Laparoskopisk reparasjon av para-esophageal brokk ved hjelp av absorberbart biosyntetisk nett

Summary

Presentert her er en protokoll for para-esophageal brokk reparasjon. Bruk av absorberbart biosyntetisk nett unngår risikoen for erosjon gjennom spiserøret samtidig som reparasjonen forsterkes. Limfiksering foretrekkes for å unngå risiko for traumer som blødning eller hjerte tamponade, som er forbundet med masker eller tacks.

Abstract

Para-esophageal brokk reparasjoner er utfordrende prosedyrer, og det er ingen konsensus om den optimale tilnærmingen til reparasjon. Mesh forsterkning har vært forbundet med mindre brokk tilbakefall sammenlignet med den primære sutur reparasjon. Den typen nett som er mest hensiktsmessig, kan fortsatt diskuteres. Syntetiske og biosyntetiske materialer er studert i litteraturen. Det er godt dokumentert at et syntetisk nett er forbundet med esophageal erosjon og migrasjon i magen. Selv om det er begrensede langsiktige data om biosyntetisk nett, er de kortsiktige resultatene gode og lovende.

Dette dokumentet illustrerer hvordan en biosyntetisk protese trygt kan brukes med fibrin limfiksering og fremre Dor-fundoplication for å reparere eventuelle para-esophageal defekter. Det absorberbare biosyntetiske nettet har vist seg å gi gode langsiktige pasienttilfredshetsresultater og lave tilbakefallshastigheter sammenlignet med konvensjonelle metoder, inkludert reparasjon med syntetisk netting. Denne teknikken unngår også risikoen for esophageal erosjon mens du styrker reparasjonen. Tacks som fortsatt er mye brukt til å sikre nettet, kan forlates på grunn av den tilhørende risikoen for å utvikle hjerte tamponade, eller andre katastrofale konsekvenser. Denne reparasjonsmetoden fremhever også hvordan protesen kan formes til en V-form og enkelt plasseres på en onlay-måte bak spiserøret. Protokollen demonstrerer en alternativ og sikrere metode for nettfiksering ved hjelp av fibrinlim.

Introduction

Den siste metaanalysegjennomgangen om para-øsofagal brokkreparasjon konkluderte med at maskeforsterkning var overlegen og var forbundet med lavere tilbakefallshastigheter sammenlignet med suturreparasjonen¹. Imidlertid forblir den foretrukne typen nett kontroversiell på grunn av studiens heterogenitet. Noen som var inkludert i gjennomgangen hadde inkonsekvente definisjoner ikke bare av para-esophageal brokk (som enten ble bestemt preoperativt eller intraoperativt) eller brokk tilbakefall (som var basert, enten på symptomer eller undersøkelser), men også uspesifisert tap for oppfølging. Dette manuskriptet fremhever vellykket reparasjon av en stor hiatus brokk ved hjelp av biosyntetisk nett.

Det vanligste biosyntetiske nettet som brukes er sammensatt av 67% polyglykolsyre og 33% trimetylenkarbonat. Denne protesen absorberes gradvis over 6 måneder og erstattes av det vaskulære bløtvevet og kollagenet. Dette biosyntetiske nettet har blitt studert hos 395 pasienter, og i denne store studien opplevde 16,1% tilbakevendende symptomer ved 24 måneder (rekkevidde, 2-69 måneder) og 7,3% hadde objektiv tilbakefall². Bare en pasient hadde en stor postoperativ komplikasjon (esophageal stenose) som krevde perkutan endoskopisk gastrostomi rørinnsetting og deretter re-drift uten tilbakefall på 44 måneder. Lignende mindre studier rapporterte tilbakefallsrater for symptomer fra 0%-9%, objektive regelmessighetsrater 0,9% -25%, og re-operasjoner fra 0% -10%^4,5,6,7,8. Ingen av studiene rapporterte mesh-relaterte komplikasjoner.

Protokollen beskrevet nedenfor ble utført på en 68 år gammel kvinne som presenterte en ettårig historie med alvorlige reflukssymptomer som ikke reagerte på medisinsk behandling og jernmangelanemi, i innstillingen av tidligere Helicobacter pylori gasstritis og NSAID-indusert magesår. Preoperativ gastroskopi demonstrerte Camerons sår, store lineære erosjoner i magekroppen og en 10 cm rullende hiatus brokk (sammenlignet med 4 cm i forrige gastroskopi ett år tidligere). Bryst CT-skanning bekreftet diagnosen intra-thoracic para-esophageal brokk.

Protocol

Protokollen følger retningslinjene til forfatterinstitusjonens forskningsetiske komité (Sør-Vest helsedistrikt).

1. Preoperativ forberedelse

1. Plasser pasienten på lavt kaloririkt kosthold med høyt proteininnhold i en uke for å redusere leverstørrelsen og lette forbedret tilgang til hiatus brokk.
2. Under generell anestesi, plasser pasienten i litotomi og omvendt Trendelenburg posisjon.
3. Intraoperativt foreskrive første generasjon cefalosporin profylaktisk (2 g) intravenøs antibiotika og antikoagulasjon for dyp venetrombose profylakse.

2. Kirurgi

1. Forbered det sterile feltet ved å barbere pasientens underliv, bruke antiseptisk løsning på huden og drapere pasienten. Forsikre deg om at den første kirurgen står mellom pasientens ben og assistenten er på venstre side.
2. Etabler Pneumoperitoneum på 12 mm Hg via en venstre subcostal Veress nål ved Palmers punkt⁹ (3 cm under subcostal margin i venstre midtklavicular linje). Bruk et direkte bladløst system for optisk tilgang, sett inn portene som er supra-navlestreng, ett håndspenn fra kostnadsmarginen og til venstre for midtlinjen, for kameraet.
3. Løft venstre lobe av leveren med en Nathanson lever retractor gjennom en liten venstre para-xiphoid snitt.
4. Plasser ytterligere to 5 mm porter under direkte sikt ved siden av kameraporten: en på nivået til høyre midtklavicular linje, den andre porten på venstre fremre aksillære linje. Sett inn en 10 mm port som er mer cephalad på venstre midtklavicular linje for å skape en ideell arbeidstriangulering.
   MERK: Se supplerende figur 1 for plassering av porter.
5. På dette stadiet må du sørge for at det meste av magen vil være herniating inn i mediastinum. Trekk derfor den innsatte magen tilbake i bukhulen med kontinuerlig trekkraft fra assistenten for å se det gastroøsofageale krysset.
6. Angi den mindre krumningen på nivået av pars flaccida av gastrohepatisk ligament, og gradvis dissekere, redusere og utskille brokksekken ved hjelp av cauterization. Dette vil føre til gradvis eksponering av både diafragmatisk crura. Dette er laget av den dårligere vena cava og kaudate lobe av leveren i forhold til de riktige crus.
7. Mobiliser spiserøret omkrets ved å dele alle de medfødte peri-esophageal adhesjoner i pausen. Fortsett å mobilisere hiatus brokk av den bilaterale crura for å hjelpe til med å trekke brokksekken inn i bukhulen. Identifiser og bevar vagusnervene og begge pleuraene.
8. Lag et vindu bakre mellom spiserøret og thoracic aorta og legg et tape rundt distal spiserøret for å tillate mild trekkraft.
9. Mobiliser distal spiserøret proksimalt (≥10 cm avstand), til det er tilstrekkelig intra-abdominal spiserør lengde (3-4 cm) og så spiserøret ligger fri for spenning.
10. Omtrent den diafragmatiske crura med 3 eller 4 avbrutte 1,0 ikke-absorberbare flettede suturer og forsterke reparasjonen med et formet biosyntetisk nett som introduseres bak spiserøret på en onlay-måte.
    MERK: Høyre kant av nettet skal gli under leverens kaudatflipp. Om nødvendig, del venstre trekantede ligament for å imøtekomme nettet. Ingen løfter er nødvendig hvis kvaliteten og spenningen på crura er tilstrekkelig. Omfanget av crural lukking bør ikke forårsake innsnevring eller kompresjon på nedre spiserøret. En grov guide til tilstrekkelig lukking er å kunne passere en griper gjennom det gjenværende gapet.
11. Fest det biosyntetiske nettet med 4 ml fibrinlim.
12. Utfør en modifisert 180 ° fremre Dor fundoplication ved hjelp av 2,0 ikke-absorberbare flettede suturer ved å suturere magefondet til venstre kors, og deretter sekvensielt feste den brettede større krumningen i magen fremre til membranen, og helt til de proksimale høyre crus. Fire suturer er vanligvis nødvendig. Inkorporer nettet i den første suturen. Pass på at du ikke skader perikardiet under fundoplication. En bougie brukes ikke.
13. Sett inn et lukket sugeavløp.
14. Lukk huden med subkutulære 3.0 syntetiske, absorberbare og monofilament suturer.

3. Postoperative prosedyrer

1. Løft pasientens hode til 30° for å unngå aspirasjon.
2. Utfør tidlig bryst røntgen i utvinning for å utelukke mulig pneumothorax eller atelektase.
3. Start pasienten på klare væsker på dag én. Gi regelmessig anti-emetikk for de første 24 h. Start pasienten på daglig antikoagulasjon for dyp venetrombose (DVT) forebygging i henhold til sykehusprotokollen.
4. Start pasienten på puree diett på dag to. Fjern avløpet etter 24 til 48 timer.
5. Fortsett puree diett i to uker. Etterpå legger du pasienten på et mer solid, men mykt kosthold i tre uker.
6. Fortsett DVT profylakse til pasienten går hjem. Utvidet kurs kan gis etter kirurgens skjønn hvis det anses nødvendig.
7. Oppfølging av pasienten ved 2 og 6 uker for rutinemessig kirurgisk gjennomgang.
8. Utfør gjentatt gastroskopi ved 4,12 og 24 måneder postoperativ.

Representative Results

Postoperativt forble pasienten symptomfri. Rutinemessige gastroskopier på henholdsvis 4, 12 og 24 måneder viste at kardio-øsofagal krysset forble på 38 cm fra tannarkaden uten tegn på tidlig tilbakefall eller refluksøsofagitt. Det var mild gastritt i antrumet.

Denne teknikken har blitt utført hos 32 pasienter ved hjelp av absorberbart biosyntetisk nett. Kun én pasient rapporterte komplikasjon (tabell 1).

Antall tilfeller som bruker denne teknikken	32
Median oppfølging	19 måneder
Kjønn	6 Mann; 26 Kvinne
Median alder	72
Hiatus Brokk Typer	4^ Type I (>7cm) 23 Type III (3 tilbakevendende) 5 Type IV
Gjentakelse	1
Komplikasjoner	1* Dødelighet	Hos en pasient med tilbakevendende hiatus brokk. Ukjent hjerte tamponade 48 timer postoperativt.
	2 Mindre	Atelektase; dyp venetrombose.

Tabell 1: Oppsummering av pasienttilfeller. ^Alle var større enn 7 cm. *Denne pasienten hadde en tilbakevendende type III hiatus brokk og dette var en vanskelig disseksjon. Postoperativt var hun i utgangspunktet ganske bra og var i stand til å tolerere væsker i de første 48 timer. Hun kompenserte deretter uventet raskt fra en ukjent hjerte tamponade innen 48 timer etter operativt.

Supplerende figur 1: Plassering av port. (1)Kameraport: 10 mm supra-navlestreng, ett håndspenn fra kostnadsmarginen og til venstre for midtlinjeinnsnittet. (2)Lever retraktor: venstre para-xiphoid snitt. (3) Arbeidsport: 5 mm venstre midtklavicular snitt. (4) Arbeidsport: 10 mm høyre midtklavicular snitt. (5) Arbeidsport: 5 mm venstre fremre aksillær snitt. Klikk her for å laste ned denne figuren.

Discussion

De viktigste trinnene i para-esophageal brokk reparasjon inkluderer port plassering, total eksisjon av brokk sac, intra-abdominal esophageal forlengelse, identifisering av både vagus nerver, atraumatisk mesh forsterkning av crus, og fremre fundoplication med gastroplastikk.

Denne protokollen uthever en 4-porters metode (ett kamera, tre arbeidsporter) som bare bruker én assistent. Sikker insufflasjon oppnås gjennom en Veress nål satt inn på Palmers punkt. Et optisk bladløst tilgangssystem brukes til å plassere kameraporten, som settes inn via et venstre para-median snitt som er ett håndspenn fra kostnadsmarginen. Denne posisjonen gir optimal visjon av hiatus brokk anatomi. En optisk inngangsenhet brukes fortrinnsvis for å unngå potensiell skade på den overlegne epigastriske arterien eller underliggende visceral struktur. Et venstre para-xiphoid snitt brukes utelukkende for tilbaketrekningsansvarlig for å trekke tilbake venstre lobe i leveren og eksponere esophageal hiatus. Hiatal disseksjon forenkles ved triangulering av to 5 mm porter (høyre midtklavicular; venstre fremre aksillær) og en 10 mm port (cephalad til de to 5 mm portene, og i midtklavicular linje). Teknikken fungerer med to 5 mm porter da størrelsen på porten korrelerer med tendensen til å utvikle portplass brokk¹⁰.

Total brokk sac disseksjon og eksisjon reduserer tilbakefallsrater¹¹. Brokksekkens eksisjon er generelt vanskeligere på høyre side av pasienten enn til venstre, da det tilsvarer territoriet til venstre magebeholdere som skal reduseres i magen for å forhindre skade¹¹. Sac excision inkluderer også deling av phreno-esophageal og gastro-leverbånd. Sac eksisjon kan være spesielt vanskeligere på grunn av vedheft rundt magen eller på grunn av store hiatal brokk^11,12.

Tilstrekkelig esophageal forlengelse forhindrer tilbakefall. Denne protokollen fremhever at utvidelsen av esophageal mobilisering i mediastinum avhenger av å sikre at 3 til 4 cm av den distale esophageal lengden forblir i magen spenningsfri. Disseksjon av fett-pad av gastro-esophageal krysset er også nyttig. I de sjeldne tilfellene der esophageal forlengelse kanskje ikke er mulig, foreslår noen forfattere Collis gastroplastikk, spesielt hos de med massiv brokk¹². Vi tror at en kort spiserøret generelt kan dissekeres mer proksimalt inn i mediastinum, og at dette er nok til å unngå dette ekstra trinnet i prosedyren. I vår siste erfaring med over 50 store para-øsofagal brokk reparasjoner, trengte vi ikke å utføre en Collis gastroplastikk.

Hos pasienter med tette intra-abdominale adhesjoner kan konvertering til laparotomi være det sikreste alternativet for å redusere hele magen, helt utskille sekken, eller for å minimere risikoen for ytterligere komplikasjoner som iatrogene esophageal perforering¹³. Vagal nerveskade har blitt rapportert å være minst 5% i litteraturen. Dette er vanligvis i sammenheng der vagusnerven er tilhenger av brokksekken. Også spenning på fettputen fra bakre spiserøret har en tendens til å trekke bakre vagus opp, og dette kan utilsiktet føre til nerveskade¹². Vagal nerveskade kan føre til forsinket gastrisk tømming.

Svikt i para-esophageal brokk reparasjon har blitt tilskrevet svake crus av diafragmatisk hiatus¹⁴. Biosyntetisk nett har blitt brukt i store brokk i flere år med økende interesse, som skissert i en nylig stor retrospektiv studie². Forfatterne viste at biosyntetisk netting var forbundet med langsiktige pasienttilfredshetsresultater og akseptable lave forekomster av symptomatisk tilbakefall. I likhet med Olson et al²viser dette manuskriptet en bakre cruroplasty som er forsterket med absorberbart biosyntetisk nett som tidligere var omformet til en V-form før det ble levert bak spiserøret på en onlay-måte. Maskebruk reduserer crural spenning og forsterker crural reparasjon. Cruraen er re-tilnærmet bakre ved hjelp av 3 eller 4 størrelse 1/0 ikke-absorberbare flettede suturer avhengig av størrelsen på feilen. Dette tar sikte på å plassere cruroplasty så nært som mulig til spiserøret, men uten å skape noen innsnevring.

Denne teknikken er en svært teknisk prosedyre og bør utføres av erfarne kirurger. Ellers finnes det ingen reelle begrensninger med denne teknikken.

Dette manuskriptet fremhever hvordan nettet enkelt kan festes ved hjelp av ikke-traumatisk fibrinlim i stedet for tackers eller suturer. Denne teknikken, som kan utføres raskt og trygt, har tidligere blitt rapportert i litteraturen¹⁵. Som et alternativ har ikke-absorberbare suturer også blitt brukt til å sikre biosyntetisk nett uten maskerelaterte komplikasjoner, som vist i Astis observasjonskohortstudie¹⁶. Imidlertid kan naturen til den biosyntetiske masketykkelsen gjøre det vanskelig å bli suturert på crura. På den annen side har tackers vært forbundet med alvorlig potensiell livstruende risiko for hjerte tamponade³. Vi fraråder det derfor sterkt.

Fundoplication i para-esophageal brokk reparasjon buttresses reparasjon for å redusere risikoen for tilbakefall og for å forhindre postoperativ gastro-esophageal refluks^11,17,18. Dette tilfellet fremhever fordelen med fremre Dor-fondoplikasjon som brukes i motsetning til Nissen-teknikken, da den er forbundet med lavere forekomster av dysfagi og gassrelaterte symptomer på lang sikt¹⁹. Imidlertid er pasienter med alvorlige refluks symptomer før operasjonen mer sannsynlig å oppleve gjenværende mild refluks etter Dor reparasjon sammenlignet med Nissen fundoplication¹⁸. Videre, da magen er sterkt festet til membranen og crura med Dor-tilnærmingen, er det lavere risiko for brokk tilbakefall, mens i Nissen-teknikken er magen bare festet til spiserøret og teoretisk mer sannsynlig å migrere tilbake i brystet.

Den neste fasen av denne teknikken for laparoskopisk hiatus brokk reparasjon med mesh er å prøve en annen biosyntetisk mesh som er tynnere og derfor lettere å påføre på crus. Dette nye nettet har en forsinket reabsorpsjonstid på 18 måneder sammenlignet med 6 måneder.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
1.0 non-absorbable suture
10 mm port
3.0 absorbable suture
5mm port
Biosynthetic mesh	GORE BIO-A
Bladeless optical access entry system	Kii
Drain
Fibrin glue	Tiseel
Laparoscopic grasper	Ethicon
Laparoscopic harmonic  scalpel	Ethicon
Nathan liver retractor
Sling
Veress needle