Summary
Aquí se presenta un protocolo de reparación de hernia paraesofágica. El uso de malla biosintética absorbible evita el riesgo de erosión a través del esófago al tiempo que refuerza la reparación. Se prefiere la fijación con pegamento para evitar el riesgo de traumatismos como sangrado o taponamiento cardíaco, que se asocian con puntos de sutura o tachuelas.
Abstract
Las reparaciones de hernia paraesofágica son procedimientos desafiantes y no hay consenso sobre el enfoque óptimo para la reparación. El refuerzo de la malla se ha asociado con una menor recurrencia de la hernia en comparación con la reparación primaria de la sutura. El tipo de malla que es más apropiado sigue siendo discutible. Los materiales sintéticos y biosintéticos han sido estudiados en la literatura. Está bien documentado que una malla sintética se asocia con la erosión esofágica y la migración hacia el estómago. Aunque hay datos limitados a largo plazo sobre la malla biosintética, los resultados a corto plazo son excelentes y prometedores.
Este artículo ilustra cómo una prótesis biosintética se puede usar de manera segura con fijación de pegamento de fibrina y fundoplicatura anterior de Dor para reparar cualquier defecto paraesofágico. Se ha demostrado que la malla biosintética absorbible produce buenos resultados de satisfacción del paciente a largo plazo y bajas tasas de recurrencia en comparación con los métodos convencionales, incluida la reparación con malla sintética. Esta técnica también evita el riesgo de erosión esofágica al tiempo que fortalece la reparación. Las tachuelas que todavía se usan ampliamente para asegurar la malla pueden abandonarse debido al riesgo asociado de desarrollar taponamiento cardíaco u otras consecuencias desastrosas. Este método de reparación, también, destaca cómo la prótesis se puede moldear en forma de V y colocarse fácilmente detrás del esófago. El protocolo demuestra un método alternativo y más seguro para la fijación de malla utilizando pegamento de fibrina.
Introduction
La revisión más reciente del metanálisis sobre la reparación de la hernia paraesofágica concluyó que el refuerzo de la malla fue superior y se asoció con tasas de recurrencia más bajas en comparación con la reparación de la sutura1. Sin embargo, el tipo preferido de malla sigue siendo controvertido debido a la heterogeneidad del estudio. Algunos incluidos en la revisión tenían definiciones inconsistentes no solo de hernias paraesofágicas (que se determinaron preoperatoria o intraoperatoriamente) o recurrencias de hernias (que se basaron, ya sea en síntomas o investigaciones), sino también en pérdidas no especificadas para el seguimiento. Este manuscrito destaca la reparación exitosa de una gran hernia de hiato utilizando malla biosintética.
La malla biosintética más común utilizada está compuesta por un 67% de ácido poliglicólico y un 33% de carbonato de trimetileno. Esta prótesis se absorbe gradualmente durante 6 meses y es reemplazada por el tejido blando vascularizado y el colágeno. Esta malla biosintética se ha estudiado en 395 pacientes y en este gran estudio, el 16,1% de ellos experimentó síntomas recurrentes a los 24 meses (rango, 2-69 meses) y el 7,3% tuvo recurrencia objetiva2. Sólo un paciente tuvo una complicación postoperatoria importante (estenosis esofágica) que requirió la inserción del tubo de gastrostomía endoscópica percutánea y, posteriormente, la reoperación sin recurrencia a los 44 meses. Estudios similares más pequeños informaron tasas de recurrencia de síntomas que oscilaron entre 0% y 9%, tasas objetivas de recurrencia de 0,9% a 25% y rean operaciones que oscilaron entre 0% y 10%4,5,6,7,8. Ninguno de los estudios informó complicaciones relacionadas con la malla.
El protocolo que se detalla a continuación se realizó en una mujer de 68 años que presentaba una historia de un año de síntomas graves de reflujo que no respondían al tratamiento médico y anemia por deficiencia de hierro, en el contexto de gastritis previa por Helicobacter pylori y úlcera gástrica inducida por AINE. La gastroscopia preoperatoria demostró úlceras de Cameron, grandes erosiones lineales en el cuerpo gástrico y una hernia de hiato rodante de 10 cm (en comparación con 4 cm en la gastroscopia anterior un año antes). La tomografía computarizada de tórax confirmó el diagnóstico de hernia paraesofágica intratorácica.
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Protocol
El protocolo sigue las directrices del comité de ética de investigación humana de la institución de autores (Distrito de Salud del Sudoespón).
1. Preparación preoperatoria
- Coloque al paciente en una dieta nutricional baja en calorías y alta en proteínas durante una semana para reducir el tamaño del hígado y facilitar un mejor acceso a la hernia de hiato.
- Bajo anestesia general, coloque al paciente en litotomía y revierta la posición de Trendelenburg.
- Intraoperatoriamente, prescribir cefalosporina profiláctica de primera generación (2 g) antibiótico intravenoso y anticoagulación para la profilaxis de trombosis venosa profunda.
2. Cirugía
- Prepare el campo estéril afeitando el abdomen del paciente, aplicando solución antiséptica a la piel y cubriendo al paciente. Asegúrese de que el primer cirujano se para entre las piernas del paciente y el asistente esté en el lado izquierdo.
- Establecer neumoperitoneo de 12 mm Hg a través de una aguja de Veress subcostal izquierda en el punto9 de Palmer (3 cm por debajo del margen subcostal en la línea clavicular media izquierda). Utilizando un sistema de entrada de acceso óptico directo sin cuchillas, inserte los puertos que son supra-umbilicales, un tramo de mano desde el margen costal y a la izquierda de la línea media, para la cámara.
- Eleve el lóbulo izquierdo del hígado con un retractor hepático nathanson a través de una pequeña incisión para-xifoide izquierda.
- Coloque otros dos puertos de 5 mm bajo visión directa junto al puerto de la cámara: uno al nivel de la línea clavicular media derecha, el segundo puerto en la línea axilar anterior izquierda. Inserte un puerto de 10 mm que sea más cefálado en la línea clavicular media izquierda para crear una triangulación de trabajo ideal.
NOTA: Consulte la Figura suplementaria 1 para la ubicación de los puertos. - En esta etapa, asegúrese de que la mayor parte del estómago se herniará en el mediastino. Por lo tanto, tire del estómago encarcelado hacia la cavidad abdominal con tracción continua del asistente para ver la unión gastroesofágica.
- Ingrese la curvatura menor a nivel de la pars flaccida del ligamento gastrohepático, y diseccione progresivamente, reduzca e elimine el saco de hernia mediante cauterización. Esto conducirá a la exposición gradual de ambas cruras diafragmáticas. Esto está hecho de la vena cava inferior y el lóbulo caudado del hígado en relación con el crus derecho.
- Movilizar el esófago circunferencialmente dividiendo todas las adherencias periesofágicas congénitas dentro del hiato. Continúe movilizando la hernia de hiato de la crura bilateral para ayudar a retraer el saco de la hernia en la cavidad abdominal. Identificar y preservar los nervios vagos y ambas pleuras.
- Cree una ventana posterior entre el esófago y la aorta torácica y coloque una cinta alrededor del esófago distal para permitir una tracción suave.
- Movilizar el esófago distal proximalmente (distancia de ≥10 cm), hasta que haya una longitud esofágica intraabdominal adecuada (3-4 cm) y así el esófago se encuentre libre de tensión.
- Aproximarse a la crura diafragmática con 3 o 4 suturas trenzadas no absorbibles interrumpidas 1.0 y reforzar la reparación con una malla biosintética preformada que se introduce detrás del esófago de forma onlay.
NOTA: El borde derecho de la malla debe deslizarse debajo del lóbulo caudado del hígado. Si es necesario, divida el ligamento triangular izquierdo para acomodar la malla. No se requieren promesas si la calidad y la tensión de la crura son adecuadas. La extensión del cierre crural no debe causar estrechamiento o compresión en la parte inferior del esófago. Una guía aproximada para un cierre adecuado es poder pasar un agarrador a través del espacio restante. - Asegure la malla biosintética con 4 ml de pegamento de fibrina.
- Realice una fundoplicatura Dor anterior modificada de 180 ° utilizando suturas trenzadas no absorbibles 2.0 suturando el fondo gástrico a la corteza izquierda, luego fijando secuencialmente la curvatura mayor plegada del estómago anterior al diafragma, y todo el camino hasta la crus derecha proximal. Por lo general, se requieren cuatro suturas. Incorpora la malla en la primera sutura. Tenga cuidado de no lesionar el pericardio durante la fundoplicatura. No se utiliza un bougie.
- Inserte un drenaje de succión cerrado.
- Cerrar la piel con suturas subcuticulares 3.0 sintéticas, absorbibles y monofilamentos.
3. Procedimientos postoperatorios
- Después de la operación, eleve la cabeza del paciente a 30° para evitar la aspiración.
- Realice una radiografía de tórax temprana en recuperación para excluir posibles neumotórax o atelectasia.
- Comience el paciente con líquidos claros el primer día. Dé antieméticos regulares durante las primeras 24 h. Comience el paciente con la anticoagulación diaria para la prevención de la trombosis venosa profunda (TVP) según el protocolo del hospital.
- Comience el paciente con la dieta de puré en el segundo día. Retire el drenaje después de 24 a 48 horas.
- Continúe la dieta de puré durante dos semanas. Después, coloque al paciente en una dieta más sólida pero suave durante tres semanas.
- Continúe la profilaxis de TVP hasta que el paciente se vaya a casa. El curso extendido se puede dar a discreción del cirujano si se considera necesario.
- Seguimiento del paciente a las 2 y 6 semanas para la revisión quirúrgica de rutina.
- Realizar gastroscopia repetida a los 4,12 y 24 meses postoperatorios.
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Representative Results
Después de la operación, el paciente permaneció libre de síntomas. Las gastroscopias de rutina a los 4, 12 y 24 meses respectivamente mostraron que la unión cardioesofágica permaneció a 38 cm de la arcada dental sin evidencia de recurrencia temprana o esofagitis por reflujo. Hubo gastritis leve del antro.
Esta técnica se ha realizado en 32 pacientes utilizando malla biosintética absorbible. Sólo un paciente informó complicación (Tabla 1).
| Número de casos que utilizan esta técnica | 32 | |
| Mediana de seguimiento | 19 meses | |
| Género | 6 Hombres; 26 Femenino | |
| Edad media | 72 | |
| Tipos de hernia de hiato | 4^ Tipo I (>7cm) 23 Tipo III (3 recurrentes) 5 Tipo IV |
|
| Repetición | 1 | |
| Complicaciones | 1* Mortalidad | En un paciente con hernia de hiato recurrente. Taponamiento cardíaco no reconocido 48 horas después de la operación. |
| 2 Menores | Atelectasia; trombosis venosa profunda. |
Tabla 1: Resumen de casos de pacientes. ^Todos tenían más de 7 cm. *Este paciente tenía una hernia de hiato tipo III recurrente y esta fue una disección difícil. Después de la operación, inicialmente estuvo bastante bien y fue capaz de tolerar líquidos durante las primeras 48 h. Luego, inesperadamente, se descompensó rápidamente de un taponamiento cardíaco no reconocido dentro de las 48 horas posteriores a la operación.
Figura suplementaria 1: Colocación de puertos. (1) Puerto de la cámara: 10 mm supra-umbilical, una mano-envergadura desde el margen costal y a la izquierda de la incisión de la línea media. (2) Retractor hepático: incisión para-xifoides izquierda. (3) Puerto de trabajo: incisión clavicular media izquierda de 5 mm. (4) Puerto de trabajo: 10 mm de incisión clavicular media derecha. (5) Puerto de trabajo: incisión axilar anterior izquierda de 5 mm. Haga clic aquí para descargar esta figura.
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Discussion
Los pasos clave en la reparación de la hernia paraesofágica incluyen la colocación del puerto, la escisión total del saco de la hernia, el alargamiento esofágico intraabdominal, la identificación de ambos nervios vagos, el refuerzo de la malla atraumática de la corteza y la fundoplicatura anterior con gastroplastia.
Este protocolo destaca un método de 4 puertos (una cámara, tres puertos de trabajo) que utiliza un solo asistente. La insuflación segura se logra a través de una aguja Veress insertada en el punto de Palmer. Se utiliza un sistema de acceso óptico sin cuchillas para colocar el puerto de la cámara, que se inserta a través de una incisión para mediana izquierda que está a una mano del margen costal. Esta posición ofrece una visión óptima de la anatomía de la hernia de hiato. Un dispositivo de entrada óptica se utiliza preferentemente para evitar una posible lesión en la arteria epigástrica superior o la estructura visceral subyacente. Una incisión para-xifoide izquierda se usa únicamente para que el retractor retraiga el lóbulo izquierdo del hígado y exponga el hiato esofágico. La disección hiatal se ve facilitada por la triangulación de dos puertos de 5 mm (clavicular medio derecho; axilar anterior izquierdo) y un puerto de 10 mm (cefálada a los dos puertos de 5 mm, y en la línea clavicular media). La técnica trabaja con dos puertos de 5 mm ya que el tamaño del puerto se correlaciona con la tendencia a desarrollar hernias de sitioportuario 10.
La disección y escisión total del saco de hernia reduce las tasas de recurrencia11. La escisión de hernia sac es generalmente más difícil en el lado derecho del paciente que en el izquierdo, ya que corresponde al territorio de los vasos gástricos izquierdos que deben reducirse en el abdomen para evitar lesiones11. La escisión del saco también incluye la división de los ligamentos freno-esofágico y gastrohepático. La escisión del saco puede ser particularmente más difícil debido a las adherencias alrededor del estómago o debido a grandes hernias de hiato11,12.
El alargamiento esofágico adecuado previene la recurrencia. Este protocolo destaca que la extensión de la movilización esofágica en el mediastino depende de asegurar que 3 a 4 cm de la longitud esofágica distal permanezcan en el abdomen sin tensión. La disección de la almohadilla grasa de la unión gastroesofágica también es útil. En los raros casos en que el alargamiento esofágico puede no ser posible, algunos autores sugieren la gastroplastia de Collis, particularmente en aquellos con hernias masivas12. Creemos que un esófago corto generalmente se puede diseccionar más proximalmente en el mediastino, y que esto es suficiente para evitar este paso adicional del procedimiento. En nuestra última experiencia de más de 50 reparaciones de hernia paraesofágica grande, no tuvimos que realizar una gastroplastia Collis.
En pacientes con adherencias intraabdominales densas, la conversión a laparotomía puede ser la opción más segura para reducir todo el estómago, extirpar completamente el saco o minimizar el riesgo de complicaciones adicionales como la perforación esofágica iatrogénica13. Se ha informado que la lesión del nervio vago es de al menos el 5% en la literatura. Esto suele ser en el contexto en el que el nervio vago se adhiere al saco de la hernia. Además, la tensión en la almohadilla de grasa del esófago posterior tiende a tirar del vago posterior hacia arriba y esto puede conducir inadvertidamente a una lesión nerviosa12. La lesión del nervio vago puede provocar un retraso en el vaciamiento gástrico.
El fracaso de la reparación de la hernia paraesofágica se ha atribuido a la debilidad del hiato diafragmático14. La malla biosintética se ha utilizado en grandes hernias durante varios años con creciente interés, como se describe en un reciente gran estudio retrospectivo2. Los autores mostraron que la malla biosintética se asoció con resultados de satisfacción del paciente a largo plazo y tasas bajas aceptables de recurrencia sintomática. Al igual que Olson et al2,este manuscrito muestra una cruroplastia posterior que se refuerza con una malla biosintética absorbible previamente remodelada en forma de V antes de ser entregada detrás del esófago en forma de onlay. El uso de malla reduce la tensión crural y refuerza la reparación crural. La crura se vuelve a aproximar posteriormente utilizando 3 o 4 suturas trenzadas no absorbibles tamaño 1/0 dependiendo del tamaño del defecto. Esto tiene como objetivo colocar la cruroplastia lo más cerca posible del esófago, pero sin crear ningún estrechamiento.
Esta técnica es un procedimiento altamente técnico y debe ser realizado por cirujanos experimentados. De lo contrario, no existen limitaciones reales con esta técnica.
Este manuscrito destaca cómo la malla se puede arreglar fácilmente utilizando pegamento de fibrina no traumático en lugar de tackers o suturas. Esta técnica, que se puede realizar de forma rápida y segura, ha sido previamente reportada en la literatura15. Como alternativa, también se han utilizado suturas no absorbibles para asegurar la malla biosintética sin complicaciones relacionadas con la malla, como se demostró en el estudio de cohorte observacional de Asti16. Sin embargo, la naturaleza del grosor de la malla biosintética puede dificultar la sutura en la crura. Por el contrario, los tackers se han asociado con un riesgo potencial grave potencialmente mortal de taponamiento cardíaco3. Por lo tanto, le recomendamos encarecidamente que no lo haga.
La fundoplicatura en la reparación de hernia paraesofágica refuerza la reparación para reducir el riesgo de recurrencia y prevenir el reflujo gastroesofágico postoperatorio11,17,18. Este caso destaca el beneficio de la fundoplicatura anterior de Dor utilizada en comparación con la técnica de Nissen, ya que se asocia con una menor incidencia de disfagia y síntomas relacionados con los gases a largo plazo19. Sin embargo, los pacientes con síntomas graves de reflujo antes de la cirugía tienen más probabilidades de experimentar reflujo leve residual después de la reparación de Dor en comparación con la fundoplicatura de Nissen18. Además, como el estómago está fuertemente asegurado al diafragma y la crura con el enfoque Dor, existe un menor riesgo de recurrencia de la hernia, mientras que en la técnica de Nissen el estómago solo está asegurado al esófago y, en teoría, es más probable que migre de nuevo al pecho.
La siguiente fase de esta técnica para la reparación laparoscópica de la hernia de hiato con malla es probar una malla biosintética diferente que sea más delgada y, por lo tanto, más fácil de aplicar en la corteza. Esta nueva malla tiene un tiempo de reabsorción retardado de 18 meses en comparación con 6 meses.
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Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Los autores no tienen reconocimientos.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1.0 non-absorbable suture | |||
| 10 mm port | |||
| 3.0 absorbable suture | |||
| 5mm port | |||
| Biosynthetic mesh | GORE BIO-A | ||
| Bladeless optical access entry system | Kii | ||
| Drain | |||
| Fibrin glue | Tiseel | ||
| Laparoscopic grasper | Ethicon | ||
| Laparoscopic harmonic scalpel | Ethicon | ||
| Nathan liver retractor | |||
| Sling | |||
| Veress needle |
References
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