell'ernia, possibilità di ostruzione intestinale, e ritorno in ospedale potrebbe essere necessario essere fattorizzati in risparmi sui costi del nostro protocollo.
Le future applicazioni di questa tecnica includono la chiusura delle ferite dell'estremità, le ferite della fasciotomia e le grandi ferite traumatiche dei tessuti molli. La cosa più sorprendente è la realtà che senza questo approccio, l'ernia incisiva massiccia cronica e la perdita di dominio è la norma. Gli studi futuri devono includere l'analisi dei costi di questa tecnica.
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Disclosures
La dottoressa Catherine Ronaghan è un proctor e speaker del laboratorio di cadaveri di ACell. Il resto degli autori non hanno nulla da rivelare.
Acknowledgments
Gli autori non hanno riconoscimenti.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| ABRA Abdominal Wall Closure Set | Southmedic | CWK08 Abdominal | |
| 3M Ioban 2 Antimicrobial Incise Drape | 3M | 6651EZ | |
| MicroMatrix Micronized Particles 200 mg | ACell | MM0200 | |
| Cytal Wound Matrix 2-Layer 10 x 15 cm | ACell | WSM1015 | |
| Negative Pressure Therapy System | KCI | 09-03-193.ABT.IE |
References
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