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Medicine

Vagus तंत्रिका उत्तेजना उपचार प्रतिरोधी अवसाद में एक सहायक Neurostimulation उपकरण के रूप में

Published: January 7, 2019 doi: 10.3791/58264
Automatic Translation
1,2, 2, 3, 2,4, 2, 2, 5, 2, 2
1Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Carl von Ossietzky Universität Oldenburg, 2Universitätsklinikum Bonn AöR, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, 3Universitätsklinik für Neurochirurgie am Evangelischen Krankenhaus Oldenburg, Carl von Ossietzky Universität Oldenburg, 4Klinik für Neurodegenerative Erkrankungen und Gerontopsychiatrie, Abteilung für medizinische Psychologie, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Bonn, 5Psychiatrische und Psychotherapeutische Klinik, Universitätsklinikum Erlangen

Summary

Vagus तंत्रिका उत्तेजना (VNS) उपचार प्रतिरोधी अवसाद (टीआरडी) के लिए एक सहायक उपचार के रूप में प्रभावी होना दिखाया गया है । VNS antidepressive और antisuicidal प्रभाव और जीवन के सुधार की गुणवत्ता की ओर जाता है । इस प्रोटोकॉल के प्रबंधन और टीआरडी के कुशल उपचार के लिए एक vagus तंत्रिका उत्तेजितकर्ता को समायोजित करने के लिए एक कदम दर कदम गाइड प्रदान करता है ।

Abstract

Vagus तंत्रिका उत्तेजना (VNS) एक अनुमोदित neurostimulation थेरेपी है । विधि का उद्देश्य चिकित्सा प्रतिरोधी अवसाद (टीआरडी) के साथ रोगियों का इलाज करने के लिए है । VNS प्रदर्श antidepressive और स्थिर प्रभाव । यह विधि एक दीर्घकालिक उपचार के रूप में विशेष रूप से उपयोगी है, जिसमें रोगियों के दो तिहाई तक जवाब । vagus तंत्रिका उत्तेजितकर्ता एक शल्य प्रक्रिया के दौरान छोड़ दिया vagus तंत्रिका पर तैनात है और एक handheld कंप्यूटरीकृत उपकरण से जुड़े छड़ी द्वारा telemetrically सक्रिय है । इलाज चिकित्सक में कार्यालय की यात्राओं के दौरान vagus तंत्रिका उत्तेजितकर्ता के विभिंन समायोजन प्रदर्शन कर सकते है (जैसे, उत्तेजना तीव्रता या उत्तेजना आवृत्ति को संशोधित करके) कम साइड इफेक्ट के साथ अधिकतम उपचारात्मक प्रभाव को प्राप्त करने के लिए । डिवाइस के सेट अप आमतौर पर कई महीने लगते हैं । ठेठ साइड इफेक्ट घाव संक्रमण, अस्थायी लार, खांसी, मुखर डोरियों के पक्षाघात, मंदनाड़ी, या यहां तक कि asystole शामिल हैं । रोगी जनरेटर के ऊपर एक चुंबक रखकर VNS को रोक सकता है. वर्तमान प्रोटोकॉल विशेष उत्तेजना उपकरण और ट्यूनिंग मापदंडों के समायोजन के लिए टीआरडी के साथ रोगियों में सबसे अच्छा छूट दरों को प्राप्त करने के लिए वितरण का वर्णन है ।

Introduction

प्रमुख अवसादग्रस्तता रोग (MDD) उच्च व्यापकता1,2 के साथ एक बार आवर्ती या पुरानी मनोरोग रोग है और प्रभावित और मूड में परिवर्तन की विशेषता है । अत्यंत महत्व की आत्महत्या और मृत्यु दर3,4,5,6के उच्च दर के साथ MDD के संघ है । औषधीय उपचार रणनीतियों monoamine न्यूरोट्रांसमीटर reuptake निषेध शामिल हैं [उदा., चुनिंदा सेरोटोनिन reuptake अवरोधकों के साथ उपचार (SSRIs) और सेरोटोनिन-norepinephrine reuptake अवरोधकों (SNRIs)], लिथियम वृद्धि, या असामान्य antipsychotic वृद्धि रणनीतियों7,8. औषधीय उपचार के अलावा, psychotherapeutic दृष्टिकोण और पूरक इनवेसिव रणनीतियों के लिए MDD8,9,10का इलाज किया जाता है । वैकल्पिक रणनीतियों जैसे प्रकाश आधारित चिकित्सा, व्यायाम, एक्यूपंक्चर, और योग भी सफलतापूर्वक MDD8,9,11,12के उपचार में इस्तेमाल किया गया है; हालांकि, इन विधियों को अनुमोदित नहीं हैं । हालांकि, अप करने के लिए 30-MDD के साथ सभी रोगियों के 50% वर्तमान में उपलब्ध उपचार विकल्प13के साथ छूट प्राप्त नहीं है । MDD के इस उपप्रकार चिकित्सा प्रतिरोधी अवसाद (टीआरडी)14,15,16कहा जाता है । टीआरडी एक उचित खुराक पर प्रशासित और एक पर्याप्त अवधि के लिए17,18,19के लिए चिकित्सा के दो क्रमिक परीक्षणों की विफलता के रूप में परिभाषित किया गया है ।

टीआरडी के उच्च दर13MDD के साथ रोगियों के समग्र प्रबंधन में एक चुनौती बन गया; इस प्रकार, टीआरडी के लिए नवीन ऐड-ऑन उपचारों की तत्काल आवश्यकता होती है । Neurostimulation उपकरण जैसे electroconvulsive थेरेपी (ECT), transcranial प्रत्यक्ष वर्तमान उत्तेजना (tDCS), दोहराव transcranial चुंबकीय उत्तेजना (rTMS), डीप ब्रेन उत्तेजना (डीबीएस), चुंबकीय जब्ती चिकित्सा (MST), कपाल विद्युत ( CES), और vagus तंत्रिका उत्तेजना (VNS) नैदानिक उपलब्ध और टीआरडी20के साथ रोगियों के लिए मनोरोग armamentarium में आशाजनक उपकरण हैं । VNS में विशेष रूप से उपयोगी है टीआरडी और प्रदर्शन अवसाद और मूड स्थिर प्रभाव । लंबी अवधि के उपचार के दौरान (> 12 महीने), अप करने के लिए दो रोगियों के तिहाई इष्ट21,22,23जवाब दिया है । अमेरिकन मनोरोग एसोसिएशन के चार उपचार विफलताओं के बाद एक उपचार के विकल्प के रूप में VNS के उपयोग की सिफारिश22.

इस अध्ययन में, हम चिकित्सकों के लिए एक प्रोटोकॉल रूपरेखा, का वर्णन कैसे उपयोग करने के लिए और टीआरडी के सतत उपचार के लिए VNS साधन की स्थापना की । हार्डवेयर घटकों पर अतिरिक्त नोट्स में मदद करने के लिए पाठक उत्पाद है कि सबसे अच्छा एक मरीज की जरूरत है सूट का चयन शामिल हैं ।

Protocol

निंनलिखित प्रोटोकॉल टीआरडी के सतत उपचार में VNS का उपयोग करने के लिए एक कदम दर कदम मैनुअल प्रदान करता है । प्रोटोकॉल मुख्य रूप से जर्मनी में विभिंन मनोरोग केंद्रों से लेखकों के अनुभवों और सिफारिशों पर आधारित है । यह प्रोटोकॉल हमारी संस्था मानव अनुसंधान आचार समिति के दिशानिर्देशों का पालन करता है ।

1. पूर्व-ऑपरेटिव परीक्षा

नोट: पूर्व ऑपरेटिव कदम प्रदर्शन से पहले, रोगियों ठोस अनुपालन और नियमित रूप से (और संभावना अनियमित) नियंत्रण और आरोपण के बाद यात्रा ट्यूनिंग में भाग लेने की इच्छा के लिए मूल्यांकन किया जाना चाहिए. विशेष रूप से, आरोपण के बाद अनुपालन के पहलुओं सावधान विचार की आवश्यकता है ।

  1. मतभेद
    1. आरोपण से पहले, इस तरह के तीव्र आत्महत्या के रूप में VNS चिकित्सा के लिए मतभेद, मादक पदार्थों की लत, और प्रलेखित और मुश्किल से इलाज गैर अनुपालन या गैर पालन पिछले मनोरोग और/या दैहिक उपचार के दौरान ।
      नोट: द्विध्रुवी विकारों और मानसिक अवसादग्रस्तता लक्षण VNS चिकित्सा के लिए मतभेद नहीं हैं ।
  2. तंत्रिकाशल्यक परीक्षा
    1. सकारात्मक मनोरोग संकेत और मूल्यांकन के बाद, शल्य मूल्यांकन करने के लिए एक शल्य परिप्रेक्ष्य से मतभेद का निर्धारण करने के लिए, तो सामान्य संज्ञाहरण के लिए पात्रता का मूल्यांकन करने के लिए देखें ।

2. शल्य प्रक्रिया

  1. आरोपण
    1. प्रशासन सामांय इंडो-सांस रोगी को संज्ञाहरण मानक तकनीकों का उपयोग कर । सामान्य संज्ञाहरण के लिए propofol (4 – 12 मिलीग्राम/kg/h iv) का उपयोग करें । एक एनाल्जेसिक दवा जोड़ें (जैसे, remifentanyl पर 1 µ g/kg/min iv) और एक मांसपेशी आराम (जैसे, rocuronium पर ०.६ मिलीग्राम/
    2. ऑपरेटिंग टेबल पर रोगी लापरवाह स्थिति । सिर को थोड़ा दाईं ओर घुमाएं । अक्षोत्तर नेतृत्व आरोपण के लिए गर्दन के बाईं ओर तैयार करने और जनरेटर के लिए एक infraclavicular या axillar दृष्टिकोण.
      1. सर्जिकल साइड संक्रमण से बचने के लिए त्वचा की तैयारी के लिए एक विशिष्ट एजेंट का प्रयोग करें । एक जलीय के साथ त्वचा साफ़-आधारित iodophor जैसे povidone-आयोडीन (PVP-मैं) ।
      2. एक त्वचा लाइन का पालन करके एक कांख चीरा प्रदर्शन । रक्तस्तम्भन के बाद, कुंद काटना वक्षपेशी प्रमुख प्रावरणी मुक्त करने के लिए और जनरेटर के लिए एक जगह बनाने के लिए चमड़े के नीचे वसा ।
    3. लगभग आधे रास्ते mastoid और हंसली के बीच 4 सेमी की एक टेढ़ा त्वचा चीरा, केंद्र में sternocleidomastoid पेशी के औसत दर्जे का सीमा के साथ बनाओ । फिर, platysma मांसपेशियों को विभाजित करें और सर्वाइकल प्रावरणी को काटना ।
    4. टटोलना मन्या धमनी सही तंत्रिका संवहनी डिब्बे को सुरक्षित रूप से पहचान करने के लिए । ग्रीवा प्रावरणी की गहरी परत खोलने के बाद, ध्यान से मन्या धमनी और आंतरिक jugular नस वापस लेना । vagus तंत्रिका जहाजों के बीच और नीचे पाया जा सकता है ।
      नोट: इस बिंदु पर, हम आम तौर पर ऑपरेटिंग सूक्ष्मदर्शी के साथ प्रक्रिया जारी है ।
    5. काटना के लिए vagus तंत्रिका longitudinally लगभग 4-5 सेमी, ध्यान से सभी शाखाओं को छोड़ और वासा nervorum को नुकसान से बचने ।
      1. tunneller डिवाइस का उपयोग करते हुए, इंफ्रा-से-ऊपर अर्थ-clavicular से स्थान में लीड लाएं, आरोपण को सक्षम करना.
    6. ध्यान से vagus तंत्रिका के caudal पहलू के आसपास VNS नेतृत्व के अवर लंगर तार लपेटो, तो तंत्रिका में दोनों सकारात्मक और नकारात्मक संपर्क इलेक्ट्रोड ठीक करें । कनेक्टर पिन जनरेटर infraclavicularly में डालें ।
    7. परीक्षण के बाद (नीचे देखें), टाई के साथ नेतृत्व तय चढ़ाव, एक "स्पेयर लूप" की सुविधा । इससे मरीज को बिना tether जांच के सिर हिलाना पड़ता है । वक्षपेशी प्रमुख मांसपेशी प्रावरणी के लिए जनरेटर टांका ।
      नोट: यह vagus तंत्रिका के हृदय की शाखाओं के लिए अवर इलेक्ट्रोड कार्डियक दुष्प्रभाव से बचने के लिए जगह महत्वपूर्ण है.
  2. Intraoperative नेतृत्व परीक्षण
    नोट: यह पहले एक intraoperative (सीसा) परीक्षण, जो सबसे आम और गंभीर साइड इफेक्ट को बाहर करना चाहिए प्रदर्शन करने के लिए आवश्यक है । सबसे विशेष रूप से, asystole हो सकता है जब VNS intraoperatively सक्रिय है ।
    1. सीटू परीक्षण में
      1. VNS की प्रोग्रामिंग छड़ी कनेक्ट करते हुए सीटू में बाँझ intraoperatively को बनाए रखने. 0.5 की उत्तेजना के 10 सेकंड के एक ंयूनतम के साथ नेतृत्व परीक्षण प्रदर्शन-1.0 mA और 25 हर्ट्ज । यदि कोई गंभीर कार्डियक साइड इफेक्ट होते हैं, प्रतिबाधा परीक्षण करने के लिए आगे बढ़ें.
  3. Intraoperative प्रतिबाधा परीक्षण व्याख्या
    1. उपकरण के सीटू परीक्षण में के दौरान प्रतिबाधा की जाँच करें. चेक बार ।
      नोट: उच्च impedances (> 1700-2000 Ω) पेचदार इलेक्ट्रोड और तंत्रिका के बीच गरीब संपर्क का संकेत. इस चरण के दौरान, anesthesiologist मंदनाड़ी या भी asystole की घटना के लिए तैयार रहना चाहिए । प्रतिबाधा का एक आउटपुट वर्तमान के साथ पांच सेकंड की अधिकतम के लिए परीक्षण किया जाता है 2.00 – 3.00 mA और के तहत होना चाहिए १०० Ω.
  4. प्रत्यारोपण के बाद इलेक्ट्रोड फिक्सिंग
    1. गर्भाशय ग्रीवा चीरा में चमड़े के नीचे वक्ष जेब से गुजर द्वारा उत्तेजक नेतृत्व की स्थिति के लिए एक tunneller का प्रयोग करें ।
    2. सुरंग तार, और अंत में, तंत्रिका चारों ओर छोरों को सुरक्षित इलेक्ट्रोड विकरने की संभावना को कम करने के लिए.
  5. ऑपरेटिव प्रक्रियाओं परिष्करण
    1. गर्दन के आंदोलनों के दौरान सुस्त प्रदान करने के लिए एक तनाव राहत मोड़ बनाएँ ।
    2. गहरी ग्रीवा प्रावरणी और sternocleidomastoid मांसपेशी के पास पर सिलिकॉन सिर धारकों के लिए चिपचिपा टांके पर हमला करके इलेक्ट्रोड सुरक्षित ।
    3. लीड इलेक्ट्रोड के लिए बैटरी ठीक करें और प्रावरणी में अवशोषित टांके के साथ यह लंगर । मानक तकनीकों द्वारा चीरा बंद करें ।

3. बाद सर्जिकल उपचार और खुराक

  1. निर्वहन
    1. शल्य चिकित्सा के बाद एक दिन रोगी का निर्वहन, एक एक्स-रे के बाद डिवाइस की नियमित स्थिति सुनिश्चित करने के लिए ।
  2. VNS खुराक
    1. शुरू नियमित VNS खुराक प्रत्यारोपण के बाद 2 सप्ताह की सिफारिश की उत्तेजना सेटिंग्स का उपयोग (1.5 – 3.0 mA; ५०० µs पल्स चौड़ाई; 20-30 हर्ट्ज; 30 एस पर, 5 मिनट बंद), जो धीरे-धीरे प्रति सप्ताह 0.25-0.5 mA वृद्धि के साथ पहुँच जाना चाहिए.
    2. खुराक (अनुशंसित) ०.२५ ma अंतराल पर जरूरत के रूप में शुरू, और 2.00-3.00 मा को बढ़ाने के लिए । अधिकांश रोगियों (> 90%) २.०० mA से अधिक नहीं खुराक की आवश्यकता होगी ।
  3. अवसादग्रस्तता लक्षण के मामलों में खुराक
    1. /बंद समय पर 30 s के लिए/5 मिनट पर सेट करें ।
    2. अंत खुराक जब VNS के लिए एक प्रतिक्रिया प्राप्त की है, एक अधिकतम के बाद 9-12 महीने.
  4. गैर के मामलों में विकल्प खुराक-प्रतिक्रिया या आंशिक प्रतिक्रिया
    1. गैर प्रतिक्रिया या आंशिक प्रतिक्रिया के मामलों में, उत्पादन वर्तमान (mA) को बढ़ाने के लिए एक विकल्प के रूप में, संकेत आवृत्ति (हर्ट्ज) ट्यूनिंग बदलने के लिए (आमतौर पर 30 से 20 हर्ट्ज से कम करके) या बंद समय को कम करने के लिए 3 मिनट.
  5. साइड इफेक्ट के मामलों में खुराक
    1. यदि साइड इफेक्ट होते हैं (मुख्य रूप से laryngopharyngeal रोग जैसे स्वर बैठना, dyspnea, और खाँसी), जो क्षणभंगुर हो जाते हैं और सीधे अवर (आवर्तक) स्वरयंत्र तंत्रिका की उत्तेजना के साथ जुड़े, अधिकतम mA ट्यूनिंग कम (आमतौर पर कोई ०.७५ mA से कम) और/या बदल/
      नोट: तालिका 2में प्रोटोकॉल का एक अतिरिक्त ओवरव्यू प्रदान किया गया है ।

Representative Results

VNS प्रभावशीलता के परिणाम माप आम तौर पर अवसादग्रस्तता लक्षणों में गिरावट, पर्यवेक्षक द्वारा मापा-रेटेड तराजू और/या स्वयं मूल्यांकन उपकरण रेटेड [उदाहरण के लिए, हैमिल्टन अवसाद दर्ज़ा पैमाने, Montgomery-Åsberg अवसाद दर्ज़ा शामिल स्केल, या बैक डिप्रेशन सूची (BDI)]6.

पहले परीक्षण है कि व्यवस्थित प्रमुख अवसादग्रस्तता एपिसोड के साथ रोगियों में VNS की जांच रश एट अल.24, जो एक 10 सप्ताह के साथ एक वृद्धि की रणनीति के रूप में इस्तेमाल किया VNS द्वारा आयोजित किया गया था मरीजों को ' सामांय दवा के साथ उपचार VNS . औसत आधार रेखा 28 आइटम हैमिल्टन अवसाद रेटिंग स्केल स्कोर ३८.० था । ४० प्रतिशत रोगियों के अनुकूल जवाब दिया, जबकि 17%24छूट दिखाया । Sackheim एट अल.25 एक अतिरिक्त 30 रोगियों को जो बारह सप्ताह के लिए निगरानी की गई के साथ प्रारंभिक अध्ययन पलटन संयुक्त । लेखक 30% की प्रतिक्रिया की दर और 15% की एक छूट दर मनाया । Schlaepfer और सहकर्मियों ने एक खुले, अनियंत्रित यूरोपीय multicenter अध्ययन में VNS के antidepressive प्रभावों की जांच की । प्रतिक्रिया और छूट दरों ३७% और 17%, क्रमशः26थे । विशेष रूप से, लंबी अवधि के अनुवर्ती अप में, दोनों की प्रतिक्रिया और छूट दरों में वृद्धि देखा जा सकता है (चित्रा 1)23,27,28। एक शर्म-नियंत्रित, multicenter अध्ययन में, सक्रिय और शम समूहों के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर29मनाया गया । हालांकि, लेखकों ने केवल दस हफ्तों के सक्रिय या अन्तर्वासना VNS का प्रदर्शन किया । फिर, अनुवर्ती उच्च छूट और प्रतिक्रिया दरों के साथ टिप्पणियों का सुझाव है कि VNS उपचार समय30,31के साथ एक लाभकारी प्रभाव है । टीआरडी रजिस्ट्री के साथ और सहायक VNS22बिना इलाज के लिए टीआरडी रोगियों के लिए नैदानिक पाठ्यक्रम और परिणाम का पालन किया । एकध्रुवीय या द्विध्रुवी अवसाद के प्रेक्षणीय अध्ययन में, VNS और ३०० सामांय (ताऊ) रोगियों के रूप में उपचार के साथ ५०० रोगियों के परिणामों की तुलना में थे । विषयों को परखने के समय VNS और ताऊ के बीच चुनाव कराने की अनुमति दी गई थी । रजिस्ट्री परिणाम ने संकेत दिया कि सहायक VNS समूह ने ताऊ समूह की तुलना में बेहतर नैदानिक परिणाम दिए हैं । 5 वर्ष की संचई प्रतिक्रिया दर (४०.९% की तुलना में ६७.६%) और छूट दर (४३.३% २५.७%) की तुलना में काफी अधिक थे VNS + ताऊ समूह में से ताऊ केवल समूह (चित्रा 2 और चित्रा 3)22। इसके अलावा, साहित्य में निष्कर्षों को आत्महत्या का प्रयास कम सुझाव, आत्मघाती विचार के स्तर में कमी आई है, और कम VNS के साथ रोगियों में बीमारी की एक ही गंभीरता के साथ उन लोगों में अवसाद के कारण अस्पताल, लेकिन जो दवाएं ले जा रहे है 22,३२.

निंनलिखित में, हम तीन नैदानिक मामलों को प्रस्तुत करने के संभावित लाभ के रूप में के रूप में अच्छी तरह से टीआरडी के साथ रोगियों को VNS चिकित्सा प्रदान करने की संभव कठिनाइयों को उजागर ।

टीआरडी के 20 वर्षीय इतिहास वाली एक ५३ वर्षीय महिला को हमारे कार्यालय में भेजा गया । उसके उपचार tricyclic एंटी, सेरोटोनिन reuptake अवरोधकों, सेरोटोनिन-norepinephrine reuptake अवरोधकों, और antipsychotic एजेंटों और anxiolytics के साथ सहायक उपचार के अप्रभावी परीक्षण शामिल थे । वह भी ECT की एक श्रृंखला मिली थी । हालांकि आत्महत्या शुरू में प्रेषित, वह उदास और आगे ECT की आवश्यकता बनी रही । ECT जारी रखा गया था, लेकिन उसे बेहतर मूड अस्थिर था और एंटी दवाओं में एक सार्थक कमी में परिणाम नहीं था । उसके psychopathological विशेषताओं worthlessness की भावनाओं को शामिल किया, कम आत्मसंमान, और ऊर्जा और प्रेरणा का एक दैनिक अभाव । रोगी उपचार प्रतिरोधी प्रमुख अवसादग्रस्तता एपिसोड के लंबे समय के लिए उसे VNS चिकित्सा के लिए एक उंमीदवार बना दिया । रोगी एक १.५ एच प्रक्रिया के दौरान एक न्यूरोसर्जन द्वारा VNS थेरेपी डिवाइस आरोपण से गुजरा । VNS प्रविष्टि पर कार्यक्षमता के लिए जांच की गई थी । उत्तेजना कई हफ्तों के भीतर एक कार्यालय की यात्रा के दौरान सक्रिय किया गया था । उस समय, रोगी अतिरिक्त sertraline प्राप्त (२०० मिलीग्राम/ पहली उत्तेजना यात्रा के दौरान, vagus तंत्रिका उत्तेजित करने के लिए समायोजित किया गया था १.०० mA, 25 हर्ट्ज, और 30 पर/ दूसरी कार्यालय यात्रा के दौरान, खुराक १.५० मा बढ़ गई थी, और एकाधिक ०.२५ ma बढ़ प्रदर्शन किया गया । मरीज ने किसी भी साइड इफेक्ट की रिपोर्ट नहीं की । तीन महीने के भीतर, वर्तमान १.५ एमए के एक उत्पादन के लिए titrated गया था, 30 हर्ट्ज की एक मानक संकेत आवृत्ति के साथ, ५०० µs की नाड़ी चौड़ाई, और 30 के संकेत समय s/ हालांकि, उस समय, रोगी के मूड और जीवन की गुणवत्ता में केवल मामूली सुधार का अनुभव किया । BDI में अवसाद की मामूली कमी दिखाई दी । वर्तमान आउटपुट २.२५ mA पर सेट किया गया था, और निम्न दो सप्ताह के दौरान, एक सुधार मनाया गया था । हम तो ९०० मिलीग्राम/दिन की एक खुराक पर लिथियम उसे दवाओं के लिए जोड़ा और समय बंद VNS कम 2 मिनट के लिए । अगले तीन महीनों के दौरान, रोगी उसके मूड और ऊर्जा के स्तर में सुधार का वर्णन किया । उसे BDI स्कोर एक छूट (यानी, रोगी अब प्रमुख अवसाद के लिए मानदंड से मुलाकात) दिखाया । सौभाग्य से, वह प्रतिकूल घटनाओं या दुष्प्रभाव का अनुभव नहीं किया । उसकी दवा sertraline को कम कर दिया गया था (१०० मिलीग्राम/ शायद सबसे महत्वपूर्ण सुधार के बाद से डिवाइस समायोजन दवा के उपयोग में कमी थी. रोगी अब sertraline और लिथियम के साथ एंटी थेरेपी पर बनाए रखा है । डिवाइस सेटिंग्स फिर से परिवर्तित नहीं की गई हैं । vagus तंत्रिका उत्तेजितकर्ता के सफल समायोजन के बाद, रोगी अब नियंत्रण यात्राओं के लिए हर छह महीने में भाग लेता है ।

एक ५८ साल पुरानी उदास रोगी हमारे कार्यालय को भेजा गया था । वह 15 साल की उंर के बाद से चल रहे अवसादग्रस्तता एपिसोड का अनुभव था, ECT के कई पाठ्यक्रमों की आवश्यकता है । गंभीर अवसाद के प्रत्येक पतन के साथ, वह एक विशिष्ट तरीके से प्रस्तुत किया, अर्थात् भावनात्मक गैर की अवधि के साथ, प्रतिक्रिया, अप्रतिसादी, एक अभिव्यक्ति का चेहरा है, और आंखें घूर । जब उदास, वह खुद के लिए परवाह नहीं, गरीब मौखिक सेवन और तेजी से वजन घटाने में जिसके परिणामस्वरूप होता । वह भी सामाजिक रूप से लोगों से उलझे और दवा लेने से मना कर दिया. वह आपातकालीन ECT के कई सत्रों प्राप्त किया और एक अच्छी प्रतिक्रिया दिखाई । पिछले ECT सत्र के दौरान, रोगी फिर से चिह्नित सुधार दिखाया । उसे BDI स्कोर ४६ पहले ECT और 18 बाद में था । हालांकि, वह रखरखाव ECT से गुजरना मना कर दिया । वह गंभीर सिर दर्द और ECT के बाद स्मृति हानि का सामना करने की सूचना दी । रोगी की लंबी और उत्कृष्ट अवसाद की प्रतिक्रिया के रूप में अपने VNS चिकित्सा22के लिए एक उंमीदवार बना दिया । रोगी VNS चिकित्सा उपकरण आरोपण से गुजरा । VNS जब इसे डाला गया था कार्यक्षमता के लिए चेक किया गया था । उत्तेजना एक कार्यालय यात्रा के दौरान बाद में उस महीने सक्रिय किया गया था । VNS दीक्षा के समय रोगी को citalopram (30 मिलीग्राम/दिन) और mirtazapine (६० मिलीग्राम/दिन) प्राप्त हुए । इस यात्रा के दौरान, vagus तंत्रिका उत्तेजित करने के लिए १.०० मा समायोजित किया गया था । पांच महीनों के भीतर, वर्तमान था 2 mA, 25 हर्ट्ज के मानक संकेत आवृत्ति, २५० µs की नाड़ी चौड़ाई, और 30 के संकेत समय के एक उत्पादन के लिए titrated/ छह महीने VNS डिवाइस के आरोपण के बाद, रोगी लिथियम और citalopram सहित कई एंटी, ले जा रहा था । इस उपकरण को 13 साल पहले प्रत्यारोपित किया गया था । तब से मरीज के अवसादग्रस्त होने के लक्षण स्थिर ही बने हुए हैं । वह व्यक्तिपरक अच्छी तरह से किया जा रहा है और VNS के कोई साइड इफेक्ट की सूचना दी है ।

एक ६२ वर्षीय व्यक्ति को टीआरडी के ४० वर्ष के इतिहास के साथ हमारे कार्यालय में भेजा गया था । बीमारी की गंभीरता के कारण वह मनोरोग अस्पतालों में मरीज लेकर गया था और उसने कई गंभीर आत्मघाती प्रयास किए थे । अपने अवसादग्रस्तता लक्षण उदास मूड, anhedonia, लगातार वजन घटाने के साथ भूख की हानि, कम ऊर्जा, निराशा, नाइलीस्टिक भ्रम, और आत्मघाती इरादों शामिल थे । दैहिक comorbidities नियंत्रित हाइपोथायरायडिज्म और नियंत्रित मिर्गी के शामिल थे । पहली बरामदगी एक बंद सिर आघात के बाद हुई जब वह ४९ साल पुराना था । रोगी अपने 49 वें और 53th जंमदिन के बीच प्रति वर्ष (टॉनिक-क्लोनल) औसतन 3 बरामदगी पर था । पिछले वर्षों में, रोगी के विभिन्न संयोजनों के साथ उपचार प्राप्त किया था 2 – 5 एंटी्स (जैसे, citalopram, paroxetine, fluvoxamine, imipramine, ऐमिट्रिप्टिलाइन, और venlafaxine विस्तारित रिलीज़) पूर्ण प्रेषण के बिना. प्रेषण भी लिथियम, aripiprazole, और olanzapine के साथ एंटी वृद्धि परीक्षणों के साथ विफल रहा । उंहोंने यह भी १९८० से २००५ की अवधि के दौरान ECT के 19 पाठ्यक्रम (द्विपक्षीय और एकतरफा) था । ect प्रभाव ज्यादातर कम था स्थाई, ect से कोई निरंतर या दीर्घकालिक लाभ के रूप में मनाया गया । वह तो २०१० में टीआरडी के लिए एक VNS डिवाइस के साथ आरोपण से गुजरा । पहले, अपने निर्धारित दवाओं (यानी, duloxetine, quetiapine, लिथियम, और topiramate) अपरिवर्तित थे । vagus तंत्रिका उत्तेजितकर्ता प्रविष्टि के समय में कार्यशीलता के लिए जांच की थी । उत्तेजना एक कार्यालय यात्रा के दौरान बाद में उस महीने सक्रिय किया गया था । उस यात्रा के दौरान, vagus तंत्रिका उत्तेजित करने के लिए १.७५ मा समायोजित किया गया था । दूसरी में ऑफिस विजिट पर खुराक बढ़ाकर २.०० मा. मरीज को कोई साइड इफेक्ट की सूचना दी । 14 सप्ताह के भीतर, मौजूदा 30 हर्ट्ज की एक मानक संकेत आवृत्ति के साथ २.५ mA करने के लिए titrated गया था, ५०० µs की नाड़ी चौड़ाई, और 30 के संकेत समय s/ हालांकि, एक कार्यालय में यात्रा के दौरान, रोगी एक असामांय globus सनसनी और स्वर बैठना की सूचना दी । अवसादग्रस्तता लक्षण स्पष्ट रूप से सुधार । आरोपण से पहले BDI स्कोर ४६ था, लेकिन 14 सप्ताह में केवल 15 के बाद आरोपण । इस रोगी में VNS के उल्लेखनीय एंटी प्रभाव की वजह से, हम केवल VNS सेटअप करने के लिए मामूली परिवर्तन किया । इसके अलावा मरीज को VNS डिवाइस में प्रत्यारोपित करने के बाद भी कोई बरामदगी नहीं हुई । के दौरान निंनलिखित तीन यात्राओं, जो 2 सप्ताह से अधिक हुई, हम 2 mA और संकेत आवृत्ति को उत्पादन ४० हर्ट्ज के लिए अनुकूलित और 8 मिनट के एक असाधारण बंद समय अपनाया । इस सेटअप के साथ, हल्के दुष्प्रभाव उत्पन्न हुई, लेकिन एंटी प्रभाव कायम. रोगी की इच्छाओं के अनुसार, हम डिवाइस सेटिंग्स में परिवर्तन नहीं किया ।

इन तीन रोगियों, साथ ही हमारे अंय VNS प्राप्त करने के रोगियों, के रूप में आवश्यक इतना है कि व्यक्तिगत जरूरतों को पहले छह महीनों के भीतर डिवाइस आरोपण के बाद संबोधित किया गया तैयार थे । पहले 6 महीनों के बाद, अनुवर्ती अपॉइंटमेंट 9, 12, और 24 महीनों के बाद शेड्यूल किया जाना चाहिए, या जब खुराक या डिवाइस के रखरखाव का समायोजन आवश्यक है । सेटअप रोगी के psychopathology, संगतता, मनोवैज्ञानिक परीक्षा, दैहिक स्थिति (साइड इफेक्ट के इतिहास सहित), प्रयोगशाला, ईसीजी, और (यदि आवश्यक हो) इमेजिंग परिणाम के लिए अनुकूलित किया जाना चाहिए ।

Figure 1
चित्र 1: (VNS उत्तेजना से पहले) आधारभूत की तुलना में VNS उपचार के तहत अवसाद गंभीरता (पी < ०.००१) का विकास । अवसाद गंभीरता के रूप में कोडित है: 0 = नहीं अवसाद, 1 = हल्के अवसाद, 2 = उदारवादी अवसाद, और 3 = गंभीर अवसाद । उपचार 3 और २०० महीने के बीच विविध (१०४.९ महीने मतलब है) । यह आंकड़ा मुलर एट अल से संशोधित किया गया है । (२०१७)23 अनुमति के साथ । नमूना आकार 18 था (6 महिला, 12 पुरुष; माध्य आयु ५४) । हैमिल्टन अवसाद रेटिंग स्केल कच्चे स्कोर अवसाद गंभीरता का एक क्रमवार वर्गीकरण में अनुवाद किया गया । अवसाद में अंतर गंभीरता (पूर्व और बाद उपचार) एक जोड़ी नमूना टीपरीक्षण का उपयोग कर की तुलना में थे । पियरसन के उत्पाद-पल सहसंबंध गुणांक VNS उत्तेजना मापदंडों और अवसाद गंभीरता के बीच संबंधों का आकलन करने के लिए गणना की गई थी । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 2
चित्रा 2: Montgomery-Åsberg अवसाद रेटिंग स्केल (MADRS) के आधार पर 5 साल बाद पहली बार प्रतिक्रिया की दर । यह आंकड़ा Aaronson एट अल.22से अनुमति के साथ संशोधित किया गया है । कुल ७६५ रोगियों (VNS समूह में ४८९ और ताऊ समूह में २७६) की प्रभावकारिता विश्लेषणों में शामिल थी. कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 3
चित्रा 3: MADRS (≤ 9) के आधार पर पहली बार छूट दर । यह आंकड़ा22अनुमति के साथ संशोधित किया गया है । कुल ७६५ रोगियों (VNS समूह में ४८९ और ताऊ समूह में २७६) की प्रभावकारिता विश्लेषणों में शामिल थी. कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

प्रतिकूल घटना, n (%) वर्ष 1 (N = ७००) वर्ष 2 (N = ३४४)
आवाज़ परिवर्तन ४८५ (६९.२९) १७९ (५२.०३)
Dyspnea २११ (३०.१४) ७१ (२०.६४)
दर्द १९९ (२८.४३) ४१ (११.९२)
बढ़ी हुई खांसी १८५ (२६.४३) ४७ (१३.६६)
चीरा दर्द १८१ (२५.८६) 15 (४.३६)
Paresthesia १५९ (२२.७१) ३९ (११.३४)
सिरदर्द १५३ (२१.८६) 29 (८.४३)
गर्दन में दर्द १३९ (१९.८६) ५५ (१५.९९)
ग्रसनीशोथ १२२ (१७.४३) 25 (७.२७)
अवसाद १२१ (१७.२९) ४६ (१३.३७)
Dysphagia ११५ (१६.४३) ३२ (९.३०)
चीरा-साइट प्रतिक्रिया ११३ (१६.१४) 15 (४.३६)
मतली १०७ (१५.२९) 12 (३.४९)
डिवाइस-साइट दर्द ९८ (१४.००) 11 (३.२०)
Hypertonia ९२ (१३.१४) 31 (९.०१)
डिवाइस-साइट प्रतिक्रिया ८२ (११.७१) 27 (७.८५)
अनिद्रा ७५ (१०.७१) 22 (६.४०)

तालिका 1: प्रतिकूल घटनाओं [n (%)] VNS उपचार पर पहली और दूसरी वर्षों के दौरान सूचना दी । इस तालिका बेरी एट अल.३३से अनुमति के साथ संशोधित किया गया है ।

पैरामीटर इकाइयों श्रेणी लक्ष्य श्रेणी अधिकतम चिकित्सकीय खुराक नोट
आउटपुट वर्तमान Milliampere (एमए) 0 – ३.५० १.० – २.० २.५ पहले खुराक परीक्षण के बाद Stepwise वृद्धि (लीड टेस्ट), ०.२५ हर दो सप्ताह (यदि सहन)
सिग्नल आवृत्ति हर्ट्ज (Hz) १ – ३० 20 20-30 मॉडुलन रेंज 20-30 हर्ट्ज (कार्रवाई के antidepressive मोड के लिए)
पल्स चौड़ाई Microseconds (µs) १३० – १००० २५० ५००
सिग्नल ऑन-टाइम सेकंड्स (s) 7 – ६० 30 ६० दुष्प्रभाव होने पर घटाएं
सिग्नल ऑफ टाइम मिनट (min) ०.२ – १८० 5 १८० दुष्प्रभाव होने पर बढ़ाएं

तालिका 2: VNS के लिए सिफारिश खुराक । सामांय-मोड उत्तेजना: उत्तेजना 24 घंटे और 7 दिन/ खुराक उपचारात्मक प्रभाव और/सहनशीलता के लिए अनुकूलित है ।

Discussion

VNS 18 साल या पुराने जो अंय एंटी उपचार का जवाब नहीं है आयु वर्ग के रोगियों में क्रोनिक अवसाद और टीआरडी के लिए एक neurostimulation उपकरण है । VNS यूरोपीय संघ और संयुक्त राज्य अमेरिका में इस्तेमाल के लिए मंजूरी दे दी गई है22। VNS22टीआरडी में एक सहायक उपचार के रूप में प्रभावी होना दिखाया गया है; इसके अलावा, यह antisuicidal प्रभाव है और22जीवन की गुणवत्ता में सुधार ।

इस लेख में, हम एक प्रोटोकॉल और अतिरिक्त जानकारी चिकित्सकों ठीक से टीआरडी के साथ रोगियों में VNS को लागू करने में मदद करने के लिए उपस्थित । इलाज मनोचिकित्सक vagus तंत्रिका उत्तेजित करने के इष्टतम खुराक के लिए जिंमेदार है और चिकित्सा के सभी पहलुओं पर विचार करने के लिए, सुरक्षा सहित, सहनशीलता, और टीआरडी के साथ रोगियों में VNS की प्रभावकारिता ।

VNS एक प्रत्यारोपित पल्स जनरेटर की आवश्यकता है, जो शल्य चिकित्सा छाती की त्वचा के नीचे डाला जाता है, के रूप में प्रोटोकॉल में वर्णित है । अवसाद के उपचार के लिए VNS थेरेपी पल्स जनरेटर बाईं छाती की दीवार में चमड़े के नीचे रखा जाता है । मानक घाव की देखभाल प्रक्रिया३४,३५के बाद पहले सप्ताह के दौरान की सिफारिश की है । vagus तंत्रिका की दोहराया उत्तेजना परिधीय तंत्रिका तंत्र से आवेगों भेजता है, जहां इलेक्ट्रोड मस्तिष्क को रखा गया है. नकारात्मक इलेक्ट्रोड कार्रवाई क्षमता है कि संवेदी तंतुओं के माध्यम से यात्रा afferently, जबकि efferently यात्रा कार्रवाई की क्षमता ज्यादातर सकारात्मक इलेक्ट्रोड द्वारा अवरुद्ध कर रहे हैं उत्पन्न करता है । अनवरोधित कार्रवाई संभावित साइड इफेक्ट हो सकते हैं । नकारात्मक और सकारात्मक इलेक्ट्रोड के बीच लगभग आठ मिलीमीटर की दूरी की सिफारिश की है३६.

यह सुझाव दिया है कि गंभीर मंदनाड़ी और अतालता के जोखिम की वजह से सही vagus तंत्रिका का उपयोग नहीं है । इसके विपरीत, जब वाम vagus तंत्रिका इस्तेमाल किया गया था कोई ऐसी साइड इफेक्ट रिपोर्ट किया गया है; हालांकि, कई रोगियों के अच्छे परिणाम के साथ सही तरफा प्रत्यारोपण किया है । सर्जिकल आरोपण मामूली सर्जरी (मुख्य रूप से तंत्रिकाशल्यक)३७,३८के माध्यम से किया जाता है । vagus तंत्रिका उत्तेजक प्रत्यारोपण की सबसे लगातार तीव्र जटिलताओं अस्थायी लार, खांसी, मुखर डोरियों के पक्षाघात, और कम चेहरे की कमजोरी शामिल हैं । मंदनाड़ी शायद ही कभी होता है, और asystole बहुत कम होता है । VNS साइट पर संक्रमण के लिए जोखिम १.१ और ३.९%३६के बीच अनुमानित किया जा सकता है ।

मनोरोग प्रतिकूल प्रभाव के बारे में, उत्तेजना-प्रेरित स्विच की दर उन्माद या hypomania को VNS परीक्षणों में कम था (यानी, < 0.01% एक वर्ष में), और उन लक्षणों उत्तेजना मानकों को संशोधित करने के बाद कम है29. साइड इफेक्ट आम तौर पर पूरी तरह से प्रतिवर्ती३७,३९। प्रतिकूल घटनाओं VNS चिकित्सा पर प्रथम और द्वितीय वर्ष के दौरान रिपोर्ट 1३३तालिका में संक्षेप हैं ।

सर्जरी के दौरान, vagus तंत्रिका उत्तेजितर नियमित रूप से डिवाइस ठीक से काम कर रहा है और asystole जैसे दुष्प्रभाव से बचने के लिए कि क्या जांच करने के लिए ०.५ mA पर बंद है । कार्यक्षमता सत्यापित किया गया है के बाद, डिवाइस फिर से स्विच है । के बाद डिवाइस प्रत्यारोपित किया गया है, vagus तंत्रिका उत्तेजितकर्ता पर फिर से बंद कर दिया गया है (VNS ट्यूनिंग के संभावित दुष्प्रभाव पर निर्भर करता है) कम से कम दो सप्ताह. सामांय-मोड उत्तेजना 24 घंटे प्रति दिन लागू किया जाता है ।

उत्तेजना आयाम उपचारात्मक प्रभाव और/सहनशीलता के संबंध में अनुकूलित है । इस उपकरण में मनोरोग के दौरान एक handheld कंप्यूटरीकृत डिवाइस से जुड़े एक छड़ी द्वारा telemetrically कार्यालय में दौरा सक्रिय है । सामान्य तौर पर, खुराक (यानी, आयाम) एक स्तर है कि रोगी को बर्दाश्त कर सकते हैं करने के लिए सेट है ( 2 तालिकादेखें). उत्पादन वर्तमान, संकेत आवृत्ति, पल्स चौड़ाई, समय पर संकेत, और समय बंद संकेत सहित उपचार मापदंडों का समायोजन, गैर इनवेसिव बाह्य इंटरफेस का उपयोग कर प्रदर्शन किया है. महत्वपूर्ण बात यह है कि रोगी जनरेटर पर चुंबक रखकर VNS उत्तेजना को रोक सकता है । चुंबक निकल जाने के बाद सामान्य-मोड उत्तेजना में जनरेटर पुनः प्रारंभ हो जाता है. सामांय मोड उत्पादन वर्तमान एक चिकित्सकीय रेंज के रूप में जल्दी के रूप में संतोषजनक के लिए बढ़ाया जा सकता है । अधिक बार यात्राओं (लगभग 1 से 2 प्रति सप्ताह यात्राओं) उत्तेजना की शुरुआत में सिफारिश कर रहे हैं । आमतौर पर, उत्तेजना प्रति यात्रा ०.२५ मा की वृद्धि हुई है । हालांकि, एकाधिक ०.२५ mA वृद्धि चिकित्सकीय रेंज तक पहुंचने के लिए एक एकल यात्रा में किया जा सकता है और जल्दी । फिर भी, यह अतिरिक्त समायोजन करने से पहले रोगी सहिष्णुता सुनिश्चित करने के लिए आवश्यक है । चिकित्सीय रेंज १.० और २.० mA के बीच आम तौर पर है । कुछ रोगियों में, यह अतिरिक्त प्रभावकारिता प्राप्त करने के लिए उच्च उत्पादन धाराओं का उपयोग करने के लिए आवश्यक है. VNS का प्रभाव अलग तंत्र पर आधारित है और vagus तंत्रिका के एनाटॉमी से संबंधित है ।

vagus तंत्रिका, नाभिक tractus solitaries, लोकस coeruleus, raph नाभिक, प्रमस्तिष्कखंड, hypothalamus, और orbitofrontal प्रांतस्था४०के लिए उन सहित संरचनात्मक कनेक्शन है । VNS मुख्य सेरोटोनिन में चयापचय गतिविधि में वृद्धि कर सकते हैं-और noradrenalin उत्पादक नाभिक, सीएसएफ४१,४२में संवर्धित न्यूरोट्रांसमीटर सांद्रता में जिसके परिणामस्वरूप. इस प्रकार, VNS की कार्रवाई की विधा ज्यादातर अवसादों के लिए analogously काम करता है ।

Neuroimaging अध्ययनों से पता चला है कि thalamus और उदास रोगियों के प्रांतस्था में गतिविधि VNS चिकित्सा द्वारा बदल दिया है । कक्षीय और ventromedial आकडे cortices में परिवर्तित गतिविधि भी४३,४४दर्ज की गई है । कई इमेजिंग अध्ययनों ने सुझाव दिया है कि VNS थेरेपी दाएं गोलार्द्ध में घटी हुई चयापचय गतिविधि के साथ संबद्ध है और बाएं गोलार्द्ध में चयापचय गतिविधि में वृद्धि हुई है, इस प्रकार अवसादग्रस्त रोगियों में hemispheric असंतुलन को क्षीण करना४० ,४५,४६,४७. वागल afferents एक्सप्रेस IL-1β रिसेप्टर्स कि hypothalamus के लिए भड़काऊ संकेतों को व्यक्त, hypophysis adreno-corticotrophin हार्मोन की रिहाई के लिए अग्रणी. यह मार्ग भी परिधीय सूजन प्रक्रियाओं में कमी के माध्यम से अधिवृक्क ग्रंथियों द्वारा glucocorticoid रिहाई को उत्तेजित करता है. वासो-वागल-भड़काऊ पलटा पाश में, वागल afferents वागल efferents, जो acetylcholine तंत्रिका के बाहर के छोर पर vagus (४८) जारी है, जो इस तरह के साइटोकिंस के रूप में समर्थक भड़काऊ TNFα की रिहाई में बाधा को सक्रिय. संक्षेप में, लघु और मध्यम अवधि के एंटी VNS के प्रभाव सेरोटोनिन और noradrenalin की वृद्धि की उपलब्धता से संबंधित हो सकता है, antidepressive दवा४९के तंत्र के समान. लंबी अवधि के VNS में अल्पकालिक VNS से अलग प्रभाव पड़ता है । VNS के दीर्घकालिक एंटी प्रभाव अवसाद के साथ जुड़े interhemispheric असंतुलन का शमन करने के लिए संबंधित हो सकता है (यानी, सही पक्षीय अवरोध और वाम पक्षीय सक्रियण)४५। इसके अलावा, VNS सूजन को कम कर सकते है कि५०अवसाद के लिए योगदान देता है, हालांकि नहीं सभी VNS की कार्रवाई के तंत्र को पूरी तरह से अभी तक समझ रहे हैं । प्रभाव क्रमिक और विलंबता के साथ अभिनय करने के लिए लगा रहे हैं; नतीजतन, VNS गंभीर अवसादग्रस्तता लक्षण३२की राहत के लिए आमतौर पर संकेत नहीं है ।

उनके अवसादग्रस्तता लक्षण22,23,४९,५१,५२में टीआरडी शो कमी के साथ रोगियों के ६०% तक । दीर्घकालिक अनुवर्ती अप भी कम आत्महत्या के प्रयास और आत्मघाती ideations और विचारों के निचले स्तर का संकेत है । भी प्रलेखित रोगियों में कम अस्पताल में भर्ती है अवसाद लक्षण गंभीरता जो केवल22,29दवाएं ले जा रहे थे के एक ही स्तर के साथ रोगियों की तुलना में pharmacotherapy के अलावा VNS के साथ इलाज किया, ५३.

एक लंबी अवधि के अनुवर्ती 5 वर्ष22,23के बाद एंटी और पलटा रोकथाम प्रभाव भी देखा जा सकता है । हाल ही में, टीआरडी, Aaronson और सहयोगियों के साथ रोगियों का एक बड़ा नमूना में काफी अधिक 5 वर्ष संचयी प्रतिक्रिया दर और काफी उच्च छूट दरों रोगियों जो केवल22ताऊ थे की तुलना में VNS के साथ इलाज में दिखाया गया है । सबसे अच्छा प्रतिक्रिया समूह VNS22प्राप्त करने से पहले ECT के लिए अच्छी प्रतिक्रियाओं का एक इतिहास के साथ रोगियों के शामिल थे । VNS पर्वतमाला के लिए 4 से 10 के लिए इलाज (NNT) की जरूरत संख्या । रोगियों की इस आबादी में उपचार प्रतिरोध के उच्च स्तर को देखते हुए, NNT नैदानिक महत्वपूर्ण३२रहता है ।

इसलिए, VNS के दीर्घकालिक परिणाम स्पष्ट रूप से वादा कर रहे हैं, सुझाव है कि VNS क्रोनिक अवसाद जिनके लिए उपचार प्रतिरोध एक चुनौती है20के साथ रोगियों के लिए विशेष रूप से उपयोगी हो सकता है । इस प्रकार, VNS चिकित्सा के लगभग 3 से 6 महीने के बाद, उपचार के परिणाम की उंमीद कर सकते हैं ।

टीआरडी की आम परिभाषा कम से कम दो एंटी के उपचार विफलता17,18,19है । हालांकि, टीआरडी जो VNS के साथ इलाज कर रहे है के साथ सबसे अधिक रोगियों डिवाइस आरोपण22से पहले अवसाद दवा के दो से अधिक उपचार परीक्षण आया है । उदाहरण के लिए, Aaranson एट अल द्वारा अनुदैर्ध्य अध्ययन में (२०१७)22, VNS के साथ इलाज किया गया, जो रोगियों 8 उपचार के एक औसत विफल । निष्कर्षों का सुझाव है कि VNS भी टीआरडी के बहुत भारी राज्यों में विशेष रूप से उपयोगी हो सकता है । Antidepressive VNS चिकित्सा ज्यादातर उत्पादन वर्तमान और संकेत आवृत्ति को संशोधनों पर आधारित है । /बंद समय पैरामीटर्स की सेटिंग बदलने से आमतौर पर साइड इफेक्ट में कमी आती है ।

टीआरडी के समान, VNS इस तरह के द्विध्रुवी प्रमुख अवसादग्रस्तता विकार, अल्जाइमर रोग, एक प्रकार का पागलपन, जुनूनी बाध्यकारी विकार, आतंक विकार, बाद दर्दनाक तनाव विकार के रूप में अंय मनोरोग रोगों, के लिए अपनी संभव उपयोग के लिए मूल्यांकन किया गया है, उपचार प्रतिरोधी रैपिड-सायक्लिंग द्विध्रुवी विकार, fibromyalgia, और Prader-Willi सिंड्रोम५४। प्रभावित विकारों के लिए VNS की प्रभावकारिता स्पष्ट रूप से प्रदर्शित किया गया है20,22,23,५४; हालांकि, अन्य मनोरोग स्थितियों के लिए, वहाँ अभी तक या तो कोई प्रभाव या केवल प्रारंभिक डेटा की रिपोर्ट नहीं किया गया है प्रभावकारिता५४. इस प्रकार, इन मनोरोग संकेतों में VNS की प्रभावकारिता के बारे में कोई अंतिम निष्कर्ष वर्तमान में बनाया जा सकता है । हालांकि, वहां भविष्य चिकित्सीय दृष्टिकोण५४के लिए संभावित हो सकता है । इसके अलावा, VNS केवल मनोरोग armamentarium में नहीं है, क्योंकि यह उपचार के लिए एक सामान्य उपचार पद्धति है-दुर्दम्य मिर्गी५५. मिर्गी के रोगियों में, vagus तंत्रिका उत्तेजित करने की उत्तेजना मापदंडों टीआरडी के साथ रोगियों में सेटिंग्स के समान हैं ।

शुरू में, VNS के साथ मिर्गी के रोगियों में मूड में सुधार निष्कर्ष है कि VNS भी प्रभावित विकारों३२में उपयोगी हो सकता है के लिए नेतृत्व किया । VNS भी tinnitus के उपचार के लिए मूल्यांकन किया गया है५६, भड़काऊ आंत्र रोगों५७, दिल की विफलता५८, रुमेटी गठिया५९, और कई अंय स्थितियों । हालांकि प्रारंभिक आंकड़ों का वादा कर रहे हैं, भविष्य मूल्यांकन संभव तंत्र और विभिंन नैदानिक स्थितियों और रोगों में चिकित्सीय क्षमता को समझने के लिए आवश्यक हैं ।

फिर भी, टीआरडी के साथ रोगियों के लगभग एक तिहाई पर्याप्त रूप से23VNS का जवाब नहीं है । इसके अलावा, abovementioned VNS के साइड इफेक्ट अपनी चिकित्सीय कार्रवाई३२सीमा कर सकते हैं । हालांकि, अपर्याप्त प्रतिक्रिया या असहनीय साइड इफेक्ट के मामलों में, चिकित्सकों vagus तंत्रिका उत्तेजित करने के सेटअप को संशोधित कर सकते हैं । ठीक-vagus तंत्रिका उत्तेजितकर्ता की ट्यूनिंग विभिंन चिकित्सा शर्तों को वांछनीय प्रतिक्रियाएं पैदा करने के लिए विभिंन संभावनाओं प्रदान करता है । भविष्य के दृष्टिकोण VNS प्रभावकारिता में सुधार और साइड इफेक्ट को कम करने के लिए, जैसे बैटरी जीवन में वृद्धि सहित, प्रतिक्रिया समय छोटा, transcutaneous उत्तेजना, और मूल्यवान प्रतिक्रियाओं के लिए शकुन कारकों की पहचान, आगे होना चाहिए जांच.

Disclosures

सेबस्टियन Moeller LivaNova से एक अनुसंधान अनुदान प्राप्त, inc क्रिश्चियन Heinen LivaNova से एक वक्ता के मानदेय प्राप्त, inc Bettina एच Bewernick LivaNova, inc से एक वक्ता के मानदेय प्राप्त किया और adivsory, inc के एक LivaNova बोर्ड के सदस्य थे मर्वे Aydin, एलेक्जेंड्रा फिलोमेना लाम, तेजा डब्ल्यू. Grömer, कैरोलीन Lücke और एलेक्जेंड्रा Philipsen में कोई प्रतिस्पर्धी रुचि नहीं है । Helge H.O. म्यूलर LivaNova, inc के एक सलाहकार बोर्ड के सदस्य के रूप में सेवा की और LivaNova, inc से अध्यक्ष का मुआवजा प्राप्त

Acknowledgments

यह अध्ययन आर्थिक रूप से LivaNova, Inc द्वारा समर्थित किया गया था ।

Materials

Name Company Catalog Number Comments
VNS Therapy AspireSR Model 106 Generator LivaNova Inc. Primary DI Number: 05425025750061 Implantable Pulse Generator
VNS Therapy Programming Wand Model 2000 LivaNova Inc. Primary DI Number: 05425025750177 Programming Wand
VNS Therapy Demipulse Model 103 Generator LivaNova Inc. Primary DI Number: 05425025750030 Implantable Pulse Generator
Cyberonics Tunneler Model 402  LivaNova Inc. Primary DI Number: 05425025750238 Tunneler
VNS Therapy Model 502 Accessory Pack LivaNova Inc. Primary DI Number: 05425025750245 VNS Therapy Accessory Pack 
VNS Therapy Model 302 Lead LivaNova Inc. Primary DI Number: 05425025750108 Implantable Bipolar Lead
Propofol Merck CAS Number: 2078-54-8 [(CH3)2CH]2C6H3OH
Remifentanyl Merck CAS Number: 132539-07-2 C20H28N2O5 · HCl
Rocoronium bromide Merck CAS Number: 119302-91-9 C32H53BrN2O4

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References

  1. Beaucage, C., Cardinal, L., Kavanagh, M., Aube, D. Major depression in primary care and clinical impacts of treatment strategies: a literature review. Sante Mentale au Quebec. 34 (1), 77-100 (2009).
  2. Maske, U. E., et al. Current major depressive syndrome measured with the Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) and the Composite International Diagnostic Interview (CIDI): results from a cross-sectional population-based study of adults in Germany. BMC Psychiatry. 15 (77), (2015).
  3. Tesio, V., et al. Screening of depression in cardiology: a study on 617 cardiovascular patients. International Journal of Cardiology. 245, 49-51 (2017).
  4. Slepecky, M., et al. Which psychological, psychophysiological, and anthropometric factors are connected with life events, depression, and quality of life in patients with cardiovascular disease. Neuropsychiatric Disease and Treatment. 13, 2093-2104 (2017).
  5. Lasserre, A. M., et al. Prospective associations of depression subtypes with cardio-metabolic risk factors in the general population. Moecular Psychiatry. 22 (7), 1026-1034 (2017).
  6. Vandeleur, C. L., et al. Prevalence and correlates of DSM-5 major depressive and related disorders in the community. Psychiatry Research. 250 (50-58), 1023 (2017).
  7. Crismon, M. L., et al. The Texas Medication Algorithm Project: report of the Texas Consensus Conference Panel on Medication Treatment of Major Depressive Disorder. Journal of Clinical Psychiatry. 60 (3), 142-156 (1999).
  8. Negt, P., et al. The treatment of chronic depression with cognitive behavioral analysis system of psychotherapy: a systematic review and meta-analysis of randomized-controlled clinical trials. Brain and Behavior. 6 (8), e00486 (2016).
  9. Harter, M., et al. Psychotherapy of depressive disorders: Evidence in chronic depression and comorbidities. Nervenarzt. 89 (3), 252-262 (2018).
  10. Thase, M. E., et al. Cognitive therapy versus medication in augmentation and switch strategies as second-step treatments: a STAR D report. American Journal of Psychiatry. 164 (5), 739-752 (2007).
  11. Smith, C. A., Armour, M., Lee, M. S., Wang, L. Q., Hay, P. J. Acupuncture for depression. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, CD004046 (2018).
  12. Zhao, X., Ma, J., Wu, S., Chi, I., Bai, Z. Light therapy for older patients with non-seasonal depression: A systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders. 232, 291-299 (2018).
  13. Schlaepfer, T. E., et al. The hidden third: improving outcome in treatment-resistant depression. Journal of Psychopharmacology. 26 (5), 587-602 (2012).
  14. Rush, A. J., et al. Report by the ACNP Task Force on response and remission in major depressive disorder. Neuropsychopharmacology. 31 (9), 1841-1853 (2006).
  15. Rush, A. J., et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. American Journal of Psychiatry. 163 (11), 1905-1917 (2006).
  16. Mojtabai, R. Nonremission and time to remission among remitters in major depressive disorder: revisiting STAR*D. Depression and Anxiety. , (2017).
  17. Bschor, T. Therapy-resistant depression. Expert Review of Neurotherapeutics. 10 (1), 77-86 (2010).
  18. Holtzmann, J., et al. How to define treatment-resistant depression? La Presse Médicale. 45 (3), (2016).
  19. Wiles, N., et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of cognitive behavioural therapy as an adjunct to pharmacotherapy for treatment-resistant depression in primary care: the CoBalT randomised controlled trial. Health Technology Assessment. 18 (31), 1-167 (2014).
  20. Muller, H. H. O., et al. Vagus Nerve Stimulation (VNS) and Other Augmentation Strategies for Therapy-Resistant Depression (TRD): Review of the Evidence and Clinical Advice for Use. Frontiers in Neuroscience. 12, 239 (2018).
  21. Carreno, F. R., Frazer, A. Vagal Nerve Stimulation for Treatment-Resistant Depression. Neurotherapeutics. 14 (3), 716-727 (2017).
  22. Aaronson, S. T., et al. A 5-Year Observational Study of Patients With Treatment-Resistant Depression Treated With Vagus Nerve Stimulation or Treatment as Usual: Comparison of Response, Remission, and Suicidality. American Journal of Psychiatry. 174 (7), 640-648 (2017).
  23. Muller, H. H. O., Lucke, C., Moeller, S., Philipsen, A., Sperling, W. Efficacy and long-term tuning parameters of vagus nerve stimulation in long-term treated depressive patients. Journal of Clinical Neuroscience. 44, 340-341 (2017).
  24. Rush, A. J., et al. Vagus nerve stimulation (VNS) for treatment-resistant depressions: a multicenter study. Biological Psychiatry. 47 (4), 276-286 (2000).
  25. Sackeim, H. A., et al. Vagus nerve stimulation (VNS) for treatment-resistant depression: efficacy, side effects, and predictors of outcome. Neuropsychopharmacology. 25 (5), 713-728 (2001).
  26. Schlaepfer, T. E., et al. Vagus nerve stimulation for depression: efficacy and safety in a European study. Psychological Medicine. 38 (5), 651-661 (2008).
  27. Nahas, Z., et al. Two-year outcome of vagus nerve stimulation (VNS) for treatment of major depressive episodes. Journal of Clinical Psychiatry. 66 (9), 1097-1104 (2005).
  28. Bajbouj, M., et al. Two-year outcome of vagus nerve stimulation in treatment-resistant depression. Journal of Clinical Psychopharmacol. 30 (3), 273-281 (2010).
  29. Rush, A. J., et al. Vagus nerve stimulation for treatment-resistant depression: a randomized, controlled acute phase trial. Biological Psychiatry. 58 (5), 347-354 (2005).
  30. Rush, A. J., et al. Effects of 12 months of vagus nerve stimulation in treatment-resistant depression: a naturalistic study. Biological Psychiatry. 58 (5), 355-363 (2005).
  31. Nierenberg, A. A., Alpert, J. E., Gardner-Schuster, E. E., Seay, S., Mischoulon, D. Vagus nerve stimulation: 2-year outcomes for bipolar versus unipolar treatment-resistant depression. Biological Psychiatry. 64 (6), 455-460 (2008).
  32. Cusin, C., Dougherty, D. D. Somatic therapies for treatment-resistant depression: ECT, TMS, VNS, DBS. Biology of Mood & Anxiety Disorders. 2, 14 (2012).
  33. Berry, S. M., et al. A patient-level meta-analysis of studies evaluating vagus nerve stimulation therapy for treatment-resistant depression. Medical Devices (Auckland, N.Z.). 6, 17-35 (2013).
  34. Giordano, F., Zicca, A., Barba, C., Guerrini, R., Genitori, L. Vagus nerve stimulation: Surgical technique of implantation and revision and related morbidity. Epilepsia. 58 (Suppl 1), 85-90 (2017).
  35. Al Omari, A. I., et al. The vagal nerve stimulation outcome, and laryngeal effect: Otolaryngologists roles and perspective. American Journal of Otolaryngology. 38 (4), 408-413 (2017).
  36. Morris, G. L., et al. Evidence-based guideline update: vagus nerve stimulation for the treatment of epilepsy: report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 81 (16), 1453-1459 (2013).
  37. Elliott, R. E., et al. Efficacy of vagus nerve stimulation over time: review of 65 consecutive patients with treatment-resistant epilepsy treated with VNS > 10 years. Epilepsy & Behavior. 20 (3), 478-483 (2011).
  38. Ng, W. H., Donner, E., Go, C., Abou-Hamden, A., Rutka, J. T. Revision of vagal nerve stimulation (VNS) electrodes: review and report on use of ultra-sharp monopolar tip. Child's Nervous System. 26 (8), 1081-1084 (2010).
  39. Schneider, U. C., Bohlmann, K., Vajkoczy, P., Straub, H. B. Implantation of a new Vagus Nerve Stimulation (VNS) Therapy(R) generator, AspireSR(R): considerations and recommendations during implantation and replacement surgery--comparison to a traditional system. Acta Neurochirurgica (Wien). 157 (4), 721-728 (2015).
  40. Pardo, J. V., et al. Chronic vagus nerve stimulation for treatment-resistant depression decreases resting ventromedial prefrontal glucose metabolism. Neuroimage. 42 (2), 879-889 (2008).
  41. Roosevelt, R. W., Smith, D. C., Clough, R. W., Jensen, R. A., Browning, R. A. Increased extracellular concentrations of norepinephrine in cortex and hippocampus following vagus nerve stimulation in the rat. Brain Resesarch. 1119 (1), 124-132 (2006).
  42. Hassert, D. L., Miyashita, T., Williams, C. L. The effects of peripheral vagal nerve stimulation at a memory-modulating intensity on norepinephrine output in the basolateral amygdala. Behavioral Neuroscience. 118 (1), 79-88 (2004).
  43. Muller, H. H., Reulbach, U., Maler, J. M., Kornhuber, J., Sperling, W. Facilitative effects of VNS on the motor threshold: implications for its antidepressive mode of action? Journal of Neural Transmission (Vienna). 120 (10), 1507-1510 (2013).
  44. Chae, J. H., et al. A review of functional neuroimaging studies of vagus nerve stimulation (VNS). Journal of Psychiatric Research. 37 (6), 443-455 (2003).
  45. Conway, C. R., et al. Association of cerebral metabolic activity changes with vagus nerve stimulation antidepressant response in treatment-resistant depression. Brain Stimulation. 6 (5), 788-797 (2013).
  46. Kosel, M., Brockmann, H., Frick, C., Zobel, A., Schlaepfer, T. E. Chronic vagus nerve stimulation for treatment-resistant depression increases regional cerebral blood flow in the dorsolateral prefrontal cortex. Psychiatry Research. 191 (3), 153-159 (2011).
  47. Nahas, Z., et al. Serial vagus nerve stimulation functional MRI in treatment-resistant depression. Neuropsychopharmacology. 32 (8), 1649-1660 (2007).
  48. Bonaz, B., Sinniger, V., Pellissier, S. Anti-inflammatory properties of the vagus nerve: potential therapeutic implications of vagus nerve stimulation. Journal of Physiology. 594 (20), 5781-5790 (2016).
  49. Furmaga, H., Shah, A., Frazer, A. Serotonergic and noradrenergic pathways are required for the anxiolytic-like and antidepressant-like behavioral effects of repeated vagal nerve stimulation in rats. Biological Psychiatry. 70 (10), 937-945 (2011).
  50. Corcoran, C., Connor, T. J., O'Keane, V., Garland, M. R. The effects of vagus nerve stimulation on pro- and anti-inflammatory cytokines in humans: a preliminary report. Neuroimmunomodulation. 12 (5), 307-309 (2005).
  51. George, M. S., et al. A one-year comparison of vagus nerve stimulation with treatment as usual for treatment-resistant depression. Biological Psychiatry. 58 (5), 364-373 (2005).
  52. Shen, H., Fuchino, Y., Miyamoto, D., Nomura, H., Matsuki, N. Vagus nerve stimulation enhances perforant path-CA3 synaptic transmission via the activation of beta-adrenergic receptors and the locus coeruleus. International Journal of Neuropsychopharmacology. 15 (4), 523-530 (2012).
  53. Burke, M. J., Husain, M. M. Concomitant use of vagus nerve stimulation and electroconvulsive therapy for treatment-resistant depression. The Journal of ECT. 22 (3), 218-222 (2006).
  54. Cimpianu, C. L., Strube, W., Falkai, P., Palm, U., Hasan, A. Vagus nerve stimulation in psychiatry: a systematic review of the available evidence. Journal of Neural Transmission (Vienna). 124 (1), 145-158 (2017).
  55. Oliveira, T., Francisco, A. N., Demartini, Z. J., Stebel, S. L. The role of vagus nerve stimulation in refractory epilepsy. Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 75 (9), 657-666 (2017).
  56. Peter, N., Kleinjung, T. Neuromodulation for tinnitus treatment: an overview of invasive and non-invasive techniques. The Journal of Zhejiang University Science B: Biomedicine & Biotechnology. 12 (10), (2018).
  57. Breit, S., Kupferberg, A., Rogler, G., Hasler, G. Vagus Nerve as Modulator of the Brain-Gut Axis in Psychiatric and Inflammatory Disorders. Frontiers in Psychiatry. 9, 44 (2018).
  58. Devgun, J., Jobanputra, Y. B., Arustamyan, M., Chait, R., Ghumman, W. Devices and interventions for the prevention of adverse outcomes of tachycardia on heart failure. Heart Failure Reviews. 12 (10), 018-9680 (2018).
  59. Koopman, F. A., van Maanen, M. A., Vervoordeldonk, M. J., Tak, P. P. Balancing the autonomic nervous system to reduce inflammation in rheumatoid arthritis. Journal of Internal Medicine. 282 (1), 64-75 (2017).

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Vagus तंत्रिका उत्तेजना उपचार प्रतिरोधी अवसाद में एक सहायक Neurostimulation उपकरण के रूप में
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