Summary
Ultrassom do pulmão é uma ferramenta não-invasiva e valiosa para avaliação de cabeceira de doenças pulmonares neonatal. No entanto, uma relativa falta de padrões de referência, protocolos e diretrizes pode limitar sua aplicação. Aqui, nosso objetivo é desenvolver um protocolo de diagnóstico ultra-som pulmonar neonatal padronizada para ser usado na tomada de decisões clínica.
Abstract
Ultra-som é uma ferramenta de imagem cabeceira segura que elimina o uso de procedimentos de diagnóstico de radiações ionizantes. Devido à sua conveniência, o ultra-som de pulmão tem recebido atenção crescente de médicos neonatais. Claro, no entanto, padrões de referência e orientação limites são necessários para a aplicação precisa desta modalidade de diagnóstico. Este documento tem como objetivo resumir opiniões peritas e fornecer orientações precisas para ajudar a facilitar o uso do ultra-som no diagnóstico de doenças pulmonares neonatal pulmão.
Introduction
A radiografia de tórax (CXR) e/ou peito da tomografia computadorizada (CT de tórax) são as principais ferramentas de imagem no diagnóstico de doenças pulmonares. Por um longo tempo, o ultra-som de pulmão (LUS) foi considerado uma "zona proibida" no diagnóstico de doenças pulmonares desde ondas ultra-sônicas são totalmente refletidas quando encontrar ar. No entanto, utilizando artefatos ultra-sônico, formados por diferentes mudanças patológicas em adultos, crianças e recém-nascidos1,2,3,4,5, "proibido zona" foi ultrassom de pulmão impugnada e point-of-care (POC-LUS) tem sido usada com sucesso para o diagnóstico de doenças pulmonares. Alguns autores têm recomendado POC-LUS como uma modalidade de imagem preferencial na avaliação das doenças pulmonares devido à sua maior precisão, confiabilidade, facilidade de desempenho e falta de potenciais efeitos adversos (i.e., radiação)5,6 , 7. em algumas neonatais unidades de terapia intensiva (NICUs), POC-LUS tem substituído CXR e tornar-se a abordagem de primeira linha utilizada para o diagnóstico e o diagnóstico diferencial de vários pulmonar neonatal doenças5,6, 7 , 8 , 9.
Apesar disso, o uso de POC-LUS continua limitado devido à falta de protocolos, padrões de diagnósticos e diretrizes de funcionamento. Para promover a adequada utilização do POC-LUS no campo neonatal, da divisão de Perinatologia da sociedade de Pediatria chinês e a divisão de Neonatal ultra-som sociedade da Associação Chinesa de neonatologista em combinação com o colégio chinês de Ultra-som crítico organizou um painel de peritos internacional para rever as últimas publicações sobre LUS neonatal. O painel resumiu estas opiniões de especialistas e desenvolveu o presentes LUS de protocolos e orientações para seu uso. O objetivo principal é de popularizar a aplicação do POC-LUS em NICUs é reduzir o número de RXT e evitando os efeitos nocivos potenciais induzida por radiação. Como uma técnica de imagem em tempo real, LUS é fácil de usar, fácil de aprender e fácil de replicar com formação adequada.
Pacientes e o calendário do exame LUS
Indicações para o exame inicial de POC-LUS incluem: (i) um recém-nascido admitido por suspeita (ii) pré-natal de dificuldade respiratória de lesões pulmonares e (iii) um recém-nascido com uma súbita deterioração do estado respiratório.
Indicações para um exame de POC-LUS acompanhamento incluem: (i) ajudando a guia suporte respiratório (em mãos experientes, assistida por ultra-sonografia desmame da ventilação mecânica pode significativamente diminuir a duração da ventilação mecânica e reduzir falha de extubação.); (ii) ajudando a orientar mudanças no nível de suporte respiratório após entrega de surfactante, bem como para determinar a necessidade de um tratamento de repetição surfactante; (iii) monitorar o progresso da doença respiratória, quando necessário; (iv) acompanhando as mudanças no volume pulmonar ou o grau de atelectasias durante o período de lavagem broncoalveolar-post (ou seja, para crianças com síndrome de aspiração de mecônio, pneumonia grave ou atelectasias), bem como melhorar a visualização da terapêutica efeitos de toracocentese (ou seja, derrame pleural ou pneumotórax)10,11.
Terminologia de ultrasonografia do pulmão
Linha pleural e pulmão de deslizamento 12 , 13: uma linha pleural é uma reflexão hiperecoica formada pela diferença de impedância acústica entre a interface superfície pleural-pulmão. Ele aparece como uma linha Lisa, regular e relativamente reta hiperecoico (Supplemental Figura 1). Ofuscamento, irregularidades, a interrupção de continuidade ou ausência da linha pleural indica anormalidades. Em um ultra-som em tempo real, a linha pleural se move em um para - e fro-padrão, sincronizado com o movimento respiratório. Este tipo de movimento é chamado pulmão (Video 1) de deslizamento. A ausência de pulmão deslizante é sempre patológica.
A linha 12 , 13: um-line é um tipo de artefato de reverberação causado por múltiplas reflexões da pleura, quando a sonda é perpendicular as costelas para a digitalização. Linhas estão situadas abaixo da linha pleural e apresentam-se como uma série de linhas paralelas hiperecoico suave, clara, regular e equidistantes. Os ecos de linhas gradualmente diminuem enquanto se movem mais profunda no campo pulmonar, onde eles finalmente desaparecem (Supplemental Figura 2).
Linha B, B-linha confluente e alveolar-intersticial síndrome 13 , 14 , 15: com base na literatura atual e nossas experiências clínicas no campo das doenças pulmonares neonatal, definimos esses termos como segue: uma única linha-B é um tipo de reflexão linear hiperecoica de um artefacto causado por uma onda de ultra-som encontrando a interface gás-líquido alveolar. B-linhas surgem e são aproximadamente verticais à linha pleural. Espalham-se para baixo até a borda da tela sem desvanecer-se e mover-se em sincronia com o pulmão de deslizamento. Uma B-linha confluente é definida como todo o espaço intercostal preenchido com B-linhas (fusão da linha B, refletindo B-linhas que são difíceis de distinguir e contar) entre duas sombras acústicas das costelas. Alveolar-intersticial síndrome (AIS) é definido como dois ou mais espaços intercostais sequenciais com B-linhas confluentes em qualquer área de digitalização (Supplemental Figura 3).
B-linhas compactas e pulmão branco 15 , 16: quando a sonda é usada para fazer a varredura perpendicular às costelas, a presença de B-linhas concentradas pode causar a sombra acústica das costelas a desaparecer dentro de toda a zona de varredura. Este tipo de linha B é chamado de uma B-linha compacta. Um pulmão branco está presente quando cada zona digitalização em ambos os lados do pulmão apresenta como compacto B-linhas. B-linhas compactas e um pulmão branco são manifestações de edema pulmonar grave (Supplemental Figura 4).
Consolidação do pulmão e sinal de pingo 17 , 18: na LUS, campos de pulmão podem ter uma densidade de tecido-como (tecido pulmonar 'hepatization'), que geralmente representa a consolidação do pulmão. Consolidação de pulmão pode ser acompanhada por bronchograms de ar, fluido bronchograms ou bronchograms de ar dinâmico mesmo em casos mais graves (vídeo 2). Quando o limite entre o tecido de pulmão consolidado e o tecido de pulmão aerado é claro, os sinais ultra-sônicos hiperecoico formados entre as duas áreas são chamados sinais de pingo (Supplemental Figura 5).
Pulso de pulmão 19: se consolidação pulmonar é suficientemente grande e perto das bordas do coração, o pulmão consolidado pode aparecer para ser pulsante sincronizados com o batimento cardíaco quando observado com ultra-som em tempo real. Este sinal é chamado o pulso de pulmão (vídeo 3).
Ponto de pulmão 13 , 18 , 20: sob ultra-som em tempo real, a aparência de um espaço alternativo onde o pulmão deslizante está presente e ausente é chamada um ponto de pulmão. O ponto do pulmão é um sinal específico de pneumotórax e pode localizar com precisão a posição do limite de gás quando houver um pneumotórax de leve a moderada (Supplemental Figura 6).
Ponto duplo de pulmão 21: devido às diferenças nas severidades e/ou as naturezas das lesões na área diferente dos pulmões, uma clara diferença entre os campos pulmonares superiores e inferiores pode ser encontrada com scans perpendiculares, quais formas de corte afiado ponto entre o campo de pulmão superior e inferior, conhecido como um ponto duplo (Supplemental Figura 7).
Sandy beach estratosfera sinal e 20 , 21 , 22: sob ultrasonografia modo-M, uma série de eco linha ondulada, acima da linha pleural e o eco ponto granular uniforme (gerado deslizando o pulmão) abaixo da linha pleural juntos pode formar um sinal de como praia conhecido como sinal de beira-mar ou uma praia de areia. Quando o pulmão deslizando desaparece, os ecos de ponto granular são substituídos por uma série de linhas paralelas horizontais. Este tipo de sinal ultra-sônico é conhecido como um sinal de código de barras (Supplemental Figura 8) ou estratosfera.
Protocol
Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de ética de pesquisa de Pequim Chaoyang District Comitê de ciência & tecnologia e o Comitê de ética de Pequim Chaoyang District materna e Hospital de cuidados de saúde de criança, e que o protocolo segue as diretrizes do Comitê de ética de pesquisa humana do hospital.
1. preparação para o exame ultra-som
- Seleção de sondas
- Selecione uma sonda linear de alta frequência (≥9.0 MHz) para POC-LUS garantir alta resolução.
Nota: Uma sonda linear de frequência mais elevada é usada para assegurar maior resolução. Para crianças com idade gestacional menor ou baixo peso ao nascer, uma sonda de frequência a mais elevada é necessária. Quando a penetração não é o suficiente, diminuir a frequência ou mudar para uma sonda de forro de frequência mais baixa. Se nenhuma sonda linear adequada estiver disponível, considere o uso de uma sonda convexa de alta frequência (≥8.0 MHz).
- Selecione uma sonda linear de alta frequência (≥9.0 MHz) para POC-LUS garantir alta resolução.
- Desinfecção de sonda
- Desinfecte a sonda antes e após exame paciente para evitar infecção hospitalar e a contaminação cruzada.
Nota: O mais fácil, mais conveniente e eficaz método de desinfecção é o uso de toalhetes de desinfecção especial. Alternativamente, luvas aconselhadas ou sonda capas também podem ser consideradas.
- Desinfecte a sonda antes e após exame paciente para evitar infecção hospitalar e a contaminação cruzada.
- Pré-seleção
- Escolha uma predefinição LUS.
- Otimize a imagem para digitalização de pulmão se não houver nenhum LUS predefinição.
- Selecione uma das predefinições de Peças pequenas .
- Modifica os parâmetros para executar a verificação de pulmão. Ajuste o botão de profundidade para torná-lo 4-5 cm.
- Pressione o botão de Foco zona ter focos de 1-2 e ajustar a posição de foco perto do nível de linha pleural. Ligue o botão de SRI (redução de Speckle Imaging) e selecione o nível 2-3 para reduzir o ruído speckle.
- Ligue o botão CRI (trave) e selecione o nível 2 para melhorar a resolução de contraste. Ative os harmônicos , para melhorar a relação sinal-ruído ou usar a frequência fundamental para B-linhas ou linhas mais nítidas.
- Aplicação de gel de ultra-som
- Aquecer o gel.
- Aplique uma camada de gel no transdutor. Certifique-se de evitar bolhas de ar entre o transdutor e a superfície da pele.
2. Infante posicionamento
- Manter a criança em um estado calmo.
- Swaddle o Infante expondo apenas a área a ser examinada.
- Coloque a criança no supino, propenso ou posição de lado antes e durante o processo de exame.
Nota: em geral, nós não recomendamos usar sedativos enquanto uso de chupeta é incentivado. Posicionamento em decúbito dorsal é conveniente para a digitalização do tórax anterior e lateral. Posicionamento propenso ou lateral é conveniente para a digitalização das costas e peito lateral.
3. pulmão particionamento
- Método 6-região
- Divida cada pulmão em três regiões: região anterior, lateral e posterior do pulmão. Para fazer isso, use a linha axilar anterior e a linha axilar posterior como limites. Divida ambos os pulmões em um total de seis regiões.
- Método de doze-região
- Usando a linha que conecta os mamilos, dividem cada pulmão em campos pulmonares superiores e inferiores, resultando em um total de 12 regiões em ambos os lados dos pulmões.
Nota: Verificar cuidadosamente os campos de pulmão inteiro. Cada uma das 6 ou 12 áreas deve ser examinada separadamente para garantir uma cobertura abrangente e para minimizar a possibilidade de lesões de pulmão existente em falta.
- Usando a linha que conecta os mamilos, dividem cada pulmão em campos pulmonares superiores e inferiores, resultando em um total de 12 regiões em ambos os lados dos pulmões.
4. seleção do modo de varredura
- Ultrasom modo-B
- Pressione o botão 2D no interface do usuário para iniciar a digitalização de modo-B.
Nota: B-modo de digitalização é a mais importante e o modo mais comumente usado na obtenção de imagens LUS. A maioria das doenças de pulmão pode ser diagnosticada com B-modo de digitalização.
- Pressione o botão 2D no interface do usuário para iniciar a digitalização de modo-B.
- Ultrasom modo-M
- Pressione o botão M na interface do usuário para iniciar a verificação de modo M, caso necessário.
Nota: M-modalidade ultra-som é útil para a confirmação da possibilidade de pneumotórax.
- Pressione o botão M na interface do usuário para iniciar a verificação de modo M, caso necessário.
- Ultrassom Doppler cor ou poder
- Pressione o botão C ou PD na interface do usuário para iniciar o exame Doppler cor ou poder, se necessário.
Nota: Doppler ultra-som é usado ocasionalmente para avaliar o fluxo de sangue na grande área de consolidações pulmonares ou para distinguir os brônquios de vasos sanguíneos.
- Pressione o botão C ou PD na interface do usuário para iniciar o exame Doppler cor ou poder, se necessário.
5. métodos de digitalização
- Perpendicular a digitalização
- Coloque o transdutor perpendicular às costelas e deslize-a para o lado lateral ao longo do eixo de largo para executar a varredura perpendicular da linha média.
- Depois a área inicial do pulmão é digitalizada, mover o transdutor de até para baixo e digitalizar as áreas restantes, até que todos os campos pulmonares são examinados.
Nota: A varredura Perpendicular é o mais importante método de varredura. Manter o transdutor perpendicular às costelas, é a chave para a obtenção de resultados precisos e confiáveis.
- Paralelo de digitalização
- Rode o transdutor 90o depois de terminar a varredura perpendicular. Manter o transdutor paralelo nas costelas e deslizar ao longo do eixo estreito para realizar a verificação paralela.
- Depois que a área inicial do pulmão é digitalizada, mova o transdutor de até para digitalizar as áreas restantes até que todos os campos pulmonares são examinados.
- Transdiaphragmatic verificação
- Coloque o transdutor abaixo do xifoide e ângulo do transdutor do lado a lado para digitalizar o diafragma e a parte inferior dos pulmões através do fígado, como a janela acústica.
Nota: Aumentar a profundidade e ativar varredura convexo virtual para expandir a longe área do campo se necessário.
- Coloque o transdutor abaixo do xifoide e ângulo do transdutor do lado a lado para digitalizar o diafragma e a parte inferior dos pulmões através do fígado, como a janela acústica.
Representative Results
O principal objectivo deste protocolo e a orientação é instruir os usuários sobre como usar LUS para diagnosticar e diferenciar doenças comuns pulmonar neonatal. Estes incluem a síndrome da angústia respiratória (RDS), taquipneia transitória do recém-nascido (TTN), pneumonia, síndrome de aspiração de mecônio (MAS), hemorragia pulmonar, atelectasia pulmonar e pneumotórax, etc. Assim, as características LUS neonatais normais e os critérios de diagnóstico de LUS para doenças pulmonares diferentes são descritos em detalhes.
Ultrasom pulmonar Neonatal normal
O campo de pulmão normal neonatal aparece Hipoecoica em um ultra-som de modo-B. Pleurais linhas e linhas são suaves, regulares e em linha reta. Como mencionado anteriormente, linhas são hiperecoicas, dispostas em paralelo e equidistantes de um outro, que juntos formam uma espécie de bambu-como a aparência conhecida como o sinal de bambu. A linha ecos diminuem gradualmente até que desaparecem do raso para a parte profunda dos campos pulmonares. Pode não haver qualquer B-linhas (três a sete dias após o nascimento) ou apenas alguns B-linhas (dentro de três a sete dias após o nascimento) nos campos pulmonares. No entanto, não há nenhum AIS, derrame pleural ou consolidação pulmonar. Pulmão de deslizamento é detectável por ultra-som em tempo real, enquanto que no M-modo de imagem, um padrão linear aparece em tecidos superficiais à linha pleural e um granulado ou areia padrão aparece abaixo da linha pleural, criando o sinal do beira-mar (Figura 1),23 ,24.
LUS características e critérios de diagnóstico para doenças pulmonares dos recém-nascidos
Síndrome respiratória (RDS) do recém-nascido
RDS refere-se a uma doença de pulmão onde principais manifestações clínicas são taquipneia, retrações, gemendo e cianose. Apresenta-se imediatamente após o nascimento. RDS é causada por uma deficiência primária ou secundária de surfactante pulmonar em recém-nascidos prematuros e de termo, respectivamente. Falta de surfactante provoca o desenvolvimento de atelectasia pulmonar e pulmonares baixos volumes25,26,27. Atualmente, o diagnóstico de RDS é baseado na história, as manifestações clínicas e achados CXR. No entanto, RDS também pode ser diagnosticada facilmente e com precisão por LUS. Uma meta-análise que incluiu 673 recém-nascidos com RDS mostrou que a sensibilidade e especificidade de LUS no diagnóstico de RDS foi 99% e 96%, respectivamente,28.
Diagnóstico LUS de RDS baseia-se as seguintes conclusões16,28,29,30,31,32,33,34. (i) consolidações pulmonares acompanhadas de ar-bronchograms são a mais importante manifestação de LUS de RDS, que é caracterizado pelo seguinte: (a) consolidações são mais frequentemente observados nas partes posteriores dos pulmões. O grau de consolidação está relacionado com a severidade da doença. (b) consolidações limitam-se apenas à região sob a pleura em pacientes suaves do RDS. Inversamente, as áreas de consolidação podem estender para as partes mais profundas dos campos pulmonares em RDS. mais graves (c) normalmente, consolidações são visíveis em campos diferentes pulmonar bilateral. No entanto, podem ser limitadas a determinados espaços intercostais em um lado do pulmão. Áreas consolidadas mostram uma qualidade desigual Hipoecoica e a fronteira com tecido de pulmão circundante é claro e fácil de distinguir. (d) ar-bronchograms Mostrar formas densas, manchadas ou floco de neve-como. (ii) a linha pleural é anormal, e linhas desaparecem. (iii) as zonas não consolidada podem aparecer como AIS. (iv) 15% a 20% dos pacientes podem ter diferentes graus de derrame pleural unilateral ou bilateral.
Além disso, mudanças no estado pulmonar podem ser eficientemente acompanhados por LUS. Melhorias nas conclusões de LUS são frequentemente observado pela primeira vez em áreas de pulmão anterior porque estas áreas são não-dependentes e melhor ventilado. Transição de consolidação para emissão induzida por agregação (AIE), AIE para edema intersticial (IE), e pode ser visto o IE para um padrão de LUS normal ou vice-versa. Esta qualidade LUS permite a estimativa do efeito da terapia de reposição de surfactante (Figura 2).
Taquipneia transitória do recém-nascido (TTN)
TTN também é conhecido como 'pulmão molhado' do recém-nascido. É uma das doenças respiratórias mais comuns em recém-nascidos. TTN é auto-limitada, com a maioria dos pacientes se recuperando dentro de 24-72 horas, sem qualquer intervenção especial. Raramente, pode levar a insuficiência respiratória grave, hipoxemia, pneumotórax ou mesmo morte35,36. Muitas vezes é subdiagnosticada TTN, especialmente entre os prematuros. Relatou-se que 62% para 77% dos lactentes que foram clinicamente diagnosticados com RDS realmente tinha TTN de acordo com o critério de diagnóstico tradicional36,37. LUS pode eliminar tais diagnósticos errados desde TTN pode ser facilmente diferenciado de RDS e outras doenças de pulmão por LUS.
A principal característica de TTN é edema pulmonar sem consolidações pulmonares, e é diagnosticado com base nos seguintes achados21,30,31,38,39. (i) suave TTN manifesta-se principalmente como AIS e um ponto duplo de pulmão. TTN grave na fase aguda manifesta-se principalmente como uma B-linha compacta, pulmão branco ou AIS graves, enquanto um ponto duplo de pulmão pode aparecer com a recuperação da doença. (ii) TTN leve ou grave é caracterizada por anormalidades pleurais linha a linha desaparecimento e diferentes graus de derrame pleural em um ou lado bilateral do tórax. (iii) não-consolidação é observado nos campos pulmonares (Figura 3).
P neumonia do recém-nascido
Uma pneumonia refere-se à inflamação do parênquima pulmonar, incluindo o terminal das vias respiratórias, espaço alveolar e áreas intersticiais pulmonares. É causada por microorganismos infecciosos ou fatores físicos ou químicos. Patologicamente, edema, hiperemia e exsudato inflamatório alveolar estão presentes. Quando ocorre necrose de células do epitélio bronquiolar, detritos celulares e muco no lúmen podem causar atelectasia e interceptação de ar regional. A pneumonia é responsável por mais de 1/3 de todas as internações recém-nascido e pneumonia infecciosa contas por mais de 1/4 de todas as mortes neonatais, especialmente no desenvolvimento mundial40,41. Uma meta-análise mostrou uma sensibilidade superior a 96% e especificidade superior a 93% quando LUS é usado para diagnosticar uma pneumonia em adultos e crianças42,43.
Características da imagem latente de LUS de pneumonia incluem as seguintes43,44,45,46,47,48. (i) consolidações pulmonares acompanhadas de ar-bronchograms ou fluido-bronchograms; Consolidações pulmonares são a principal característica de geração de imagens de ultrassom de pneumonia, que se caracterizam pelo seguinte: (a) o tamanho da consolidação pneumonia severa é geralmente grande com limites irregulares ou irregulares. O sinal do fragmento é visível nas bordas das áreas consolidadas e os dinâmico-bronchograms são frequentemente visíveis em pacientes graves. (b) consolidações podem estar localizadas em uma ou mais posições nos campos pulmonares e áreas consolidadas podem variar em tamanho e forma nos campos pulmonares diferentes. (ii) a linha pleural é anormal e linhas desaparecem. (iii) B-linhas ou AIS são visíveis nas áreas individual. (iv) diferentes graus de derrame pleural unilateral ou bilateral são visíveis em algumas crianças. (v) as principais manifestações de ligeira ou início de pneumonia podem ser apresentadas como focal consolidações subpleurais pequenas e AIS (Figura 4).
Síndrome de aspiração de mecônio (MAS) do recém-nascido
MAS é devido à hipoxia fetal levando a defecação e inalação de líquido amniótico mecônio-manchado pelo Infante, antes ou durante o processo de entrega. Partículas de mecônio causar obstrução mecânica dos bronquíolos terminais e alvéolos juntamente com inflamação química e deficiência de tensoativo secundário. Estas mudanças ainda mais levam a retêm o ar, atelectasia e edema pulmonar intersticial ou alveolar. Bebês com graves MAS muitas vezes apresentam sinais de dificuldade respiratória grave, incluindo cianose, taquipneia, queima nasal e retrações e grunhir em horas de nascimento. MAS é uma contabilidade de doença pulmonar grave para aproximadamente 10% dos casos de insuficiência respiratória neonatal. Entre estes pacientes, 10% a 20% experimentarão pneumotórax e a mortalidade relatada pode ser tão alta quanto 39% em desenvolvimento e recentemente industrializados países49,50.
As bases para o diagnóstico LUS de MAS são as seguintes51,52,53: consolidações de (i) pulmão acompanhadas de ar-bronchograms são o mais importante sonograma característico de MAS. Âmbito de consolidação está relacionado com o grau da doença. As bordas da área de consolidação são irregulares ou irregulares e o sinal do fragmento é visível. Os graus de consolidação podem diferir entre os dois lados do pulmão. Da mesma forma, diferentes tamanhos de consolidação podem estar presentes no mesmo lado do pulmão. (ii) a linha pleural é anormal, e o linha desaparece. (iii) as B-linhas ou AIS são visíveis na zona individual. (iv) alguns pacientes podem ter diferentes graus de derrame pleural unilateral ou bilateral. É difícil diferenciar MAS e pneumonia unicamente com base em manifestações de ultra-som. Portanto, para obter um diagnóstico definitivo, muitas vezes é necessário combinar resultados de ultra-som com história perinatal, exame físico e achados laboratoriais (Figura 5).
Hemorragia pulmonar do recém-nascido (PHN)
PHN não é uma doença de pulmão independente. Em geral, é uma complicação atrasada de outras doenças, seu início é súbito e a criança se deteriora rapidamente causando PHN ter uma alta taxa de mortalidade. Patologicamente, PHN pode apresentar como uma hemorragia focal, regional ou difusa, geralmente com danos estruturais alveolar. A área intersticial do pulmão também pode ser afetada. PHN ocorre frequentemente nos primeiros dias após o nascimento, com quase 90% do PHN ocorrendo dentro da primeira semana de vida54,55vários.
As principais características LUS no PHN são as seguintes56,57: (i) o farrapo sinal é o mais comum e o mais importante sinal LUS de PHN. (ii) o grau de consolidações pulmonares acompanhado de ar-bronchograms são intimamente relacionados com a severidade das doenças primárias. (iii) mais de 80% dos pacientes têm diferentes graus de derrame pleural unilateral ou bilateral. Toracocentese geralmente confirma que a efusão está sangrando. Em casos graves, fibrosos, cordlike, objetos flutuantes formados pela degeneração de fibrina são visíveis dentro da efusão. Esses objetos podem ser vistos flutuando na efusão juntamente com movimento respiratório por ultra-som em tempo real. (iv) diversos sinais incluem anormalidades pleurais de linha, a linha desaparecimento e AIS (Figura 6).
Atelectasia pulmonar do recém-nascido
Aeração inadequada resultante do colapso do tecido pulmonar anteriormente expandido é definida como atelectasias49,50. Atelectasia pode ser dividida em atelectasia obstrutiva e à compressão, com base na fisiopatologia. Também pode ser dividido em atelectasia completa e incompleta atelectasia de acordo com o grau de atelectasia. É não só uma doença independente, mas prefiro uma complicação comum de várias doenças. Atelectasia é uma causa comum de insuficiência respiratória neonatal e, frequentemente, contribui para a doença prolongada ou dificuldade de desmame da assistência de um ventilador. Diagnóstico correto e tratamento adequado levam a resultados melhorados58,59. LUS tem um grande valor diagnóstico em casos de atelectasia pulmonar.
Achados característicos de LUS incluem60,61,62: (i) consolidação pulmonar acompanhada de bronchograms de ar, ou mesmo dinâmico bronchograms ou bronchograms de ar paralelo são visíveis nos casos mais graves. (ii) as bordas da área de consolidação são relativamente clara e regular em severa da grande-área atelectasia pulmonar. Se a atelectasia é limitada a uma pequena região, as bordas da área de consolidação podem não ser óbvias. (iii) a linha pleural na área de consolidação é anormal e linhas desaparecem. (iv) nos estágios iniciais de grave ou grande área de atelectasia, o pulso de pulmão pode ser visível enquanto pulmão deslizando desaparece frequentemente sob ultra-som em tempo real. (v) o fluxo sanguíneo pulmonar pode ser visível nas áreas consolidadas por cor ou power Doppler ultra-som. Se atelectasia persiste (fase final de atelectasias), tanto a dinâmica bronchograms e o fluxo de sangue irão desaparecer (Figura 7, Figura 8, Video 4, suplementar Video 1, Video suplementar 2).
Pneumotórax do recém-nascido
Acúmulo anormal de ar no espaço pleural é definido como um pneumotórax. É uma doença relativamente comum mas crítica neonatal, associada com alta morbidade e mortalidade, especialmente em infantes prematuros63,64. Ultrasom diagnóstico de pneumotórax é muito sensível e específico. Tanto a meta-análise e estudos prospectivos controlados têm mostrado que LUS é mais preciso do que CXR para a detecção de pneumotórax66,67.
Pneumotórax é diagnosticada com base na seguir LUS sinais20,65,,66,67,68: (i) desaparecimento do pulmão de deslizamento é o sinal mais importante no diagnóstico do ultra-som pneumotórax. Se houver deslizamento de pulmão, pneumotórax essencialmente pode ser excluído. (ii) existem sem sinais de cauda linha B ou cometa, se presente pneumotórax também pode ser excluído. (iii) a presença clara do ponto de pulmão é um símbolo específico para o diagnóstico do ultra-som de pneumotórax de leve a moderada. No entanto, não adianta pulmão em pneumotórax grave. A especificidade do ponto de pulmão em diagnosticar pneumotórax é 100%, enquanto a sensibilidade de aproximadamente 70% ou mais de21. (iv) a linha pleural e linhas estão presentes. Pneumotórax pode ser excluído se estas linhas desaparecem. (v) em modo-M da praia arenosa de imagem sinais são substituídos pelos sinais estratosfera (Figura 9, Figura 10, vídeo, 5, 6 do vídeo).
Para iniciantes, as etapas a seguir podem ser tomadas se houver dúvidas clínicas. (i) em primeiro lugar, observar a linha pleural e o-line: se estiverem ausentes, o pneumotórax pode ser excluído. (ii) se a linha pleural e linhas são presente (que é a aparência normal do pulmão sob ultra-som modo-B), observe o pulmão deslizando sob ultra-som em tempo real. Se ele estiver presente, o pneumotórax pode ser excluído. (iii) se o pulmão deslizando desaparece, observe o sinal de cauda linha B ou cometa. Se qualquer um estiver presente, o pneumotórax pode ser excluído. (iv) se o pulmão deslizando desaparece e não há nenhuma linha B, observe o pulmão ponto. Se ele estiver presente, pneumotórax de leve a moderada essencialmente é confirmada. Se é ausente, pneumotórax grave pode ter ocorrido. (v) na imagem do modo-M, se o sinal de praia é substituído por um sinal da estratosfera, a existência de pneumotórax é confirmada. O procedimento de diagnóstico de pneumotórax é mostrado na Figura 11.
Edema pulmonar na insuficiência cardíaca
Causas do edema pulmonar em recém-nascidos são parecidas com os da população adulta. Além dos recém-nascidos com cardiopatia congênita ou insuficiência cardíaca, muitos prematuros com displasia broncopulmonar (DBP) podem mostrar sinais consistentes com edema pulmonar69,70. Ocasionalmente, LUS mostra um aumento bilaterais B-linhas ou líquido intersticial, antes mesmo de RXT. Esse padrão pode aperfeiçoar tratamento cardíaco ou cirurgia.
Examinar a posição e o correto posicionamento do ETT
Nas populações pediátricas e Neonatais, estudos têm mostrado que o POC-EUA são uma ferramenta viável que tem sido usada clinicamente para verificar tanto a colocação correta do tubo endotraqueal (ETT) e uma ponta ETT aceitável posição71,72, 73,,74,75. Colocação adequada do ETT inclui tanto a intubação traqueal e uma posição de ponta ETT aceitável. Visualização da ponta do ETT, a uma distância que varia de 0,5 a 1,0 cm da borda superior do arco aórtico sugere que o ETT não é muito profundo. Este método foi validado em vários estudos73. Um estudo recente confirmou esses achados e o ultra-som referidas imagens mais rapidamente do que CXR (média de 19,3 vs 47 minutos, respectivamente)72. A concordância do POC-EUA com RXT reconhecer profundas e rasas dicas ETT era 95%. A sensibilidade de CN para detectar dicas ETT profundamente posicionadas no raio-x foi 86% (especificidade de 96%)73. Outros estudos têm avaliado a distância entre a ponta do ETT para o aspecto superior da artéria pulmonar principal que anatomicamente corresponde ao nível do carina e encontrou uma boa correlação entre esta técnica e radiografia75, 76.
Figura 1: Características Neonatal normais LUS.
Na imagem modo-B, linha pleural e mostrar uma linha suave, regular e hiperecoico linhas dispostos em paralelos e equidistantes uns dos outros, isso é sinal de bambu. Os ecos a linha diminuem gradualmente até que eles desapareçam. No modo-M, um sinal de beira-mar está presente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: LUS imagem características de pacientes RDS.
CXR (A) de um paciente com grau II-III RDS (a-1). LUS mostra consolidação pulmonar com ar bronchograms em campos pulmonares bilaterais, o desaparecimento da linha pleural e linhas (A-2: pulmão esquerdo, A-3: pulmão direito).
CXR (B) de um paciente com grau III RDS (B-1). LUS mostra uma grande área de consolidação e um pequeno derrame no pulmão esquerdo (B-2), uma consolidação significativa no campo superior e uma grande quantidade de derrame pleural no campo inferior do pulmão direito (B-3). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Características dos pacientes TTN de imagem LUS.
(A) pulmão duplo ponto. Clara, nítida cutt-off entre os campos pulmonares superiores e inferiores. É formado quando existem diferenças nos graus de alterações patológicas. Este sinal é frequentemente observado em TTN suave.
(B) LUS mostra um desaparecimento da linha pleural e linhas, bem como AIS nos campos pulmonares.
(C) uma área de fluidos no pulmão direito indicando um derrame pleural.
(D) B-linha densa faz com que as sombras acústicas das costelas de fugir a toda a área digitalizada. Este tipo de linha B é chamado de uma B-linha compacta. Pulmão branco é definida como a existência de compactas B-linhas dentro de cada campo de pulmão. Tanto compactas B-linhas e pulmão branco são sinais comuns de ultra-som de TTN severa. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: LUS imagem características dos pacientes de uma pneumonia.
(A) de varredura Vertical: A imagem demonstra grandes áreas de consolidação pulmonar com ar bronchograms no campo de pulmão. A área de consolidação tem limites irregulares.
(B) verificação paralela: A imagem mostra grandes áreas de consolidação pulmonar com bronchograms de ar significativas no campo pulmonar.
Ver os Extended (C): um paciente com pneumonia grave. Modo de exibição estendido mostra um aspecto inteiro das consolidações envolvendo o pulmão esquerdo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Características dos pacientes MAS de imagem LUS.
(A) LUS mostra grandes áreas de consolidação pulmonar com bordas irregulares, especialmente no pulmão direito. Este achado é consistente com a RXT.
(B) LUS mostra uma consolidação de grande pulmão com a bronchograms de ar, bordas irregulares, linha pleural anormal e a ausência de linhas. O RXT mostra opacidades desiguais que sugerem MAS. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 6: LUS as características da imagem de PHN.
(A) achados do ultra-som em um paciente grave de PHN. CXR mostra campos pulmonares bilaterais de nebuloso com volumes pulmonares baixos e derrame pleural. Médio e certa: LUS mostra uma grande área de consolidação pulmonar com uma broncograma aéreo, Desfie o sinal na borda da consolidação e derrame pleural em ambos os lados dos pulmões. O derrame pleural confirmado ser hemorrágica por toracocentese. Linha pleural e a linha estão ausentes. Depoimentos de proteína fibrosa são observados como cordlike objectos flutuantes em ultra-som em tempo real.
(B) derrame Pleural como o ultra-som principal encontrar em pacientes PHN. LUS mostra derrame pleural significativo em ambos os lados do tórax (mais graves na direita). Este achado é consistente com a RXT. O fluido foi confirmado para ser sangrenta pela toracocentese. Os outros achados são AIS e sinais de leve pingo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 7: LUS as características da imagem de atelectasia pulmonar do recém-nascido.
LUS mostra uma área de grande consolidação com bordas regulares no pulmão direito (A, B, C). A ecogenicidade do tecido pulmonar consolidada é similar do tecido hepático adjacente (B, C). Bronchograms ar significativos são observados (C). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 8: Fluxo de sangue dentro de atelectasia
LUS de modo-B (A) mostra uma consolidação de grande área com um significativo ar-bronchograms (seta) margens, bem como regulares, apresentadas como atelectasias.
(B) cor Doppler ultra-som mostra o suprimento de sangue arterial significativa dentro consolidou a área do pulmão (Video 4). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 9: Ponto de pulmão em pneumotórax de leve a moderada
(A), TTN paciente com pneumotórax. A LUS de modo-B mostra uma linha pleural anormal, AIS e linhas desaparecendo no pulmão esquerdo. Pulmão direito mostra um ponto de pulmão. Deslizamento de pulmão ocorre na região B-linha, mas está ausente na área, a linha em ultra-som em tempo real (vídeo 5).
(B), RDS paciente com pneumotórax. LUS de modo-B mostra uma consolidação de grande pulmão com bronchograms de ar no pulmão esquerdo e uma pequena consolidação no pulmão direito. A linha pleural e linhas estão presentes no lado direito do pulmão direito.
(C) pulmão ponto sob ultra-som modo-M. Pulmão esquerdo mostra o sinal de praia. Pulmão direito mostra o pulmão (ponto a entre o sinal de estratosfera e praia), confirmando o pneumotórax suave. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 10: LUS em pneumotórax maciço
(A) CXR mostra pneumotórax grave no pulmão esquerdo. Linha pleural e linhas estão presentes no pulmão esquerdo, mas nenhum ponto de pulmão é encontrado. LUS mostra AIS no pulmão direito. Pulmão de deslizamento desaparece no campo de pulmão esquerdo enquanto presente no ultra-som em tempo real (vídeo 6).
(B) sob ultra-som modo-M, o pulmão direito mostra um sinal de praia enquanto o pulmão esquerdo apresenta um sinal de estratosfera (também conhecido como um sinal de código de barras). Isto confirma um pneumotórax grave no hemithorax esquerdo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 11: fluxograma de procedimento para diagnóstico de pneumotórax Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Vídeo 1: Pulmão de deslizamento
A linha pleural se move em sincronia com a respiração. Por favor clique aqui para ver este vídeo. (Botão direito do mouse para fazer o download.)
Vídeo 2: Ar dinâmico bronchograms
Quando a consolidação pulmonar grave está presente ar-bronchograms mover-se com a respiração. Este tipo de ar-broncograma é também conhecido como dinâmica ar-broncograma. Por favor clique aqui para ver este vídeo. (Botão direito do mouse para fazer o download.)
Vídeo 3: Pulso de pulmão
Se a área de consolidação pulmonar é grande o suficiente, o pulmão consolidado pulsa em sincronia com os batimentos cardíacos, este tipo de pulsação é chamado o pulso do pulmão. Por favor clique aqui para ver este vídeo. (Botão direito do mouse para fazer o download.)
Vídeo 4: Fornecimento de sangue na área de atelectasia
O fornecimento de sangue rico em pode ser encontrado sob ultra-som Doppler da cor. Por favor clique aqui para ver este vídeo. (Botão direito do mouse para fazer o download.)
Vídeo 5: Ponto de pulmão em um paciente de pneumotórax de leve a moderada
Deslizamento de pulmão ocorre na região B-linha, mas está ausente na área, a linha em ultra-som em tempo real. Por favor clique aqui para ver este vídeo. (Botão direito do mouse para fazer o download.)
Vídeos 6: Desapareceu pulmão deslizando em um paciente de pneumotórax grave
Pulmão de deslizamento desapareceu no campo inteiro de pulmão direito. É apresentado no pulmão esquerdo. Por favor clique aqui para ver este vídeo. (Botão direito do mouse para fazer o download.)
Suplementar Figura 1: Linha Pleural
Sob ultra-som modo-B, linha pleural aparece como uma linhas hiperecoicas suave e regular. Clique aqui para baixar este arquivo.
Suplementares Figura 2: Linhas
Linhas situam-se abaixo da linha pleural. Apresentam-se como uma série de linhas paralelas hiperecoico suave e linear. Clique aqui para baixar este arquivo.
Suplementar Figura 3: Linha B, confluente linha B e AIS
() B-linhas. B-linhas surgem e são aproximadamente verticais à linha pleural.
(B) confluente B-linhas. B-linhas confluentes ocorrem quando todo o espaço intercostal é cheio de B-linhas intensas, mas a sombra acústica das costelas é ainda claramente visível.
(C) Síndrome intersticial-Alveolar. AIS é definida pela presença de dois ou mais espaços intercostais sequenciais com B-linhas confluentes em qualquer área de digitalização. Clique aqui para baixar este arquivo.
Suplementar Figura 4: Compactas B-linhas.
B-linhas compactas referem-se a concentração de B-linhas que provoca sombra acústica das costelas a desaparecer dentro da zona de varredura. Pulmão branco ocorre quando cada zona digitalização em ambos os lados do pulmão apresenta como compacto B-linhas. Clique aqui para baixar este arquivo.
Suplementar Figura 5: sinal de consolidação e fragmento de pulmão .
(A) consolidação pulmonar. Sobre os tecidos de pulmão LUS dá a aparência de tecido-como densidade, também chamada de 'hepatization' do pulmão.
(B) sinal de Shred. Quando o limite entre o tecido de pulmão consolidado e tecido pulmonar aerado é claro o sinal de ultra-som formado entre as duas áreas é chamado um sinal do fragmento. Clique aqui para baixar este arquivo.
Suplementar Figura 6: Ponto de pulmão
O ponto de transição da área B-linha para a pleura parietal e a linha área existente é o ponto do pulmão. Clique aqui para baixar este arquivo.
Suplementar Figura 7: Duplo ponto de pulmão.
Diferenças no grau ou alterações patológicas entre campos pulmonares superiores e inferiores indicam um ponto duplo de pulmão. Clique aqui para baixar este arquivo.
Suplementar Figura 8 Sandy beach estratosfera sinal e
Sob ultra-som modo-M, os presentes de A parte a sandy beach sinal (pneumotórax geralmente excluído), enquanto a parte B mostra o sinal de estratosfera (geralmente visto em pneumotórax). Clique aqui para baixar este arquivo.
Suplementar vídeo 1: Pulso de pulmão em um paciente com atelectasia grave
Grave atelectasia no pulmão esquerdo. Movimento do pulmão atelectatic pode ser observado com a batida do coração por ultra-som em tempo real; Este movimento é chamado o pulso do pulmão. Clique aqui para baixar este arquivo.
Suplementar vídeo 2: Bronchograms de ar dinâmico em um paciente com atelectasia grave
Bronchograms de ar são observados com movimento respiratório por ultra-som em tempo real. Este tipo de movimento é conhecido como uma broncograma aéreo dinâmico e é um sinal de ultra-som comum em pacientes graves de atelectasia. Clique aqui para baixar este arquivo.
Discussion
POC-LUS é um método de diagnóstico viável e conveniente que pode ser realizado na UTI ao lado do cama. É muito sensível e confiável no diagnóstico de todos os tipos de doenças de pulmão neonatal77. Além disso, tem muitas vantagens sobre o RXT e tomografia computadorizada como exatidão, confiabilidade, baixo custo, simplicidade e sem o risco de efeitos adversos devido à radiação. Portanto, nós incentivamos o uso de LUS em Utin. Quando aprender esta modalidade de imagem, as questões a seguir precisam ser cuidadosamente considerados: (1) examinadores exigem pelo menos 6-8 semanas de treinamento. Eles têm que avaliar 20-30 pacientes com cada tipo de doença pulmonar para dominar a técnica. A sequência de diagnóstica de pneumotórax é mais desafiador em recém-nascidos, em comparação com crianças mais velhas ou adultos. Sugerimos que neste caso os estagiários recebem tempo extra de formação. (2) examinadores operam em estrita conformidade com os procedimentos de operação do instrumento ultra-som. (3) examinadores devem reduzir estimulação adversa de neonato, tanto quanto possível. O exame de ultra-som é para ser realizado em alturas adequadas, especialmente em crianças de alto risco. (4) o exame é para ser realizado idealmente com um calmo e tranquilo em recém-nascidos. Sem sedativos são necessários para executar o exame. (5) deve ter-se cuidado para aquecer o recém-nascido. Gel de ultra-som deve ser pré-aquecido. (6) procedimentos de esterilização e isolamento devem ser observados. Os operadores devem lavar as mãos, cuidadosamente limpo e esterilizar a sonda e usar uma capa protetora plástico sonda para evitar a contaminação cruzada.
Digitalização perpendicular é o mais importante e mais comumente utilizado o método de varredura. Desde que o tecido pulmonar sub-pleural está localizado na extremidade distal da fonte de asma brônquica e sangue, é mais susceptível de ser afectada por doenças pulmonares diferentes. Portanto, varredura perpendicular pode delinear quase a anatomia do pulmão inteiro em neonatos. Certamente, o paralelo de digitalização também é muito útil na detecção de lesões pulmonares suave (ou seja, as alterações patológicas que envolvem somente 1-2 espaços intercostais e limitada às áreas subpleurais) ou para identificar o ponto de"pulmão" quando um pneumotórax de leve a moderada é suspeita de10. Quando as lesões envolvem principalmente o fundo dos pulmões bilaterais, digitalização pode também ser realizada abaixo do diafragma através do fígado, como uma janela acústica. Este tipo de verificação também pode ser usado para examinar a integridade do diafragma e a presença de derrame pleural.
Na prática clínica, no entanto, exame de LUS não deve ser limitado a uma sequência fixa de digitalização. A verificação pode ser realizada desde o local mais conveniente com base na posição da criança durante o exame. Começando LUS varredura na parte de trás é aceitável e fácil de executar. Ele também evita a interferência de coração e vasos grandes. Digitalização mais em outras áreas dos pulmões deve ser executada em qualquer criança com alta suspeita de lesão pulmonar em uma situação onde a digitalização das costas não revela nenhuma anormalidade.
Ocasionalmente, poderemos utilizar a função de exibição estendido (XTD-View). A função de exibição XTD pode construir uma imagem estendida de quadros de imagem individuais como o operador desliza o transdutor no eixo estreito da sonda. XTD-View permite que os médicos avaliar a interessantes áreas e vizinhas estruturas totalmente (Figura 4). Para fazer isso, nós deve orientar o paralelo do transdutor para a direção do movimento do transdutor antes de ativar o botão XTD-View. É necessário deslizar o transdutor para o entalhe e manter o transdutor perpendicular às costelas durante a digitalização de todo.
LUS tem algumas limitações. (1) é altamente dependente do operador. Portanto, é necessário adquirir experiência suficiente para compreender os princípios básicos da LUS antes de realizar exames. (2) enfisema afeta a qualidade da imagem, bem como a exatidão dos resultados, assim pode interferir com a digitalização. (3) o papel de LUS no enfisema, neumomediastino e o diagnóstico de displasia broncopulmonar permanece incerto. (4) alguns casos leves podem ser perdidos se a digitalização não é executada com cuidado. (5) foi relatado que LUS tem um valor limitado como uma ferramenta de diagnóstico para as doenças raras pulmonar cística, como limfangioleiomiomatose, Histiocitose de células de Langerhans pulmonar e síndrome de Birt-Hogg-Dubé78.
Literatura atual para oferecer bem-desenvolvida, sistemático e em pesquisa de profundidade na área de CN. Resultados da pesquisa foram validados e confirmados na prática clínica. Nosso protocolo e diretrizes foram desenvolvidas após uma completa revisão baseada em evidências dos dados actualmente disponíveis por um painel de peritos internacionais neste domínio.
Disclosures
Os autores não têm nada para divulgar.
Acknowledgments
Reconhecemos que todos os especialistas e os autores que participaram na escrita do manuscrito. Este trabalho foi financiado pela Fundação de Pequim Chaoyang distrito Comissão de ciência e tecnologia (CYSF1820) e clínica especial fundo de Wu Jieping médica Fundação de pesquisa (320. 6750. 15072).
Reconhecemos que a divisão de Perinatologia, a sociedade de Pediatria da associação médica chinesa e a divisão da sociedade de ecografia Neonatal, a associação chinesa de neonatologista, bem como o colégio chinês de ultra-som crítico para a organização Este trabalho.
Reconhecemos o todo o pessoal que trabalhava para o departamento de Neonatologia e NICU, Beijing Chaoyang District materna e Hospital de saúde infantil, especialmente o grupo de enfermagem que deu grande assistente para este trabalho, particularmente durante o processo do gravação de vídeo.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Ultrasound machine | GE Healthcare | H44792LW | Ultrasound machine,Voluson S10 BT16,Probe ML6-15 & 9L |
| Ultrasound machine | GE Healthcare | H48701UZ | Ultrasound machine,Voluson E10 BT18 OLED,Probe ML6-15 & 9L |
| Ultrasound machine | Philips Healthcare | US818C0258 | Ultrasound machine,EpiQ5,Probe L18-5 |
| Ultrasound machine | Philips Healthcare | US715F1270 | Ultrasound machine,Affiniti70,Probe eL4-18 |
| Ultrasound gel | Tianjin Xiyuansi Company | TM20160195 | Aquasonic 100 ultrasound transmission gel |
| Disinfection wipe | Nantong Sirui Company Ltd. | YZB0016-2013 | Benzalkonium Bromide Patches |
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