Summary
Lukning af katastrofale åbne abdominale sår udgør en udfordring til kirurgen. Vi præsenterer en kirurgisk teknik, der udnytter en kombination af mekaniske og biologiske xenograft lukning systemer til at lukke komplekse åbne abdominale sår. Denne teknik giver en anden mulighed for kirurgen for definitiv fascial lukning og accelereret sårheling.
Abstract
I den akutte indstilling, når intra-abdominale skader er blevet behandlet, den næste store forhindring er at genskabe en funktionel og intakt abdominal rum. De kort-og langsigtede konsekvenser af at leve med en kronisk åben abdominal rum omfatter pulmonal, muskuloskeletale, gastrointestinale, og følelsesmæssige handicap. Lukningen af katastrofale åbne Abdomens udgør en udfordring for kirurgen. Vi præsenterer en teknik, der udnytter en mekanisk abdominal lukning enhed i forbindelse med biologisk xenograft i lukning af komplekse åbne Abdomens. Denne teknik giver en anden mulighed for endelig fascial lukning og accelereret sårheling i denne vanskelige patientpopulation. Det dynamiske vævs system (DTS) installeres efter kontrol af den oprindelige intraabdominale patologi. En svin urinblære matrix (PUBM) placeres derefter i det subkutane rum, når fascial lukning er opnået. Samlet set blev primær Myofascial lukning opnået hos 100% af patienterne på et gennemsnit på 9,36 dage.
Introduction
Den stigende forekomst af abdominal rum syndrom (ACS) har ført til en fremkomsten af forskellige midlertidige abdominal lukning (TAC) teknikker1. TAC udføres for at forhindre udtagning af organer, hjælpe med fjernelse af uønsket intraperitoneal væske, minimere intra-abdominale komplikationer, og fremskynde lukningen af bughulen2. Lukning af en åben mave letter genoprettelse af normal fysiologi hos patienten3. Langvarig varighed af en åben mave resulterer i komplikationer såsom fisteldannelse og en manglende evne til at lukke maven4. Der er flere metoder til at opnå endelig lukning af en åben mave.
Den enkleste måde at midlertidigt lukke en mave er ved hjælp af håndklæde klip til at lukke huden5. En af de mest almindeligt anvendte og studerede abdominal lukning teknikker er negativ tryk sårbehandling (NPWT)5. For NPWT påføres en ikke-vedhængende barriere til beskyttelse af Intraabdominal indhold efterfulgt af et fugtabsorberende svamp lignende materiale, et yderste klæbe lag for at sikre, at bandagen er på plads, og en negativ tryk mekanisme6. En Bogota taske kan også bruges til midlertidig lukning af en åben mave. En Bogota taske er en tom intravenøs væske pose skåret i halve og sutiveret til huden kanter7. Npwt og Bogota taske lukning er to forbryderisk foranstaltninger, der letter forsinket primær lukning af bughulen7.
Når maven er anset klar til lukning, forskellige lukning metoder kan udnyttes. Den enkleste måde er at anvende en split-tykkelse transplantat over omentum, når det har dannet sundt granulationsvæv. Hvis såret ikke er forurenet, kan et ikke-absorber Bart syntetisk ark anvendes til at bygge bro over de fascial kanter8. Hvis den fascial hul er mindre end 14-20 cm i maksimal diameter, komponent adskillelse af rectus kappe kan udføres9.
Nogle abdominal lukning teknikker giver mulighed for gradvis reapproksimation af fascial kanter og eventuel primær lukning10. En Wittmann patch består af to modsatrettede velcro ark, der er sutiveret til hver fascial kant11. De modstående plader fastgøres derefter sammen i midterlinjen. Denne mekanisme giver mulighed for nem genindtastning i maven og justering for abdominal rum tryk. Derudover kan dette give midterlinje trækkraft på de fascial kanter, der kan forhindre tilbagetrækning af fascial kanter og også lette den primære lukning af fascia.
Alternativt er en DTS tilgængelig og er en del af den teknik, der er beskrevet i dette papir. Den beskrevne DTS er sammensat til en silikone organer protektor, der påføres over abdominal indhold for at forhindre klæbestoffer og overholdelse af organer til bugvæggen. Justerbare elastomerer derefter trænge hele abdominal vægtykkelse på hver side og give medialisere dynamisk spænding, så afslapning af de flade muskler (obliques og transversus abdominus). Dette muliggør medialisering af rectus Myofascial enheder (figur 1). Et produkt, der består af en ekstracellulær matrix af svin, kan anbringes i det subkutane rum, når primær Myofascial lukning er opnået (figur 2). Svin xenograft placering i det subkutane rum øger og fremskynder sårheling gennem angiogenese, innervation, graduering af den inflammatoriske respons, og resistens over for infektion12.
I denne undersøgelse beskriver vi en ny teknik for primær abdominal lukning efter abdominal rum syndrom udnytter et dynamisk lukkesystem og en biologisk xenograft. På vores niveau 1 traume og akut Plejecenter, abdominal rum syndrom er en fælles diagnose. Forud for udnyttelsen af denne roman metode, mest katastrofale åbne Abdomens var ikke muligt at primær lukning og en hud transplantat blev placeret over organer eller bridging mesh. Siden vedtagelsen af denne metode i maj af 2016, vi har lukket 100% af åbne Abdomens på grund af abdominal rum syndrom i en høj risikopopulation (gennemsnitlige BMI 40,45, SD 9,83) (tabel 1).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. installation af dynamisk vævs system
- Ekskluder, hvis der er hæmodynamisk ustabilitet, et behov for yderligere abdominalvarder, eller en bekymring for Intraabdominal sepsis.
- Hvis der findes en stomi, skal stomiwaferen trimmes, så den bliver så smal som mulig og skitseres på maveskindet. Dække stomi med 4x4 og sikker på plads med klæbende gennemsigtig film dressing.
- Påfør antimikrobiel betadin imprægneret klæbemiddel til huden i maven bredt, dækker driftsområdet.
- Vask maven ud med mindst 2 L af 40,5 ° C normal saltvand.
- Mål og registrere Myofascial Gap (MFG), visceral ekstrudering (ve), og længden af indsnit i centimeter for dokumentation af fremskridt på den operative notat.
- Marker huden på den forreste bugvæg 5 cm sideværts fra mediale fascial kant for at skabe en ellipse omkring midterlinjen såret.
- Anbring elastomer knapperne side om side på den ellipse, der blev oprettet i trin 1.1.5. med "U" af elastomer på 5 cm ellipse afgrænsning omkring midterlinjen såret. Dette vil sikre 3 cm afstand som anbefalet.
- Opret overfladiske tykkelsen dermotomies med en 11 klinge.
- Træk elastomer gennem bugvæggen ved hjælp af kanyle maskinen.
- Gentag de samme trin på den modsatte side. Denne gang trække elastomer på tværs af Myofascial hul og sikre begge ender med en hemostat.
- Fastgør elastomer båndene løst til elastomer knapperne. Du må ikke stramme elastomer båndene.
- Monter elastomer vedhæftnings klistermærker på knap haler.
- Udfør Osteopathic manøvrer hele installationen. Dette udføres med to personer, der står på begge sider af patienten. Anvend bimanual kræfter i flanken område, forsigtigt massere mod midterlinjen og skabe cirkulære bevægelser synkroniseret med den anden operatør først mod hovedet og derefter skabe cirkulære bevægelser mod fødderne.
2. silikone visceral Protector indsat
- Indsæt silikone visceral Protector midterlinjen over abdominal Viscera, at sørge for at beskytte alle ostomier (figur 3).
- Indhylde abdominal indvolde med silikone visceral protektor ned til hver paracolic rendestenen.
- Skabe nødvendige cut outs i visceral Protector med saks til at beskytte ostomies.
- Placer elastomer holderen i midterlinjen oven på visceral Protector og jævnt plads elastomer bands ind i holderen (trim til størrelse).
- Juster elastomer bånd langsomt ind mellem Osteopathic manøvrer.
- Stop elastomer justeringer, når spændings hashmarkeringerne på tværs af MFG er 1,5 – 2x stræk.
- Optag MFG og VE med en lineal i centimeter ved start, installation og færdiggørelse (figur 4).
3. installation af negativ tryk Sårterapi enhed
- Gør NPWT-enheden til en slags svamp, og anbring den i midterlinjen over elastomer holderen (figur 5).
- Dæk med vakuum tape, og Påfør den negative tryk anordning med kontinuerlig sugning ved-100 mmHg.
- Udfør Osteopathic manøvrere et par gange mere.
4. justering af elastomer
- Bring patienten tilbage til operationsstuen, eller hvis din facilitet har evnen til at udføre i ICU, periodisk. Første elastomer justering kan være 2 – 5 dage efter installation.
- Fjern NPWT-enheden, der over ligger midtersåret med en saks, idet du sørger for at lade den klæbende jod drapere på huden intakt.
- Forbered maven bredt, herunder de elastomerer på plads med 4% chlorhexidin gluconat.
- Udfør Osteopathic manøvrer periodisk under hele proceduren. Se trin 1.1.12. for at få flere oplysninger.
- Registrer MFG og Myofascial anbringelse (figur 6).
- Der skylles midtlinje såret med mindst 2 L 40,5 °c normalt saltvand, idet der tages hensyn til ikke at spildevandet på DTS eller den antimikrobielle jod imprægneret klæbende draperet.
- Juster elastomerer ved at frigive elastomer fra ankeret og trække hver elastomer sideværts, væk fra midterlinjen.
- Anvend den sorte svamp NPWT-enhed igen.
5. fascial lukning
- Bring patienten tilbage til operationsstuen. Forbered dig bredt.
- Fjern elastomer holderen.
- Fjern den viscerale beskytter og skyl bughulen med mindst 2 L normal saltvand.
- Luk fascia i en tovejs mode ved hjælp af en Smead-Jones teknik og en #2 vicryl sutur på en TP1 nål.
- Skyl og tør midtersåret.
- Påfør PUBM mikromatrix pulver til midterlinjen såret og fordele pulveret jævnt, så den nyoprettede Linea Alba er dækket af PUBM micromatrix.
- Hydrat en to-lags, 10x15 cm, pubm sår ark og delaminere så der er 2 enkelt ark. Påfør arkene oven på pulveret til at dække hele midterlinjen såroverfladen (figur 7).
- Udposere hudens kant med strimler af VAC draptape (figur 8).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Vi har analyseret i alt 11 patienter indtil videre med katastrofale åbne Abdomens. Primær Myofascial lukning blev opnået på et gennemsnit på 9,36 dage. Vi havde 0% kirurgiske site infektioner (SSI) og opnåede 100% primær Myofascial lukning. Ingen enteroatmosfærisk fistel resulterede i denne teknik, medmindre den var til stede før denne DTS-og xenograft-tilgang. Siden maj 2016, blev nul åbne Abdomens efterladt åben eller dækket med et hudtransplantat (figur 9).
Resultaterne af denne undersøgelse viser, at brugen af et dynamisk mekanisk lukkeanordning system med svin urinblære matrix opnået lukning hos 100% af patienterne med katastrofale Abdomens. Systemet giver dynamisk, og derfor mere fysiologisk, appositionel trækkraft fra det fascial lag op til huden ved hjælp af elastomerer. En nylig meta-analyse, der omfattede 251 undersøgelser og 13.650 patienter viste, at negativ tryk sårbehandling med kontinuerlig fascial trækkraft (med enten mesh eller spændings suturer) havde den højeste vægtede rate af definitive fascial lukning af 76% i 26 serie 12 ud af , 13 ud af , 14. den vægtede definitive fascial lukning var 75% med Wittmann-plasteret (8-serien), 73% med de dynamiske opbevarings suturer (5 serier), 54% med negativ tryk sårbehandling alene (106-serien), 50% med løs pakning (25 serier), 25% med lynlås (14 serie), 39% med mesh (43 serie), og 37% med Bogota taske (24-serien)12.
Selv om vores institution ikke lukke septikpatienter med denne teknik, en 18-patient undersøgelse evaluere brugen af DTS-systemet til at lukke åbne Abdomens hos septikpatienter viste vellykket lukning i 88% af de undersøgte patienter14. Det gennemsnitlige antal dage, som DTS forblev på plads, indtil lukningen i de førnævnte undersøgelser varierede fra 10-48 dage12,13,14,15.
Vores undersøgelse omfattede kun 11 patienter, hvoraf tre havde ostomier på plads. Vores teknik opnået 100% lukning sats med et gennemsnit på 9,36 dage fra DTS ansøgning til fascial lukning. Brugen af en xenograft matrix tillod lukning af det subkutane rum og hud efter fascial lukning trods vores studiepopulation med et gennemsnitligt BMI på 40. Resultaterne af vores undersøgelse konkluderer, at brugen af det dynamiske vævs system opnår fremragende resultater i definitiv lukning af den åbne abdomen.
| Mener | Standardafvigelse | |
| Alder (år) | 48,11 af | 10,03 af |
| DMI (kg/m2) | 40,45 af | 9,83 af |
| Visceral ekstrudering (cm) | 6,8 af | 1,57 af |
| Incision længde (cm) | 26,55 af | 10,13 af |
| Dage til lukning af fascia | 9,36 af | 4,18 af |
| Justeringer af DTS før afslutning (DTS) | 1,82 af | 0,98 af |
| Dage abdomen åben før DTS ansøgning | 8 | 9 |
| Myofascial Gap før DTS ansøgning (cm) | 18 | 6 |
| Myofascial Gap efter DTS ansøgning (cm) | 9,06 af | 2,04 af |
Tabel 1. Gennemgang af 11 patienter, som gennemgik nyt dynamisk vævs systemlukning med biologisk xenograft placering til midtersår på et enkelt niveau 1 traumecenter.
| 1. obstruktering af rektal cancer med gangrenøs kolon |
| 2. sonderende laparotomi x2, aorta dissektions statuspost bryst endovaskulær aorta-reparation, åben gastrotomi, splenektomi, kolektomi |
| 3. svær akut hæmoragisk pancreatitis med Colopancreatisk fistel |
| 4. Auto versus fodgænger, abdomincal rum syndrom, milt laceration, acetabulær fraktur, blære skade med suprapublic cystostomi |
| 5. incisional Brok, Crohns sygdom, lille tarmobstruktion |
| 6. enteroatmosfærisk fistel, hudpodet åben mave efter prostatektomi |
| 7. motor køretøj crash, splenektomi, paraplegi fra cervikal rygsøjlen skade, lille tarmobstruktion, gastrojejunostomy, delvis abdomincal lukning, pulmonal embolt |
| 8. abdominal rum syndrom (på grund af overdreven krystalloid genoplivning og forsinkelse i endelig behandling af massiv øvre gastrointestional blødning) |
| 9. incisional Brok med tab af domæne og obstruktering af jejunal adenocarcinom |
| 10. diverticulitis, forsøg på Hartmanns vending, massiv vene blødning |
Tabel 2: årsager til åbne Abdomens og abdominal rum syndrom på vores niveau jeg traumecenter.
Figur 1: dynamisk vævs system (DTS). Billede leveret af Southmedic Inc.
Figur 2: Porcin urinblære ekstracellulær matrix kommer i sår ark og sår pulver. Pulveret og bladet kombineres sammen for at accelerere og fremskynde sårheling. Billede leveret med høflighed af ACell, Inc.
Figur 3: abdominal visceral Protector er på plads, elastomer hullerne er lavet med punktur enhed, og derefter elastomer bands trukket igennem på hver side. Hemostats er placeret på elastomerer for at undgå at trække gennem bugvæggen. Bemærk abdominalvæggens markeringer af en ellipse. Elastomer båndene samles løst ved midterlinjen og er klar til at placere en elastomer holder.
Figur 4: elastomer holderen anbringes i midterlinjen over visceral protektor. Elastomer båndene anbringes derefter i elastomer holderen. Myofascial kløft registreres derefter.
Figur 5: anordning til negativ tryk sårbehandling påføres og tilsluttes til sugning.
Figur 6: elastomerer justeres i 48 timer efter den initiale DTS-installation, og Myofascial kløft måles før og efter justering.
Figur 7: fascia er lukket og sår matrix pulver og ark er lagt i midterlinjen.
Figur 8: midtersåret er bragt sammen med vakuum drapere tape, der er blevet skåret i 2 tommer strimler på tværs af bugvæggen. Derefter påføres ostomy-apparatet.
Figur 9: samme patient, der overlevede svær nekrotiserende pancreatitis med abdominal rum syndrom er vist ovenfor på hendes seks ugers klinik opfølgende udnævnelse. Midtlinjen sår er helt helbredt. Fascia er intakt og ingen Brok er håndgribelig. Hendes fascia blev lukket efter 10 dage med en åben mave.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Det mest kritiske trin i protokollen til lukning af et komplekst abdominal sår er at udføre Osteopathic manøvrer før elastomer placering, efter elastomer placering, og før og efter elastomer justeringer. Derudover udfører vi Osteopathic manøvrer på disse patienter efter operationen tre gange om dagen, i mindst fem dage. Vores tilgang beskriver brugen af Osteopathic manøvre før og efter elastomer justeringer. Den anekdotiske observation har været, at disse manøvrer støtte i fascial tilnærmelse, ved at lette afslapning af de flade mavemuskler. Selv om vi ikke registrere de fascial kanter før og efter den Osteopathic manøvrer, vi føler, at dette skridt er afgørende. Der er ingen undersøgelser til rådighed på tidspunktet for dette dokument om fordelen ved Osteopathic manøvrer og fascial tilnærmelse. En undersøgelse ved hjælp af en matematisk model fandt, at tangential og kompressions kræfter på huden overføres til det fascial lag15. Denne kraft giver mulighed for tilnærmelse af fascia.
Et andet kritisk trin i protokollen er ikke også at justere elastomerer for hyppigt og kun til et maksimum på 1,5 – 2X spændings markeringerne strækker sig. På tidspunkter, hvor abdominal lukning var yderst vanskeligt, patienter blev lammet i intensivafdelingen med rocuronium og beroligende midler til at holde Intraabdominal tryk lav. Den gennemsnitlige varighed af lammelse var 3,4 dage.
Brugen af jod imprægneret tape og fugttransporterende stof omkring elastomerer og under knapperne, er en ændring af vores teknik, der holder den kirurgiske site ren og gratis på infektion. Dette er en af de vigtigste årsager vores kirurgiske site infektion sats var 0% i en patientpopulation med høj risiko for kirurgiske site infektioner.
På nuværende tidspunkt har vi ikke fundet nogen begrænsninger i teknikken. En begrænsning, der kan forekomme, er omkostningerne ved det dynamiske lukkesystem (USD $5500) og svin urinblære matrix (USD $1000 per ark, USD $1000 per pulver flaske). Desuden, hyppige tage ryggen af patienter til operationsstuen for justeringer og langvarig tid i intensivafdelingen tilføje omkostninger. Der skal dog foretages en omkostningsanalyse af livskvaliteten efter lukningen. Hertil kommer, vores sats af ventralhernie Brok er 0%. Operation på gentagelse af Brok, mulighed for tarmobstruktion, og tilbagevenden til hospitalet kan være nødvendigt at blive indregnet i besparelser i vores protokol.
Fremtidige anvendelser af denne teknik omfatter lukning af ekstremiteter sår, fasciotomi sår, og store traumatiske bløddels sår. Mest slående er den virkelighed, at uden denne tilgang, kronisk massive ventralhernie Brok og tab af domæne er normen. Fremtidige undersøgelser skal omfatte omkostningsanalyse af denne teknik.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Dr. Catherine ronaghan er en acell Kadaver Lab Proctor og højttaler. Resten af forfatterne har intet at afsløre.
Acknowledgments
Forfatterne har ingen bekræftelser.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| ABRA Abdominal Wall Closure Set | Southmedic | CWK08 Abdominal | |
| 3M Ioban 2 Antimicrobial Incise Drape | 3M | 6651EZ | |
| MicroMatrix Micronized Particles 200 mg | ACell | MM0200 | |
| Cytal Wound Matrix 2-Layer 10 x 15 cm | ACell | WSM1015 | |
| Negative Pressure Therapy System | KCI | 09-03-193.ABT.IE |
References
- Kirkpatrick, A. W., et al. Update from the Abdominal Compartment Society (WSACS) on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome: past, present, and future beyond Banff 2017. Anaesthesiology Intensive Therapy. 49 (2), 83-87 (2017).
- Yetisir, F., Sarer, A. E., Acar, H. Z., Aygar, M. Delayed Closure of 61 Open Abdomen Patients Based on an Algorithm. Indian Journal of Surgery. 79 (1), 38-44 (2017).
- Ribeiro Junior, M. A., et al. Open abdomen in gastrointestinal surgery: Which technique is the best for temporary closure during damage control? World Journal of Gastrointestinal Surgery. 8 (8), 590-597 (2016).
- Karakose, O., et al. Bogota Bag Use in Planned Re-Laparotomies. Medical Science Monitor. 22, 2900-2904 (2016).
- Lassalle, S., Chechin, C., de la Forge, D. A new cleansing technique for complex wounds. Soins. 62 (814), 12-15 (2017).
- Strang, S. G., Van Lieshout, E. M., Van Waes, O. J., Verhofstad, M. H. Prevalence and mortality of abdominal compartment syndrome in severely injured patients: A systematic review. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 81 (3), 585-592 (2016).
- Bressan, A. K., Ball, C. G. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in acute pancreatitis, hepato-pancreato-biliary operations and liver transplantation. Anaesthesiology Intensive Therapy. 49 (2), 159-166 (2017).
- Muresan, M., et al. How much does decompressive laparotomy reduce the mortality rate in primary abdominal compartment syndrome?: A single-center prospective study on 66 patients. Medicine (Baltimore). 96 (5), e6006 (2017).
- Coccolini, F., et al. IROA: International Register of Open Abdomen, preliminary results. World Journal of Emergency Surgery. 12, 8 (2017).
- Lecheminant, J., Field, C. Porcine urinary bladder matrix: a retrospective study and establishment of protocol. Journal of Wound Care. 21 (10), 482 (2012).
- Coccolini, F., et al. IROA: International Register of Open Abdomen, preliminary results. World Journal of Emergency Surgery. 12, 8 (2017).
- Muturi, A., Ndaguatha, P., Ojuka, D., Kibet, A. Prevalence and predictors of intra-abdominal hypertension and compartment syndrome in surgical patients in critical care units at Kenyatta National Hospital. BMC Emergency Medicine. 17 (1), (2017).
- Okullo, A., et al. The Abdominal Reapproximation Anchor Device. Surgical Innovation. 24 (1), 49-54 (2017).
- Yetisir, F., Sarer, A. E., Acar, H. Z., Aygar, M. Delayed Closure of 61 Open Abdomen Patients Based on an Algorithm. Indian Journal of Surgery. 79 (1), 38-44 (2017).
- Chaudhry, H., Bukiet, B., Zhiming, J., Stecco, A., Findley, T. Deformations experienced in the human skin, adipose tissue, and fascia in osteopathic manipulative medicine. The Journal of the American Osteopathic Association. 114 (1), 780-787 (2017).
