Summary
Закрытие катастрофических открытых ран брюшной полости представляет собой проблему для хирурга. Мы представляем хирургическую технику, используя сочетание механических и биологических систем замыкания ксенотрансплантата при закрытии сложных открытых ран брюшной полости. Этот метод предлагает еще один вариант для хирурга для окончательного fascial закрытия и ускоренного заживления ран.
Abstract
В острой обстановке, как только внутрибрюшные травмы были решены, следующим большим препятствием является восстановление функционального и нетронутыми брюшной отсек. Краткосрочные и долгосрочные последствия жизни с хронически открытым брюшным отделением включают легочную, опорно-двигательную, желудочно-кишечную и эмоциональную инвалидность. Закрытие катастрофических открытых брюшных сосыла представляет собой проблему для хирурга. Мы представляем технику, используя механическое устройство брюшного замыкания в сочетании с биологическим ксенотрансплантатом в закрытии сложных открытых брюшных полости. Этот метод предлагает еще один вариант для окончательного фасциального закрытия и ускоренного заживления ран в этой трудной популяции пациентов. Динамическая тканевая система (ДТС) устанавливается после контроля оригинальной внутрибрюшной патологии. Свиная матрица мочевого пузыря (PUBM) помещается в подкожное пространство, как только фасциальное закрытие достигается. В целом, первичное миотасциальное закрытие было достигнуто у 100% пациентов в среднем 9,36 дней.
Introduction
Растущая распространенность синдрома брюшной абдоминальной части (ACS) привела к появлению различных методов временного брюшного замыкания (TAC)1. TAC проводится для предотвращения потрошений, оказания помощи в удалении нежелательной интраперитонеальной жидкости, минимизации внутрибрюшных осложнений и ускорения замыкания брюшной полости2. Закрытие открытого живота облегчает восстановление нормальной физиологииу пациента 3. Длительная продолжительность открытого живота приводит к осложнениям, такимкак образование свищей и невозможность закрыть живот 4. Есть несколько методов для достижения окончательного закрытия открытого живота.
Самый простой способ временно закрыть живот с помощью полотенце клипы, чтобы закрыть кожу5. Одним из наиболее часто используемых и изученных методовзакрытия брюшной полости является терапия раны отрицательного давления (NPWT) 5. Для NPWT, непридерживающийся барьер для защиты внутрибрюшного содержимого применяется с последующим влагопоглощающим губкой, как материал, внешний клей слой, чтобы убедиться, что соус на месте, и отрицательное давление механизм6. Сумка Богота также может быть использована для временного закрытия открытого живота. Богота мешок пустой внутривенной жидкости мешок разрезать пополам и зашивается на края кожи7. NPWT и Богота мешок закрытия две временные меры, которые облегчают задержку первичного закрытия брюшной полости7.
После того, как брюшко считается готовым к закрытию, различные методы закрытия могут быть использованы. Самый простой способ заключается в том, чтобы применить сплит-толщина трансплантата над omentum, как только он сформировал здоровую ткань гранулирования. Если рана не загрязнена, неабсорбируемый синтетический лист может быть использован для моста фасциальных краев8. Если фасциальный зазор меньше 14-20 см в максимальном диаметре, разделение компонентов прямой оболочки может быть выполнено9.
Некоторые методы брюшной закрытия позволяют постепенное reproximation fascial края и в конечном итоге первичного закрытия10. Wittmann патч состоит из двух противоположных Velcro листов, которые зашивают к каждому фасциальном краю11. Противоположные листы после этого прикреплены совместно в midline. Этот механизм позволяет легко вернуться в брюшную полость и регулировки для давления брюшной отсека. Кроме того, это может обеспечить средней тяги на фасциальных краях, которые могут предотвратить опрокидывание фасциальных краев, а также облегчить первичное закрытие фасции.
Кроме того, DTS доступен и является частью метода, описанного в настоящем документе. Описанный DTS состоит из силиконового протектора внутренностей, который наносится на содержимое брюшной полости для предотвращения спаек и прилипания внутренностей к брюшной стенке. Регулируемые эластомы затем проникают в полную толщину брюшной стенки с каждой стороны и обеспечивают медитирующее динамическое напряжение, позволяя расслабиться плоским мышцам (косые и трансвраты абдоминиум). Это позволяет медиализацию прямой миопасциальной единицы(рисунок 1). Продукт, состоящий из свиного мочевого пузыря внеклеточной матрицы могут быть помещены в подкожное пространство, как только первичное миопасциальное закрытие достигается(Рисунок 2). Размещение корсиновых ксенотрансплантатов в подкожном пространстве увеличивает и ускоряет заживление ран через ангиогенез, иннервацию, модуляцию воспалительной реакции и устойчивость к инфекции12.
В этом исследовании мы описываем новую технику первичного брюшного закрытия после синдрома брюшной отсека с использованием динамической системы закрытия и биологического ксенотрансплантата. На нашем уровне 1 травма и центр неотложной помощи, абдоминальный синдром отсека является общим диагнозом. До использования этого нового метода, наиболее катастрофические открытые животы не поддаются первичного закрытия и пересадки кожи был помещен над внутренности или преодоления сетки. С момента принятия этого метода в мае 2016 года, мы закрыли 100% открытых брюшных пятен из-за синдрома брюшной отсека у населения высокого риска (средний ИМТ 40,45, SD 9.83) (Таблица 1).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. Установка динамической системы тканей
- Исключить, если есть гемодинамическая нестабильность, необходимость дальнейшего вымывания брюшной полости, или озабоченность по поводу внутрибрюшного сепсиса.
- Если ostomy существует, обрезать остомии пластины, чтобы сделать как можно более узким и наброски на брюшной кожи. Обложка ostomy с 4x4 и безопасный на месте с клей прозрачной пленкой соусом.
- Нанесите на кожу брюшной полости противомикробный бетадин, пропитанный клеем, широко покрывая операционное поле.
- Вымойте живот, по крайней мере 2 L из 40,5 "C нормальный солен.
- Измерьте и запишите миопасциальный разрыв (MFG), висцеральную экструзию (ВЭ) и длину разреза в сантиметрах для документирования прогресса на оперативной ноте.
- Отметьте кожу передней брюшной стенки на 5 см боково от медиальных фасциальных краев, чтобы создать эллипс вокруг средней ране.
- Поместите кнопки эластомера бок о бок на эллипсе, созданном в шаге 1.1.5. с "U" эластомера на 5 см эллипс демаркации вокруг средней ране раны. Это обеспечит 3 см интервал, как рекомендуется.
- Создайте поверхностную дермотоми толщину с 11 лезвием.
- Потяните эластомер через брюшную стенку с помощью канюлята.
- Повторите те же шаги на противоположной стороне. На этот раз тянуть elastomer через миопасциальный разрыв и обеспечить оба конца с hemostat.
- Свободно прикрепите эластомерные полосы к кнопкам эластомера. Не затягивайте эластомерные полосы.
- Прикрепите наклейки эластомера на хвосты кнопок.
- Выполняйте остеопатические маневры по всей установке. Это выполняется с двумя людьми, стоящими по обе стороны от пациента. Примените двуручные силы в фланговой области, мягко массируя к средней линии и создавайте круговые движения, синхронизированные с другим оператором сначала к голове, а затем создавая круговые движения к ногам.
2. Силиконовый висцеральный протектор вставлен
- Вставьте силиконовый висцеральный протектор средней линии над брюшной внутренности, заботясь о защите любых остомии(рисунок 3).
- Обнимать брюшной внутренности с силиконовым висцеральным протектором вплоть до каждого параколического желоба.
- Создайте необходимые вырезать выходы в висцеральный протектор с ножницами для защиты ostomies.
- Поместите эластомер фиксатор в средней линии на вершине висцерального протектора и равномерно пространства эластомер полос в фиксатор (обрезка по размеру).
- Отрегулируйте эластомерные полосы медленно между остеопатическими маневрами.
- Остановить эластомер корректировки, когда напряжение хэшмарки через MFG составляет 1,5 - 2x стрейч.
- Запись MFG и VE с линейкой в сантиметрах в начале, установить и завершить(Рисунок 4).
3. Установка отрицательного давления Рана терапия устройства
- Сделать NPWT устройство губки, как вещь, как это возможно, и место в средней линии выше эластомера фиксатор(Рисунок 5).
- Накройте вакуумной драпировкой и нанесите устройство отрицательного давления при непрерывном всасывании при -100 мм рт. см.
- Выполните остеопатический маневр еще несколько раз.
4. Эластомер Корректировка
- Принесите пациента обратно в операционную, или если ваше учреждение имеет возможность выполнять в отделении интенсивной терапии, периодически. Первая эластомера регулировка может быть через 2 - 5 дней после установки.
- Удалите устройство NPWT, лежащее над средней раной ножницами, заботясь о том, чтобы оставить клеймо йодной драпировки на коже нетронутыми.
- Подготовите брюшной полости широко в том числе эластомы на месте с 4% хлоргексидина глюконата.
- Выполняйте остеопатические маневры с перерывами на протяжении всей процедуры. Смотрите шаг 1.1.12. для деталей.
- Запись MFG и миофасциальной аппозиции(рисунок 6).
- Орошайте рану средней линии с по крайней мере 2 L из 40,5 "C нормальный солевое, заботясь, чтобы не пролить воду на DTS или противомикробного йода пропитанной клей драпировки.
- Отрегулируйте эластомы, выпустив эластомер с якоря и потянув каждого эластомера боковой, от средней линии.
- Повторно нанесите черное губка NPWT устройства.
5. Фасоциальное закрытие
- Верните пациента обратно в операционную. Подготовьте широко.
- Удалите эластомер фиксатор.
- Удалить висцеральный протектор и орошать брюшной полости, по крайней мере 2 Л нормального сольнца.
- Закройте фасцию в двунаправленной моде, используя технику Smead-Jones и #2 шва vicryl на игле TP1.
- Орошать и сушить рану средней линии.
- Нанесите порошок микроматрицы PUBM на рану средней линии и равномерно распределите порошок так, чтобы вновь созданная linea alba была покрыта микроматрицой PUBM.
- Гидрат двухслойный, 10x15 см, ПУБМ раневый лист и delaminate так Есть 2 одного листа. Нанесите листы поверх порошка, чтобы покрыть всю поверхность раны средней линии(рисунок7).
- Аппосажный край кожи с полосками вак драпировки ленты(рисунок 8).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Мы проанализировали в общей сложности 11 пациентов до сих пор с катастрофическими открытыми животами. Первичное миопасциальное закрытие было достигнуто в среднем на 9,36 дня. У нас было 0% хирургических инфекций сайта (SSI) и достигли 100% первичного миопасциального закрытия. Нет энтероатмосферных свищей привело к этой технике, если присутствует до этого DTS и ксенотрансплантат подход. С мая 2016 года ноль открытых брюшных сосыпок остаются открытыми или покрыты пересадкой кожи(рисунок 9).
Результаты этого исследования показывают, что использование динамической механической системы устройства закрытия с матрицей мочевого пузыря достигло замыкания у 100% пациентов с катастрофическими брюшными мышками. Система обеспечивает динамическую, и, следовательно, более физиологические, appositional тяги от фасциального слоя до кожи с помощью эластомеров. Недавний мета-анализ, который включал 251 исследования и 13 650 пациентов показали, что отрицательное давление раны терапии с непрерывной фасциальной тяги (либо сетки или напряженности швы) был самый высокий средневзвешенный уровень окончательного фасциального закрытия 76% в 26 серии 12 Лет , 13 Год , 14. Взвешенные окончательные fascial закрытие ставки были 75% с Wittmann патч (8 серий), 73% с динамической удержания швов (5 серий), 54% с отрицательным давлением раны терапии в одиночку (106 серий), 50% с свободной упаковки (25 серий), 25% с молния (14 серий), 39% с сеткой (43 серии), и 37% с Багота мешок (24 серии)12.
Хотя наше учреждение не закрывать септических пациентов с этой техникой, 18-пациент исследования оценки использования системы DTS в закрытии открытых животов у пациентов септик показал успешное закрытие в 88% изученных пациентов14. Среднее количество дней DTS оставался на месте до закрытия в вышеупомянутых исследованиях варьировались от 10-48 дней12,13,14,15.
Наше исследование включало только 11 пациентов, у трех из которых были остомии на месте. Наша техника достигла 100% частоты закрытия в среднем 9,36 дней от dTS приложения к фасциальному закрытию. Использование матрицы ксенотрансплантата позволило закрыть подкожное пространство и кожу после фасциального закрытия, несмотря на то, что население нашего исследования имеет средний ИМТ 40. Результаты нашего исследования приходят к выводу, что использование динамической ткани системы достигает отличных результатов в окончательном закрытии открытого живота.
| Означает | Стандартное отклонение | |
| Возраст (годы) | 48.11.20.11 .3.12. | 10.03 До 10.03 |
| DMI (кг/м2) | 40.45 Для того, чтобы | 9.83 |
| Висцеральная экструзия (см) | 6,8 | 1.57 |
| Длина разреза (см) | 26.55 Для того, чтобы | 10.13 |
| Дни до закрытия Фасции | 9.36 936 | 4.18 Год |
| Корректировки DTS до закрытия (DTS) | 1,82 | 0,98 |
| Дни Живот открыт перед dTS применения | 8 | 9 До 9 |
| Миопасциальный разрыв перед применением DTS (см) | 18 лет | 6 |
| Миопасциальный разрыв после применения DTS (см) | 9.06 9.06 | 2.04 20.04 |
Таблица 1. Обзор 11 пациентов, которые прошли новые динамические ткани системы закрытия с биологическим ксенотрансплантат размещения средней ране в одном уровне 1 травматологический центр.
| 1. Обструкция рака прямой кишки с гангренозной толстой кишки |
| 2. Исследовательская лапаротомия x2, состояние аортального вскрытия после грудного эндоваскулярного аортального ремонта, открытая гастротомия, спленэктомия, колэктомия |
| 3. Тяжелый острый геморрагический панкреатит с колопанкреатической фистулой |
| 4. Авто против пешехода, абдометинальный синдром отсека, селезенка рваная рана, ацетабулярный перелом, травма мочевого пузыря с супраобщественной цистостомией |
| 5. Инициальная грыжа, болезнь Крона, необструкция кишечника |
| 6. Энтероатмосферная свища, кожа привита открытым животом после простатэктомии |
| 7. Автокатастрофа, спленэктомия, параплегия от травмы шейного отдела позвоночника, необструкция кишечника, гастроджеюностомия, частичное абдоминальное закрытие, эмболы легких |
| 8. Синдром абдоминального отсека (из-за чрезмерной кристаллоидной реанимации и задержки в окончательном управлении массивным верхним желудочно-кишечным кровоизлиянием) |
| 9. Иносионная грыжа с потерей домена и препятствование джеджунальной аденокарциноме |
| 10. Дивертикулит, попытка разворота Хартмана, массивное венозное кровоизлияние |
Таблица 2: Причины синдрома открытых животов и брюшной полости на нашем уровне Я травматологический центр.
Рисунок 1: Динамическая система тканей (DTS). Изображение предоставлено любезно Southmedic Inc.
Рисунок 2: Порчинный мочевой пузырь внеклеточной матрицы поставляется в ранелистом листе и ране порошка. Порошок и лист объединяются вместе, чтобы ускорить и ускорить заживление ран. Изображение предоставлено любезно ACell, Inc.
Рисунок 3: Брюбный висцеральный протектор на месте, эластомер отверстия были сделаны с проколом устройства, а затем эластомер полосы вытащил через с каждой стороны. Гемостаты помещаются на эластомы, чтобы избежать протягивания через брюшную стенку. Обратите внимание на маркировку эллипса брюшной стенки. Эластомер полосы собраны свободно в средней линии готовы разместить эластомер фиксатор.
Рисунок 4: Эластомер фиксатор помещается в средней линии выше висцерального протектора. Полосы Elastomer затем помещаются в эластомерфикатор. Миопасциальный разрыв затем регистрируется.
Рисунок 5: Отрицательное давление раны терапии устройство применяется и подключен к всасывания.
Рисунок 6: Эластомы корректируются в течение 48 часов после первоначальной установки DTS и миопасциальный разрыв измеряется до и после корректировки.
Рисунок 7: Фасция закрыта и раны матричной порошок и лист укладывается в средней линии.
Рисунок 8: Midline раны принес вместе с вакуумной драпировки ленты, которая была разрезана на 2 дюйма полосы через брюшную стенку. Остоми прибор затем применяется.
Рисунок 9: Тот же пациент, который пережил тяжелый некротизирующий панкреатит с синдромом брюшной абдоминальной части показано выше, на ее шестинедельный прием клиники наблюдения. Раны средней линии полностью заживают. Фасция цела и никакая грыжа ощутима. Ее фасция была закрыта после 10 дней с открытым животом.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Наиболее важным шагом протокола для закрытия сложной раны брюшной полости является выполнение остеопатических маневров до размещения эластомера, после размещения эластомера, а также до и после корректировок эластомера. Кроме того, мы выполняем остеопатические маневры на этих пациентов после операции три раза в день, по крайней мере пять дней. Наш подход описывает использование остеопатического маневра до и после эластомерных корректировок. Анекдотические наблюдения было то, что эти маневры помощи в фасциальной приближения, облегчая расслабление плоских мышц живота. Хотя мы не записываем фасциальные края до и после остеопатических маневров, мы считаем, что этот шаг имеет решающее значение. Есть никаких исследований, доступных во время настоящего документа о пользе остеопатической маневров и фасциального приближения. Исследование с использованием математической модели показало, что тангенциальные и сжимаемые силы на коже передаются на фасциальный слой15. Эта сила позволяет приближение фасции.
Другим важным шагом протокола является не слишком настроить эластомеры слишком часто и только до максимума 1,5 - 2X натяжения напряжения. В периоды, когда брюшной закрытия было чрезвычайно трудно, пациенты были парализованы в отделении интенсивной терапии с rocuronium и седативные средства, чтобы сохранить внутрибрюшное давление низким. Средняя продолжительность паралича составила 3,4 дня.
Использование йода пропитанной клейкой лентой и влаги wicking ткани вокруг эластомеров и под кнопки, является модификацией нашей техники, которая держит хирургическое место чистым и свободным от инфекции. Это одна из ключевых причин нашего хирургического сайта инфекции ставка была 0% в популяции пациентов с высоким риском хирургических инфекций сайта.
На данный момент мы не нашли никаких ограничений для техники. Одним из ограничений, которые могут возникнуть, является стоимость динамической системы закрытия (USD$5500) и матрицы свиного мочевого пузыря (USD$1000 за лист, USD$1000 за бутылку порошка). Кроме того, частые забирают пациентов в операционную для корректировки и длительное время в отделении интенсивной терапии добавляют затраты. Тем не менее, анализ затрат должен быть проведен в качестве жизни после закрытия. Кроме того, у нас частота изолотистой грыжи составляет 0%. Операция по рецидиву грыжи, возможность обструкции кишечника, и возвращение в больницу, возможно, потребуется учитывать в экономии средств нашего протокола.
Будущие применения этой техники включают закрытие конечностей раны, фасциотомии раны, и большие травматические раны мягких тканей. Наиболее поразительным является тот, что без такого подхода, хронические массивные исчастиальные грыжи и потеря домена является нормой. Будущие исследования должны включать анализ затрат на этот метод.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Д-р Кэтрин Ронаган является ACell труп лаборатории проректор и оратор. Остальным авторам нечего раскрывать.
Acknowledgments
Авторы не имеют подтверждений.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| ABRA Abdominal Wall Closure Set | Southmedic | CWK08 Abdominal | |
| 3M Ioban 2 Antimicrobial Incise Drape | 3M | 6651EZ | |
| MicroMatrix Micronized Particles 200 mg | ACell | MM0200 | |
| Cytal Wound Matrix 2-Layer 10 x 15 cm | ACell | WSM1015 | |
| Negative Pressure Therapy System | KCI | 09-03-193.ABT.IE |
References
- Kirkpatrick, A. W., et al. Update from the Abdominal Compartment Society (WSACS) on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome: past, present, and future beyond Banff 2017. Anaesthesiology Intensive Therapy. 49 (2), 83-87 (2017).
- Yetisir, F., Sarer, A. E., Acar, H. Z., Aygar, M. Delayed Closure of 61 Open Abdomen Patients Based on an Algorithm. Indian Journal of Surgery. 79 (1), 38-44 (2017).
- Ribeiro Junior, M. A., et al. Open abdomen in gastrointestinal surgery: Which technique is the best for temporary closure during damage control? World Journal of Gastrointestinal Surgery. 8 (8), 590-597 (2016).
- Karakose, O., et al. Bogota Bag Use in Planned Re-Laparotomies. Medical Science Monitor. 22, 2900-2904 (2016).
- Lassalle, S., Chechin, C., de la Forge, D. A new cleansing technique for complex wounds. Soins. 62 (814), 12-15 (2017).
- Strang, S. G., Van Lieshout, E. M., Van Waes, O. J., Verhofstad, M. H. Prevalence and mortality of abdominal compartment syndrome in severely injured patients: A systematic review. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 81 (3), 585-592 (2016).
- Bressan, A. K., Ball, C. G. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in acute pancreatitis, hepato-pancreato-biliary operations and liver transplantation. Anaesthesiology Intensive Therapy. 49 (2), 159-166 (2017).
- Muresan, M., et al. How much does decompressive laparotomy reduce the mortality rate in primary abdominal compartment syndrome?: A single-center prospective study on 66 patients. Medicine (Baltimore). 96 (5), e6006 (2017).
- Coccolini, F., et al. IROA: International Register of Open Abdomen, preliminary results. World Journal of Emergency Surgery. 12, 8 (2017).
- Lecheminant, J., Field, C. Porcine urinary bladder matrix: a retrospective study and establishment of protocol. Journal of Wound Care. 21 (10), 482 (2012).
- Coccolini, F., et al. IROA: International Register of Open Abdomen, preliminary results. World Journal of Emergency Surgery. 12, 8 (2017).
- Muturi, A., Ndaguatha, P., Ojuka, D., Kibet, A. Prevalence and predictors of intra-abdominal hypertension and compartment syndrome in surgical patients in critical care units at Kenyatta National Hospital. BMC Emergency Medicine. 17 (1), (2017).
- Okullo, A., et al. The Abdominal Reapproximation Anchor Device. Surgical Innovation. 24 (1), 49-54 (2017).
- Yetisir, F., Sarer, A. E., Acar, H. Z., Aygar, M. Delayed Closure of 61 Open Abdomen Patients Based on an Algorithm. Indian Journal of Surgery. 79 (1), 38-44 (2017).
- Chaudhry, H., Bukiet, B., Zhiming, J., Stecco, A., Findley, T. Deformations experienced in the human skin, adipose tissue, and fascia in osteopathic manipulative medicine. The Journal of the American Osteopathic Association. 114 (1), 780-787 (2017).
