Summary
El cierre de heridas abdominales abiertas catastróficas presenta un desafío para el cirujano. Presentamos una técnica quirúrgica que utiliza una combinación de sistemas de cierre mecánico y biológico de xenoinjerto en el cierre de heridas abdominales abiertas complejas. Esta técnica ofrece otra opción al cirujano para el cierre fascial definitivo y la cicatrización acelerada de heridas.
Abstract
En el entorno agudo, una vez que se han abordado las lesiones intraabdominales, el siguiente gran obstáculo es restaurar un compartimento abdominal funcional e intacto. Las consecuencias a corto y largo plazo de vivir con un compartimento abdominal crónicamente abierto incluyen discapacidad pulmonar, musculoesquelética, gastrointestinal y emocional. El cierre de abdomens abiertos catastróficos presenta un desafío para el cirujano. Presentamos una técnica que utiliza un dispositivo de cierre abdominal mecánico junto con xenoinjerto biológico en el cierre de abdomenabierto complejo. Esta técnica ofrece otra opción para el cierre fascial definitivo y la cicatrización acelerada de heridas en esta difícil población de pacientes. El sistema de tejido dinámico (DTS) se instala después del control de la patología intraabdominal original. Luego se coloca una matriz de vejiga urinaria porcina (PUBM) en el espacio subcutáneo una vez que se logra el cierre fascial. En general, el cierre miofascial primario se logró en el 100% de los pacientes a una media de 9,36 días.
Introduction
La creciente prevalencia del síndrome del compartimento abdominal (SCA) ha llevado a la aparición de varias técnicas de cierre abdominal temporal (TAC)1. TAC se realiza para prevenir la evisceración, ayudar en la eliminación de líquido intraperitoneal no deseado, minimizar las complicaciones intraabdominales, y acelerar el cierre de la cavidad abdominal2. El cierre de un abdomen abierto facilita larestauración de la fisiología normal en el paciente 3. La duración prolongada de un abdomen abierto resulta en complicaciones como la formaciónde fístulas y una incapacidad para cerrar el abdomen 4. Existen varios métodos para lograr el cierre final de un abdomen abierto.
La forma más sencilla de cerrar temporalmente un abdomen es usando clips de toalla para cerrar la piel5. Una de las técnicas de cierre abdominal más utilizadas y estudiadas es la terapia de heridas por presión negativa (NPWT)5. Para el NPWT, se aplica una barrera no adherente para proteger el contenido intraabdominal seguida de un material similar a una esponja absorbente de humedad, una capa adhesiva más externa para asegurar el apósito en su lugar, y un mecanismo de presión negativa6. Una bolsa de Bogotá también se puede utilizar para el cierre temporal de un abdomen abierto. Una bolsa de Bogotá es una bolsa de líquido intravenosa vacía cortada por la mitad y suturada a los bordes de la piel7. NPWT y el cierre de la bolsa De Bogotá son dosmedidas de temporización que facilitan el cierre primario retardado de la cavidad abdominal 7.
Una vez que el abdomen se considera listo para el cierre, se pueden utilizar diferentes métodos de cierre. La forma más sencilla es aplicar un injerto de espesor dividido sobre el omento una vez que se ha formado tejido de granulación saludable. Si la herida no está contaminada, se puede utilizar una lámina sintéticano absorbible para salvar los bordes fasciales 8. Si la brecha fascial es inferior a 14-20 cm en diámetro máximo, la separación por componentes de la vaina de recto se puede realizar9.
Algunas técnicas de cierre abdominal permiten la reaproximación gradual de los bordes fasciales y el cierre primario final10. Un parche de Wittmann consta de dos hojas de Velcro opuestas que se suturan a cada borde fascial11. Las hojas opuestas se fijan en la línea media. Este mecanismo permite una fácil reentrada en el abdomen y un ajuste para las presiones del compartimiento abdominal. Además, esto puede proporcionar tracción de línea media en los bordes fasciales que pueden evitar la retracción de los bordes fasciales y también facilitar el cierre primario de la fascia.
Alternativamente, un DTS está disponible y es parte de la técnica descrita en este artículo. El DTS descrito está compuesto por un protector de vísceras de silicona que se aplica sobre el contenido abdominal para evitar adherencias y adherencia de vísceras a la pared abdominal. Los elastómeros ajustables luego penetran el espesor completo de la pared abdominal en cada lado y proporcionan tensión dinámica medializante, permitiendo la relajación de los músculos planos (oblicuos y transversus abdominus). Esto permite la medialización de las unidadesmyofascial del recto (Figura 1). Un producto compuesto de matriz extracelular de la vejiga urinaria porcina se puede colocar en el espacio subcutáneo una vez que se logra el cierre miofascial primario (Figura2). La colocación del xenoinjerto porcino en el espacio subcutáneo aumenta y acelera la cicatrización de heridas a través de la angiogénesis, la inervación, la modulación de la respuesta inflamatoria y la resistencia a la infección12.
En este estudio, describimos una técnica novedosa de cierre abdominal primario después del síndrome del compartimento abdominal utilizando un sistema de cierre dinámico y un xenoinjerto biológico. En nuestro centro de trauma y cuidadoagudo de nivel 1, el síndrome del compartimento abdominal es un diagnóstico común. Antes de la utilización de este nuevo método, la mayoría de los abdomenes abiertos catastróficos no eran susceptibles al cierre primario y se colocaba un injerto de piel sobre las vísceras o la malla de puente. Desde la adopción de este método en mayo de 2016, hemos cerrado el 100% del abdomen abierto debido al síndrome del compartimento abdominal en una población de alto riesgo (IMC promedio 40,45, SD 9,83) (Tabla1).
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Protocol
1. Instalación del Sistema Dinámico de Tejidos
- Excluir si hay inestabilidad hemodinámica, una necesidad de más lavados abdominales, o una preocupación por la sepsis intraabdominal.
- Si existe una ostomía, recorta la oblea de ostomía para que sea lo más estrecha posible y delinea la piel abdominal. Cubra la ostomía con 4x4 y asegúrela en su lugar con apósito adhesivo de película transparente.
- Aplicar una cortina adhesiva impregnada de betadina antimicrobiana en la piel del abdomen ampliamente, cubriendo el campo de operación.
- Lavar el abdomen con al menos 2 L de salina normal de 40,5oC.
- Mida y registre la brecha miofascial (MFG), la extrusión visceral (VE) y la longitud de la incisión en centímetros para la documentación del progreso en la nota operativa.
- Marque la piel de la pared abdominal anterior 5 cm lateralmente desde el borde fascial medial para crear una elipse alrededor de la herida de la línea media.
- Coloque los botones de elastómero uno al lado del otro en la elipse creada en el paso 1.1.5. con la "U" del elastómero en la demarcación de la elipse de 5 cm alrededor de la herida de línea media. Esto asegurará un espaciado de 3 cm según lo recomendado.
- Crea dermotomies de espesor superficial con una hoja de 11.
- Tire del elastómero a través de la pared abdominal con la cánula.
- Repita los mismos pasos en el lado opuesto. Esta vez tire del elastómero a través de la brecha miofascial y asegure ambos extremos con un hemostat.
- Fije las bandas de elastómero a los botones de elastómero. No apriete las bandas de elastómero.
- Coloque pegatinas de adhesión de elastómero en las colas de los botones.
- Realizar maniobras osteopáticas durante toda la instalación. Esto se realiza con dos personas de pie a cada lado del paciente. Aplique fuerzas bimanuales en el área del flanco, masajeando suavemente hacia la línea media y cree movimientos circulares sincronizados con el otro operador primero hacia la cabeza y luego creando movimientos circulares hacia los pies.
2. Protector visceral de silicona insertado
- Inserte la línea media del protector visceral de silicona sobre las vísceras abdominales, teniendo cuidado de proteger cualquier ostomía (Figura3).
- Envuelve las vísceras abdominales con protector visceral de silicona hasta cada canalón paracólico.
- Crea recortes necesarios en el protector visceral con tijeras para proteger las ostomías.
- Coloque el retenedor de elastómero en la línea media encima del protector visceral y espacie uniformemente las bandas de elastómero en el retenedor (recortar al tamaño).
- Ajuste las bandas de elastómero lentamente entre las maniobras osteopáticas.
- Detenga los ajustes de elastómero cuando las marcas hash de tensión en el MFG es de 1,5 a 2 x estiramiento.
- Registre el MFG y el VE con una regla en centímetros al inicio, instalación y finalización (Figura4).
3. Instalación del dispositivo de terapia contra heridas por presión negativa
- Haga que la esponja del dispositivo NPWT sea lo más posible y colóquela en la línea media por encima del retenedor de elastómero (Figura5).
- Cubra con cinta de cortina de vacío y aplique el dispositivo de presión negativa con succión continua a -100 mmHg.
- Realizar maniobras osteopáticas unas cuantas veces más.
4. Ajuste de elastómero
- Lleve al paciente de vuelta al quirófano, o si su instalación tiene la capacidad de actuar en la UCI, periódicamente. El primer ajuste de elastómero puede ser de 2 a 5 días después de la instalación.
- Retire el dispositivo NPWT que cubre la herida de la línea media con tijeras, teniendo cuidado de dejar intacta la cortina de yodo adhesivo en la piel.
- Preparar el abdomen ampliamente incluyendo los elastómeros en su lugar con 4% de gluconato de clorhexidina.
- Realizar maniobras osteopáticas de forma intermitente durante todo el procedimiento. Consulte el paso 1.1.12. para más detalles.
- Registre el MFG y la aposiciónmiofascial (Figura 6).
- Irrigar la herida de línea media con al menos 2 L de salina normal de 40,5oC, teniendo cuidado de no derramar agua en el DTS o la cortina adhesiva impregnada de yodo antimicrobiano.
- Ajuste los elastómeros liberando el elastómero del ancla y tirando de cada elastómero lateralmente, lejos de la línea media.
- Vuelva a aplicar el dispositivo NPWT de esponja negra.
5. Cierre fascial
- Traiga al paciente de vuelta al quirófano. Prepárese ampliamente.
- Retire el retenedor de elastómero.
- Retire el protector visceral e irrigar la cavidad abdominal con al menos 2 L de salina normal.
- Cierre la fascia de una manera bidireccional utilizando una técnica Smead-Jones y una sutura de #2 vicryl en una aguja TP1.
- Irrigar y secar la herida de línea media.
- Aplique polvo de micromatriz PUBM en la herida de línea media y distribuya uniformemente el polvo para que la línea de alba de línea recién creada esté cubierta en micromatriz PUBM.
- Hidrata una hoja de herida sin DOS capas, 10x15 cm, PUBM y delamina, para que haya 2 hojas individuales. Aplique las láminas en la parte superior del polvo para cubrir toda la superficie de la herida de la línea media (Figura7).
- Apetecúrese el borde de la piel con tiras de cinta de cortina de vacío (Figura 8).
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Representative Results
Hemos analizado un total de 11 pacientes hasta el momento con abdomens abiertos catastróficos. El cierre miofascial primario se logró a una media de 9,36 días. Tuvimos 0% de infecciones en el sitio quirúrgico (SSI) y logramos un cierre miofascial primario al 100%. Ninguna fístula enteroatmosférica dio lugar a esta técnica, a menos que esté presente antes de este enfoque DTS y xenoinjerto. Desde mayo de 2016, cero abdomens abiertos se dejaron abiertos o cubiertos con un injerto de piel (Figura9).
Los resultados de este estudio muestran que el uso de un sistema dinámico de dispositivos de cierre mecánico con matriz vesical urinaria porcina logró el cierre en el 100% de los pacientes con abdomens catastróficos. El sistema proporciona una tracción aposicional dinámica, y por lo tanto más fisiológica, desde la capa fascial hasta la piel usando elastómeros. Un metaanálisis reciente que incluyó 251 estudios y 13.650 pacientes mostró que la terapia de heridas por presión negativa con tracción fascial continua (con suturas de malla o tensión) tenía la tasa ponderada más alta de cierre fascial definitivo del 76% en 26 series 12 , 13 , 14. Las tasas de cierre fascial definitivas ponderadas fueron del 75% con el parche Wittmann (serie 8), el 73% con las suturas de retención dinámica (serie 5), el 54% con terapia de heridas por presión negativa sola (serie 106), el 50% con embalaje suelto (25 series), el 25% con cremallera (serie 14), 39% con malla (43 series), y 37% con bolsa Bogota (24 series)12.
Aunque nuestra institución no se cernía a pacientes sépticos con esta técnica, un estudio de 18 pacientes que evaluaba el uso del sistema DTS para cerrar abdomens abiertos en pacientes sépticos mostró un cierre exitoso en el 88% de los pacientes estudiados14. El número medio de días que el DTS permaneció en su lugar hasta el cierre en los estudios antes mencionados osciló entre 10-48 días12,13,14,15.
Nuestro estudio sólo incluyó 11 pacientes, tres de los cuales tenían ostomías en su lugar. Nuestra técnica logró una tasa de cierre del 100% con un promedio de 9,36 días desde la aplicación de DTS hasta el cierre fascial. El uso de una matriz de xenoinjerto permitió el cierre del espacio subcutáneo y la piel después del cierre fascial a pesar de que nuestra población de estudio tenía un IMC promedio de 40. Los resultados de nuestro estudio concluyen que el uso del sistema de tejido dinámico logra excelentes resultados en el cierre definitivo del abdomen abierto.
| Decir | Desviación estándar | |
| Edad (años) | 48.11 | 10.03 |
| DMI (kg/m2) | 40.45 | 9.83 |
| Extrusión visceral (cm) | 6.8 | 1.57 |
| Longitud de la incisión (cm) | 26.55 | 10.13 |
| Días para el cierre de Fascia | 9.36 | 4.18 |
| Ajustes de DTS antes del cierre (DTS) | 1.82 | 0.98 |
| Días Abdomen abierto antes de DTS Aplicación | 8 | 9 |
| Brecha miofascial antes de la aplicación DTS (cm) | 18 | 6 |
| Brecha miofascial después de la aplicación DTS (cm) | 9.06 | 2.04 |
Tabla 1. Revisión de 11 pacientes que se sometieron a un nuevo cierre del sistema de tejido dinámico con colocación de xenoinjerto biológico a la herida de línea media en un centro de trauma de nivel 1.
| 1. Obstrucción del cáncer rectal con colon gangrenoso |
| 2. Laparotomía exploratoria x2, Estado de disección aórtica después de la reparación aórtica endovascular torácica, gastrotomía abierta, esplenectomía, colectomía |
| 3. Pancreatitis hemorrágica aguda grave con fístula colopancreática |
| 4. Auto versus peatón, síndrome compartimental abdomincal, laceración esplénica, fractura acetabular, lesión en la vejiga con cistostomía suprapública |
| 5. Hernia incisional, enfermedad de Crohn, obstrucción del intestino delgado |
| 6. Fístula enteroatito, piel injertada en el abdomen abierto después de la prostatectomía |
| 7. Accidente automovilístico, esplenectomía, paraplejia por lesión cervical de la columna cervical, obstrucción del intestino delgado, gastrojejunostomía, cierre abdominés parcial, émbolo pulmonar |
| 8. Síndrome del compartimento abdominal (debido a la excesiva reanimación cristaloidea y retraso en el manejo definitivo de la hemorragia gastrointestional superior masiva) |
| 9. Hernia incisional con pérdida de dominio y obstrucción del adenocarcinoma jejunal |
| 10. Diverticulitis, intento de reversión de Hartmann, hemorragia venosa masiva |
Tabla 2: Razones para el abdomen abierto y el síndrome del compartimento abdominal en nuestro centro de trauma de nivel I.
Figura 1: Sistema de Tejido Dinámico (DTS). Imagen proporcionada por cortesía de Southmedic Inc.
Figura 2: La matriz extracelular de la vejiga urinaria porcina viene en la hoja de la herida y en el polvo de la herida. El polvo y la hoja se combinan para acelerar y acelerar la cicatrización de heridas. Imagen proporcionada por cortesía de ACell, Inc.
Figura 3: Protector visceral abdominal está en su lugar, los agujeros de elastómero se han hecho con dispositivo de punción, y luego bandas de elastómero tirado a través de cada lado. Los hemostantes se colocan en los elastómeros para evitar tirar a través de la pared abdominal. Observe las marcas de la pared abdominal de una elipse. Las bandas de elastómero se reúnen libremente en la línea media listo para colocar un retenedor de elastómero.
Figura 4: El retenedor de elastómero se coloca en la línea media por encima del protector visceral. Las bandas de elastómero se colocan en el retenedor de elastómero. Luego se registra la brecha miofascial.
Figura 5: El dispositivo de terapia contra heridas por presión negativa se aplica y se conecta a la succión.
Figura 6: Los elastómeros se ajustan en 48 horas después de la instalación inicial de DTS y la brecha miofascial se mide antes y después del ajuste.
Figura 7: Fascia está cerrada y la matriz de heridas en polvo y la hoja se coloca en la línea media.
Figura 8: La herida de la línea media se une con cinta de cortina de vacío que se ha cortado en tiras de 2 pulgadas a través de la pared abdominal. A continuación, se aplica el aparato de ostomía.
Figura 9: El mismo paciente que sobrevivió a la pancreatitis necrotizante grave con síndrome del compartimento abdominal se muestra arriba en su cita de seguimiento de la clínica de seis semanas. La herida de la línea media está completamente curada. Fascia está intacta y ninguna hernia es palpable. Su fascia fue cerrada después de 10 días de tener el abdomen abierto.
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Discussion
El paso más crítico del protocolo para cerrar una herida abdominal compleja es realizar maniobras osteopáticas antes de la colocación del elastómero, después de la colocación del elastómero y antes y después de los ajustes del elastómero. Además, realizamos maniobras osteopáticas en estos pacientes después de la cirugía tres veces al día, durante al menos cinco días. Nuestro enfoque describe el uso de maniobra osteopática antes y después de los ajustes de elastómero. La observación anecdótica ha sido que estas maniobras ayudan en la aproximación fascial, facilitando la relajación de los músculos abdominales planos. Aunque no registramos los bordes fasciales antes y después de las maniobras osteopáticas, creemos que este paso es crucial. No hay estudios disponibles en el momento de este artículo sobre el beneficio de las maniobras osteopáticas y la aproximación fascial. Un estudio utilizando un modelo matemático encontró que las fuerzas tangenciales y compresivas en la piel se transmiten a la capa fascial15. Esta fuerza permite la aproximación de la fascia.
Otro paso crítico del protocolo es no demasiado ajustar los elastómeros con demasiada frecuencia y sólo a un máximo de 1.5 – 2X las marcas de tensión se estiran. A veces, cuando el cierre abdominal era extremadamente difícil, los pacientes estaban paralizados en la unidad de cuidados intensivos con rocuronio y sedantes para mantener baja la presión intraabdominal. La duración media de la parálisis fue de 3,4 días.
El uso de cinta adhesiva impregnada de yodo y tejido que absorbe la humedad alrededor de los elastómeros y debajo de los botones, es una modificación de nuestra técnica que mantiene el sitio quirúrgico limpio y libre de infección. Esta es una de las razones clave por las que nuestra tasa de infección en el sitio quirúrgico fue del 0% en una población de pacientes con alto riesgo de infecciones en el sitio quirúrgico.
En este momento, no hemos encontrado ninguna limitación a la técnica. Una limitación que puede ocurrir es el costo del sistema de cierre dinámico (USD$5500) y la matriz de vejiga urinaria porcina (USD$1000 por hoja, USD$1000 por botella de polvo). Además, las tomas frecuentes de los pacientes al quirófano para realizar ajustes y prolongar el tiempo en la unidad de cuidados intensivos aumentan los costos. Sin embargo, es necesario realizar un análisis de costes en la calidad de vida posterior al cierre. Además, nuestra tasa de hernia incisional es del 0%. La operación sobre la recurrencia de la hernia, la posibilidad de obstrucción intestinal y el regreso al hospital pueden necesitar ser factorizadas en ahorros de costos de nuestro protocolo.
Las aplicaciones futuras de esta técnica incluyen el cierre de heridas en las extremidades, heridas de fasciotomía y grandes heridas traumáticas de tejidos blandos. Lo más llamativo es la realidad de que sin este enfoque, las hernias incisionales masivas crónicas y la pérdida de dominio son la norma. Los estudios futuros deben incluir el análisis de costos de esta técnica.
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Disclosures
La Dra. Catherine Ronaghan es una proctor y oradora de laboratorio de cadáveres ACell. El resto de los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Los autores no tienen reconocimientos.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| ABRA Abdominal Wall Closure Set | Southmedic | CWK08 Abdominal | |
| 3M Ioban 2 Antimicrobial Incise Drape | 3M | 6651EZ | |
| MicroMatrix Micronized Particles 200 mg | ACell | MM0200 | |
| Cytal Wound Matrix 2-Layer 10 x 15 cm | ACell | WSM1015 | |
| Negative Pressure Therapy System | KCI | 09-03-193.ABT.IE |
References
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