Summary
हमने पीडी-1 के बंधन का मूल्यांकन करने के लिए एक सरल प्रवाह साइटोमेट्री परख विकसित की- टी कोशिकाओं को एंटीबॉडी अवरुद्ध करना, कैंसर रोगियों से परिधीय रक्त की केवल एक बूंद की आवश्यकता होती है।
Abstract
पीडी-1-अवरुद्ध एंटीबॉडी सहित प्रतिरक्षा चेकपॉइंट अवरोधकों ने विभिन्न प्रकार के कैंसर में उपचार परिणामों में काफी सुधार किया है। इन इम्यूनोथेरपी की औषधीय प्रभावकारिता लंबे समय तक चलने वाली है, लगातार रक्त सांद्रता के कारण उनके इंजेक्शन के विच्छेदन से परे भी विस्तारित होती है। यहां हमने पीडी-1 की टी सेल बाध्यकारी स्थिति का मूल्यांकन करने के लिए एक सरल प्रवाह साइटोमेट्री परख विकसित की- एंटीबॉडी निवोलुमाब और पेम्ब्रोलिज़ुमाब को अवरुद्ध करना। ग्लूकोज टेस्ट की तरह, इस परख के लिए परिधीय रक्त की सिर्फ एक बूंद की आवश्यकता होती है। टी कोशिकाओं पर एंटीबॉडी बाध्यकारी कल्पना एंटीबॉडी रक्त सांद्रता को मापने की तुलना में अधिक विश्वसनीय है। इसके अलावा, यदि आवश्यक हो, तो हम संभावित रूप से पीडी-1-अवरुद्ध एंटीबॉडी से बंधे टी कोशिकाओं पर कई विशिष्ट प्रतिरक्षा से संबंधित मार्कर का विश्लेषण कर सकते हैं। इस प्रकार, यह पीडी-1 के औषधीय प्रभाव का विश्लेषण करने के लिए एक सरल और न्यूनतम आक्रामक रणनीति है- कैंसर रोगियों में एंटीबॉडी को अवरुद्ध करना।
Introduction
पीडी-1- अवरुद्ध एंटीबॉडी विभिन्न प्रकार के कैंसर के उपचार के लिए मानक विकल्प बन गए हैं, जिनमें गैर-छोटे सेल फेफड़े का कैंसर (एनएससीएलसी)1,2,3,4शामिल है। वे कैंसर रोगियों के एक सबसेट में एक उल्लेखनीय चिकित्सीय प्रभाव दिखाते हैं जिन्होंने पारंपरिक साइटोटॉक्सिक कीमोथेरेपी का जवाब नहीं दिया है। हालांकि, प्रतिरक्षा चेकपॉइंट अवरोधक (आईसीआई), जिसमें पीडी-1-अवरुद्ध एंटीबॉडी शामिल हैं, प्रतिकूल घटनाओं का एक अनूठा और विशिष्ट स्पेक्ट्रम पैदा कर सकता है, जिसे प्रतिरक्षा से संबंधित प्रतिकूल घटनाओं (आईआरईई)5कहा जाता है। हालांकि आईआरईई लगभग सभी ऊतकों को प्रभावित कर सकता है, लेकिन वे आमतौर पर गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट, एंडोक्राइन ग्रंथियों, त्वचा और यकृत में देखे जाते हैं, और वे प्रूरिटस, दाने, मतली, दस्त और थायराइड विकारों6,7का कारण बन सकते हैं। सामान्य तौर पर, अधिकांश आईआरई आईसीआई की दीक्षा के बाद 1 से 2 महीने के भीतर दिखाई देते हैं। हालांकि, कुछ मामलों में, वे उपचार की शुरुआत के बाद या उपचार समाप्ति6,7 के बाद भी 1 साल से बाद में हो सकतेहैं। वे विभिन्न लक्षणों का कारण भी बनते हैं जो अन्य विकृतियों से भेदभाव करना मुश्किल हो सकता है। इस प्रकार, आईआरईई का तुरंत निदान करना और उनका उचित इलाज करना चुनौतीपूर्ण हो सकता है। आईआरईस सभी ऊतकों को प्रभावित कर सकता है, और उनकी शुरुआत प्रतिरक्षा कोशिकाओं को प्रसारित करने से दृढ़ता से प्रभावित होती है, विशेष रूप से पीडी-1-अवरुद्ध एंटीबॉडी से बंधे टी कोशिकाएं। इसलिए, एंटीबॉडी-लक्षित टी कोशिकाओं की निगरानी के लिए एक सीधी और न्यूनतम आक्रामक विधि नैदानिक सेटिंग्स में महत्वपूर्ण है।
यहां, हमने पीडी-1 के बंधन का आकलन करने के लिए एक सरल विधि विकसित की- कैंसर रोगियों से परिधीय पूरे रक्त की एक बूंद का उपयोग करटी कोशिकाओं को एंटीबॉडी अवरुद्ध करना, जिन्हें निवोलुमाब या पेम्ब्रोलिज़ुमाब प्राप्त हुआ था। इस दृष्टिकोण का उपयोग करके, हम निम्नलिखित में से प्रत्येक की निगरानी करने में सक्षम थे: 1) टी कोशिकाओं के लिए एंटीबॉडी बाध्यकारी की अवधि, 2) चिकित्सीय एंटीबॉडी द्वारा टी सेल पीडी-1 अणुओं की अधिभोग, और 3) टी कोशिकाओं की सक्रियता की स्थिति और प्रतिरक्षा विशेषताएं। यह विधि पहले से रिपोर्ट की गई तकनीक8का संशोधन है। आवश्यक रक्त की मात्रा लगभग ग्लूकोज परीक्षण के लिए आवश्यक है, और दृष्टिकोण को मोनोन्यूक्लियर सेल संवर्धन या पीडी-1-अवरुद्ध एंटीबॉडी के साथ सह-निर्माण की आवश्यकता नहीं होती है। हमने पुष्टि की है कि इस विधि को जमे हुए नमूनों का उपयोग करके भी किया जा सकता है, जिसमें परिधीय रक्त मोनोन्यूक्लियर कोशिकाएं (पीबीएमसी) और प्लीरल एफफ्यूजन, पेरिकार्डियल एफफ्यूजन, ब्रोंकोल्वेलर लैवेज तरल पदार्थ और सेरेब्रोस्पाइनल तरल पदार्थ से कोशिकाएं शामिल हैं, यह सुझाव देते हुए कि यह रणनीति बहुकेंद्र अध्ययन के संदर्भ में उपयोगी हो सकती है। यह विधि आईआरईई के प्रारंभिक निदान को सुविधाजनक बना सकती है, और उनके लक्षणों को नियंत्रित करने और पीडी-1 अवरोधकों के बाद बाद के उपचार शुरू करने के लिए इष्टतम समय की पहचान करने के लिए उपयुक्त इम्यूनोसप्रेसिव उपचार निर्धारित करने में भी मदद कर सकती है।
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Protocol
नियमित नैदानिक प्रक्रियाओं के दौरान नमूना करण किया गया। हेलसिंकी की घोषणा के अनुसार और ग्रेजुएट स्कूल ऑफ मेडिसिन, ओसाका विश्वविद्यालय, जापान (15383 और 752) के नैतिक समीक्षा बोर्ड के अनुमोदन से विषयों द्वारा सूचित सहमति प्रदान किए जाने के बाद सभी मानव नमूनों को प्राप्त किया गया था।
1. पूरे रक्त नमूना तैयारी और धुंधला
- एथिलीन डायमाइन टेट्रा-एसेटिक एसिड (EDTA) युक्त रक्त संग्रह ट्यूबों में पूरे रक्त के नमूने एकत्र करें।
नोट: रक्त संग्रह या तो एक नियमित सुई या एक रक्त लैंसेट का उपयोग कर किया जा सकता है । - पूरे रक्त के नमूनों के 20 μL को 5 मिलीएल राउंड-बॉटम पॉलीस्टीरिन फ्लो साइटोमेट्री ट्यूबों में स्थानांतरित करें।
नोट: ट्यूबों के लिए कोशिकाओं के गैर-विशिष्ट बाध्यकारी को कम करने के लिए, फॉस्फेट बफर्ड लवण (पीबीएस) में 2% भ्रूण गोजातीय सीरम (एफबीएस) का 1 mL नमूनों के लिए आवेदन करने से पहले ट्यूबों में जोड़ा जाता है और 10 एस के लिए भंवर किया जाता है। - पीबीएस में 2% एफबीएस के 20 माइक्रोन जोड़ें।
- मानव-विशिष्ट एफसीआर अवरुद्ध अभिकर्ता के 10 माइक्रोन जोड़ें। कमरे के तापमान पर 15 न्यूनतम के लिए अच्छी तरह से मिलाएं और इनक्यूबेट करें।
- इसमें रेड ब्लड सेल लिसिस बफर के 500 माइक्रोन डालें। कमरे के तापमान पर 10 न्यूनतम के लिए अच्छी तरह से मिलाएं और इनक्यूबेट करें।
- पीबीएस में 2% एफबीएस के 4 mL जोड़ें और 4 डिग्री सेल्सियस पर 5 मिन के लिए 400 x g (1,500 आरपीएम) पर कोशिकाओं को स्पिन करें। आकांक्षा द्वारा अधिवत्थान निकालें।
- चरण 1.6 में वर्णित धोने और आकांक्षा प्रक्रिया को दोहराएं।
- पीबीएस में 2% एफबीएस के 100 माइक्रोन में कोशिकाओं को फिर से निलंबित करें और प्रत्येक 50 माइक्रोन की दो ट्यूबों में विभाजित करें।
- सतह मार्कर एंटीबॉडी जोड़ें(टेबल 1)। अंधेरे में कमरे के तापमान पर 20 न्यूनतम के लिए अच्छी तरह से मिलाएं और इनक्यूबेट करें।
नोट: टी सेल प्रतिरक्षा स्थिति प्रोफाइलिंग करते समय, प्रवाह साइटोमेट्री मशीन की गुणवत्ता के आधार पर मार्कर की संख्या बढ़ाई जा सकती है। - चरण 1.6 में वर्णित नमूनों को 2x धोएं।
- पीबीएस में 2% एफबीएस के 200 माइक्रोन में कोशिकाओं को फिर से निलंबित करें।
2. फ्लो साइटोमेट्रिक विश्लेषण
- प्रवाह साइटोमीटर में ट्यूब डालें और कोशिकाओं का अधिग्रहण करें, मूल रूप से अनुशंसित प्रोटोकॉल9का पालन करें।
- लिम्फोसाइट गेट(चित्रा 1ए)और विश्लेषण के लिए .fcs फ़ाइलों के रूप में निर्यात प्रवाह डेटा के रूप में रिकॉर्ड 10,000 घटनाओं।
- विश्लेषण सॉफ्टवेयर में फ़ाइलें खोलें। एक आगे तितर बितर (एफएससी) (ए) बनाम साइड स्कैटर (एसएससी) (एसएससी) प्लॉट और गेट लिंफोसाइट्स(चित्रा 1ए)पर कोशिकाओं की कल्पना करें।
- एफएससी (एच) बनाम एफएससी (डब्ल्यू) और एसएससी (एच) बनाम एसएससी (डब्ल्यू)(चित्रा 1बी)का उपयोग करके एकल कोशिकाओं का चयन करने और उन्हें सीडी 3 बनाम सीडी 8 या सीडी 3 बनाम सीडी 4 प्लॉट पर प्रदर्शित करने के बाद, क्रमशः सीडी 8 टी कोशिकाओं और सीडी 4 टी कोशिकाओं को गेट करें(चित्रा 1सी)।
- गेटेड कोशिकाओं का चयन करने और उन्हें पीडी-1 बनाम मानव IgG4 भूखंड पर प्रदर्शित करने के बाद, पीडी-1 की पहचान करें- एंटीबॉडी-बाउंड सीडी 8 और सीडी 4 टी कोशिकाओं को आइसोटाइप नियंत्रण(चित्रा 1डी)के आधार पर अवरुद्ध करें।
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Representative Results
गेटिंग रणनीति और प्रवाह साइटोमेट्री विश्लेषण(चित्रा 1)पीडी-1 का पता लगा सकता है-एनएससीएलसी रोगी परिधीय रक्त की एक बूंद से प्राप्त टी कोशिकाओं के लिए एंटीबॉडी बाध्यकारी अवरुद्ध । पीडी-1 से पहले-एंटीबॉडी को अवरुद्ध करने का प्रशासन नहीं किया जाता है, कोई मानव IgG4-सकारात्मक सीडी 8 या सीडी 4 टी कोशिकाएं मौजूद नहीं हैं, और पीडी-1 अभिव्यक्ति की पुष्टि पीडी-1-डिटेक्शन एंटीबॉडी (EH12.1)(चित्रा 2ए)द्वारा की जा सकती है । निवोलुम्ब या पेम्ब्रोलिज़ुमैब प्रशासन के बाद, आईजीजी4 (निवोलुमाब, पेम्ब्रोलिज़ुमैब) टी कोशिकाओं पर एंटी-आईजीजी4 एंटीबॉडी (HP6025) द्वारा पता लगाया जा सकता है जबकि पीडी-1-एंटीबॉडी EH12.1 का पता लगाने से टी कोशिकाओं पर किसी भी पीडी-1 को नहीं पहचानता है क्योंकि चिकित्सीय पीडी-1 एंटीबॉडी EH12.1 बाध्यकारी परेशान करते हैं। इसका मतलब यह है कि हम अप्रत्यक्ष रूप से पीडी-1 के चिकित्सीय बंधन को माप रहे हैं-पीडी-1 के बाध्यकारी की कमी के आधार पर एंटीबॉडी को अवरुद्ध कर रहे हैं-एंटीबॉडी का पता लगाने । प्रतिनिधि डेटा पीडी-1 की विभिन्न बाध्यकारी स्थितियों को दिखाता है- एंटीबॉडी को अवरुद्ध करना(चित्र 2ए)। Nivolumab और pembrolizumab बाध्यकारी और टी कोशिकाओं पर पीडी-1 के अधिभोगसमय 10के साथ कम हो, और वहां आंशिक बाध्यकारी (पीबी), जो डबल सकारात्मक क्षेत्र में दिखाया गया है, और अंत में बाध्यकारी (पौंड)(चित्रा 2बी)का पूरा नुकसान है ।
चित्रा 1: पीडी-1 का मूल्यांकन करने के लिए प्रतिनिधि गेटिंग रणनीति-परिधीय रक्त की एक बूंद से टी कोशिकाओं के लिए एंटीबॉडी बाध्यकारी अवरुद्ध । (A)एफएससी (ए) बनाम एसएससी (ए) प्लॉट और लिम्फोसाइट्स की गेटिंग । (ख)डबल्स को एफएससी (एच) बनाम एफएससी (डब्ल्यू) और एसएससी (एच) बनाम एसएससी (डब्ल्यू) के भूखंडों पर मुख्य सेल आबादी के आसपास के गेट ड्राइंग द्वारा बाहर रखा गया है । (C)सीडी 3 बनाम सीडी 8 प्लॉट (ऊपरी) और सीडी 3 बनाम सीडी 4 प्लॉट (लोअर) और सीडी 8 टी कोशिकाओं और सीडी 4 टी कोशिकाओं की गेटिंग क्रमशः । (घ)पीडी-1 बनाम मानव IgG4 भूखंड और CD8 और CD4 टी कोशिकाओं के लिए nivolumab (एक पीडी-1-अवरुद्ध एंटीबॉडी) के बाध्यकारी का पता लगाना । ऑरेंज डॉट्स और ब्लैक डॉट्स क्रमशः एंटी-आईजीजी4 एंटीबॉडी और आइसोटाइप कंट्रोल धुंधला होने का संकेत देते हैं। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
चित्रा 2: प्रतिनिधि प्रवाह साइटोमेट्री विश्लेषण पीडी-1 की बाध्यकारी स्थिति में परिवर्तन का संकेत-एंटीबॉडी अवरुद्ध । (ए)आईसीआई-प्रीट्रीट रोगी रक्त से सीडी 8 टी कोशिकाओं में पीडी-1 और मानव IgG4 के धुंधला प्रवाह साइटोमेट्री (बाएं) द्वारा मूल्यांकन किया गया था । पूर्वशोधित रक्त के दस माइक्रोलीटर 15 मिन के लिए निवोलुमाब के धारावाहिक कमजोर पड़ने के साथ इलाज किया गया था, और प्रोटोकॉल के चरण १.४ से १.१० पूरा किया गया । पूर्ण बाध्यकारी (सीबी) (लाल), आंशिक बाध्यकारी (पीबी) (नीला), और बाध्यकारी (एलबी) (हरे) के नुकसान को संकेतित फाटकों द्वारा परिभाषित किया जाता है। (ख)पीडी-1 की स्थिति-सीडी8 टी कोशिकाओं के लिए एंटीबॉडी बाध्यकारी अवरुद्ध अनुवर्ती समय बिंदुओं पर विश्लेषण किया गया था, जैसा कि संकेत दिया गया है, एनएससीएलसी रोगियों में जिन्होंने निवोलुमाब और पेम्ब्रोलिज़ुमाब को बंद कर दिया था । कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
पीई | BV421 | पीई-Cy7 | एपीसी-Cy7 | BV510 | |
बाध्यकारी मूल्यांकन | आईजीजी4 | सीडी3 | पीडी-1 | सीडी4 | सीडी8 |
आइसोटाइप नियंत्रण | आइसोटाइप नियंत्रण | सीडी3 | आइसोटाइप नियंत्रण | सीडी4 | सीडी8 |
तालिका 1: प्रवाह साइटोमेट्रिक विश्लेषण में उपयोग किए जाने वाले एंटीबॉडी।
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Discussion
इस लेख में, हम पीडी-1 का पता लगाने के लिए फ्लो साइटोमीटर का उपयोग करके एक विधि की रिपोर्ट करते हैं- परिधीय रक्त की एक बूंद से प्राप्त टी कोशिकाओं से बंधे एंटीबॉडी को अवरुद्ध करते हैं, जिसे हमने मूल रूप से निवोलुम्ब डिटेक्शन10के लिए विकसित किया था। हालांकि यह तकनीक बहुत सरल और प्रदर्शन करने में आसान है, सटीक परिणाम प्राप्त करने के लिए दो महत्वपूर्ण बिंदुओं पर ध्यान दिया जाना चाहिए। एक यह है कि पीडी-1 अणुओं का पता लगाने के लिए, एक उपयुक्त एंटीबॉडी जो निवोलुमाब और पेम्ब्रोलिज़ुमाब के साथ प्रतिस्पर्धा करता है, का उपयोग किया जाना चाहिए । इस मुद्दे का मूल्यांकन पिछलेअध्ययन 11में किया गया था । दूसरा यह है कि सतह धुंधला होने से पहले आरबीसी लाइसेसिस को अच्छी तरह से किया जाना चाहिए। जब तक IgG4-positive क्लस्टर के गेट का निर्धारण करने के लिए प्रत्येक परख के लिए एक आइसोटाइप नियंत्रण स्थापित किया जाता है, आवृत्ति अप्रभावित है । हालांकि, इस प्रोटोकॉल के साथ, जब आरबीसी लिसिस अपर्याप्त है तो लिम्फोसाइट गेट में और प्रत्येक सतह मार्कर की तीव्रता दोनों टी सेल गिनती में कटौती हो सकती है। इसके अलावा, सतह धुंधला करने से पहले आरबीसी लाइसिस चरण किया जाना चाहिए, अन्यथा एंटी-आईजीजी4 एंटीबॉडी (HP6025) ठीक से काम नहीं करता है।
इस विधि की सीमा यह है कि पीडी-1-अवरुद्ध एंटीबॉडी से बंधे टी कोशिकाओं की आबादी में चिकित्सीय प्रभावों और आईआरईई के लिए जिम्मेदार विशिष्ट टी सेल क्लोन शामिल हैं; हालांकि, एंटीबॉडी-बाउंड आबादी के बीच इन विशिष्ट क्लोन की आवृत्तियां काफी कम हैं। इसलिए, हमें अभी भी कुछ मार्कर का उपयोग करके विशिष्ट लक्ष्य को समृद्ध करने की आवश्यकता है, उदाहरण के लिए CD3912। एक और सीमा यह है कि IgG4 की फ्लोरेसेंस तीव्रता कुछ मामलों में अधिक नहीं है, जिससे बाध्यकारी स्थिति (यानी पीबी और एलबी) निर्धारित करना मुश्किल हो जाता है।
अन्य अध्ययनों ने फार्माकोकाइनेटिक्स का मूल्यांकन करने के लिए रक्त में चिकित्सीय पीडी-1 एंटीबॉडी की निगरानी की है। निवोलुमाब या पेम्ब्रोलिज़ुमाब की प्लाज्मा एकाग्रता को मापने के लिए यह निर्धारित करना आवश्यक है कि रक्त में इन एंटीबॉडी की अवशिष्ट मात्रा समय के साथ कैसे संबंधित है। हालांकि, हमने पहले बताया था कि निवोलुमाब की एकाग्रता टी कोशिकाओं10के लिए अवशिष्ट बाध्यकारी के साथ पूरी तरह से सहसंबंधित नहीं है। प्लाज्मा एंटीबॉडी एकाग्रता13की माप की तुलना में, हमारी विधि टी कोशिकाओं के लिए एंटी-पीडी-1 एंटीबॉडी के अवशिष्ट बाध्यकारी का मूल्यांकन करने के लिए अधिक उपयुक्त हो सकती है। रक्त में टी कोशिकाओं के लिए बाध्यकारी निवोलुमाब की निगरानी की मूल विधि फ्लोरेसेंस-लेबल निवोलुमाब8के साथ ऊष्मायन की आवश्यकता होती है। हमने इस दृष्टिकोण को सरल बनाया और परख के समय और विश्लेषण के लिए आवश्यक रक्त की मात्रा को काफी कम करने में सफल रहे ।
जमे हुए कोशिकाओं को भी इस परख का उपयोग कर विश्लेषण किया जा सकता है, सुझाव है कि इस विधि बहुकेंद्र अध्ययन के लिए एक अच्छा फिट है । पीडी-1 से बंधे टी कोशिकाओं के अन्य इम्यूनोलॉजिकल मार्कर, जैसे किके-67 के साथ बाध्यकारी स्थिति की निगरानी करके इस दृष्टिकोण की उपयोगिता को और बढ़ाया जाएगा- एंटीबॉडी10को अवरुद्ध करना। भविष्य के अध्ययनों को एकल-सेल आरएनए अनुक्रमण और टी सेल रिसेप्टर अनुक्रमण के साथ मिलकर हमारी विधि का उपयोग करना चाहिए ताकि टी कोशिकाओं के विशिष्ट सबसेट ों की पहचान करने और विशेषता बनाने की कोशिश की जा सके जो पीडी-1-अवरुद्ध एंटीबॉडी से बंधे हैं और आइआरईके के लिए जिम्मेदार हैं।
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Disclosures
लेखकों के पास खुलासा करने के लिए कुछ नहीं है ।
Acknowledgments
इस काम को जापान सोसायटी फॉर द प्रमोशन ऑफ साइंस ककेन्ही (JP17K16045) और जापान एजेंसी फॉर मेडिकल रिसर्च एंड डेवलपमेंट (JP18cm0106335 और 19cm0106310) से एसके को अनुदान द्वारा समर्थित किया गया था ।
Materials
Name | Company | Catalog Number | Comments |
10X RBC Lysis Buffer (Multi-species) | Thermo Fisher Scientific | 00-4300-54 | 50 mL |
APC/Cyanine7 anti-human CD4 Antibody | BioLegend | 300518 | Clone RPA-T4 |
BD FACS Canto II Flow Cytometer | BD | ||
Brilliant Violet 510 anti-human CD8a Antibody | BioLegend | 301048 | Clone RPA-T8 |
Dulbecco's Phosphate Buffered Saline | nacalai tesque | 14249-95 | 500 mL |
Falcon Round-Bottom Polystyrene Tubes | STEMCELL Technologies | 352058 | 5 mL |
FcR Blocking Reagent, human | Miltenyi Biotec | 130-059-901 | 2 mL |
FLOWJO | BD | ||
Gibco Fetal Bovine Serum | Thermo Fisher Scientific | 12676029 | 500 mL |
Mouse IgG1 monoclonal - Isotype control | abcam | ab81200 | |
Mouse monoclonal Anti-Human IgG4 Fc | abcam | ab99825 | Clone HP6025 |
Pacific Blue Mouse Anti-Human CD3 | BD | 558117 | Clone UCHT1 |
PE-Cy7 Mouse anti-Human CD279 (PD-1) | BD | 561272 | Clone EH12.1 |
PE-Cy7 Mouse IgG1 κ Isotype Control | BD | 557646 |
References
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