Summary
壊滅的な開いた腹部の傷の閉鎖は外科医に挑戦を提示する。我々は、複雑な開いた腹部創傷を閉じるにおける機械的および生物学的異種移植片閉鎖システムの組み合わせを利用した外科的技術を提示する。この技術は決定的な筋膜閉鎖および加速された創傷の治癒のための外科医に別の選択を提供する。
Abstract
急性の設定では、一度腹部内の傷害が対処されると、次の大きなハードルは、機能的で無傷の腹部コンパートメントを復元することです。慢性的に開かれた腹部コンパートメントで生活することの短期的および長期的な結果は、肺、筋骨格系、胃腸、および感情的な障害を含む。壊滅的な開いた腹部の閉鎖は外科医に挑戦を提示する。我々は、複雑な開閉腹部を閉じる生物学的異種移植片と共に機械的腹部閉鎖装置を利用する技術を提示する。この技術は、この困難な患者集団における決定的な筋膜閉鎖および加速創傷治癒のための別の選択肢を提供する。動的組織システム(DTS)は、元の腹腔内病理の制御後に設置される。ブタ尿膀胱マトリックス(PUBM)は、筋膜閉鎖が達成されると皮下空間に配置されます。全体として、原発性筋膜閉鎖は9.36日の平均で患者の100%で達成された。
Introduction
腹部コンパートメント症候群(ACS)の増加有病率は、様々な一時的な腹部閉鎖(TAC)技術1の出現につながっている。TACは、回避を防止し、不要な腹腔内液の除去を支援し、腹腔内合併症を最小限に抑え、腹腔2の閉鎖を促進するために行われる。開いた腹部の閉鎖は患者3の正常な生理学の回復を促進する。開いた腹部の持続時間が長いと、瘻孔形成や腹部を閉じることができないなどの合併症が生じる4.開いた腹部の最終的な閉鎖を達成するためにいくつかの方法があります。
腹部を一時的に閉じる最も簡単な方法は、タオルクリップを使用して皮膚を閉じる5です。最も一般的に使用され、研究された腹部閉鎖技術の1つは、負圧創傷療法(NPWT)5である。NPWTの場合、腹腔内内容物を保護する非付着性バリアが適用され、続いて吸湿性スポンジ状材料、ドレッシングを確実に所定の位置に確実にする最も外側の粘着層、及び負圧機構6が加えられる。ボゴタバッグは、開いた腹部の一時的な閉鎖にも使用できます。ボゴタバッグは、半分にカットし、皮膚の端7に縫合された空の静脈内液体袋です。NPWTおよびボゴタ袋の閉鎖は腹腔7の遅れた一次閉鎖を促進する2つの一時的な手段である。
腹部が閉鎖の準備ができていると見なされたら、異なった閉鎖方法を利用することができる。最も簡単な方法は、それが健康な造粒組織を形成した後、卵巣の上に分割厚さの移植片を適用することです。創傷が汚染されていない場合、非吸収性合成シートを使用して、筋膜縁をブリッジする8.筋膜隙間が最大直径で14〜20cm未満の場合、直腸鞘の成分分離は9を行うことができる。
いくつかの腹部閉鎖技術は、鼻腔縁の段階的な再近似および最終的な一次閉鎖10を可能にする。ウィットマンパッチは、各ファスチャエッジ11に縫合された2つの対立するベルクロシートで構成されています。その後、対向するシートは中間線で一緒に固定されます。このメカニズムは腹部への容易な再入口および腹部の部屋の圧力のための調節を可能にする。さらに、これは鼻の端の引き込みを防ぎ、また鼻隠しの一次閉鎖を促進できる鼻の端の中間線の牽引を提供できる。
また、DTS が利用可能であり、このホワイト ペーパーで説明する手法の一部です。記載されたDTSは、腹壁への内臓の接着および付着を防ぐために腹部の内容物の上に適用されるシリコーン内臓プロテクターに構成される。調節可能なエラストマーは、その後、各側の完全な腹壁の厚さを貫通し、平らな筋肉(斜めおよび横腹部)の弛緩を可能にする動的緊張を中間化を提供する。これにより、直腸筋膜単位の中間化が可能になります(図1)。ブタ尿膀胱細胞外マトリックスからなる製品は、一次筋膜閉鎖が達成されると皮下空間に置くことができる(図2)。毛細血管空間におけるブタ異種移植片の配置は、血管新生、内向き、炎症反応の変調、および感染に対する耐性を介して創傷治癒を増強し、促進する12。
本研究では,動的閉鎖システムと生物学的異種移植片を利用した腹部コンパートメント症候群に続く一次腹部閉鎖の新しい手法について述べた.私たちのレベル1の外傷および急性ケアセンターでは、腹部コンパートメント症候群は一般的な診断である。この新しい方法を利用する前に、ほとんどの壊滅的な開いた腹部は一次閉鎖に適しておらず、皮膚移植片は内臓またはブリッジメッシュの上に置かれた。2016年5月にこの方法を採用して以来、リスクの高い集団における腹部コンパートメント症候群による開腹腹部の100%を閉鎖しました(平均BMI 40.45、SD 9.83)(表1)。
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Protocol
1. 動的組織システムの設置
- 血行力学的不安定、さらなる腹部の洗い流しの必要性、または腹腔内敗血症の懸念がある場合は除外する。
- オストミーが存在する場合は、オストミーウエハをトリミングして、できるだけ狭くし、腹部の皮膚に輪郭を描きます。4x4でオストミーをカバーし、接着剤透明フィルムドレッシングで所定の位置に固定します。
- 抗菌ベタジン含浸接着剤ドレープを腹部の皮膚に広く塗布し、手術場を覆う。
- 40.5°Cの正常生理生理の少なくとも2 Lで腹部を洗い流します。
- 手術ノートの進行状況を文書化するために、筋肛門ギャップ(MFG)、内臓押出(VE)、および切開の長さをセンチメートル単位で測定および記録する。
- 中間筋の端から5cm横に前腹壁の皮膚をマークし、中間線の創傷の周りに楕円を作成します。
- 手順 1.1.5 で作成した楕円の上にエラストマー ボタンを並べて配置します。中線創傷の周りの5cm楕円境界でエラストマーの「U」を使用します。これは推薦される3 cmの間隔を保証する。
- 11枚の刃で表面的な厚さの皮膚を作成します。
- カニューレーターを使用して腹壁を通してエラストマーを引っ張ります。
- 反対側で同じ手順を繰り返します。今度は、筋筋のギャップを横切ってエラストマーを引っ張り、両端を止薬で固定します。
- エラストマーバンドをエラストマーボタンにゆるく取り付けます。エラストマーバンドを締め付けないでください。
- ボタンテールにエラストマー付着ステッカーを貼ります。
- インストール全体を通して骨因性の操縦を行う。これは、患者の両側に立っている2人で行われます。フランク領域に双方向の力を適用し、中間線に向かって穏やかにマッサージし、最初に頭に向かって他のオペレータと同期した円形のモーションを作成し、次に足に向かって円形の動きを作成します。
2. シリコーン内臓プロテクター挿入
- 腹部内臓の上にシリコーン内臓プロテクターのミッドラインを挿入し、あらゆるオストミーを保護するように注意を払います(図3)。
- 各パラコリック側溝にシリコーン内臓プロテクターで腹部内臓を包む。
- オストミーを保護するためにはさみで内臓プロテクターに必要なカットアウトを作成します。
- 内臓プロテクターの上の中間線にエラストマー保持器を配置し、均等にスペースエラストマーバンドをリテーナ(トリムからサイズに)します。
- 骨因性の操縦の間にゆっくりとエラストマーバンドを調整します。
- MFG 全体の張力ハッシュマークが 1.5 ~ 2 倍のストレッチの場合は、エラストマー調整を停止します。
- MFG と VE を、開始時、インストール、および完了時に定規をセンチメートルで記録します (図4)。
3. 負圧創傷治療装置の設置
- NPWTデバイススポンジを可能な限り作り、エラストマー保持の上の中線に配置します(図5)。
- 真空ドレープテープでカバーし、-100 mmHgで連続吸引で負圧装置を適用します。
- 骨因性の操縦を数回行う。
4. エラストマー調整
- 患者を手術室に戻すか、または施設がICUで定期的に実行する能力を持っている場合。最初のエラストマー調整は、インストール後2~5日です。
- 中線の巻物をはさみで覆うNPWT装置を取り外し、粘着ヨウ素ドレープを皮膚にそのまま残すように注意してください。
- 4%クロルヘキシジングルコン酸塩で所定の位置にエラストマーを含む腹部を広く準備します。
- 手順を通して断続的に骨因性の操縦を行う。ステップ 1.1.12 を参照してください。詳しくは。
- MFG と筋膜アポジットを記録します (図6)。
- 40.5°C正常食生理食生の少なくとも2 Lで中線創傷を灌漑し、DTSまたは抗菌ヨウ素含浸接着剤ドレープに水をこぼしないように注意してください。
- エラストマーをアンカーから離し、各エラストマーを中間線から離して横に引っ張って、エラストマーを調整します。
- 黒いスポンジNPWTデバイスを再適用します。
5. ファシアルクロージャ
- 患者を手術室に戻します。広く準備してください。
- エラストマー保持器を取り外します。
- 内臓プロテクターを取り外し、少なくとも2Lの正常生理生理で腹腔を刺激する。
- Smead-Jonesの技術とTP1針の#2のビクリル縫合を利用して双方向の方法で鼻隠しを閉じます。
- 中線の傷を灌漑し、乾燥させます。
- PUBMマイクロマトリックスパウダーを中線創傷に塗布し、新たに作成されたリネアアルバがPUBMマイクロマトリックスで覆われているように粉末を均等に分配します。
- 2層、10x15 cm、PUBM創傷シートを水和し、2枚のシングルシートがあります。粉末の上にシートを塗布し、中線創傷面全体を覆います(図7)。
- vacドレープテープのストリップでスキンエッジをアポーズします(図8)。
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Representative Results
これまでに合計11人の患者を壊滅的な開腹腹部で分析しました。一次筋術閉鎖は平均9.36日で達成された。我々は0%の外科的部位感染症(SSI)を有し、100%の原発性筋膜閉鎖を達成した。このDTSおよび異種移植片アプローチの前に存在しない限り、腸内瘻は、この技術をもたらさなかった。2016年5月以降、開いた腹部は開いたまま、または皮膚移植片で覆われたままであった(図9)。
本研究の結果は、ブタ尿膀胱マトリックスを用いた動的機械的閉鎖装置システムの使用が、致命的な腹部を有する患者の100%で閉鎖を達成したことを示している。システムは、エラストマーを使用して、筋膜層から皮膚まで動的な、したがって、より生理学的な、アポジショナルトラクションを提供します。251の研究と13,650人の患者を含む最近のメタ分析は、連続的な筋膜牽引(メッシュまたは張力縫合)を有する負圧創傷療法が26シリーズで76%の決定的な筋膜閉鎖の最も高い加重率を有することを示した12歳,13歳,14.加重確定的な筋膜閉鎖率は、ウィットマンパッチ(8シリーズ)で75%、ダイナミックリテンション縫合糸(5シリーズ)で73%、負圧創傷療法単独で54%(106シリーズ)、緩いパッキング(25シリーズ)で50%、25%とジッパー(14シリーズ)、メッシュ付き39%(43シリーズ)、ボゴタバッグ(24シリーズ)12で37%。
我々の機関はこの技術で敗血症患者を閉鎖しなかったが、敗血症患者における開いた腹部を閉じる際のDTSシステムの使用を評価する18人の患者の研究は、研究された患者の88%で成功した閉鎖を示した14。前述の研究で閉鎖されるまでDTSが所定の位置に残った日数は、10-48日12日、13日、14日、15日の範囲であった。
今回の研究では11人の患者しか含まれていなかったが、そのうち3人はオストミーを持っていた。当社の技術は、DTSアプリケーションから筋膜閉鎖までの平均9.36日で100%の閉鎖率を達成しました。異種移植片マトリックスの使用は、我々の研究集団が平均BMI40であったにもかかわらず、鼻隠し後の皮下空間および皮膚の閉鎖を可能にした。我々の研究の結果は、動的組織システムの使用は、開いた腹部の決定的な閉鎖で優れた結果を達成すると結論付ける。
| 意味 | 標準偏差 | |
| 年齢(年) | 48.11円 | 10.03年 |
| DMI (キロ/m2) | 40.45 | 9.83件 |
| 内臓押出 (cm) | 6.8年 | 1.57 |
| 切開長 (cm) | 26.55年 | 10.13年 |
| ファシアの閉鎖までの日数 | 9.36件 | 4.18件 |
| 閉鎖前の DTS の調整 (DTS) | 1.82件 | 0.98円 |
| DTS アプリケーションの前に腹部が開く日数 | 8 | 9 |
| DTS アプリケーションの前の筋筋ギャップ (cm) | 18歳 | 6 |
| DTS適用後の筋膜ギャップ(cm) | 9.06件 | 2.04 |
表 1.単一レベル1外傷センターにおける中線創傷への生物学的異種移植片の配置を伴う新規な動的組織システム閉鎖を受けた11人の患者のレビュー。
| 1. 壊疽結腸を伴う直腸癌の閉塞 |
| 2. 探索的開腹術 x2, 大動脈解離状態ポスト胸部血管内大動脈修復, 開腹切除術, 脾臓摘出, 結腸切除術 |
| 3. コロパンクレアティック瘻を伴う重症急性出血性膵炎 |
| 4.自動対歩行者、腹部コンパートメント症候群、脾臓裂斑、皮骨骨折、上皮切開による膀胱損傷 |
| 5. 切開ヘルニア、クローン病、小腸閉塞 |
| 6. 腸内瘻孔、前立腺移植後に開いた腹部を移植した皮膚 |
| 7.自動車事故、脾臓摘出術、頸椎損傷による麻痺、小腸閉塞、胃閉塞術、部分的な腹部閉鎖、肺塞栓症 |
| 8.腹部コンパートメント症候群(過剰な結晶性蘇生と大規模な上部胃腸出血の決定的な管理の遅れによる) |
| 9. ドメインの喪失と閉塞性腺癌を伴う切開性ヘルニア |
| 10. 憩室炎, ハートマンの逆転を試みた, 大規模な静脈出血 |
表2:私たちのレベルI外傷センターで開いた腹部と腹部コンパートメント症候群の理由。
図1:動的組織システム(DTS)。画像提供:サウスメディック株式会社
図2:ブタ尿膀胱細胞外マトリックスは創傷シートおよび創傷粉末に入って来る。粉末およびシートは加速し、創傷の治癒を促進するために一緒に結合される。画像提供:株式会社アセル
図3:腹部内臓プロテクターが設置され、エラストマー穴は穿刺装置で作られ、その後、エラストマーバンドが両側に引っ張られた。ヘモスタットは、腹壁を抜くことを避けるためにエラストマーに置かれる。楕円の腹壁のマーキングに注意してください。エラストマーバンドは、エラストマー保持器を配置する準備ができて中間線に緩やかに集められています。
図4:エラストマー保持器は、内臓プロテクターの上の中線に配置される。次いでエラストマーバンドをエラストマー保持に配置します。その後、筋筋のギャップが記録されます。
図5:負圧創傷治療装置が適用され、吸引に接続される。
図6:エラストマーは、最初のDTS設置後48時間で調整され、筋筋のギャップは調整前および後に測定されます。
図7:筋膜が閉じられ、創傷マトリックス粉末およびシートが中線に敷設される。
図8:ミッドライン創傷は、腹壁を横切って2インチのストリップに切断された真空ドレープテープと一緒に持って来られる。その後、オストミーアプライアンスが適用されます。
図9:腹部コンパートメント症候群で重度の壊死性膵炎を生き延びた同じ患者は、彼女の6週間の診療所のフォローアップ予約で上記に示されています。中線の傷は完全に治癒する。筋膜は無傷で、ヘルニアは知覚できない。彼女の筋膜は開いた腹部を持っていた10日後に閉じられた。
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Discussion
複雑な腹部創傷を閉じるためのプロトコルの最も重要なステップは、エラストマー配置の前、エラストマー配置後、およびエラストマー調整の前後に骨因性の操縦を行うことである。さらに、手術後、少なくとも5日間、これらの患者に対して骨因性の操縦を行います。我々のアプローチは、エラストマー調整の前後に骨因性の操縦の使用について説明する。逸話的な観察は、これらの操縦は、平らな腹部の筋肉の弛緩を促進することによって、筋膜近似を助けることによってある。私たちは、骨因性の操縦の前後に筋膜のエッジを記録しませんでしたが、このステップが重要であると感じています。この論文の時点では、骨因性の操縦と筋膜近似の利点に関する研究はありません。数学的モデルを用いて行われた研究では、皮膚上の接線および圧縮力が筋膜層15に伝達されることがわかった。この力は鼻隠しの近似を可能にする。
プロトコルのもう一つの重要なステップは、エラストマーをあまりにも頻繁に調整しすぎず、テンションマーキングが伸びる最大1.5~2倍にすることです。腹部閉鎖が非常に困難な時に、患者は腹腔内圧を低く保つためにロクロニウムと鎮静剤を用いて集中治療室で麻痺した。麻痺の平均時間長は3.4日であった。
ヨウ素含浸粘着テープとエラストマーの周りとボタンの下に水分ウィッキング生地の使用は、感染症に対して外科的部位を清潔かつ自由に保つ当社の技術の修正です。これは、手術部位感染のリスクが高い患者集団において、手術部位感染率が0%であった主な理由の1つです。
現時点では、この技術に対する制限は見つかっていません。発生する可能性のある 1 つの制限は、動的閉鎖システム (USD$5500) と豚尿膀胱マトリックス (1 シートあたり USD $1000、 粉末ボトルあたり 1000 米ドル) のコストです。さらに、調整のための手術室に患者の頻繁な取り戻しと集中治療室の長い時間はコストを追加します。ただし、コスト分析は、閉鎖後の生活の質に対して実行する必要があります。また、切開ヘルニアの割合は0%です。ヘルニアの再発、腸閉塞の可能性、病院への復帰に関する手術は、当社のプロトコルのコスト削減に考慮する必要があります。
この技術の将来の応用には、四肢創傷、筋膜切除創、および大きな外傷性軟部組織創傷の閉鎖が含まれる。最も顕著なのは、このアプローチがなければ、慢性的な大規模な切開ヘルニアとドメインの喪失が当たり前であるという現実である。今後の研究では、この手法のコスト分析を含める必要があります。
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Disclosures
キャサリン・ロナハン博士はACellの死体研究室のプロクターであり、スピーカーです。残りの著者は何も開示していない。
Acknowledgments
著者は謝辞を持っていません。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| ABRA Abdominal Wall Closure Set | Southmedic | CWK08 Abdominal | |
| 3M Ioban 2 Antimicrobial Incise Drape | 3M | 6651EZ | |
| MicroMatrix Micronized Particles 200 mg | ACell | MM0200 | |
| Cytal Wound Matrix 2-Layer 10 x 15 cm | ACell | WSM1015 | |
| Negative Pressure Therapy System | KCI | 09-03-193.ABT.IE |
References
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