Summary
Stängning av katastrofala öppna buk sår utgör en utmaning för kirurgen. Vi presenterar en kirurgisk teknik som använder en kombination av mekaniska och biologiska xenograft stängning system för att stänga komplexa öppna buk sår. Denna teknik erbjuder ett annat alternativ till kirurgen för definitiv fascian stängning och accelererad sårläkning.
Abstract
I den akuta inställningen, när intraabdominella skador har behandlats, nästa stora hindret är att återställa en funktionell och intakt bukkupé. De korta och långsiktiga konsekvenserna av att leva med en kroniskt öppen buk kupé inkluderar pulmonell, Muskuloskeletal, gastrointestinala, och känslomässiga funktions hinder. Stängningen av katastrofala öppna abdomens utgör en utmaning för kirurgen. Vi presenterar en teknik som använder en mekanisk buken stängning enhet i samband med biologiska xenograft i stängning komplexa öppna abdomens. Denna teknik erbjuder ett annat alternativ för definitiv fascian stängning och accelererad sårläkning i denna svåra patient population. Det dynamiska vävnads systemet (DTS) installeras efter kontroll av ursprunglig intraabdominell patologi. En porcin urin blåsa matris (pubm) placeras sedan i det subkutana utrymmet när fascian stängning uppnås. Övergripande, primär Myofascial stängning uppnåddes hos 100% av patienterna med ett medelvärde av 9,36 dagar.
Introduction
Den ökande förekomsten av bukkupé syndrom (ACS) har lett till en uppkomst av olika tillfälliga buken stängning (TAC) tekniker1. TAC utförs för att förhindra urtagning, hjälpa till att avlägsna oönskade intraperitoneal vätska, minimera intraabdominella komplikationer, och påskynda stängningen av bukhålan2. Stängning av öppen mage underlättar återställande av normal fysiologi hos patienten3. Långvarig varaktighet av en öppen buk resulterar i komplikationer såsom fistel formation och en oförmåga att stänga buken4. Det finns flera metoder för att uppnå slutlig stängning av en öppen mage.
Det enklaste sättet att tillfälligt stänga en buk är genom att använda hand duks klämmor för att stänga huden5. En av de vanligaste och studerade buken stängning tekniker är negativt tryck sår terapi (NPWT)5. För NPWT, en nonadherent barriär för att skydda det intraabdominella innehållet appliceras följt av en fuktabsorberande svamp-liknande material, ett yttersta lim lager för att säkerställa att förbandet på plats, och en negativ tryckmekanism6. En Bogota väska kan också användas för tillfällig stängning av en öppen mage. En Bogota väska är en tom intravenös vätske påse skuren i hälften och sys till huden kanter7. NPWT och Bogota påsen stängning är två temporizing åtgärder som underlättar fördröjd primär stängning av bukhålan7.
När buken bedöms vara redo för stängning, kan olika stängnings metoder utnyttjas. Det enklaste sättet är att tillämpa en delad tjocklek graft över omentum när det har bildat hälsosam granulations vävnad. Om såret inte är förorenat, kan en icke-resorberbar syntetisk plåt användas för att överbrygga fascian kanterna8. Om den fascian klyftan är mindre än 14-20 cm i maximal diameter, kan komponent separation av rectus slida utföras9.
Vissa buken stängning tekniker möjliggör gradvis approximering av fascian kanterna och eventuell primär stängning10. En Wittmann patch består av två motsatta kardborre band som sys till varje fascian kant11. Motsätta täcker fästas därefter tillsammans i mitt linjen. Denna mekanism gör det enkelt att återinträda i buken och justering för bukkupé tryck. Dessutom kan detta ge mitt linjen drag kraft på fascian kanterna som kan förhindra indragning av fascian kanterna och även under lätta primär stängning av fascian.
Alternativt, en DTS är tillgänglig och är en del av den teknik som beskrivs i detta dokument. Den beskrivna DTS är sammansatt till en silikon inälvor beskyddare som appliceras över buken innehåll för att förhindra sammanväxningar och vidhäftning av inälvor till buk väggen. Justerbara elastomerer sedan penetrera hela buk väggen tjocklek på varje sida och ge medialisera dynamisk spänning, vilket möjliggör avslappning av platta muskler (obliques och transversus abdominus). Detta möjliggör medialisering av rectus Myofascial enheter (figur 1). En produkt som består av extracellulär matris av porcin urin blåsa kan placeras i det subkutana utrymmet en gång primära Myofascial stängning uppnås (figur 2). Porcine xenograft placering i den subkutana rymden förstärker och påskyndar sårläkning genom angiogenes, innervation, modulering av den inflammatoriska reaktionen, och resistens mot infektion12.
I denna studie, vi beskriver en ny teknik för primär buken stängning efter buk kupé syndrom använder ett dynamiskt stängnings system och en biologisk xenograft. På vår nivå 1 trauma och akut vård Central, buken kupé syndrom är en vanlig diagnos. Före utnyttjandet av denna nya metod, mest katastrofala öppna abdomens var inte mottagliga för primär stängning och ett hudtransplantat placerades över inälvorna eller överbryggande mesh. Sedan antagandet av denna metod i maj 2016, har vi stängt 100% av öppna abdomens på grund av buken kupé syndrom i en högrisk population (genomsnittligt BMI 40,45, SD 9,83) (tabell 1).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. installation av dynamiska vävnads system
- Utesluta om det finns hemodynamisk instabilitet, ett behov av ytterligare buken washouts, eller en oro för intraabdominell sepsis.
- Om en ostomi existerar, trimma ostomy wafer att göra så smal som möjligt och kontur på buken hud. Täck ostomy med 4x4 och säkra på plats med själv häftande transparent film dressing.
- Applicera antimikrobiellt betadin impregnerat lim drapera på huden i buken brett, som täcker Operations området.
- Tvätta buken med minst 2 L av 40,5 ° C normal saltlösning.
- Mäta och registrera Myofascial Gap (MFG), visceral extrudering (VE), och längden på snittet i centimeter för dokumentation av framsteg på den operativa noten.
- Markera huden på den främre buk väggen 5 cm i sidled från medial fascian kant för att skapa en ellips runt mitt linjen såret.
- Placera elastomerknapparna sida vid sida på ellipsen som skapades i steg 1.1.5. med "U" av elastomeren på den 5 cm ellips avgränsningen runt om mitt linjen såret. Detta kommer att säkerställa 3 cm mellanrum enligt rekommendationerna.
- Skapa ytliga tjocklek dermotomies med en 11 blad.
- Dra elastomer genom buk väggen med hjälp av kanylator.
- Upprepa samma steg på motsatt sida. Denna gång dra elastomer över Myofascial gap och säkra båda ändar med en hemostat.
- Fäst elastomerbanden löst på elastomerknapparna. Dra inte åt elastomerbanden.
- Fäst elastomer adhesionklister på knapp svansar.
- Utför osteopatisk manövrer under hela installationen. Detta utförs med två personer som står på vardera sidan av patienten. Applicera Bimanuella krafter i flank området, massera varsamt mot mitt linjen och skapa cirkulära rörelser som synkroniseras med den andra operatören först mot huvudet och sedan skapa cirkulära rörelser mot fötterna.
2. silikon visceral Protector insatt
- Sätt in silikon visceral Protector mitt linjen över buken inälvor, noga med att skydda alla ostomier (figur 3).
- Kuverta buken inälvor med silikon visceral beskyddare ner till varje paracolic rännstenen.
- Skapa nödvändiga cut outs i visceral beskyddare med sax för att skydda ostomies.
- Placera elastomer hållare i mitt linjen ovanpå visceral beskyddare och jämnt utrymme elastomer banden i hållaren (trim till storlek).
- Justera elastomerbanden långsamt mellan osteopatiska manövrer.
- Stoppa elastomer justeringar när spänningen hashmarks över MFG är 1,5-2x stretch.
- Spela in MFG och VE med en linjal i centimeter vid start, installation och för ande (figur 4).
3. installation av negativt tryck sårbehandling enhet
- Gör NPWT anordning svamp så sak som möjligt och placera i mitt linjen ovanför elastomer hållaren (figur 5).
- Täck med vakuum drapera tejp och tillämpa den negativa tryck anordningen med kontinuerlig sug på-100 mmHg.
- Utför osteopatisk manöver några gånger.
4. justering av elastomer
- Ta patienten tillbaka till Operations salen, eller om din anläggning har förmågan att utföra i IVA, regelbundet. Första elastomerjusteringen kan vara 2 – 5 dagar efter installationen.
- Ta bort NPWT enheten överliggande mitt linjen såret med sax, noga med att lämna den själv häftande jod drapera på huden intakt.
- Förbered buken i stor utsträckning inklusive elastomerer på plats med 4% klorhexidingglukonat.
- Utför osteopatisk manövrer intermittent under hela proceduren. Se steg 1.1.12. för mer information.
- Spela in MFG och Myofascial Apposition (figur 6).
- Vattna mitt linjen sår med minst 2 L av 40,5 ° C normal saltlösning, noga med att inte spilla vatten på DTS eller antimikrobiella jod impregnerade lim drapera.
- Justera elastomerer genom att släppa elastomer från ankaret och dra varje elastomer sidled, bort från mitt linjen.
- Återapplicera den svarta svampen NPWT enheten.
5. fascial stängning
- Flytta tillbaka patienten till Operations salen. Prep allmänt.
- Ta bort elastomerhållaren.
- Ta bort visceral beskyddare och vattna bukhålan med minst 2 L normal Kok salt lösning.
- Stäng fascian i en dubbelriktad mode använder en Smead-Jones teknik och en #2 vicryl suturen på en TP1 nål.
- Skölj och torka mitt linjen såret.
- Applicera PUBM micromatrix Powder på mitt linjen sår och fördela pulvret jämnt så att den nyskapade Linea Alba täcks i PUBM micromatrix.
- Återfukta en två-lager, 10x15 cm, PUBM sår blad och delaminate så det finns 2 enstaka ark. Applicera arken ovanpå pulvret för att täcka hela mitt linjen sår ytan (figur 7).
- Appose hudkant med remsor av VAC drapera tejp (figur 8).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Vi har analyserat totalt 11 patienter hittills med katastrofala öppna abdomens. Primär Myofascial förslutning uppnåddes vid ett medelvärde av 9,36 dagar. Vi hade 0% kirurgiska området infektioner (SSI) och uppnått 100% primär Myofascial stängning. Ingen enterofistel resulterade i denna teknik, om inte närvarande före detta DTS och xenograft tillvägagångs sätt. Sedan maj 2016 lämnades inga öppna abdomens öppna eller täckta med ett hudtransplantat (figur 9).
Resultaten av denna studie visar att användningen av en dynamisk mekanisk stängning anordning system med svin urin blåsan matris uppnått stängning i 100% av patienterna med katastrofala abdomens. Systemet ger dynamisk, och därmed mer fysiologisk, appositional dragning från fascian lagret upp till huden med hjälp av elastomerer. En nyligen meta-analys som inkluderade 251 studier och 13 650 patienter visade att negativt tryck sår behandling med kontinuerlig fascian dragning (med antingen mesh eller spänning suturer) hade den högsta viktade frekvensen av definitiv fascian stängning av 76% i 26-serien 12 av de , 13 det , 14. de viktade slutgiltiga fascian stängnings kurserna var 75% med Wittmann-plåstret (8-serien), 73% med de dynamiska kvarhållande suturer (5-serien), 54% med enbart negativ tryck sårbehandling (106-serien), 50% med lös packning (25-serien), 25% med blixtlås (14-serien), 39% med mesh (43-serien), och 37% med Bogota väska (24-serien)12.
Även om vår institution inte stänga septiska patienter med denna teknik, en 18-patientstudie utvärdera användningen av DTS-system i stängning öppna abdomens i septiska patienter visade framgångs rik stängning i 88% av de studerade patienterna14. Det genomsnittliga antalet dagar som DTS förblev på plats tills avslutandet i de ovan nämnda studierna varierade från 10-48 dagar12,13,14,15.
I vår studie ingick endast 11 patienter, varav tre hade ostomier på plats. Vår teknik uppnått 100% stängnings hastighet med ett genomsnitt på 9,36 dagar från DTS ansökan till fascian stängning. Användningen av en xenograft matris tillät stängning av den subkutana rymden och huden efter fascian stängning trots vår studie population med ett genomsnittligt BMI på 40. Resultaten av vår studie drar satsen att användningen av det dynamiska vävnads systemet uppnår utmärkta resultat i definitiv stängning av den öppna buken.
| Menar | Standardavvikelsen | |
| Ålder (år) | 48,11 | 10,03 |
| DMI (kg/m2) | 40,45 | 9,83 |
| Visceral extrudering (cm) | 6,8 | 1,57 |
| Snitt längd (cm) | 26,55 | 10,13 |
| Dagar till stängning av fascia | 9,36 | 4,18 |
| Justeringar av DTS före stängning (DTS) | 1,82 | 0,98 |
| Dagar mage öppna innan DTS-program | 8 | 9 |
| Myofascial gap innan DTS ansökan (cm) | 18 | 6 |
| Myofascial Gap efter DTS-applikation (cm) | 9,06 | 2,04 |
I tabell 1. Översyn av 11 patienter som genomgick nya dynamiska vävnad system stängning med biologiska xenograft placering till mitt linjen såret på en enda nivå 1 trauma Center.
| 1. obstruerar änd tarms cancer med Gangrenous kolon |
| 2. exploratorisk laparotomi x2, aorta dissektion status post bröst endovaskulär aorta reparation, öppen gastrotomy, splenectomy, kolektomi |
| 3. svår akut hemorragisk pankreatit med Colopancreatic fistel |
| 4. Auto kontra fot gängare, abdominell kupé syndrom, mjälten laceration, acetabular fraktur, urin blåsan skada med suprapublic cystostomy |
| 5. incisional bråck, Crohns sjukdom, liten tarm obstruktion |
| 6. enteroatmosfärisk fistel, transplanterad hud öppen mage efter prostatektomi |
| 7. motor fordon krasch, Splenektomi, paraplegi från livmoder hals cancer ryggrad skada, liten tarm obstruktion, gastrojejunostomi, partiell abdominell stängning, lungemboli |
| 8. buk-kupé syndrom (på grund av överdriven kristalloid återupplivning och försening i definitiv hantering av massiva övre gastrointestional blödning) |
| 9. incisional bråck med förlust av domän och hindrar jejunal adenocarcinom |
| 10. divertikulit, försök HARTMANNs reversering, massiv venös blödning |
Tabell 2: skäl för öppen abdomens och buk-kupé syndrom på vår nivå I trauma Center.
Figur 1: dynamiskt vävnads system (DTS). Bilden tillhandahålls artighet av Southmedic Inc.
Figur 2: porcin urin blåsa extracellulär matris kommer i såret blad och sår pulver. Pulvret och arket kombineras för att påskynda sårläkning. Bilden tillhandahålls artighet av ACell, Inc.
Figur 3: buken visceral beskyddare är på plats, elastomer hålen har gjorts med punktering enhet, och sedan elastomer band dras igenom på varje sida. Hemostatika placeras på elastomerer för att undvika att dra genom buk väggen. Notera buk väggen markeringar av en ellips. Elastomerbanden samlas löst på mitt linjen redo att placera en elastomerhållare.
Figur 4: elastomerhållaren placeras i mitt linjen ovanför visceral beskyddare. Elastomer banden placeras sedan i elastomerhållaren. Myofascial gap registreras sedan.
Figur 5: behandlings apparat för negativt tryck sår appliceras och ansluts till sug.
Figur 6: elastomerer justeras i 48 timmar efter den första DTS-installationen och Myofascial lucka mäts före och efter justering.
Figur 7: fascia är stängt och såret matris pulver och blad läggs i mitt linjen.
Figur 8: mitt linje sår förs samman med vakuum draperi tejp som har skurits i 2 tums remsor över buk väggen. Ostomy apparaten appliceras därefter.
Figur 9: samma patient som överlevde svår nekrotiserande pankreatit med bukkupé syndrom visas ovan på hennes sex veckors klinik uppföljnings möte. Mitt linjen sår är helt läkt. Fascia är intakt och inget bråck är påtaglig. Hennes fascian stängdes efter 10 dagar att ha en öppen mage.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Det mest kritiska steget i protokollet för att stänga en komplicerad buken sår utför osteopatisk manövrer innan elastomer placering, efter elastomer placering, och före och efter elastomer justeringar. Dessutom utför vi osteopatiska manövrer på dessa patienter efter operation tre gånger om dagen, i minst fem dagar. Vårt tillvägagångs sätt beskriver användningen av osteopatisk manöver före och efter elastomer justeringar. Den anekdotiska observation har varit att dessa manövrer stöd i fascian tillnärmning, genom att under lätta avslappning av platta mag musklerna. Även om vi inte spela in fascian kanterna före och efter osteopatisk manövrer, vi känner att detta steg är avgörande. Det finns inga studier tillgängliga vid tidpunkten för detta dokument om nyttan av osteopatisk manövrer och fascian tillnärmning. En studie med hjälp av en matematisk modell visade att tangentiella och tryck krafter på huden överförs till det fascian skiktet15. Denna kraft tillåter tillnärmning av fascian.
En annan kritisk steg i protokollet är att inte alltför justera elastomerer alltför ofta och endast till ett maximum av 1,5-2X spänningen markeringar stretch. Ibland när buken stängning var extremt svårt, patienter var förlamade i intensiv vårds avdelning med rokuronium och lugnande medel för att hålla Intraabdominellt tryck låg. Den genomsnittliga tids längden för förlamning var 3,4 dagar.
Användningen av jod impregnerade tejp och fukt-fuktspridande tyg runt elastomerer och under knapparna, är en modifiering av vår teknik som håller Operations stället ren och fri på infektion. Detta är en av de viktigaste anledningarna vår kirurgiska webbplats infektions frekvensen var 0% i en patient population med hög risk för kirurgiska området infektioner.
I nuläget har vi inte funnit några begränsningar i tekniken. En begränsning som kan uppstå är kostnaden för det dynamiska stängnings systemet (USD $5500) och svin urin blåsan matris (USD $1000 per ark, USD $1000 per pulver flaska). Dessutom, täta ta ryggen av patienter till Operations salen för justeringar och förlängd tid i intensiv vårds avdelningen lägga på kostnader. Men en kostnads analys måste göras i kvaliteten på livet efter stängning. Dessutom är vår frekvens av incisional bråck 0%. Operation på upprepning av bråck, möjlighet till tarm obstruktion, och återgång till sjukhuset kan behöva vägas in i kostnads besparingar av vårt protokoll.
Framtida tillämpningar av denna teknik inkluderar stängning av extremiteter sår, fasciotomi sår, och stora traumatiska mjuk vävnad sår. Mest slående är den verklighet som utan denna strategi, kronisk massiva incisional bråck och förlust av domän är normen. Framtida studier måste inkludera kostnads analys av denna teknik.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Dr Catherine Ronaghan är en ACell cadaver Lab Proctor och talare. Resten av författarna har inget att avslöja.
Acknowledgments
Författarna har inga bekräftelser.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| ABRA Abdominal Wall Closure Set | Southmedic | CWK08 Abdominal | |
| 3M Ioban 2 Antimicrobial Incise Drape | 3M | 6651EZ | |
| MicroMatrix Micronized Particles 200 mg | ACell | MM0200 | |
| Cytal Wound Matrix 2-Layer 10 x 15 cm | ACell | WSM1015 | |
| Negative Pressure Therapy System | KCI | 09-03-193.ABT.IE |
References
- Kirkpatrick, A. W., et al. Update from the Abdominal Compartment Society (WSACS) on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome: past, present, and future beyond Banff 2017. Anaesthesiology Intensive Therapy. 49 (2), 83-87 (2017).
- Yetisir, F., Sarer, A. E., Acar, H. Z., Aygar, M. Delayed Closure of 61 Open Abdomen Patients Based on an Algorithm. Indian Journal of Surgery. 79 (1), 38-44 (2017).
- Ribeiro Junior, M. A., et al. Open abdomen in gastrointestinal surgery: Which technique is the best for temporary closure during damage control? World Journal of Gastrointestinal Surgery. 8 (8), 590-597 (2016).
- Karakose, O., et al. Bogota Bag Use in Planned Re-Laparotomies. Medical Science Monitor. 22, 2900-2904 (2016).
- Lassalle, S., Chechin, C., de la Forge, D. A new cleansing technique for complex wounds. Soins. 62 (814), 12-15 (2017).
- Strang, S. G., Van Lieshout, E. M., Van Waes, O. J., Verhofstad, M. H. Prevalence and mortality of abdominal compartment syndrome in severely injured patients: A systematic review. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 81 (3), 585-592 (2016).
- Bressan, A. K., Ball, C. G. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in acute pancreatitis, hepato-pancreato-biliary operations and liver transplantation. Anaesthesiology Intensive Therapy. 49 (2), 159-166 (2017).
- Muresan, M., et al. How much does decompressive laparotomy reduce the mortality rate in primary abdominal compartment syndrome?: A single-center prospective study on 66 patients. Medicine (Baltimore). 96 (5), e6006 (2017).
- Coccolini, F., et al. IROA: International Register of Open Abdomen, preliminary results. World Journal of Emergency Surgery. 12, 8 (2017).
- Lecheminant, J., Field, C. Porcine urinary bladder matrix: a retrospective study and establishment of protocol. Journal of Wound Care. 21 (10), 482 (2012).
- Coccolini, F., et al. IROA: International Register of Open Abdomen, preliminary results. World Journal of Emergency Surgery. 12, 8 (2017).
- Muturi, A., Ndaguatha, P., Ojuka, D., Kibet, A. Prevalence and predictors of intra-abdominal hypertension and compartment syndrome in surgical patients in critical care units at Kenyatta National Hospital. BMC Emergency Medicine. 17 (1), (2017).
- Okullo, A., et al. The Abdominal Reapproximation Anchor Device. Surgical Innovation. 24 (1), 49-54 (2017).
- Yetisir, F., Sarer, A. E., Acar, H. Z., Aygar, M. Delayed Closure of 61 Open Abdomen Patients Based on an Algorithm. Indian Journal of Surgery. 79 (1), 38-44 (2017).
- Chaudhry, H., Bukiet, B., Zhiming, J., Stecco, A., Findley, T. Deformations experienced in the human skin, adipose tissue, and fascia in osteopathic manipulative medicine. The Journal of the American Osteopathic Association. 114 (1), 780-787 (2017).
