Summary

Technisches Detail für Roboter assistierte Pankreaticoduodenektomie

Published: September 28, 2019
doi:

Summary

Das folgende Manuskript beschreibt einen schrittweisen Ansatz zur robotergestützten Pankreaticoduodenektomie, die am University of Pittsburgh Medical Center durchgeführt wird.

Abstract

Seit ihrem ersten Bericht im Jahr 2003 hat die Robotik-Pankreaticoduodenektomie (RPD) bei Pankreaschirurgen an Popularität gewonnen. Inhärente Vorteile der Roboterplattform, einschließlich dreidimensionaler Sicht, Handgelenksinstrumente und verbesserter Ergonomie, ermöglichen es dem Chirurgen, die Prinzipien der offenen Bauchspeicheldrüsezubauektomie zu rekapitulieren, die eine sichere onkologische Zerlegung, Hämostase, und akribische Rekonstruktion. Im Laufe des letzten Jahrzehnts wurden erhebliche Fortschritte bei der Darstellung der Sicherheit, Machbarkeit und Lernkurve des Roboters Whipple erzielt. Bei hochvolumigen Bauchspeicheldrüsenchirurgen, die in RPD erfahren sind, zeigen jüngste vergleichende Wirksamkeitsstudien potenzielle Vorteile im Vergleich zur offenen Technik, einschließlich der Verringerung des Krankenhausaufenthalts und der Morbidität. Nationale Daten zeigen auch eine Verringerung der Umwandlungsraten im Vergleich zu seinem laparoskopischen Pendant. Obwohl langfristige onkologische Daten noch benötigt werden, deuten kurzfristige onkologische Surrogate der Margenresektion und der Lymphknotenernte auf keine Kompromisse bei den onkologischen Ergebnissen hin. Da Bauchspeicheldrüsenchirurgen zunehmend Robotik in ihre Praxis integrieren, werden kompetenzbasierte Schulungen und Befähigungsnachweise für die sichere Anwendung und Verbreitung von RPD erforderlich sein. Hier stellen wir Die detaillierten Schritte einer Roboter-Pankreaticoduodenektomie am University of Pittsburgh Medical Center zur Verfügung.

Introduction

Pancreaticoduodenektomie (PD) ist eine komplexe Operation, die eine herausfordernde Resektion und eine meticolous Rekonstruktion kombiniert. Während seiner frühen Anfänge war der traditionelle offene Ansatz mit hohen Komplikationsraten und einer Sterblichkeitsrate von etwa 25 % besprozicht. In den letzten drei Jahrzehnten führten Verbesserungen in der chirurgischen Technik und perioperativen Versorgung zu entsprechenden Verbesserungen der Ergebnisse, mit einer Verringerung der Sterblichkeit auf weniger als 5%, insbesondere in den Zentren mit hohem Volumen1,2, 3. Trotzdem bleibt die Morbidität erheblich. Mit Fortschritten in der chirurgischen Technologie sind minimalinvasive chirurgische Ansätze durch Laparoskopie oder robotergestützte Chirurgie entstanden, um diese Morbidität einzudämmen. Seit seinem ersten Bericht im Jahr 2003 ist das Interesse an der Robotik-Pankreaticoduodenektomie (RPD) von Pankreaschirurgen4,5gewachsen. Inhärente Vorteile der Roboterplattform, einschließlich dreidimensionaler (3D) Vision, Handgelenksinstrumente und verbesserter Ergonomie, ermöglichen es dem Chirurgen, Prinzipien der offenen PD (OPD) auf minimal-invasive Weise zu rekapitulieren, einschließlich sicherer onkologischer Sezier-, Hämostase und akribische Rekonstruktion4,6,7,8,9,10. Das Ziel dieses Manuskripts ist es, die detaillierten Schritte eines RPD am University of Pittsburgh Medical Center (UPMC)11,12,13durchzuführen.

In der vorgestellten Fallstudie wurde eine 42-jährige Frau mit einer vorigen Vorgeschichte von intraductalen papillaren mucinösen Neoplasma (IPMN), die zunächst mit akuter Pankreatitis diagnostiziert wurde. Die Computertomographie (CT) des Bauches ergab eine 3,3 cm Bauchspeicheldrüsenkopfläsion mit damit verbundener Dilatation des Hauptpankreaskanals (Abbildung 1A,B), mit einem gemischten Typ IPMN. Endoskopischer Ultraschall (EUS) bestätigte die Existenz einer unregelmäßigen, heterogenen Zyste von 3,1 x 2,0 cm im Bauchspeicheldrüsenkopf mit gemischten festen und zystischen Komponenten und hauptpd-Kanaldilatation (Abbildung 1C). Die EUS-Zytologie zeigte das Vorhandensein atypischer Zellen ohne hochriskante molekulare Mutationen14,15. Biochemische Serumtumormarker waren normal, mit CA19-9 12 U/ml. Basierend auf den Fukuoka-Kriterien wurde diesem Patienten empfohlen, eine PD zu haben und wurde als geeigneter Kandidat für den Roboteransatz16angesehen.

Protocol

Dieses Protokoll folgt den Richtlinien der Ethikkommission der University of Pittsburg Medical Center (Institutional Review Board: PRO15040497) 1. Präoperative Sup und Auswahl Überprüfen Sie den triphasischen CT-Scan (d. h. Brust, Bauch und Becken mit der primären bildgebenden Modalität), um das Ausmaß der Krankheit zu bewerten, Metastasierung auszuschließen und abgrenzende aberrante oder anomale arterielle Vaskulatur abzuleiten. Führen Sie EUS und endoskopische ret…

Representative Results

Im repräsentativen Fall betrug die Gesamtbetriebszeit 225 min bei einem geschätzten Blutverlust (EBL) von 50 ml (Tabelle 1). Der Patient wurde auf die chirurgische Station eingeliefert. Ihr postoperativer Kurs folgte dem institutionellen ERAS-Weg der UPMC. Wir bewerten routinemäßig JP-Amylase bei POD 1 und #3, um die Pankreasfistel zu bewerten und die frühe Abflussentfernung auf POD 3-5 zu üben, wenn möglich. Die JP-Amylase-Spiegel des Patienten betrugen 403 U/L bzw. 68 U/L. Daher wurde der Abflus…

Discussion

Mit Fortschritten in der chirurgischen Technologie werden laparoskopische und robotergestützte Operationen zunehmend in gastrointestinalen und hepatobiliären Eingriffen eingesetzt. Konventionelle Laparoskopie ist mit Vorteilen gegenüber offener Chirurgie für viele Verfahren verbunden. Inhärente Einschränkungen wie verminderte chirurgische Geschicklichkeit, suboptimale Ergonomie, Mangel an Handgelenksinstrumenten und 2-D-Visualisierung haben jedoch ihre Verbreitung auf komplexe Magen-Darm-Operationen wie PD beschrä…

Disclosures

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Nichts zu würdigen.

Materials

3-0 V-Loc sutures Medtronic (Minneapolis, MN) VLOCMo614 Barbed Absorable Suture
4-5 Fr Freeman Pancreatic Flexi-Stent Hobbs Medical (Stafford Springs, CT) 6542, 6552 Pancreatic Duct Stent
5-0 PDS (polydiosxanone) Ethicon (Somerville, NJ) D10063 Synthetic Absorbable Suture
Cadíere forceps Intuitive (Sunnyvale, CA) 470049 Surgical Robot Instrument
Da Vinci Si Intuitive (Sunnyvale, CA) Surgical Robot
Da Vinci Xi Intuitive (Sunnyvale, CA) Surgical Robot
Endo Clip 10 mm Applier Covidien (Dublin, Ireland) 176619 Laparoscopic Titanium Clip Applier
Endo GIA 45 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology Covidien (Dublin, Ireland) EGIA45CTAVM Laparoscopic Surgical Stapler
Endo GIA 60 mm Articulating Stapler with Tri-Stapler Technology Covidien (Dublin, Ireland) EGIA60AMT Laparoscopic Surgical Stapler
Endo GIA 60 mm Curved Tip Articulating Vascular Stapler with Tri-Stapler Technology Covidien (Dublin, Ireland) EGIA60CTAVM Laparoscopic Surgical Stapler
EndoCatch Gold 10 mm Specimen Pouch Medtronic (Minneapolis, MN) 173050G Specimen Extraction Bag
EndoCatch II 15 mm Specimen Pouch Medtronic (Minneapolis, MN) 173049 Specimen Extraction Bag
Fenestrated bipolar forceps Intuitive (Sunnyvale, CA) 470205 Surgical Robot Instrument
GelPOINT Mini Advanced Access Platform Applied Medical (Rancho Santa Margarita, CA) CNGL3 Laparoscopic Abdominal Access Platform
Large needle driver Intuitive (Sunnyvale, CA) 470006 Surgical Robot Instrument
Large SutureCut needle driver Intuitive (Sunnyvale, CA) 470296 Surgical Robot Instrument
LigaSure Blunt Tip Laparoscopic Sealer/Divider Medtronic (Minneapolis, MN) LF1844 Laparoscopic Bioplar Device
Mediflex liver retractor Mediflex (Islandia NY) Laparoscopic Liver Retractor
Monopolar curved scissors Intuitive (Sunnyvale, CA) 470179 Surgical Robot Instrument
Permanent cautery hook Intuitive (Sunnyvale, CA) 470183 Surgical Robot Instrument
ProGrasp forceps Intuitive (Sunnyvale, CA) 470093 Surgical Robot Instrument

References

  1. Tseng, J. F., et al. The learning curve in pancreatic surgery. Surgery. 141, 456-463 (2007).
  2. Cameron, J. L., He, J. Two Thousand Consecutive Pancreaticoduodenectomies. Journal of the American College of Surgeons. 220, 530-536 (2015).
  3. Birkmeyer, J., et al. Effect of hospital volume on in-hospital mortality with pancreaticoduodenectomy. Surgery. 125, 250-256 (1999).
  4. Cirocchi, R., et al. A systematic review on robotic pancreaticoduodenectomy. Surgical Oncology. 22, 238-246 (2013).
  5. Giulianotti, P. C., et al. Robotics in general surgery: personal experience in a large community hospital. Archives of surgery. 138, 777-784 (2003).
  6. Wang, S. -. E., Shyr, B. -. U., Chen, S. -. C., Shyr, Y. -. M. Comparison between robotic and open pancreaticoduodenectomy with modified Blumgart pancreaticojejunostomy: A propensity score-matched study. Surgery. 164 (6), 1162-1167 (2018).
  7. Magge, D., et al. Robotic pancreatoduodenectomy at an experienced institution is not associated with an increased risk of post-pancreatic hemorrhage. HPB. 20, 448-455 (2018).
  8. Zureikat, A. H., et al. Minimally invasive hepatopancreatobiliary surgery in North America: an ACS-NSQIP analysis of predictors of conversion for laparoscopic and robotic pancreatectomy and hepatectomy. The official journal of Hepato-Pancreato-Billiary Association. 19, 595-602 (2017).
  9. Zureikat, A. H., et al. A Multi-institutional Comparison of Perioperative Outcomes of Robotic and Open Pancreaticoduodenectomy. Annals of Surgery. 264, 640-649 (2016).
  10. McMillan, M. T., et al. A Propensity Score-Matched Analysis of Robotic vs Open Pancreatoduodenectomy on Incidence of Pancreatic Fistula. JAMA Surgery. 152 (4), 327-335 (2016).
  11. Nguyen, K., et al. Technical Aspects of Robotic-Assisted Pancreaticoduodenectomy (RAPD). Journal of Gastrointestinal Surgery. 15, 870-875 (2011).
  12. Zureikat, A. H., Nguyen, K. T., Bartlett, D. L., Zeh, H. J., Moser, J. A. Robotic-Assisted Major Pancreatic Resection and Reconstruction. Archives of Surgery. 146, 256-261 (2011).
  13. Knab, M. L., et al. Evolution of a Novel Robotic Training Curriculum in a Complex General Surgical Oncology Fellowship. Annals in Surgical Oncology. 25 (12), 3445-3452 (2018).
  14. Wu, J., et al. Recurrent GNAS mutations define an unexpected pathway for pancreatic cyst development. Science Translational Medicine. 3, 92 (2011).
  15. Singhi, A. D., et al. American Gastroenterological Association guidelines are inaccurate in detecting pancreatic cysts with advanced neoplasia: a clinicopathologic study of 225 patients with supporting molecular data. Gastrointestinal Endoscopy. 83, 1107-1117 (2016).
  16. Tanaka, M., et al. Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas. Pancreatology. 17, 738-753 (2017).
  17. Malka, D., Castan, F., Conroy, T. FOLFIRINOX Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. New England Journal of Medicine. 380, 1187-1189 (2019).
  18. Nassour, I., et al. Robotic Versus Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy: a NSQIP Analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery Official Journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 21, 1784-1792 (2017).
  19. Gabriel, E., Thirunavukarasu, P., Attwood, K., Nurkin, S. J. National disparities in minimally invasive surgery for pancreatic tumors. Surgical Endoscopy. 31, 398-409 (2017).
  20. Konstantinidis, I. T., et al. Robotic total pancreatectomy with splenectomy: technique and outcomes. Surgical Endoscopy. 32, 3691-3696 (2018).
  21. Kornaropoulos, M., et al. Total robotic pancreaticoduodenectomy: a systematic review of the literature. Surgical Endoscopy. 31, 4382-4392 (2017).
  22. Boone, B. A., et al. Assessment of Quality Outcomes for Robotic Pancreaticoduodenectomy: Identification of the Learning Curve. JAMA Surgery. 150, 416-422 (2015).
  23. Fisher, W. E., Hodges, S. E., Wu, M. -. F. F., Hilsenbeck, S. G., Brunicardi, F. Assessment of the learning curve for pancreaticoduodenectomy. American Journal of Surgery. 203, 684-690 (2012).
  24. Hmidt, C., et al. Effect of hospital volume, surgeon experience, and surgeon volume on patient outcomes after pancreaticoduodenectomy: a single-institution experience. Archives of Surgery. 145, 634-640 (2010).
  25. Zureikat, A. H., Hogg, M. E., Zeh, H. J. The Utility of the Robot in Pancreatic Resections. Advances in Surgery. 48, 77-95 (2014).

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Kim, A. C., Rist, R. C., Zureikat, A. H. Technical Detail for Robot Assisted Pancreaticoduodenectomy. J. Vis. Exp. (151), e60261, doi:10.3791/60261 (2019).

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