Summary
We presenteren een protocol van het gebruik van een smartphone-app om Hirschberg-tests uit te voeren voor het meten van duidelijke en intermitterende oculaire verkeerde uitlijning (scheelzie) onder near and far fixatieomstandigheden.
Abstract
Een smartphone app is ontwikkeld om de geautomatiseerde fotografische Hirschberg test uit te voeren voor objectieve meting van oculaire verkeerde uitlijning. Door het berekenen van het verschil in hoornvlies reflectie gegenereerd door de telefoon camera flitser ten opzichte van de iris centrum op basis van hoge resolutie beelden, kan de app meten verkeerde uitlijning met een veel hogere precisie dan het blote oog het uitvoeren van de Hirschberg test. Het is gevalideerd in een eerdere klinische evaluatiestudie door te vergelijken met de klinische gouden standaard-prisma en alternatieve dekkingstest. Het doel van dit artikel is om de testtechnieken te beschrijven met betrekking tot hoe de app te gebruiken om de occulaire uitlijning voor verschillende fixatieafstanden te meten, zonder of met dekking om fusie te breken, evenals hoekkappa, zodat gebruikers de app kunnen gebruiken om gelijkwaardige tests meestal gedaan in de kliniek met behulp van prisma's.
Introduction
Meting van de ooguitlijning wordt vaak uitgevoerd in vision care klinieken. De test van de dekking met prismaneutralisatie is de algemeen gebruikte klinische methode voor het kwantificeren van de graad van oogverkeerde groepering (scheelzien). Deze methode vereist een hoge mate van opleiding en ervaring. Nauwkeurige meting wordt uitdagender wanneer patiënten niet volledig kunnen deelnemen aan het examen, zoals jonge kinderen1, personen met hersenletsel of beroerte2, of ontwikkelingsstoornissen3. Bovendien is er behoefte aan oculaire uitlijningstests in schoolscreening, omdat strabismus zich tijdens de kindertijd ontwikkelt bij naar schatting 5−8% van de Amerikaanse bevolking4, en een aanzienlijke risicofactor is voor amblyopie met ongeveer 30-40% van de gevallen van amblyopie toegeschreven aan scheelzien5,6,7.7 Echter, school verpleegkundigen zijn normaal gesproken niet opgeleid om de standaard cover test uit te voeren met prisma neutralisatie voor een dergelijke screening. Voor niet-oogzorgprofessionals is een bijkomende uitdaging in strabismusscreening dat intermitterende scheelzien (verkeerde uitlijning niet altijd tot uiting komt) en kleinere grootheden van verkeerde uitlijning niet visueel duidelijk zijn (<15 prismadiopters [Δ])8.
In een poging om de uitdagingen in de detectie en meting van scheelzien aan te pakken, hebben we een smartphone-app (EyeTurn) ontwikkeld die de fotografische Hirschberg-methode9 implementeert en automatiseert door de verplaatsing van hoornvliesreflecties tussen de ogen te vergelijken. Terwijl conventionele fotografische Hirschberg methode is aangetoond dat een goede reproduceerbaarheid in klinieken10hebben ,11, de kosten voor dedicated, standalone apparaten is een barrière voor brede adoptie. Door het verstrekken van een eenvoudig te gebruiken hulpmiddel om oogaanpassing met standaard smartphones te meten, veronderstellen wij het wijd in de vertoning van de schoolvisie zal worden goedgekeurd en door niet-oogzorgberoeps wordt gebruikt. Onze eerdere evaluatiestudies hebben aangetoond dat de app-meting in overeenstemming is met de huidige klinische standaard van prisma en alternatieve dekkingstest12, voor strabismus-grootheden van esotropia en exotropia tot 60Δ. In een pilot school screening studie, toonden we ook aan dat de app kan helpen de school verpleegkundige detecteren kinderen met intermitterende exotropia die werden gemist door standaard school visie screening protocollen13.
De iOS-versie van de app is momenteel beschikbaar voor onderzoekers en clinici op verzoek voor onderzoeksdoeleinden. De aanvragers hebben tot nu toe opgenomen school verpleegkundigen, pediatrische oogartsen, optometristen, neuro-oogartsen, en strabismus specialisten. Het doel van dit artikel is om de gedetailleerde app protocollen voor het gebruik van de app te delen om de oculaire uitlijning te evalueren onder verschillende weergaveomstandigheden, namelijk, in de buurt en ver fixatie afstand; met en zonder oogbedekking om de fusie van de verrekijker te doorbreken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Deze studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de principes van de Verklaring van Helsinki, bij Schepens Eye Research Institute (Boston, MA) en Spaulding Rehabilitation Hospital (Boston, MA). Alle deelnemers hebben geïnformeerde toestemming verkregen. De studie werd goedgekeurd door de lokale institutionele review boards van Mass Eye and Ear (Boston, MA).
OPMERKING: Criteria voor inclusie van patiënten waren voorafgaande diagnose van horizontale scheelzien (constante of intermitterende exotropie) en geen andere visuele beperkingen. Deze studie maakte deel uit van een grotere die eerder12rapporteerde. Gegevens voor 14 patiënten aangeworven in de VS in de grotere studie12 worden hier gemeld met toestemming. Een optometrist gespecialiseerd in visie revalidatie die routinematig evalueren scheelzien in de kliniek uitgevoerd prisma en alternatieve dekking test, na door meting met de app om bias van de dekking testresultaten te voorkomen door de objectieve app meting.
1. De test voorbereiden
OPMERKING: Testen kan in elke omgeving worden uitgevoerd; De volgende controles zullen echter waarschijnlijk helpen bij succesvolle tests.
- Voer de test uit in een goed verlichte omgeving. Laat de patiënten geconfronteerd in een zodanige richting dat hoornvlies reflecties van ramen en plafondverlichting zijn niet gelegen in het midden van de ogen. Probeer sterk achtergrondlicht, zoals vensters, te vermijden.
OPMERKING: Meestal helpt het om een plafondlicht recht boven het hoofd, of een raam aan de ene kant van de patiënt. Soms, vraagt de patiënt om hun hand boven hun voorhoofd of met behulp van een vizier kan helpen de ogen te beschermen tegen sterke lichtbronnen die extra reflecties op het hoornvlies te creëren, indien nodig. Het uitschakelen van punt lichtbronnen zoals canister lichten of zwanenhals lampen zal de intensiteit van extra hoornvlies reflecties verminderen, waardoor het makkelijker voor de software om de reflectie van de camera flitser te detecteren zoals bedoeld. Als punt lichtbron nodig is kan worden verspreid door te wijzen op de muur of met behulp van een diffuser (dat wil zeggen, lampenkap).
2. Meet tropia (manifeststrabismus) met enkele momentopname-near fixatie
- Start de app en stel de modus in op No Cover (knop rechtsboven).
- Selecteer near fixatie (knop rechtsonder).
- Houd de telefoon in liggende oriëntatie op ongeveer 40 cm van de patiënt op ooghoogte met de achterste camera naar de patiënt te meten.
LET OP: De afstand hoeft niet nauwkeurig te worden gecontroleerd. De app kan automatisch compenseren voor verschillende afstanden. - Instrueer de patiënt om te fixeren op het flitslicht, dat is uitgeschakeld op dit punt. Voor tests die nauwkeurige accommodatie vereisen, zoals bij het screenen op accommoderende esotropia, plakt u een fixatiedoel (zoals een brief) op de achterkant van de telefoon, direct onder of boven de zaklamp.
- Terwijl de patiënt bevestigt dat hij / zij is fixeren, druk op de ronde knop om een momentopname te nemen, die zal worden geanalyseerd door de app.
- Wanneer de analyse is voltooid, toont de app gedetecteerde oogkenmerken: limbus (iris buitenste) grens aangegeven door een grote cirkel (groen), het centrum van het oog aangegeven door een kruis (groen), en de locatie van het hoornvlies reflectie aangegeven door een kleine cirkel (rood). Controleer of deze functies worden gedetecteerd zonder duidelijke fouten (zoals onjuiste limbus fitting, of onjuiste locatie of ontbrekende hoornvlies reflectie).
- Op hetzelfde scherm, onder de vastgelegde foto, toont de app de metingen met betrekking tot de uitlijning van het oog. Als u tevreden bent met de resultaten, drukt u op de knop Opslaan om de huidige test in de telefoon op te slaan. Druk anders op de pijl-terugknop om opnieuw te testen.
3. Meet tropia (manifeststrabismus) met snapshot−far fixatie
OPMERKING: Om tropia te meten voor verfixatie, moet de hoek kappa voor elk oog minstens één keer worden gemeten. De app kiest automatisch de nieuwste meting van angle kappa in de geschiedenis. Als het niet beschikbaar is voor beide ogen, zal de app een herinnering geven om eerst deze meting te verkrijgen (zie sectie 6 voor details van hoek kappa meting).
- Start de app en stel de modus in op No Cover (knop rechtsboven).
- Selecteer de verfixatiemodus (knop rechtsonder).
- Houd de telefoon in liggende oriëntatie ongeveer 40 cm van de patiënt op ooghoogte met de achterkant van de telefoon naar de patiënt.
LET OP: De afstand hoeft niet nauwkeurig te worden gecontroleerd. De app kan automatisch compenseren voor verschillende afstanden. - Plaats de telefoon iets onder twee ogen, zodat de patiënt kan kijken boven de telefoon en fixeren een doel in de verte (meestal 5 m afstand). Zorg ervoor dat de camera zich in ongeveer tussen de twee ogen bevindt, niet te ver naar de zijkant van beide ogen.
- Terwijl u ervoor zorgt dat de patiënt goed fixert, drukt u op de ronde knop om een momentopname te maken.
- Wanneer de analyse is voltooid, toont de app gedetecteerde oogkenmerken: limbusgrens aangegeven door een grote cirkel (groen), het middelpunt van het oog aangegeven door een kruis (groen) en de locatie van de hoornvliesreflectie aangegeven door een kleine cirkel (rood). Controleer of deze functies worden gedetecteerd zonder duidelijke fouten (zoals onjuiste limbus fitting, of onjuiste locatie of ontbrekende hoornvlies reflectie).
- Onder de foto zijn er meetresultaten voor ooguitlijning inclusief prismadiopters. Als u tevreden bent met de resultaten, drukt u op de knop Opslaan om de test in de telefoon op te slaan. Druk anders op de pijl-terugknop om opnieuw te testen.
4. Meet intermitterende scheelzien of phoria met dekkingstest−near fixatie
- Start de app en schakel in de dekkingstestmodus (knop rechtsboven) en selecteer near fixatie (knop rechtsonder).
- Houd de telefoon in liggende oriëntatie ongeveer 40 cm van de patiënt.
LET OP: De afstand hoeft niet nauwkeurig te worden gecontroleerd. De app kan automatisch compenseren voor verschillende afstanden. - Instrueer de patiënt om het flitslicht te fixeren, dat op dit punt wordt uitgeschakeld. Voor tests die nauwkeurige accommodatie vereisen, plakt u een fixatiedoel op de achterkant van de telefoon, direct onder of boven de zaklamp.
- Gebruik een occluder om een van de ogen te bedekken.
- Druk op de ronde knop. De app zal beginnen met het controleren van de status van de twee ogen (of een oog is bedekt).
- Terwijl ervoor te zorgen dat de patiënt is goed te fixeren, verwijder de occluder snel (dat wil zeggen, cover-uncover test), of eerst de occluder tussen de twee ogen uit te voeren alternatieve dekking een paar keer en neem dan de occluder weg snel. De app maakt automatisch een foto zodra de occlude uit de ogen wordt gehaald.
- Wanneer de analyse is voltooid, toont de app gedetecteerde oogfuncties: iris aangegeven door een grote groene cirkel, het middelpunt van het oog aangegeven door een groen kruis en hoornvliesreflectie van flitser aangegeven door een kleine rode cirkel. Controleer of deze functies worden gedetecteerd zonder duidelijke fouten.
- Onder de foto zijn er meetresultaten voor ooguitlijning in prismadiopters. Als u tevreden bent met de resultaten, drukt u op de knop Opslaan om de test in de telefoon op te slaan. Druk anders op de pijl-terugknop om opnieuw te testen.
5. Meet intermitterende scheelzien of phoria met dekkingstest−far fixatie
OPMERKING: Om intermitterende oculaire uitlijning voor verfixatie te meten, moet de hoek kappa voor elk oog minstens één keer worden gemeten. De app kiest automatisch de nieuwste hoekkappa-maat. Als het niet beschikbaar is voor beide ogen, zal de app een herinnering geven om eerst deze meting te verkrijgen (zie sectie 6 voor details van hoek kappa meting).
- Start de app en stel de modus in om de test te dekken (knop rechtsboven).
- Selecteer ver fixatie (knop rechtsonder).
- Houd de telefoon in liggende oriëntatie ongeveer 40 cm van de patiënt op ooghoogte.
LET OP: De afstand hoeft niet nauwkeurig te worden gecontroleerd. De app kan automatisch compenseren voor verschillende afstanden. Het is het beste als het flitslicht / camera is tussen de ogen. Aangezien de camera en flitser zijn uitgeschakeld op een hoek in de meeste telefoon modellen, dit betekent dat de telefoon display zelf zal iets off-center. - Instrueer de patiënt om net boven de telefoon te kijken en het doel in afstand te fixeren (meestal 6 m afstand).
- Gebruik een occluder om een oog te bedekken.
- Druk op de ronde knop. De app zal beginnen met het ontdekken van het blootleggen van het oog te detecteren.
- Terwijl ervoor te zorgen dat de patiënt is goed te fixeren, verwijder de occluder snel (dat wil zeggen, cover-uncover test), of eerst de occluder tussen de twee ogen uit te voeren alternatieve dekking een paar keer en neem dan de occluder weg snel. De app maakt automatisch een foto zodra de occluder uit de ogen wordt gehaald.
- Wanneer de analyse is voltooid, toont de app gedetecteerde oogkenmerken: limbusgrens aangegeven door een grote cirkel (groen), het middelpunt van het oog aangegeven door een kruis (groen) en de locatie van de hoornvliesreflectie aangegeven door een kleine cirkel (rood). Controleer of deze functies worden gedetecteerd zonder duidelijke fouten (zoals onjuiste limbus fitting, of onjuiste locatie of ontbrekende hoornvlies reflectie).
- Onder de foto zijn er meetresultaten voor ooguitlijning in prismadiopters. Als u tevreden bent met de resultaten, drukt u op de knop Opslaan om de test in de telefoon op te slaan. Druk anders op de pijl-terugknop om opnieuw te testen.
6. Maathoek kappa
- Start de app.
- Selecteer Hoek kappa meten.
- Houd de telefoon in liggende oriëntatie ongeveer 40 cm van de patiënt op ooghoogte.
LET OP: De afstand hoeft niet nauwkeurig te worden gecontroleerd. De app kan automatisch compenseren voor verschillende afstanden. - Instrueer de patiënt om het oog te gebruiken om te worden getest (beide ogen) om te fixeren op het flitslicht, dat op dit punt is uitgeschakeld. Laat de andere met de hand of een occluder vallen.
- Terwijl u ervoor zorgt dat de patiënt goed fixeert, tikt u op de ronde knop om een momentopname te maken, die door de app wordt geanalyseerd.
- Wanneer de analyse is voltooid, toont de app de gedetecteerde oogkenmerken: limbusgrens aangegeven door een grote cirkel (groen), het middelpunt van het oog aangegeven door een kruis (groen) en de locatie van de hoornvliesreflectie aangegeven door een kleine cirkel (rood). Controleer of deze functies worden gedetecteerd zonder duidelijke fouten (zoals onjuiste limbus fitting, of onjuiste locatie of ontbrekende hoornvlies reflectie). Onder de foto zijn er meetresultaten voor angle kappa (in graden).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
In dit werk beschrijven we de protocollen om de oculaire uitlijning te evalueren met behulp van een smartphone-app die de fotografische Hirschberg-test uitvoert. De interface van de app wordt weergegeven in figuur 1. De gebruikers kunnen ervoor kiezen om dekkingstest uit te voeren of een patiënt te meten met beide ogen die tegelijkertijd op een doel fixeren, hetzij op bijna- of ver fixatieafstanden. Zodra de kijkomstandigheden zijn bepaald, afhankelijk van de testdoeleinden, kunnen de gebruikers de protocollen volgen en een foto van de patiënt maken. Na de verwerking van afbeeldingen toont de app de analyseresultaten aan de gebruikers. Als voorbeeld in figuur 2werden de limbusgrenzen (groene cirkels) van de twee ogen en de hoornvliesreflectie van het flitslicht (rode stippen) correct gedetecteerd. Dit suggereert dat de oculaire uitlijningsmaat (18.5Δ) die onder de afbeelding wordt weergegeven, niet onderhevig is aan beeldanalysefouten. In dit specifieke geval had de patiënt exotropie verlaten, wat duidelijk is uit het beeld omdat de hoornvliesreflectieoffset veel groter was in het linkeroog. De app meldt echter niet welk oog wordt afgeweken, omdat het in het geval van een kleine scheelzienhoek en onbekende hoek kappa onbetrouwbaar zou zijn voor de app om het afwijkende oog te bepalen. Ter vergelijking, een voorbeeld zonder scheelzien wordt weergegeven in figuur 3. Figuur 4 toont een voorbeeld van foutieve limbusdetectie. Terwijl de detectie van hoornvliesreflectie (kleine rode cirkel) juist is, komt de groene cirkel blijkbaar niet overeen met de limbusgrens. De test moet worden vernieuwd.
Volgens dekkingstest op die patiënten, was de waaier van strabismushoek tussen 25Δ esotropia aan 50Δ exotropia, met de kleinste omvang van strabismushoek die 6Δ is. Er waren 10 patiënten met exotropie en 4 patiënten met esotropia. Zoals uit de lineaire regressieanalyse bleek (helling = 1,02, R2 = 0,94, p < 0,001), kwamen de app-metingen van strabismushoeken overeen met klinische dekkingstestmetingen (figuur 5).
Figuur 1: Gebruikersinterface van de strabismus testapp. Gebruikers kunnen schakelen op dekking test en fixatie afstand. Onder verschillende omstandigheden kunnen de instructies aan de patiënt verschillen, zoals beschreven in het protocol. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Figuur 2: Een geval van linker exptropia. Dit is de resultaten getoond aan de gebruikers, die moeten controleren of de detectie van limbus grens en hoornvlies reflectie voor het lezen van de scheelzien hoek. Als deze afbeeldingsfuncties niet correct worden gedetecteerd, moeten de gebruikers de test opnieuw doen. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Figuur 3: Een voorbeeld onder near fixatie zonder dekkingstest. De hoornvliesreflectie en het oogcentrum waren goed uitgelijnd in beide ogen. Daarom is de horizontale (HOR) oculaire verkeerde uitlijning was bijna nul, zoals de app gemeld. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Figuur 4: Een voorbeeld van foutieve limbusdetectie. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Figuur 5: Vergelijking van de hoekmeting van de strabismus met behulp van de app met klinische metingen gedaan met geheime tests (n = 14). Negatieve waarden geven exotrope afwijkingen aan, positieve waarden geven esotropeafwijkingen aan. Over het algemeen kwamen de metingen met de app overeen met de klinische metingen van scheelzien. Dit cijfer is gewijzigd ten opzichte van onze vorige publicatie12. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Een persoon zonder professionele opleiding kan de EyeTurn-app gebruiken om foto's van de ogen vast te leggen en ooguitlijningsmetingen te verkrijgen, die kunnen worden geïnterpreteerd door een oogzorgspecialist ter plaatse of op afstand. De app biedt alleen de omvang van de verkeerde uitlijning, in plaats van een interpretatie of diagnose. Oogzorgprofessionals zoals optometristen of oogartsen moeten bepalen of de verkeerde uitlijning significant is of niet, en een diagnose stellen na het overwegen van andere factoren, waaronder de omstandigheden waaronder de meting werd uitgevoerd.
Het maken van foto's van goede kwaliteit is essentieel voor de meting. De camera moet op een positie tussen twee ogen worden geplaatst. Als u te ver van de middellijn verwijderd bent, kan dit een verschil in beeldgrootte tussen twee ogen veroorzaken en bijgevolg leiden tot onnauwkeurigheid van de meting.
De limbus grens is een van de belangrijkste functies die de app gebruikt voor het lokaliseren van oogpositie. Het verifiëren van de limbus grensfitting (de groene cirkel in resultaten) is een cruciale stap. Als de fitting onjuist blijkt te zijn, zal de meting onderhevig zijn aan fouten en kan de oogzorgprofessional de test niet correct interpreteren. Meestal voor patiënten met grotere oogscheuren, dat wil zeggen, iris gebied wordt meer onthuld, zal de montage robuust en nauwkeurig. Aan de andere kant, voor patiënten met kleinere oogspleten, die slechts een klein deel van de linker- en rechtergrenzen hebben onthuld, kan de fitting gevoelig zijn voor onnauwkeurigheden. In deze situatie kunnen operators de patiënten vragen om hun ogen wijd te openen, of het ooglid voorzichtig wijd open te tillen. De huidige versie biedt geen meting van verticale verkeerde uitlijning, die zal worden geïmplementeerd in toekomstige versies.
Naast de belofte voor gebruik in strabismus klinieken, een andere potentiële toepassing van de app is in visie screening. Voor de preventie van amblyopie, de American Academy of Pediatrics sterk onderschreven de ontwikkeling van kosteneffectieve beeld-gebaseerde screening als een middel om screening uit te breiden tot alle kinderen14. Rode reflex methode, die de helderheid van de "rode ogen" flash artefact vergelijkt met de scheelzien oog wordt een lichtere of helderder rode kleur, kan detecteren zowel refractieve fout en scheelzien, maar kan niet kwantificeren van de omvang van de scheelzien. Apparaten die de rode flex-methode implementeren, zijn Photoscreener en Vision Screener15,16. Deze fotoscreeners zijn niet op grote schaal aangenomen door schooldistricten, waarschijnlijk als gevolg van de kosten. In vergelijking met standalone systemen bieden moderne smartphonecamera's een betere waarde, verbeterde toegankelijkheid en snel verbeterde en hogere resolutie camera's. Onlangs is er een app die de rode reflex methode implementeert, GCK app17. De GCK app heeft een aantal beperkingen in die zin dat het niet een kwantitatieve meting van scheelzien te geven en vereist meer controle van de omgevingsverlichting dan de Hirschberg methoden. De app gepresenteerd in dit artikel kan potentieel een alternatieve of aanvullende oplossing voor visie screening, vanwege het gebruiksgemak en gelijkwaardige nauwkeurigheid met standaard klinische meting met behulp van prisma's.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Alle auteurs hebben een aangevraagde octrooiaanvraag op een methode voor het meten van scheelzien met behulp van een smartphone camera. De technologie wordt gecommercialiseerd door EyeNexo LLC, die werd opgericht door auteurs GL, PS, MT en KH, onder een licentie van Mass Eye and Ear.
Acknowledgments
Dit werk werd deels ondersteund door NIH grant R44EY025902 en door de Mass Eye & Ear Curing Kids Grant.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| EyeTurn | EyeNexo | Smartphone app for measureing eye misalignment |
References
- Kemper, A. R., Clark, S. J. Preschool vision screening in pediatric practices. Clinical Pediatrics. 45 (3), 263-266 (2006).
- Rowe, F. VIS group UK. The profile of strabismus in stroke survivors. Eye. 24 (4), 682-685 (2010).
- Black, K., McCarus, C., Collins, M. L. Z., Jensen, A. Ocular Manifestations of Autism in Ophthalmology. Strabismus. 21 (2), 98-102 (2013).
- Taylor, K., Elliott, S. Interventions for strabismic amblyopia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 10 (8), (2011).
- Cotter, S. A., et al. Fixation preference and visual acuity testing in a population-based cohort of preschool children with amblyopia risk factors. Ophthalmology. 116 (1), 145-153 (2009).
- Robaei, D., et al. Factors Associated with Childhood Strabismus: Findings from a Population-Based Study. Ophthalmology. 113 (7), 1146-1153 (2006).
- Tarczy-Hornoch, K., et al. Risk factors for decreased visual acuity in preschool children: the multi-ethnic pediatric eye disease and Baltimore pediatric eye disease studies. Ophthalmology. 118 (11), 2262-2273 (2011).
- Chan, K. W., Deng, L., Weissberg, E. M. Detection of Strabismus by Non-Health Care Professionals in an Ethnically Diverse Set of Images. JAMA Ophthalmology. 134 (1), 30-36 (2016).
- Hunter, D. G., Guyton, D. L. Vertical location of the corneal light reflex in strabismus photography. Archives of Ophthalmology. 116 (6), 767-771 (1998).
- Eskridge, J. B., Wick, B., Perrigin, D. The Hirschberg test: a double-masked clinical evaluation. American Journal of Optometry and Physiological Optics. 65 (9), 745-750 (1988).
- Hasebe, S., Ohtsuki, H., Tadokoro, Y., Okano, M., Furuse, T. The reliability of a video-enhanced Hirschberg test under clinical conditions. Investigative Ophthalmology & Visual Science. 36 (13), 2678-2685 (1995).
- Pundlik, S., Tomasi, M., Liu, R., Houston, K., Luo, G. Development and Preliminary Evaluation of a Smartphone App for Measuring Eye Alignment. Translational Vision Science & Technology. 8 (1), 19 (2019).
- Cheng, W., et al. The EyeTurn App for School Vision Screening. American Academy of Optometry Annual Meeting. San Antonio, TX, , (2018).
- Committee on Practice and Ambulatory Medicine and Section on Ophthalmology. Use of Photoscreening for Children's Vision Screening. Pediatrics. 109 (3), 524-525 (2002).
- Simons, B. D., Siatkowski, R. M., Schiffman, J. C., Berry, B. E., Flynn, J. T. Pediatric photoscreening for strabismus and refractive errors in a high-risk population. Ophthalmology. 106 (6), 1073-1080 (1999).
- Kerr, N. C., Somes, G., Enzenauer, R. W. The effect of developmentally-at-risk status on the reliability of the iScreen(R) photorefractive device in young children. The American Journal of Orthopedics. 61, 117-123 (2011).
- Arnold, R. W., O'Neil, J. W., Cooper, K. L., Silbert, D. I., Donahue, S. P. Evaluation of a smartphone photoscreening app to detect refractive amblyopia risk factors in children aged 1-6 years. Clinical Ophthalmology. 12, 1533-1537 (2018).
