Summary
La fermeture des blessures abdominales ouvertes catastrophiques présente un défi au chirurgien. Nous présentons une technique chirurgicale utilisant une combinaison des systèmes mécaniques et biologiques de fermeture de xénogreffe en fermant les plaies abdominales ouvertes complexes. Cette technique offre une autre option au chirurgien pour la fermeture fasciale définitive et la guérison accélérée de blessure.
Abstract
Dans le cadre aigu, une fois que les blessures intra-abdominales ont été abordées, le prochain grand obstacle est la restauration d'un compartiment abdominal fonctionnel et intact. Les conséquences à court et à long terme de la vie avec un compartiment abdominal chroniquement ouvert incluent l'incapacité pulmonaire, musculo-squelettique, gastro-intestinale, et émotive. La fermeture des abdomens ouverts catastrophiques présente un défi au chirurgien. Nous présentons une technique utilisant un dispositif mécanique de fermeture abdominale en même temps que le xénogreffe biologique en fermant les abdomens ouverts complexes. Cette technique offre une autre option pour la fermeture fascial définitive et la guérison accélérée de blessure dans cette population difficile de patient. Le système de tissu dynamique (DTS) est installé après le contrôle de la pathologie intraabdominale originale. Une matrice de vessie urinaire porcine (PUBM) est alors placée dans l'espace sous-cutané une fois que la fermeture fasciale est réalisée. Dans l'ensemble, la fermeture myofascial primaire a été réalisée dans 100% de patients à une moyenne de 9.36 jours.
Introduction
La prévalence croissante du syndrome de compartiment abdominal (ACS) a mené àl'émergence de diverses techniques temporaires de fermeture abdominale (TAC) 1. TAC est effectué pour prévenir l'éviscération, aider à l'élimination du liquide intrapéritonéal indésirables, minimiser les complications intra-abdominales, et accélérer la fermeture de la cavité abdominale2. La fermeture d'un abdomen ouvert facilite larestauration de la physiologie normale dans le patient 3. La durée prolongée d'un abdomen ouvert entraîne des complications telles que la formation de fistules et une incapacité à fermer l'abdomen4. Il existe plusieurs méthodes pour atteindre la fermeture finale d'un abdomen ouvert.
La façon la plus simple de fermer temporairement un abdomen est d'utiliser des pinces à serviettes pour fermer la peau5. L'une des techniques de fermeture abdominale les plus couramment utilisées et étudiées est la thérapie de blessure à pression négative (NPWT)5. Pour le NPWT, une barrière non adhérente pour protéger le contenu intraabdominal est appliquée suivie d'un matériau absorbant l'humidité comme une éponge, d'une couche adhésive extérieure pour assurer le pansement en place, et d'un mécanisme de pression négative6. Un sac Bogota peut également être utilisé pour la fermeture temporaire d'un abdomen ouvert. Un sac Bogota est un sac liquide intraveineux vide coupé en deux et sutureà bords de peau7. NPWT et la fermeture de sac de Bogota sont deux mesures de temporisation qui facilitent la fermeture primaire retardée de la cavité abdominale7.
Une fois que l'abdomen est jugé prêt pour la fermeture, différentes méthodes de fermeture peuvent être utilisées. La manière la plus simple est d'appliquer une greffe d'épaisseur fendue au-dessus de l'omentum une fois qu'il a formé le tissu sain de granulation. Si la plaie n'est pas contaminée, une feuille synthétique non absorbable peut être utilisée pour combler les bords fascial8. Si l'écart fascial est inférieur à 14-20 cm de diamètre maximum, la séparation des composants de la gaine rectus peut être effectuée9.
Certaines techniques de fermeture abdominale permettent une réapproximation progressive des bords fascial et une fermeture primaire éventuelle10. Un patch Wittmann se compose de deux feuilles Velcro opposées qui sont sutures à chaque bord fascial11. Les feuilles adverses sont ensuite attachées ensemble dans la ligne médiane. Ce mécanisme permet une rentrée facile dans l'abdomen et l'ajustement pour les pressions des compartiments abdominaux. En outre, cela peut fournir une traction médiane sur les bords fascial qui peuvent empêcher la rétraction des bords fascial et aussi faciliter la fermeture primaire du fascia.
Alternativement, un DTS est disponible et fait partie de la technique décrite dans cet article. Le DTS décrit est composé d'un protecteur de viscère de silicone qui est appliqué au-dessus du contenu abdominal pour empêcher des adhérences et l'adhérence des viscères à la paroi abdominale. Les élastomères réglables pénètrent alors toute l'épaisseur de la paroi abdominale de chaque côté et fournissent une tension dynamique médiatisante, permettant la relaxation des muscles plats (obliques et transversus abdominus). Cela permet la médialisation des unités rectus myofascial (Figure 1). Un produit composé de la matrice extracellulaire de la vessie incarcinée porcine peut être placé dans l'espace sous-cutané une fois la fermeture myofascial primaire est atteint (Figure 2). Le placement de xénogreffe de Porc dans l'espace sous-cutané augmente et accélère la guérison de blessure par l'angiogenèse, l'innervation, la modulation de la réponse inflammatoire, et la résistance à l'infection12.
Dans cette étude, nous décrivons une technique nouvelle de la fermeture abdominale primaire suivant le syndrome abdominal de compartiment utilisant un système dynamique de fermeture et un xénogreffe biologique. À notre centre de trauma et de soins aigus de niveau 1, le syndrome de compartiment abdominal est un diagnostic commun. Avant l'utilisation de cette nouvelle méthode, la plupart des abdomens ouverts catastrophiques n'étaient pas propices à la fermeture primaire et une greffe de peau a été placée au-dessus des viscères ou du maillage de pontage. Depuis l'adoption de cette méthode en mai 2016, nous avons fermé 100% des abdomens ouverts en raison du syndrome du compartiment abdominal dans une population à haut risque (IMC moyen 40,45, SD 9,83) (tableau 1).
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Protocol
1. Installation d'un système tissulaire dynamique
- Exclure s'il y a instabilité hémodynamique, besoin d'autres lavages abdominaux, ou un souci pour le sepsis intraabdominal.
- Si une stomie existe, couper la plaquette d'ostomie pour faire aussi étroite que possible et le contour sur la peau abdominale. Couvrir l'ostomie avec du 4x4 et fixer en place avec un pansement adhésif transparent.
- Appliquer la bédindine antimicrobienne imprégnée de drapé adhésif sur la peau de l'abdomen largement, couvrant le champ d'opération.
- Laver l'abdomen avec au moins 2 L de 40,5 degrés C salin normal.
- Mesurer et enregistrer l'écart myofascial (MFG), l'extrusion viscérale (VE), et la longueur de l'incision en centimètres pour la documentation des progrès sur la note opératoire.
- Marquez la peau de la paroi abdominale antérieure 5 cm latéralement du bord fascial médial pour créer une ellipse autour de la blessure de la ligne médiane.
- Placez les boutons d'élastomère côte à côte sur l'ellipse créée à l'étape 1.1.5. avec le "U" de l'élastomère à la démarcation ellipse de 5 cm autour de la plaie médiane. Cela assurera un espacement de 3 cm comme recommandé.
- Créez des dermotomies d'épaisseur superficielle avec une lame de 11.
- Tirez l'élastomère à travers la paroi abdominale à l'aide du cannulateur.
- Répétez les mêmes étapes du côté opposé. Cette fois tirer l'élastomère à travers l'écart myofascial et sécuriser les deux extrémités avec un hemostat.
- Attachez lâchement les bandes d'élastomère aux boutons d'élastomère. Ne serrez pas les bandes d'élastomères.
- Fixez des autocollants d'adhérence d'élastomère sur les queues de bouton.
- Effectuer des manœuvres ostéopathiques tout au long de l'installation. Ceci est effectué avec deux personnes debout de chaque côté du patient. Appliquer des forces bimanuelles dans la zone du flanc, masser doucement vers la ligne médiane et créer des mouvements circulaires synchronisés avec l'autre opérateur d'abord vers la tête, puis la création de mouvements circulaires vers les pieds.
2. Protecteur viscéral en silicone inséré
- Insérez le protecteur viscéral en silicone sur les viscères abdominaux, en prenant soin de protéger les ostomies (Figure 3).
- Enveloppez les viscères abdominaux avec un protecteur viscéral en silicone jusqu'à chaque gouttière paracolique.
- Créez les découpes nécessaires dans le protecteur viscéral avec des ciseaux pour protéger les ostomies.
- Placer le dispositif de retenue d'élastomère dans la ligne médiane au-dessus du protecteur viscéral et uniformément des bandes d'élastomère d'espace dans le dispositif de retenue (de la taille à la taille).
- Ajustez lentement les bandes d'élastomères entre les manœuvres ostéopathiques.
- Arrêtez les ajustements d'élastomère lorsque la tension se recense sur le MFG est de 1,5 à 2 x d'étirement.
- Enregistrez le MFG et ve avec une règle en centimètres au début, l'installation et l'achèvement (Figure 4).
3. Installation d'un dispositif de thérapie des plaies à pression négative
- Faire éponge dispositif NPWT que la chose que possible et placez dans la ligne médiane au-dessus de la retenue élastomère (Figure 5).
- Couvrir de ruban adhésif sous vide et appliquer le dispositif de pression négative avec aspiration continue à -100 mmHg.
- Effectuer une manœuvre ostéopathique quelques fois de plus.
4. Ajustement d'élastomère
- Ramenez le patient à la salle d'opération, ou si votre établissement a la capacité d'effectuer en soins intensifs, périodiquement. Le premier réglage de l'élastomère peut être de 2 à 5 jours après l'installation.
- Retirez le dispositif NPWT qui recense la plaie médiane avec des ciseaux, en prenant soin de laisser intact le drapé d'iode adhésif sur la peau.
- Préparer l'abdomen largement y compris les élastomères en place avec 4% de gluconate de chlorhexidine.
- Effectuer des manœuvres ostéopathiques par intermittence tout au long de la procédure. Voir l'étape 1.1.12. pour plus de détails.
- Enregistrez le MFG et l'apposition myofasciale (Figure 6).
- Irriguer la plaie de la ligne médiane avec au moins 2 L de 40,5 degrés C saline normale, en prenant soin de ne pas renverser l'eau sur le DTS ou l'iode antimicrobien imprégné drapé adhésif.
- Ajustez les élastomères en libérant l'élastomère de l'ancre et en tirant chaque élastomère latéralement, loin de la ligne médiane.
- Réappliquer l'appareil NPWT éponge noire.
5. Fermeture fasciale
- Ramenez le patient à la salle d'opération. Préparez-vous largement.
- Retirez le dispositif de retenue en élastomère.
- Retirez le protecteur viscéral et irriguez la cavité abdominale avec au moins 2 L de salin normal.
- Fermez le fascia de façon bidirectionnelle en utilisant une technique Smead-Jones et une #2 suture vicryl sur une aiguille TP1.
- Irriguer et sécher la plaie de la ligne médiane.
- Appliquer la poudre micromatrice PUBM sur la plaie médiane et répartir uniformément la poudre de sorte que le linea alba nouvellement créé soit recouvert de micromatrix PUBM.
- Hydratez une feuille de plaie à deux couches, 10x15 cm, PUBM et délaminée pour qu'il y ait 2 feuilles simples. Appliquer les feuilles sur le dessus de la poudre pour couvrir toute la surface de la plaie médiane (figure 7).
- Bord de peau d'appose avec des bandes de ruban adhésif vac (Figure 8).
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Representative Results
Nous avons analysé un total de 11 patients jusqu'ici avec les abdomens ouverts catastrophiques. La fermeture myofascial primaire a été réalisée à une moyenne de 9.36 jours. Nous avons eu 0% infections chirurgicales de site (SSI) et avons réalisé la fermeture myofascial primaire de 100%. Aucune fistule entéroatmosphérique n'a eu comme conséquence cette technique, à moins d'être présente avant cette approche de DTS et de xénogreffe. Depuis mai 2016, aucun abdomen ouvert n'a été laissé ouvert ou recouvert d'une greffe de peau (figure 9).
Les résultats de cette étude montrent que l'utilisation d'un système mécanique dynamique de dispositif de fermeture avec la matrice urinaire porcine de réservoir souple a réalisé la fermeture dans 100% des patients présentant des abdomens catastrophiques. Le système fournit une traction appositionnelle dynamique, et donc plus physiologique, de la couche fasciale jusqu'à la peau à l'aide d'élastomères. Une méta-analyse récente qui a inclus 251 études et 13.650 patients a prouvé que la thérapie négative de blessure de pression avec la traction fascial continue (avec le maillage ou les sutures de tension) a eu le taux pondéré le plus le plus haut de fermeture fascial définitive de 76% dans 26 séries 12 Ans, états-unis , 13 (en) , 14. Les taux de fermeture fascial définitifs pondérés étaient de 75 % avec le patch Wittmann (8 séries), 73 % avec les sutures de rétention dynamique (5 séries), 54 % avec la thérapie de blessure à pression négative seule (106 séries), 50 % avec l'emballage lâche (25 séries), 25 % avec fermeture éclair (14 séries), 39% avec maille (43 séries), et 37% avec sac Bogota (24 séries)12.
Bien que notre établissement n'ait pas fermé des patients septiques avec cette technique, une étude de 18 patients évaluant l'utilisation du système de DTS en fermant les abdomens ouverts dans les patients septiques a montré la fermeture réussie dans 88% des patients étudiés14. Le nombre moyen de jours que le DTS est resté en place jusqu'à la fermeture dans les études susmentionnées variait de 10-48 jours12,13,14,15.
Notre étude n'a inclus que 11 patients, dont trois avaient des ostomies en place. Notre technique a atteint le taux de fermeture de 100% avec une moyenne de 9.36 jours de l'application de DTS à la fermeture fasciale. L'utilisation d'une matrice de xénogreffe a permis la fermeture de l'espace et de la peau sous-cutanées après fermeture fasciale en dépit de notre population d'étude ayant un IMC moyen de 40. Les résultats de notre étude concluent que l'utilisation du système dynamique de tissu obtient d'excellents résultats dans la fermeture définitive de l'abdomen ouvert.
| signifier | Écart | |
| Age (années) | 48,11 | à 10 h 03 |
| DMI (kg/m2) | 40,45 | 9,83 |
| Extrusion viscérale (cm) | 6,8 | 1,57 |
| Longueur d'incision (cm) | 26,55 | à 10 h 13 |
| Jours à la fermeture de Fascia | 9h36 | 4,18 |
| Ajustements de DTS avant la fermeture (DTS) | 1,82 | 0,98 |
| Jours d'ouverture avant l'application DTS | 8 Annonces | 9 (en) |
| Écart myofascial avant application DTS (cm) | 18 ans, états-unis qui | 6 Annonces |
| Écart myofascial après application DTS (cm) | 9h06 | 2,04 |
Tableau 1. Examen de 11 patients qui ont subi la fermeture dynamique nouvelle de système de tissu avec le placement biologique de xénogreffe à la blessure de midline à un centre de traumatologie simple de niveau 1.
| 1. Obstruction du cancer du rectum avec le côlon gangrené |
| 2. Laparotomie exploratoire x2, état de dissection aortique aortique post thoracique endovasculaire, gastrotomie ouverte, splenectomy, colectomy |
| 3. Pancréatite hémorragique aigue grave avec la fistule colopancréatique |
| 4. Auto contre piéton, syndrome de compartiment abdomincal, lacération splénique, rupture acétabulaire, blessure de réservoir souple avec cystostomie suprapublique |
| 5. Hernie incisionnelle, maladie de Crohn, petite obstruction d'entrailles |
| 6. fistule entéroatmosphérique, peau greffée l'abdomen ouvert après prostatectomie |
| 7. Accident de véhicule à moteur, splenectomy, paraplégie des dommages cervicals d'épine, obstruction de petit intestin, gastrojejunostomy, fermeture abdomincale partielle, embolie pulmonaire |
| 8. Syndrome de compartiment abdominal (dû à la réanimation cristalloïde excessive et retard dans la gestion définitive de l'hémorragie gastrointestional supérieure massive) |
| 9. Hernie incisionnelle avec perte de domaine et obstruction adénocarcinome jejunal |
| 10. Diverticulite, tentative d'inversion de Hartmann, hémorragie veineuse massive |
Tableau 2 : Raisons de l'abdomen ouvert et du syndrome du compartiment abdominal à notre centre de traumatologie de niveau I.
Figure 1 : Système tissulaire dynamique (SDM). Image fournie avec l'aimable autorisation de Southmedic Inc.
Figure 2 : La matrice extracellulaire de la vessie urinaire porcine est présente dans la feuille de plaie et la poudre de plaie. La poudre et la feuille sont combinées ensemble pour accélérer et accélérer la cicatrisation des plaies. Image fournie avec l'aimable autorisation d'ACell, Inc.
Figure 3 : Le protecteur viscéral abdominal est en place, les trous d'élastomère ont été faits avec le dispositif de perforation, puis les bandes d'élastomère ont tiré à travers de chaque côté. Hemostats sont placés sur des élastomères pour éviter de tirer à travers la paroi abdominale. Notez les marques de la paroi abdominale d'une ellipse. Les bandes d'élastomères sont rassemblées lâchement à la ligne médiane prête à placer un dispositif de retenue d'élastomère.
Figure 4 : Le dispositif de retenue en élastomère est placé en ligne médiane au-dessus d'un protecteur viscéral. Les bandes d'élastomère sont ensuite placées dans le dispositif d'élastomère. L'écart myofascial est alors enregistré.
Figure 5 : Le dispositif de thérapie de blessure de pression négative est appliqué et relié à l'aspiration.
Figure 6 : Les élastomères sont ajustés en 48 heures après l'installation initiale de La DTS et l'écart myofascial est mesuré avant et après l'ajustement.
Figure 7 : Fascia est fermée et la poudre et la feuille de matrice de plaie sont posées dans la ligne médiane.
Figure 8 : La plaie de midline est rassemblée avec le ruban drapé aspirateur qui a été coupé en bandes de 2 pouces à travers la paroi abdominale. L'appareil ostomy est ensuite appliqué.
Figure 9 : Le même patient qui a survécu à la pancréatite nécrosante grave avec le syndrome abdominal de compartiment est montré ci-dessus à son rendez-vous de suivi de clinique de six semaines. La blessure de Midline est complète ment guérie. Fascia est intacte et aucune hernie n'est palpable. Son fascia a été fermé après 10 jours d'avoir un abdomen ouvert.
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Discussion
L'étape la plus critique du protocole pour la fermeture d'une blessure abdominale complexe est d'effectuer des manoeuvres ostéopathiques avant le placement d'élastomère, après le placement d'élastomère, et avant et après des ajustements d'élastomère. En outre, nous effectuons des manoeuvres ostéopathiques sur ces patients après chirurgie trois fois par jour, pendant au moins cinq jours. Notre approche décrit l'utilisation de la manoeuvre ostéopathique avant et après des ajustements d'élastomère. L'observation anecdotique a été que ces manœuvres aident à l'approximation fasciale, en facilitant la relaxation des muscles abdominaux plats. Bien que nous n'ayons pas enregistré les bords fascial avant et après les manœuvres ostéopathiques, nous pensons que cette étape est cruciale. Il n'y a pas d'études disponibles au moment de cet article sur le bénéfice des manœuvres ostéopathiques et de l'approximation fasciale. Une étude utilisant un modèle mathématique a constaté que les forces tangentielles et compressives sur la peau sont transmises à la couche fasciale15. Cette force permet l'approximation du fascia.
Une autre étape critique du protocole est de ne pas trop ajuster les élastomères trop fréquemment et seulement à un maximum de 1,5 - 2X les marques de tension s'étirent. Aux moments où la fermeture abdominale était extrêmement difficile, les patients étaient paralysés dans l'unité de soins intensifs avec le rocuronium et les sédatifs pour maintenir la pression intraabdominale basse. La durée moyenne de la paralysie était de 3,4 jours.
L'utilisation de ruban adhésif imprégné d'iode et de tissu anti-humidité autour des élastomères et sous les boutons, est une modification de notre technique qui maintient le site chirurgical propre et libre sur l'infection. C'est l'une des principales raisons pour lesquelles notre taux d'infection de site chirurgical était 0% dans une population de patients à haut risque d'infections de site chirurgical.
À l'heure actuelle, nous n'avons trouvé aucune limite à la technique. Une limitation qui peut se produire est le coût du système de fermeture dynamique (USD $5500) et de la matrice de la vessie incarcinante (1000 $ US par feuille, 1000 $ US par bouteille en poudre). En outre, les retours fréquents des patients à la salle d'opération pour des ajustements et le temps prolongé dans l'unité de soins intensifs ajoutent sur des coûts. Cependant, une analyse des coûts doit être effectuée dans la qualité de vie après la fermeture. En outre, notre taux de hernie incisionnelle est de 0%. L'opération sur la répétition de la hernie, la possibilité de l'obstruction d'entrailles, et le retour à l'hôpital peuvent devoir être pris en compte dans des économies de coût de notre protocole.
Les applications futures de cette technique incluent la fermeture des blessures d'extrémité, des blessures de fasciotomy, et de grandes blessures traumatiques de tissu mou. Le plus frappant est la réalité que sans cette approche, les hernies incisionnelles massives chroniques et la perte de domaine est la norme. Les études futures doivent inclure l'analyse des coûts de cette technique.
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Disclosures
La Dre Catherine Ronaghan est une surveillante et conférencière de laboratoire de cadavres ACell. Les autres auteurs n'ont rien à révéler.
Acknowledgments
Les auteurs n'ont aucune reconnaissance.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| ABRA Abdominal Wall Closure Set | Southmedic | CWK08 Abdominal | |
| 3M Ioban 2 Antimicrobial Incise Drape | 3M | 6651EZ | |
| MicroMatrix Micronized Particles 200 mg | ACell | MM0200 | |
| Cytal Wound Matrix 2-Layer 10 x 15 cm | ACell | WSM1015 | |
| Negative Pressure Therapy System | KCI | 09-03-193.ABT.IE |
References
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