Summary
O fechamento de feridas abdominais abertas catastróficas apresenta um desafio ao cirurgião. Nós apresentamos uma técnica cirúrgica que utiliza uma combinação de sistemas mecânicos e biológicos do fechamento do xenograft em fechar feridas abdominais abertas complexas. Esta técnica oferece uma outra opção ao cirurgião para o fechamento fascial definitivo e a cura acelerada da ferida.
Abstract
No ajuste agudo, uma vez que os ferimentos intraabdominais foram endereçados, o grande obstáculo seguinte está restaurando um compartimento abdominal funcional e intacto. As conseqüências a curto e a longo prazo de viver com um compartimento abdominal cronicamente aberto incluem a deficiência pulmonaa, osteomuscular, gastrintestinal, e emocional. O fechamento de um aberto catastrófico de abdômen apresenta um desafio ao cirurgião. Nós apresentamos uma técnica que utiliza um dispositivo abdominal mecânico do fechamento conjuntamente com o xenograft biológico em fechar o aberto complexo do algómens. Esta técnica oferece uma outra opção para o fechamento fascial definitivo e a cura acelerada da ferida nesta população paciente difícil. O sistema dinâmico do tecido (DTS) é instalado após o controle da patologia intraabdominal original. Uma matriz de bexiga urinária porcina (PUBM) é então colocada no espaço subcutâneo uma vez que o fechamento fascial é conseguido. Globalmente, o fechamento miofascial preliminar foi conseguido em 100% dos pacientes em uma média de 9,36 dias.
Introduction
A predominância crescente da síndrome abdominal do compartimento (ACS) conduziu a um emergence de várias técnicas abdominais provisórias do fechamento (TAC)1. O TAC é executado para impedir a evisceração, ajuda na remoção do líquido intraperitoneal indesejado, minimiza complicações intraabdominais, e acelera o fechamento da cavidade abdominal2. O fechamento de um abdômen aberto facilita a restauração da fisiologia normal no paciente3. A duração prolongada de um abdômen aberto resulta em complicações como a formação de fístula e a incapacidade de fechar o abdome4. Existem vários métodos para alcançar o fechamento final de um abdômen aberto.
A maneira mais simples de fechar temporariamente um abdômen é usando clipes de toalha para fechar a pele5. Uma das técnicas de fechamento abdominal mais comumente utilizadas e estudadas é a terapia de ferida de pressão negativa (NPWT)5. Para a NPWT, uma barreira não aderente para proteger o conteúdo intraabdominal é aplicada seguida por um material absorvente de absorção de umidade, uma camada adesiva mais externa para garantir o curativo no lugar, e um mecanismo de pressão negativa6. Um saco de Bogotá também pode ser usado para o fechamento temporário de um abdômen aberto. Um saco de Bogotá é um saco fluido intravenoso vazio cortado ao meio e suturado para bordas da pele7. Npwt e o fechamento do saco de Bogotá são duas medidas contemporização que facilitam o fechamento preliminar atrasado da cavidade abdominal7.
Uma vez que o abdômen é considerado pronto para o fechamento, os métodos diferentes do fechamento podem ser utilizados. A maneira a mais simples é aplicar uma corrupção da rachar-espessura sobre o omento uma vez que se formou o tecido saudável da granulação. Se a ferida não estiver contaminada, uma folha sintética não absortível pode ser usada para colmatar as bordas fascial8. Se a lacuna fascial for inferior a 14-20 cm no diâmetro máximo, a separação dos componentes da bainha do reto pode ser realizada9.
Algumas técnicas de fechamento abdominal permitem a reaproximação gradual das bordas fascial e eventual fechamento primário10. Um remendo de Wittmann consiste em duas folhas de Velcro opostas que são suturadas a cada borda fascial11. As folhas opostas são então fixadas juntas na linha média. Este mecanismo permite a reentrada fácil no abdômen e o ajuste para pressões do compartimento abdominal. Adicionalmente, isto pode fornecer a tração do midline nas bordas fascial que podem impedir a retração das bordas fascial e igualmente facilitar o fechamento preliminar do fascia.
Alternativamente, um DTS está disponível e faz parte da técnica descrita neste artigo. O DTS descrito é composto por um protetor de vísceras de silicone que é aplicado sobre o conteúdo abdominal para evitar aderências e aderência de vísceras à parede abdominal. Os elastômeros ajustáveis penetram então a espessura de parede abdominal cheia em cada lado e fornecem a tensão dinâmica medializing, permitindo o abrandamento dos músculos lisos (obliques e transverso abdominus). Isso permite a medialização das unidades miofasais do reto (Figura 1). Um produto composto por matriz extracelular da bexiga urinária porcina pode ser colocado no espaço subcutâneo, uma vez que o fechamento miofascial primário é atingido (Figura 2). A colocação do xenograft de porcine no espaço subcutaneous aumenta e acelera a cura da ferida com a angiogênese, a inervação, a modulação da resposta inflamatório, e a resistência à infecção12.
Neste estudo, nós descrevemos uma técnica nova do fechamento abdominal preliminar que segue a síndrome abdominal do compartimento que utiliza um sistema dinâmico do fechamento e um xenograft biológico. Em nosso traumatismo do nível 1 e no centro de cuidado agudo, a síndrome abdominal do compartimento é um diagnóstico comum. Antes da utilização deste método novo, o mais catastrófico aberto de abdômen não era passíveis ao fechamento preliminar e uma corrupção de pele foi coloc sobre os vísceras ou a malha de ponte. Desde a adoção deste método em maio de 2016, fecharam-se 100% dos abdominais abertos devido à síndrome do compartimento abdominal em uma população de alto risco (IMC médio 40,45, DP 9,83) (tabela 1).
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Protocol
1. instalação do sistema de tecido dinâmico
- Exclua se houver instabilidade hemodinâmica, necessidade de outros washouts abdominais, ou uma preocupação com a sepse intraabdominal.
- Se existir uma ostomia, aparar a bolacha ostomia para fazer o mais estreito possível e contorno na pele abdominal. Cubra a ostomia com 4x4 e fixe no lugar com o curativo transparente adesivo da película.
- Aplique Betadine antimicrobiano impregnado adesivo drapejar para a pele do abdômen amplamente, cobrindo o campo de operação.
- Lave o abdômen com pelo menos 2 L de 40,5 ° C de soro fisiológico normal.
- Meça e registre o Gap miofascial (MFG), a extrusão visceral (VE) e o comprimento da incisão em centímetros para a documentação do progresso na nota operatória.
- Marque a pele da parede abdominal anterior 5 cm lateralmente da borda fascial medial para criar uma elipse em torno da ferida da linha média.
- Coloque os botões de elastômero lado a lado na elipse criada na etapa 1.1.5. com o "U" do elastômero na demarcação da elipse de 5 cm em torno da ferida do midline. Isto assegurará o afastamento de 3 cm como recomendado.
- Criar dermotomies de espessura superficial com uma lâmina de 11.
- Puxe o elastômero através da parede abdominal usando o cannulator.
- Repita os mesmos passos no lado oposto. Desta vez puxe o elastômero através da lacuna miofascial e fixe ambas as extremidades com um hemostato.
- Fixe frouxamente as bandas de elastômero aos botões de elastômero. Não aperte as bandas de elastômero.
- Anexar adesivos de aderência elastômero nas caudas botão.
- Realize manobras osteopáticas durante toda a instalação. Isto é realizado com duas pessoas de pé em ambos os lados do paciente. Aplicar forças bimanuais na área do flanco, massageando suavemente para a linha média e criar movimentos circulares sincronizados com o outro operador primeiro para a cabeça e, em seguida, criar movimentos circulares para os pés.
2. protetor visceral do silicone introduzido
- Insira a linha mediana do protetor visceral de silicone sobre as vísceras abdominais, tomando cuidado para proteger qualquer ostomias (Figura 3).
- Envolva as vísceras abdominais com protetor visceral do silicone para baixo a cada calha goteira.
- Crie recortes necessários no protetor visceral com tesouras para proteger as ostomias.
- Coloc o retentor do elastómetro na linha média sobre o protetor visceral e uniformente faixas do elastômero do espaço no retentor (guarnição ao tamanho).
- Ajuste as bandas de elastômeros lentamente entre as manobras osteopáticas.
- Pare ajustes do elastômero quando os contraste da tensão através do MFG são 1,5-estiramento 2x.
- Registre o MFG e o VE com uma régua em centímetros no início, na instalação e na conclusão (Figura 4).
3. instalação de pressão negativa ferida terapia dispositivo
- Faça a esponja do dispositivo de NPWT como a coisa como possível e coloc na linha média acima do retentor do elastómetro (Figura 5).
- Cubra com o vácuo drapeje a fita e aplique o dispositivo da pressão negativa com sucção contínua em-100 mmHg.
- Realize manobras osteopáticas mais algumas vezes.
4. ajuste do elastómetro
- Leve o paciente de volta para a sala de operação, ou se sua instalação tem a capacidade de realizar em UTI, periodicamente. O primeiro ajuste do elastómetro pode ser 2 – 5 dias após a instalação.
- Remova o dispositivo de npwt que sobrejacente a ferida do midline com a tesoura, tomando o cuidado para deixar o iodo adesivo drapeja na pele intact.
- Prepare o abdômen amplamente, incluindo os elastômeros no lugar com gluconato de clorexidina a 4%.
- Realize manobras osteopáticas intermitentemente durante todo o procedimento. Consulte a etapa 1.1.12. para mais detalhes.
- Registre o MFG e a apposição miofascial (Figura 6).
- Irrigar a ferida da linha média com pelo menos 2 L de soro fisiológico 40,5 ° C normal, tendo o cuidado de não derramar água sobre o DTS ou o iodo antimicrobiano impregnado adesivo Drape.
- Ajuste os elastômeros liberando o elastómero da âncora e puxando cada elastômero lateralmente, longe da linha média.
- Reaplique o dispositivo NPWT de esponja preta.
5. encerramento fascial
- Traga o paciente de volta para a sala de operação. Preparem-se muito.
- Retire o retentor do elastômero.
- Retire o protetor visceral e irrigar a cavidade abdominal com pelo menos 2 L de soro fisiológico normal.
- Feche a fáscia de forma bidirecional utilizando uma técnica de Smead-Jones e uma sutura #2 Vicryl em uma agulha TP1.
- Irrigar e secar a ferida da linha média.
- Aplique o pó da micromatriz de PUBM à ferida do midline e distribua uniformente o pó de modo que a linha Alba recentemente criada esteja coberta na micromatriz de PUBM.
- Hidratar uma camada de duas camadas, 10x15 cm, folha de ferida PUBM e delaminate para que haja 2 folhas individuais. Aplique as folhas em cima do pó para cobrir toda a superfície da ferida da linha média (Figura 7).
- Appose a borda da pele com tiras da fita do Drape do VAC (Figura 8).
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Representative Results
Nós analisamos um total de 11 pacientes até agora com os alganmens abertos catastróficos. O fechamento miofascial preliminar foi conseguido em uma média de 9,36 dias. Nós tivemos 0% infecções cirúrgicas do local (SSI) e alcançamos o fechamento miofascial preliminar de 100%. Nenhuma fístula enteroatmosférica conduziu a esta técnica, a menos que presente antes desta aproximação de DTS e de xenograft. Desde maio 2016, foram deixadas abertas ou cobertas com um enxerto de pele (Figura 9).
Os resultados deste estudo mostram que o uso de um sistema mecânico dinâmico do dispositivo do fechamento com a matriz de bexiga urinária suínos alcançou o fechamento em 100% dos pacientes com os algusmens catastróficos. O sistema fornece a tração dinâmica, e conseqüentemente mais physiologic, do appositional da camada fascial até a pele usando Elastomers. Uma meta-análise recente que incluiu 251 estudos e 13.650 pacientes mostrou que a terapia da ferida da pressão negativa com tração fascial contínua (com as suturas da malha ou da tensão) teve a taxa ponderada a mais elevada do fechamento fascial definitivo de 76% em 26 séries 12 anos de , 13 anos de , 14. as taxas de fechamento fascial definitivo ponderado foram 75% com o remendo de Wittmann (8 séries), 73% com as suturas dinâmicas da retenção (5 séries), 54% com terapia negativa da ferida da pressão sozinho (série 106), 50% com embalagem frouxa (25 séries), 25% com Zipper (14 séries), 39% com engranzamento (43 séries), e 37% com saco de Bogotá (24 séries)12.
Embora nossa instituição não fechasse pacientes sépticos com esta técnica, um estudo de 18 pacientes que avalia o uso do sistema de DTS em fechar o abdômen aberto em pacientes sépticos mostrou o fechamento bem sucedido em 88% dos doentes estudados14. O número médio de dias que o DTS permaneceu no local até o fechamento nos estudos supracitados variou de 10-48 dias12,13,14,15.
Nosso estudo incluiu somente 11 pacientes, três de quem teve ostomias no lugar. Nossa técnica alcançou 100% de taxa de fechamento com uma média de 9,36 dias da aplicação de DTS ao fechamento fascial. O uso de uma matriz do xenograft permitiu o fechamento do espaço subcutaneous e da pele após o fechamento fascial apesar de nossa população do estudo que tem um IMC médio de 40. Os resultados do nosso estudo concluem que o uso do sistema tecidual dinâmico atinge excelentes resultados no fechamento definitivo do abdome aberto.
| Significa | Desvio padrão | |
| Idade (anos) | 48,11 | 10, 3 |
| DMI (kg/m2) | 40,45 | 9,83 |
| Extrusão visceral (cm) | 6,8 | 1,57 |
| Comprimento da incisão (cm) | 26,55 | 10,13 |
| Dias para o encerramento da fáscia | 9,36 | 4,18 |
| Ajustes do DTS antes do encerramento (DTS) | 1,82 | 0,98 |
| Dias abdômen aberto antes da aplicação DTS | 8 | 9 |
| Gap Myofascial antes da aplicação DTS (cm) | 18 | 6 |
| Gap Myofascial após a aplicação DTS (cm) | 9, 6 | 2, 4 |
Tabela 1. Revisão de 11 pacientes que se submeteram ao fechamento dinâmico novo do sistema do tecido com colocação biológica do xenograft à ferida do midline em um único centro do traumatismo do nível 1.
| 1. obstruindo o cancro rectal com dois pontos gangrenous |
| 2. laparotomia exploratória X2, estado de dissecção aórtica pós-operatório de reparo aórtico endovascular, gastrotomia aberta, esplenectomia, colectomia |
| 3. pancreatite hemorrágica aguda grave com fístula Colopancreática |
| 4. auto versus pedestre, síndrome do compartimento abdominal, laceração esplênica, fratura acetabular, lesão vesical com Cistostomia suprapublic |
| 5. hérnia incisional, doença de Crohn, obstrução das entranhas pequenas |
| 6. fístula enteroatmosférica, pele enxertada abdômen aberto após a prostatectomia |
| 7. acidente de veículo motorizado, esplenectomia, paraplegia de lesão da coluna cervical, obstrução intestinal pequena, gastrojejunostomia, fechamento abdominal parcial, êmbolo pulmonar |
| 8. síndrome do compartimento abdominal (devido à ressuscitação Cristaloide excessiva e atraso no manejo definitivo da hemorragia do aparelho digestivo superior maciça) |
| 9. hérnia incisional com perda de domínio e obstrução do adenocarcinoma jejunal |
| 10. diverticulite, tentativa de reversão de Hartmann, hemorragia venosa maciça |
Tabela 2: razões para o abdômen aberto e a síndrome do compartimento abdominal em nosso nível eu centro do traumatismo.
Figura 1: sistema de tecido dinâmico (DTS). Imagem fornecida cortesia de Southmedic Inc.
Figura 2: matriz extracelular da bexiga urinária suína vem em folha de ferida e pó de ferida. O pó e a folha são combinados para acelerar e agilizar a cicatrização de feridas. Imagem fornecida cortesia da ACell, Inc.
Figura 3: o protetor visceral abdominal está no lugar, os furos do elastómetro foram feitos com dispositivo da punctura, e então as faixas do elastômero puxaram completamente em cada lado. Hemostats são colocados em elastômeros para evitar puxar através da parede abdominal. Anote as marcações da parede abdominal de uma elipse. As bandas de elastômero são recolhidas frouxamente na linha média, prontas para colocar um retentor de elastômero.
Figura 4: o retentor de elastômero é colocado na linha média acima do protetor visceral. As bandas de elastômero são então colocadas no retentor de elastômero. A lacuna miofascial é então gravada.
Figura 5: o dispositivo da terapia da ferida da pressão negativa é aplicado e conectado à sucção.
Figura 6: os elastômeros são ajustados em 48 horas após a instalação inicial do DTS e a folga miofascial é medida antes e após o ajuste.
Figura 7: a fáscia é fechada e o pó e a folha da matriz da ferida são colocados na linha média.
Figura 8: a ferida do midline é trazida junto com a fita do Drape do vácuo que foi cortada em 2 tiras da polegada através da parede abdominal. O aparelho de ostomia é então aplicado.
Figura 9: o mesmo paciente que sobreviveu a pancreatitie necrotizing severa com síndrome abdominal do compartimento é mostrado acima em sua nomeação da continuação da clínica de seis semanas. A ferida Midline está completamente curada. A fáscia está intacta e nenhuma hérnia é palpável. Sua fáscia foi fechada após 10 dias de ter um abdômen aberto.
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Discussion
O passo mais crítico do protocolo para o fechamento de uma ferida abdominal complexa é realizar manobras osteopáticas antes da colocação do elastômero, após a colocação do elastômero, e antes e depois dos ajustes do elastômero. Além disso, realizamos manobras osteopáticas nesses pacientes após a cirurgia três vezes ao dia, durante pelo menos cinco dias. Nossa aproximação descreve o uso da manobra Osteopática antes e após ajustes do elastômero. A observação anedótica tem sido que essas manobras auxiliam na aproximação fascial, facilitando o relaxamento dos músculos abdominais lisos. Embora não tenhamos gravado as bordas fascial antes e após as manobras osteopáticas, sentimos que este passo é crucial. Não há estudos disponíveis no momento deste trabalho em benefício de manobras osteopáticas e aproximação fascial. Um estudo utilizando um modelo matemático constatou que as forças tangenciais e compressivas na pele são transmitidas para a camada fascial15. Esta força permite a aproximação da fáscia.
Uma outra etapa crítica do protocolo é não demasiado ajustar os elastómetros demasiado freqüentemente e somente a um máximo de 1,5-2X as marcações da tensão esticam. Às vezes quando o fechamento abdominal era extremamente difícil, os pacientes foram paralisados na unidade de cuidados intensivos com rocurônio e sedativos para manter a pressão intraabdominal baixa. A duração média do tempo de paralisia foi de 3,4 dias.
O uso da fita adesiva impregnada iodo e da umidade-wicking a tela em torno dos elastômeros e os botões, é uma modificação de nossa técnica que mantem o local cirúrgico limpo e livre na infecção. Esta é uma das razões chaves nossa taxa de infecção do local cirúrgico era 0% em uma população paciente no risco elevado de infecções cirúrgicas do local.
No momento presente, não encontramos nenhuma limitação à técnica. Uma limitação que pode ocorrer é o custo do sistema de fechamento dinâmico (USD $5500) e da matriz de bexiga urinária suína (USD $1.000 por folha, USD $1.000 por frasco de pó). Além disso, as freqüentes reduções de pacientes para a sala de operação para ajustes e tempo prolongado na unidade de terapia intensiva adicionam custos. No entanto, uma análise de custos precisa ser realizada na qualidade de vida pós-fechamento. Além disso, a nossa taxa de hérnia incisional é de 0%. A operação no retorno da hérnia, na possibilidade de obstrução das entranhas, e no retorno ao hospital pode precisar de ser fatorizado na economia de custo de nosso protocolo.
As aplicações futuras desta técnica incluem o fechamento de feridas da extremidade, de feridas do fasciotomia, e de grandes ferimentos macios traumáticos do tecido. A maioria de notável é a realidade que sem esta aproximação, as hérnias maciças crônicas do incisional e a perda de domínio são a norma. Estudos futuros precisam incluir análise de custos dessa técnica.
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Disclosures
Dr. Catherine ronaghan é uma acell cadáver laboratório Proctor e orador. O resto dos autores não tem nada a revelar.
Acknowledgments
Os autores não têm agradecimentos.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| ABRA Abdominal Wall Closure Set | Southmedic | CWK08 Abdominal | |
| 3M Ioban 2 Antimicrobial Incise Drape | 3M | 6651EZ | |
| MicroMatrix Micronized Particles 200 mg | ACell | MM0200 | |
| Cytal Wound Matrix 2-Layer 10 x 15 cm | ACell | WSM1015 | |
| Negative Pressure Therapy System | KCI | 09-03-193.ABT.IE |
References
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