Summary
Die Schließung von katastrophalen offenen Bauchwunden stellt eine Herausforderung für den Chirurgen dar. Wir präsentieren eine chirurgische Technik, die eine Kombination aus mechanischen und biologischen Xenograft-Verschlusssystemen verwendet, um komplexe offene Bauchwunden zu schließen. Diese Technik bietet dem Chirurgen eine weitere Möglichkeit für den endgültigen Faszienverschluss und die beschleunigte Wundheilung.
Abstract
In der akuten Umgebung, sobald intraabdominale Verletzungen behoben wurden, ist die nächste große Hürde die Wiederherstellung eines funktionellen und intakten Bauchfachs. Zu den kurz- und langfristigen Folgen eines Lebens mit einem chronisch offenen Bauchfach gehören Lungen-, Muskel-Skelett-, Magen-Darm- und emotionale Behinderungen. Die Schließung von katastrophalen offenen Bauchmuskeln stellt eine Herausforderung für den Chirurgen dar. Wir präsentieren eine Technik unter Verwendung einer mechanischen Bauchverschlussvorrichtung in Verbindung mit biologischem Xenograft beim Schließen komplexer offener Bauchmuskeln. Diese Technik bietet eine weitere Möglichkeit für den endgültigen Faszienverschluss und die beschleunigte Wundheilung in dieser schwierigen Patientenpopulation. Das dynamische Gewebesystem (DTS) wird nach Der Kontrolle der ursprünglichen intraabdominalen Pathologie installiert. Eine Schweine-Harnblasenmatrix (PUBM) wird dann in den subkutanen Raum gelegt, sobald der Faszienverschluss erreicht ist. Insgesamt wurde bei 100% der Patienten mit einem Mittelwert von 9,36 Tagen eine primäre myofasziale Schließung erreicht.
Introduction
Die zunehmende Prävalenz des Bauchkompartiment-Syndroms (ACS) hat zu einer Entstehung verschiedener temporärer Bauchverschlusstechniken (TAC) geführt1. TAC wird durchgeführt, um ausgeweidet zu verhindern, bei der Entfernung unerwünschter intraperitonealer Flüssigkeit zu helfen, intraabdominale Komplikationen zu minimieren und den Verschluss der Bauchhöhle zu beschleunigen2. Verschluss eines offenen Bauches erleichtert die Wiederherstellung der normalen Physiologie beim Patienten3. Längere Dauer eines offenen Bauches führt zu Komplikationen wie Fistelbildung und unfähigkeit, den Bauch zu schließen4. Es gibt mehrere Methoden, um die endgültige Schließung eines offenen Bauches zu erreichen.
Der einfachste Weg, einen Bauch vorübergehend zu schließen, ist mit Handtuchclips, um die Haut zu schließen5. Eine der am häufigsten verwendeten und untersuchten Bauchverschlusstechniken ist die Negativdruckwundungstherapie (NPWT)5. Für das NPWT wird eine nicht haftende Barriere zum Schutz des intraabdominalen Inhalts aufgebracht, gefolgt von einem feuchtigkeitsabsorbierenden schwammähnlichen Material, einer äußersten Klebeschicht, um den Verband an Ort und Stelle zu sichern, und einem Unterdruckmechanismus6. Eine Bogota-Tasche kann auch für die vorübergehende Schließung eines offenen Bauches verwendet werden. Ein Bogota-Beutel ist ein leerer intravenöser Flüssigkeitsbeutel, der halbiert und an den Hauträndern 7 vernässt wird. NPWT und der Bogota-Beutelverschluss sind zwei temporierende Maßnahmen, die einen verzögerten primären Verschluss der Bauchhöhle7ermöglichen.
Sobald der Bauch als geschlossen gilt, können verschiedene Verschlussmethoden verwendet werden. Der einfachste Weg ist, ein Split-Dicke-Transplantat über das Omentum aufzutragen, sobald es gesundes Granulationsgewebe gebildet hat. Wenn die Wunde nicht kontaminiert ist, kann ein nicht resorbierbares synthetisches Blatt verwendet werden, um die Faszienkanten8zu überbrücken. Wenn der Faszienspalt weniger als 14-20 cm im maximalen Durchmesser beträgt, kann eine Bauteiltrennung des Rectusmantels durchgeführt werden9.
Einige Bauchverschlusstechniken ermöglichen eine allmähliche Angleichung der Faszienkanten und eventuelleprimärer Verschluss10. Ein Wittmann-Patch besteht aus zwei gegenüberliegenden Velcro Blättern, die an jeder Faszienkante11vernässt sind. Die gegenüberliegenden Blätter werden dann in der Mittellinie zusammengeschraubt. Dieser Mechanismus ermöglicht einen einfachen Wiedereintritt in den Bauch und die Einstellung für Bauchfachdrücke. Darüber hinaus kann dies Mittellinientraktion an den Faszienkanten bieten, die das Zurückziehen der Faszienkanten verhindern und auch den primären Verschluss der Faszien erleichtern können.
Alternativ ist ein DTS verfügbar und teil der in diesem Dokument beschriebenen Technik. Das beschriebene DTS besteht zu einem Silikonviszera-Protektor, der über den Bauchinhalt aufgetragen wird, um Verklebungen und die Haftung von Viszera an der Bauchwand zu verhindern. Einstellbare Elastomere dringen dann auf jeder Seite in die volle Bauchwanddicke ein und sorgen für eine medialierende dynamische Spannung, die eine Entspannung der flachen Muskeln (Schräglagen und Transversus-Abdominus) ermöglicht. Dies ermöglicht die Medialisierung der rectus myofaszialen Einheiten (Abbildung 1). Ein Produkt, das aus der extrazellulären Porenblase besteht, kann in den subkutanen Raum gelegt werden, sobald ein primärer myofaszialer Verschluss erreicht ist (Abbildung 2). Die Platzierung von Porcine xenograft im subkutanen Raum erweitert und beschleunigt die Wundheilung durch Angiogenese, Innervation, Modulation der Entzündungsreaktion und Resistenz gegen Infektionen12.
In dieser Studie beschreiben wir eine neuartige Technik des primären Bauchverschlusses nach dem Bauchkompartimentsyndrom unter Verwendung eines dynamischen Verschlusssystems und eines biologischen Xenografts. In unserem Trauma- und Akutzentrum der Stufe 1 ist das Bauchkompartimentsyndrom eine häufige Diagnose. Vor der Anwendung dieser neuartigen Methode waren die meisten katastrophalen offenen Abdomen nicht für einen primären Verschluss zugänglich und ein Hauttransplantat wurde über das Eingeweide- oder Überbrückungsnetz gelegt. Seit der Einführung dieser Methode im Mai 2016 haben wir 100% der offenen Bauchmuskeln aufgrund des Bauchfachsyndroms in einer Hochrisikopopulation geschlossen (durchschnittlicher BMI 40,45, SD 9.83) (Tabelle 1).
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Protocol
1. Installation des dynamischen Gewebesystems
- Schließen Sie aus, wenn es hämodynamische Instabilität, die Notwendigkeit für weitere Bauchwäsche, oder eine Sorge für intraabdominale Sepsis.
- Wenn eine Ostomie vorhanden ist, trimmen Sie den Ostomie-Wafer, um so schmal wie möglich zu machen und auf der Bauchhaut zu skizzieren. Abdeckung Ostomie mit 4x4 und sicher an Ort und Stelle mit Klebstoff transparente Folie Verband.
- Antimikrobiell betadine imprägnierter Klebstoffdraps auf die Haut des Bauches auftragen und das Operationsfeld abdecken.
- Waschen Sie den Bauch mit mindestens 2 L von 40,5° C normaler Saline.
- Messen und erfassen Sie den Myofaszienspalt (MFG), die viszerale Extrusion (VE) und die Einschnittsdauer in Zentimetern zur Dokumentation des Fortschritts auf der operativen Note.
- Markieren Sie die Haut der vorderen Bauchwand 5 cm seitlich von der medialen Faszienkante, um eine Ellipse um die Mittellinie Wunde zu erstellen.
- Platzieren Sie die Elastomerknöpfe nebeneinander auf der Ellipse, die in Schritt 1.1.5 erstellt wurde. mit dem "U" des Elastomers an der 5 cm Ellipsenabgrenzung um die Mittellinie wunde. Dadurch wird der Abstand von 3 cm wie empfohlen sichergestellt.
- Erstellen Sie oberflächliche Dicke Dermotomies mit einer 11 Klinge.
- Ziehen Sie das Elastomer mit dem Kanülator durch die Bauchwand.
- Wiederholen Sie die gleichen Schritte auf der gegenüberliegenden Seite. Dieses Mal ziehen Sie das Elastomer über die myofasziale Lücke und sichern sie beide Enden mit einem Hämostat.
- Befestigen Sie die Elastomerbänder lose an den Elastomerknöpfen. Nicht anziehen Elastomer-Bänder.
- Befestigen Sie Elastomer-Haftaufkleber an den Knopfschwänzen.
- Führen Sie osteopathische Manöver während der gesamten Installation durch. Dies wird mit zwei Personen durchgeführt, die auf beiden Seiten des Patienten stehen. Wenden Sie bimanuelle Kräfte im Flankenbereich an, massieren Sie sanft zur Mittellinie und erzeugen Sie kreisförmige Bewegungen, die mit dem anderen Operator synchronisiert werden, zuerst in Richtung des Kopfes und dann kreisförmige Bewegungen zu den Füßen.
2. Silikon Viszeral Protector Eingesetzt
- Setzen Sie Silikon viszeralen Protektor Mittellinie über Bauchviszera, wobei darauf zu achten ist, dass alle Ostomien zu schützen (Abbildung 3).
- Umhüllen Sie die Bauchviszera mit Silikonviszeralprotektor bis zu jeder parakolischen Dachrinne.
- Erstellen Sie notwendige Ausschnitte im Viszeralprotektor mit einer Schere, um die Ostomien zu schützen.
- Legen Sie Elastomerhalter in der Mittellinie auf viszeralen Protektor und gleichmäßig Platz Elastomer Bänder in den Retainer (trimmen auf Größe).
- Elastomerbänder langsam zwischen osteopathischen Manövern einstellen.
- Stoppen Sie Elastomeranpassungen, wenn die Spannung Hashmarks über das MFG 1,5 – 2x Dehnung beträgt.
- Zeichnen Sie mFG und VE mit einem Lineal in Zentimetern beim Start, der Installation und dem Abschluss auf (Abbildung 4).
3. Installation von Unterdruck-Wundtherapie-Gerät
- Machen Sie NPWT-Geräteschwamm so etwas wie möglich und legen Sie in der Mittellinie über dem Elastomer-Retainer (Abbildung 5).
- Abdeckung mit Vakuum-Drapeband und tragen Sie die Unterdruckvorrichtung mit kontinuierlicher Absaugung bei -100 mmHg auf.
- Führen Sie ein paar Mal osteopathisches Manöver durch.
4. Elastomer-Anpassung
- Bringen Sie den Patienten zurück in den Operationssaal, oder wenn Ihre Einrichtung in der Lage ist, regelmäßig auf der Intensivstation durchzuführen. Die erste Elastomeranpassung kann 2 – 5 Tage nach der Installation erfolgen.
- Entfernen Sie das NPWT-Gerät, das die Mittellinie mit einer Schere überlagert, und achten Sie darauf, den Klebejodauf auf der Haut intakt zu lassen.
- Bereiten Sie den Bauch weit einschließlich der Elastomere an Ort und Stelle mit 4% Chlorhexidin-Gluconat.
- Führen Sie osteopathische Manöver zeitweise während des gesamten Verfahrens durch. Siehe Schritt 1.1.12. für Details.
- Nehmen Sie die MFG und die myofasziale Apposition auf (Abbildung 6).
- Bewässern Sie die Mittellinie Wunde mit mindestens 2 L von 40,5 ° C normale Salzsalzlösung, wobei darauf achten, kein Wasser auf den DTS oder die antimikrobiellen Jod imprägnierten Klebstoff drapieren.
- Stellen Sie Elastomere ein, indem Sie das Elastomer aus dem Anker lösen und jedes Elastomer seitlich von der Mittellinie wegziehen.
- Wenden Sie das nPWT-Gerät mit schwarzem Schwamm erneut an.
5. Faszienverschluss
- Bringen Sie den Patienten zurück in den Operationssaal. Bereiten Sie sich weit vor.
- Entfernen Sie den Elastomerhalter.
- Entfernen Sie den Viszeralprotektor und bewässern Sie die Bauchhöhle mit mindestens 2 L normaler Saline.
- Schließen Sie die Faszie bidirektional mit einer Smead-Jones-Technik und einer #2-Vicryl-Nähte auf einer TP1-Nadel.
- Die Mittellinie bewässern und trocknen.
- PUBM-Mikromatrixpulver auf die Mittellinie auftragen und gleichmäßig verteilen, so dass die neu erstellte Linea alba in PUBM-Mikromatrix abgedeckt ist.
- Hydratieren Sie eine zweilagige, 10x15 cm, PUBM Wundplatte und Delaminat, so gibt es 2 Einzelblätter. Tragen Sie die Blätter auf das Pulver auf, um die gesamte Mittellinie Wundoberfläche zu bedecken (Abbildung 7).
- Appose Hautrand mit Streifen von leer drapieren Klebeband (Abbildung 8).
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Representative Results
Wir haben bisher insgesamt 11 Patienten mit katastrophalen offenen Bauchmuskeln analysiert. Die primäre myofasziale Schließung wurde mit einem Mittelwert von 9,36 Tagen erreicht. Wir hatten 0% chirurgische Standortinfektionen (SSI) und erreichten 100% primäre myofasziale Schließung. Keine enteroatmosphärische Fistel führte zu dieser Technik, es sei denn, vor diesem DTS- und Xenograft-Ansatz vorhanden. Seit Mai 2016 wurden keine offenen Bauchmuskeln offen gelassen oder mit einem Hauttransplantat bedeckt (Abbildung 9).
Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass der Einsatz eines dynamischen mechanischen Verschlussvorrichtungssystems mit Schweine-Harnblasenmatrix bei 100% der Patienten mit katastrophalem Bauchverschluss verschluss wurde. Das System bietet dynamische und damit physiologischere Appositionstraktion von der Faszienschicht bis zur Haut mit Elastomeren. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse mit 251 Studien und 13.650 Patienten zeigte, dass die Negativdruckwundungstherapie mit kontinuierlicher Faszientraktion (mit Netz- oder Spannungsnähten) die höchste gewichtete Rate des endgültigen faszialen Verschlusses von 76% in 26 Reihen aufwies. 12 , 13 , 14. Die gewichteten endgültigen Faszienverschlussraten betrugen 75% mit dem Wittmann-Patch (8er-Serie), 73% mit den dynamischen Retentionsnähten (5 Serien), 54% mit Negativdruckwundtherapie allein (106 Serie), 50% mit loser Verpackung (25er Serie), 25% mit Reißverschluss (14er Serie), 39% mit Mesh (43 Serie) und 37% mit Bogota Tasche (24 Serie)12.
Obwohl unsere Institution septische Patienten mit dieser Technik nicht geschlossen hat, zeigte eine 18-Patienten-Studie zur Bewertung der Verwendung des DTS-Systems bei der Schließung offener Abdomen bei septischen Patienten bei 88% der untersuchten Patienteneinenerfolgreichen Abschluss 14 . Die durchschnittliche Anzahl der Tage, die das DTS bis zum Abschluss in den oben genannten Studien blieb, reichte von 10-48 Tagen12,13,14,15.
Unsere Studie umfasste nur 11 Patienten, von denen drei Ostomien hatten. Unsere Technik erreichte eine 100%ige Verschlussrate mit durchschnittlich 9,36 Tagen von der DTS-Anwendung bis zur Faszienschließung. Die Verwendung einer Xenograft-Matrix erlaubte die Schließung des subkutanen Raumes und der Haut nach faszialer Schließung, obwohl unsere Studienpopulation einen durchschnittlichen BMI von 40 hatte. Die Ergebnisse unserer Studie kommen zu dem Schluss, dass die Verwendung des dynamischen Gewebesystems hervorragende Ergebnisse bei der endgültigen Schließung des offenen Bauches erzielt.
| knauserig | standardabweichung | |
| Alter (Jahre) | 48,11 | 10.03 Uhr |
| DMI (kg/m2) | 40,45 | 9,83 |
| Viszerale Extrusion (cm) | 6,8 | 1,57 |
| Schnittlänge (cm) | 26,55 Uhr | 10.13 Uhr |
| Tage bis zur Schließung von Fascia | 9.36 | 4.18 |
| Anpassungen von DTS vor Schließung (DTS) | 1.82 | 0,98 |
| Tage Abdomen offen vor DTS-Anwendung | 8 | 9 |
| Myofasziale Lücke vor DTS-Anwendung (cm) | 18 | 6 |
| Myofasziale Lücke nach DTS-Anwendung (cm) | 9.06 | 2,04 |
Tabelle 1. Review von 11 Patienten, die einen neuartigen dynamischen Gewebesystemverschluss mit biologischer Xenograft-Platzierung bis zur Mittellinie in einem Traumazentrum der Ebene 1 erlitten haben.
| 1. Behinderung von Rektalkrebs mit gangrenösem Dickdarm |
| 2. Explorative Laparotomie x2, Aortendissektionsstatus nach thorakalen endovaskulären Aortenreparatur, offene Gastrotomie, Splenektomie, Kolektomie |
| 3. Schwere akute hämorrhagische Pankreatitis mit Colopancreatic Fistel |
| 4. Auto versus Fußgänger, Abdomincal-Kompartiment-Syndrom, Splenic Laceration, Acetabular Fraktur, Blasenverletzung mit suprapublic Zystomie |
| 5. Inzisionshernie, Morbus Crohn, leichte Darmverstopfung |
| 6. Enteroatmosphärische Fistel, Haut transplantiert offenen Bauch nach Prostatektomie |
| 7. Autounfall, Splenektomie, Querschnittlähmung durch Halswirbelsäulenverletzung, leichte Darmverstopfung, Gastrojejunostomie, teilweise abdominaler Verschluss, Lungenembolus |
| 8. Abdominalkompartiment-Syndrom (aufgrund übermäßiger kristalloider Reanimation und Verzögerung bei der endgültigen Behandlung massiver gastrointestionaler Blutungen) |
| 9. Inzisionshernie mit Domainverlust und Behinderung des jejunaladenocarcinom |
| 10. Divertikulitis, versuchter Hartmann-Umkehr, massive venöse Blutung |
Tabelle 2: Gründe für offene Bauch- und Bauchfachsyndrom in unserem Traumazentrum auf Ebene I.
Abbildung 1: Dynamisches Gewebesystem (DTS). Bild zur Verfügung gestellt mit freundlicher Genehmigung von Southmedic Inc.
Abbildung 2: Die extrazelluläre Porcine-Harnblase kommt in Wundblech und Wundpulver. Pulver und Blech werden kombiniert, um die Wundheilung zu beschleunigen und zu beschleunigen. Bild zur Verfügung gestellt mit freundlicher Genehmigung von ACell, Inc.
Abbildung 3: Abdominalviszeralprotektor ist an Ort und Stelle, die Elastomerlöcher wurden mit Punktionsvorrichtung gemacht, und dann Elastomerbänder auf jeder Seite durchgezogen. Hemostats werden auf Elastomere gelegt, um zu vermeiden, durch die Bauchwand zu ziehen. Beachten Sie die Bauchwandmarkierungen einer Ellipse. Die Elastomer-Bänder sind lose an der Mittellinie gesammelt, bereit, einen Elastomerhalter zu platzieren.
Abbildung 4: Der Elastomerhalter wird in mittellinie über dem Viszeralprotektor platziert. Elastomerbänder werden dann in den Elastomerhalter gelegt. Myofascial Lücke wird dann aufgezeichnet.
Abbildung 5: Negatives Druckwundtherapiegerät wird aufgebracht und mit Absaugung verbunden.
Abbildung 6: Elastomere werden in 48 Stunden nach der ersten DTS-Installation angepasst und der Myofaszienabstand vor und nach der Anpassung gemessen.
Abbildung 7: Faszien ist geschlossen und Wundmatrixpulver und -blech wird in die Mittellinie gelegt.
Abbildung 8: Midline-Wunde wird mit Vakuum-Drape-Band zusammengeführt, das in 2-Zoll-Streifen über die Bauchwand geschnitten wurde. Ostomy-Gerät wird dann angewendet.
Abbildung 9: Dieselbe Patientin, die eine schwere nekrotisierende Pankreatitis mit Bauchkompartimentsyndrom überlebt hat, wird oben bei ihrem sechswöchigen Klinik-Nachsorgetermin gezeigt. Mittellinie Wunde ist vollständig geheilt. Faszie ist intakt und kein Bruch ist spürbar. Ihre Faszie wurde nach 10 Tagen mit offenem Bauch geschlossen.
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Discussion
Der kritischste Schritt des Protokolls zum Schließen einer komplexen Bauchwunde ist die Durchführung osteopathischer Manöver vor der Elastomerplatzierung, nach Elastomerplatzierung und vor und nach Elastomeranpassungen. Darüber hinaus führen wir an diesen Patienten nach einer Operation dreimal täglich, mindestens fünf Tage lang, osteopathische Manöver durch. Unser Ansatz beschreibt den Einsatz von osteopathischen Manövern vor und nach Elastomeranpassungen. Die anekdotische Beobachtung war, dass diese Manöver bei der faszialen Annäherung helfen, indem sie die Entspannung der flachen Bauchmuskeln erleichtern. Obwohl wir die Faszienkanten vor und nach den osteopathischen Manövern nicht erfasst haben, halten wir diesen Schritt für entscheidend. Zum Zeitpunkt dieses Beitrags liegen keine Studien über den Nutzen osteopathischer Manöver und faszialer Annäherungen vor. Eine Studie mit einem mathematischen Modell fand heraus, dass tangentiale und kompressive Kräfte auf der Haut auf die Faszienschicht übertragen werden15. Diese Kraft ermöglicht eine Annäherung der Faszie.
Ein weiterer kritischer Schritt des Protokolls besteht darin, die Elastomere nicht zu häufig und nur auf maximal 1,5 – 2X der Spannmarkierungen einzustellen. In Zeiten, in denen die Bauchverschlüsse extrem schwierig waren, wurden die Patienten auf der Intensivstation mit Rocuronium und Beruhigungsmitteln gelähmt, um den intraabdominalen Druck niedrig zu halten. Die durchschnittliche Dauer der Lähmung betrug 3,4 Tage.
Die Verwendung von Jod imprägniert Klebeband und feuchtigkeitsableitenden Gewebe um Elastomere und unter den Knöpfen, ist eine Modifikation unserer Technik, die die chirurgische Stelle sauber und frei bei Infektionen hält. Dies ist einer der Hauptgründe, warum unsere Infektionsrate an chirurgischen Stellen 0% in einer Patientenpopulation mit hohem Risiko für chirurgische Infektionen an der Stelle betrug.
Im Moment haben wir keine Einschränkungen für die Technik gefunden. Eine Einschränkung, die auftreten kann, sind die Kosten für das dynamische Verschlusssystem (5500 USD) und die Porcine-Harnblasenmatrix (1000 USD pro Blatt, 1000 USD pro Pulverflasche). Darüber hinaus erhöhen häufige Rücktransporte von Patienten in den Operationssaal für Anpassungen und längere Zeit auf der Intensivstation die Kosten. Allerdings muss eine Kostenanalyse für die Lebensqualität nach der Schließung durchgeführt werden. Darüber hinaus beträgt unsere Rate der Inzisionshernie 0%. Operation bei Wiederauftreten der Hernie, Möglichkeit der Darmverstopfung, und Rückkehr ins Krankenhaus müssen möglicherweise in Kosteneinsparungen unseres Protokolls berücksichtigt werden.
Zukünftige Anwendungen dieser Technik sind verschluss von Extremitätswunden, Fasciotomiewunden und großen traumatischen Weichteilwunden. Am auffälligsten ist die Realität, dass ohne diesen Ansatz chronische massive Inzisionshernien und Der Verlust von Domäne die Norm ist. Zukünftige Studien müssen eine Kostenanalyse dieser Technik beinhalten.
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Disclosures
Dr. Catherine Ronaghan ist ACell Kadaver Laborproctor und Sprecherin. Der Rest der Autoren hat nichts zu verraten.
Acknowledgments
Die Autoren haben keine Bestätigungen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| ABRA Abdominal Wall Closure Set | Southmedic | CWK08 Abdominal | |
| 3M Ioban 2 Antimicrobial Incise Drape | 3M | 6651EZ | |
| MicroMatrix Micronized Particles 200 mg | ACell | MM0200 | |
| Cytal Wound Matrix 2-Layer 10 x 15 cm | ACell | WSM1015 | |
| Negative Pressure Therapy System | KCI | 09-03-193.ABT.IE |
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