Summary
L’objectif de ce protocole est de fournir un aperçu clair de l’évaluation peropératoire des marges de résection pilotée par l’échantillon. Il est encouragé à mettre en œuvre ce protocole afin d’améliorer les soins aux patients dans d’autres instituts.
Abstract
Le but de la chirurgie oncologique de la tête et du cou est la résection complète de la tumeur avec des marges de résection adéquates tout en préservant la fonction et l’apparence acceptables. Pour le carcinome épidermoïde de la cavité buccale (OCSCC), différentes études ont montré que seulement 15% à 26% de toutes les résections sont adéquates. L’une des principales raisons du faible nombre de résections adéquates est le manque d’information pendant la chirurgie; le statut de marge n’est disponible qu’après l’évaluation histopathologique finale, quelques jours après la chirurgie.
Les chirurgiens et les pathologistes du centre médical universitaire Erasmus MC de Rotterdam ont commencé la mise en œuvre de l’évaluation peropératoire des marges de résection (IOARM) basée sur des échantillons en 2013, qui est devenue la norme de soins en 2015. Cette méthode permet au chirurgien de transformer une résection inadéquate en une résection adéquate en effectuant une résection supplémentaire lors de la chirurgie initiale. L’évaluation peropératoire est appuyée par une procédure de relocalisation qui permet d’identifier avec précision les marges inadéquates (trouvées sur l’échantillon) dans le lit de la plaie.
La mise en œuvre de ce protocole a entraîné une amélioration des résections adéquates de 15 % à 40 %. Cependant, l’IOARM piloté par spécimen n’est pas largement adopté parce que la production de tissus frais est contre-intuitive pour les pathologistes. On craint que l’abondance de tissus frais ne détériore l’orientation anatomique, la forme et la taille de l’échantillon et n’affecte donc l’évaluation histopathologique finale. Ces effets négatifs possibles sont contrés par le protocole décrit. Ici, le protocole pour IOARM piloté par spécimen est présenté en détail, tel qu’il est réalisé à l’institut.
Introduction
Chaque année, environ 350 000 nouveaux patients reçoivent un diagnostic de cancer de la cavité buccale dans le monde ; 90% des cas sont des carcinomes épidermoïdes1. Le taux de mortalité est de 175 000 dans le monde par an et la survie à 5 ans est de 50% à 64,8%1,2,3,4.
Le traitement principal du carcinome épidermoïde de la cavité buccale (OCSCC) est la chirurgie5. Le but de la chirurgie est l’ablation complète de la tumeur avec des marges adéquates, selon le Collège royal des pathologistes6. Les marges >5 mm (claires) sont considérées comme adéquates, tandis que les marges de 0 à 5 mm sont considérées comme insuffisantes.
Des marges de résection adéquates conduisent à une survie plus élevée et à une réduction des taux de récidive locaux de OCSCC7,8,9. Les résections tumorales avec des marges inadéquates entraînent la nécessité d’un traitement adjuvant (radiothérapie postopératoire et / ou chimiothérapie). Cela entraîne un fardeau supplémentaire pour le patient, augmentant la morbidité et réduisant la qualité de vie10. La marge de résection est le seul facteur pronostique oncologique que le chirurgien et le pathologiste peuvent influencer.
Des rapports récents ont montré que des résections adéquates ne sont obtenues que dans 15% à 26% des cas7,8,11. Ces mauvais résultats sont causés par l’anatomie complexe de la cavité buccale et le manque de guidage peropératoire. Pendant la chirurgie, le chirurgien ne peut compter que sur l’inspection, la palpation et l’imagerie préopératoire.
L’état final de la marge ne suit que plusieurs jours après l’opération. Si une marge insuffisante est rencontrée lors de l’évaluation pathologique finale, une deuxième opération n’est généralement pas une option, car la reconstruction du lit de la plaie a généralement guéri à ce moment-là. De plus, une deuxième opération n’est généralement pas efficace, car le déplacement de la marge insuffisante est encore plus difficile dans le cadre postopératoire.
Pour pallier le manque d’informations peropératoires sur l’état des marges, une évaluation peropératoire des marges de résection pilotée par échantillon (IOARM) a été mise en œuvre en 20139. Il est devenu la norme de soins de l’institut en 2015. La méthode IOARM est décrite ici en détail pour permettre aux collègues d’autres instituts de mettre en œuvre ce protocole.
Protocol
Cette étude a été approuvée par le Comité d’éthique médicale de l’établissement (MEC-2015-150).
REMARQUE : Tous les renseignements sur les patients et le personnel contenus dans les chiffres ou les exemples sont fictifs (c.-à-d. XXXXX et YYYYY).
1. Avant la chirurgie
- Service de chirurgie: Demande d’IOARM lors de la planification de la chirurgie.
- Service de pathologie : Assurer la logistique/l’équipement (voir tableau des matériaux)et la disponibilité du personnel (pathologiste/résident en pathologie et assistant).
2. Pendant la chirurgie
- Salle d’opération (OR)
- S’assurer que tout le personnel concerné connaît le protocole de réinstallation12.
- Suivez le protocole de réinstallation.
- Immergez les étiquettes dans la chlorhexidine pendant au moins 30 minutes avant le début de la chirurgie.
- Placer les étiquettes appariées de chaque côté de la ligne de résection prévue (superficielle et profonde), de sorte qu’une étiquette se trouve sur l’échantillon de résection et que l’autre reste à l’endroit correspondant dans le lit de la plaie (Figure 1A) comme décrit par Van Lanschot et al.12.
- Couper entre chaque paire de balises.
- Retirez l’échantillon avec la tumeur (une étiquette de chaque paire reste dans le lit de la plaie, Figure 1B).
- Remplissez le formulaire de demande de pathologie avec une indication claire de l’emplacement anatomique des étiquettes (p. ex., étiquette 1 = antérieure, étiquette 2 = supérieure).
- Notez les défauts liés à la procédure chirurgicale de l’échantillon et leur emplacement par rapport aux étiquettes, sur le formulaire de demande de pathologie.
REMARQUE: Les défauts liés à la procédure créent de fausses surfaces de résection et peuvent entraîner une attribution incorrecte de marges inadéquates pendant l’IOARM et la pathologie finale. - Apportez l’échantillon au service de pathologie.
Figure 1: Illustration du protocole de relocalisation. (A) Application des tags par paires. (B) Lit enroulé et spécimen avec une étiquette de chaque paire. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
- IOARM - Salle de grossage (GR), service de pathologie
- Rincez l’échantillon avec de l’eau et séchez-le doucement avec de la gaze ou du papier.
REMARQUE: Enregistrez chaque étape suivante avec des photographies et stockez-les dans le dossier électronique du patient (EPF). - Notez les informations générales (date, identifiant du patient, numéro de pathologie, chirurgien, pathologiste, type d’échantillon et étiquettes utilisées) sur le modèle anatomique.
- Indiquez l’emplacement des étiquettes sur le gabarit anatomique (Figure 2).
- Placez le spécimen sur le gabarit anatomique.
- Rincez l’échantillon avec de l’eau et séchez-le doucement avec de la gaze ou du papier.
Figure 2: Exemple de modèle anatomique pour IOARM. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
- Encrez la surface de résection selon le protocole standard (p. ex., bleu supérieur et vert inférieur).
- Inspecter l’échantillon visuellement et par palpation (pathologiste et chirurgien).
- Indiquez l’emplacement de toute région suspecte (c.-à-d. marge <5 mm) sur le gabarit anatomique et reliez-la aux étiquettes numérotées (section Résultat de IOARM, figure 2).
- Effectuer une incision perpendiculaire à la surface de résection au niveau de la région suspecte (Figure 3A). Selon la taille de l’échantillon et/ou les régions suspectes, faire une ou plusieurs incisions d’une distance d’environ 5 mm. Dans le cas de plus d’une incision, numérotez les incisions comme IOA1, IOA2, etc.
- Mesurer les marges (c’est-à-dire la distance entre la surface de résection et la bordure tumorale) sur les coupes tissulaires(Figure 3B)et enregistrer les valeurs exactes en mm sur le gabarit anatomique (section Résultat de IOARM, Figure 3C).
REMARQUE: Si la bordure tumorale n’est pas distinguable macroscopiquement (par exemple, la tumeur ne peut pas être distinguée du tissu fibrotique ou salivaire environnant), une analyse microscopique par section congelée est indiquée.
Figure 3: Illustration de l’IOARM. (A) Incision perpendiculaire réalisée après identification de la région suspecte par palpation. (B) La marge est mesurée. (C) Le résultat de l’IOARM et la recommandation sont enregistrés. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
- Passez à l’étape 2.2.19 de l’opération. Si une marge adéquate est détectée (c.-à-d. qu’une résection supplémentaire n’est pas nécessaire).
- Indiquez l’emplacement exact en fonction des balises si une marge inadéquate est détectée et enregistrez-la sur le modèle. Procéder à une résection supplémentaire si elle est réalisable chirurgicalement/techniquement, étape 2.2.13.
- Annotez la raison sur le modèle, si une résection supplémentaire n’est pas réalisable (section Commentaires supplémentaires, Figure 2).
- Recommander (pathologiste/chirurgien) la résection supplémentaire en fonction de l’emplacement exact et indiquer l’épaisseur nécessaire pour obtenir une résection adéquate (Figure 3C).
REMARQUE: Si la marge inadéquate concerne une marge positive, une épaisseur minimale de 6 mm doit être recommandée pour la résection supplémentaire. - Conservez (pathologiste) l’échantillon de résection principal au réfrigérateur jusqu’à ce que la résection supplémentaire soit reçue.
- Déplacer (chirurgien) la zone de résection supplémentaire par rapport aux étiquettes, dans le lit de la plaie, sur la base de l’enregistrement d’IOARM (Figure 3C).
- Effectuez la résection supplémentaire.
- Envoyez la résection supplémentaire au GR.
- Vérifier (pathologiste) l’exactitude de la résection supplémentaire en ce qui concerne son emplacement (en fonction des étiquettes) et sa taille.
REMARQUE: Les étapes ci-dessus sont applicables dans le cas d’une marge étroite. Dans le cas d’une marge positive, un IOARM de la résection supplémentaire est nécessaire (pathologiste). Le chirurgien attend le résultat du deuxième IOARM avant de terminer l’opération. - Retirez (chirurgien) les étiquettes restantes du lit de la plaie et terminez l’opération.
- Copier (pathologiste) toutes les données du gabarit anatomique vers l’EPF.
3. Après IOARM - Salle de grossage (GR), service de pathologie
REMARQUE: Pour préserver l’orientation anatomique et la forme de l’échantillon, les étapes suivantes sont effectuées.
- Réassembler l’échantillon par l’orientation correcte de toutes les sections de tissus (sections transversales et extrémités polaires) en fonction des étiquettes et des photographies enregistrées pendant IOARM.
REMARQUE: Les sections transversales sont au milieu de l’échantillon et les extrémités polaires sont les parties extérieures de l’échantillon. - Coupez les morceaux de liège légèrement plus grands que les sections de tissu.
- Placez chaque section de tissu sur un morceau de liège.
- Tracez une ligne sur le liège autour de la section de tissu avec un marqueur permanent et prenez une photo (Figure 4A).
- Placez un autre morceau de liège sur toutes les sections de tissu, à l’exception des extrémités polaires(figure 4B).
- Gardez le liège supérieur et inférieur ensemble, avec la section de tissu entre les deux, en plaçant des broches à travers les deux bouchons à côté du bord de la section de tissu, mais pas à travers la section de tissu (Figure 4B).
Figure 4: Illustration de la méthode de préservation de l’orientation anatomique et de la forme des coupes tissulaires. (A) Les coupes tissulaires sont placées sur un morceau de liège avec une ligne tracée sur le liège autour de la section tissulaire avec un marqueur permanent. (B) Les broches sont placées obliquement sur les extrémités polaires et un autre morceau de liège est placé sur la section de tissu. (C) Illustration d’un spécimen frais remonté conservé avec des broches qui perforent les bouchons adjacents. (D) Illustration d’un spécimen fixe remonté conservé avec des goupilles qui perforent les bouchons adjacents. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
- Placez les extrémités polaires sur un morceau de liège séparé (Figure 4A).
- Gardez les extrémités polaires attachées au liège en plaçant obliquement des épingles sur le tissu et en perçant le liège juste à côté du bord du tissu (Figure 4B).
ATTENTION : Ne perforez pas l’échantillon avec les broches. - Réassembler l’échantillon entier: mettez toutes les sections de tissu, y compris les extrémités polaires, ensemble dans la bonne orientation anatomique.
- Gardez toutes les sections de tissu ensemble en perforant les bouchons adjacents(Figure 4C).
- Positionnez le spécimen avec la bonne orientation sur le gabarit anatomique et prenez une photo.
- Placer l’échantillon dans une solution de formaldéhyde (formol 4%).
REMARQUE: Pour une bonne fixation, des morceaux de papier peuvent être placés sur le dessus de l’échantillon pour le garder immergé dans le formol. - Faites une note d’avertissement claire et visible sur le contenant avec l’échantillon (p. ex., aiguilles/épingles de mise en garde) afin d’éviter les accidents.
- Conservez le récipient avec l’échantillon pour un traitement ultérieur, conformément au protocole de pathologie standard.
4. Grossissement de l’échantillon fixe après IOARM
REMARQUE: Après la fixation du formol, l’échantillon doit être prélevé de préférence par le pathologiste / résident / assistant, qui a effectué l’IOARM.
ATTENTION : Soyez prudent avec les aiguilles/épingles lorsque vous retirez l’échantillon du contenant.
- Suivez le protocole de grossissement institutionnel.
NOTE: Prendre des mesures supplémentaires pour assurer l’orientation correcte et faciliter la comparaison de l’état de la marge entre IOARM et l’évaluation pathologique finale.- Consultez les photos de l’IOARM.
- Sortez l’échantillon du récipient.
- Vérifiez si toutes les sections de tissus sont présentes.
- Positionnez l’échantillon avec la bonne orientation sur le gabarit anatomique et prenez une photo (Figure 4D).
- Retirez les broches.
- Séparez les différentes sections de tissu avec le liège correspondant.
- Prenez des photos de chaque section de tissu avec leurs bouchons correspondants, en vous concentrant sur les lignes qui ont été dessinées autour de la section de tissu pour évaluer le rétrécissement possible du tissu après fixation (Figure 5).
Figure 5: Illustration d’une extrémité polaire avec la surface découpée face au liège, maintenue contre le liège par des broches inclinées. (A) Spécimen frais. B) Après fixation. (C) La surface de coupe de l’extrémité polaire est plate après fixation. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
- Détachez systématiquement toutes les coupes tissulaires du liège (par exemple, commencez de l’avant vers le postérieur ou de gauche à droite).
- Grossir les sections de tissu IOARM aux sections de tissu finales standard (2-3 mm d’épaisseur).
- Placez toutes les dernières coupes de tissus, dans l’orientation anatomique correcte (par exemple, de l’avant vers le postérieur), sur un papier sur la table de grossissement.
- Numéroter toutes les dernières coupes de tissu consécutivement avec un marqueur permanent sur le papier (Figure 6).
- Annoter l’emplacement d’IOARM avec un marqueur permanent (Figure 6).
- Prenez des photos, y compris toutes les coupes de tissus finales et stockez-les dans le FPE (Figure 6).
- Sélectionnez les coupes tissulaires finales et les sections IOARM pertinentes à traiter ultérieurement pour l’évaluation pathologique finale.
Figure 6: Spécimen grossier avec l’emplacement de l’IOARM marqué. Les numéros correspondants 1 à 5 se réfèrent aux coupes de tissus de gauche à droite. A-E correspond aux coupes tissulaires incluses pour l’évaluation histopathologique. Notez que le morceau de tissu restant qui a été évalué par section congelée (FS) est indiqué pour permettre une comparaison directe avec la section permanente colorée HE. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
5. L’évaluation pathologique finale - Impact de l’IOARM sur l’état final de la marge
- Suivez le protocole normalisé local. Le protocole suivi ici est le protocole national PALGA (Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief, le réseau national et registre d’histo- et de cytopathologie aux Pays-Bas) head-neck pour le rapport final de pathologie structurée standardisée.
NOTE: Ce protocole est basé sur les normes à jour de l’American Joint Committee on Cancer (AJCC), de l’Union internationale contre le cancer (UICC) et de l’Organisation mondiale de la santé (OMS).- Évaluez toutes les marges en millimètres, y compris la muqueuse, la sous-muqueuse et l’os.
- Si une marge inadéquate est trouvée, annotez son étendue (p. ex., la marge sous-muqueuse antérieure est de 3,5 mm, s’étendant sur une trajectoire de 6 mm).
- Évaluer la présence de dysplasie et son grade pour les marges de résection des muqueuses.
- Indiquez la marge finale en ajoutant les dimensions de la résection supplémentaire (si elle est effectuée) à la marge mesurée sur l’échantillon principal.
- Notez le numéro de pathologie unique de la résection supplémentaire dans le rapport de pathologie de l’échantillon principal (par exemple, Marges: antérieures 6 mm, postérieures 8 mm, supérieures 6 mm (y compris 3 mm de la résection supplémentaire, H20-2021), inférieures 7 mm, médiales 5,3 mm).
- Vérifiez les marges trouvées pendant IOARM.
- Annotez le résultat de cette vérification (p. ex., les marges NB trouvées lors de l’évaluation peropératoire sont en concordance avec les marges basées sur la pathologie finale).
REMARQUE: Le temps nécessaire pour IOARM doit être limité afin de ne pas interférer avec le flux de travail chirurgical. À l’institut, l’IOARM prend environ 10 min. Le chirurgien et le pathologiste effectuent l’IOARM ensemble. Pour la méthode de relocalisation (placer les étiquettes pendant la chirurgie), un temps supplémentaire de 5 minutes est nécessaire. Cela variera pour chaque institut en fonction de la logistique.
Representative Results
Exemple d’IOARM entraînant une résection adéquate
Le patient présente un CSC cT2N0M0 du côté gauche de la langue sans antécédents médicaux. Le patient subit une hémiglossectomie soutenue par IOARM. Le spécimen est inspecté et palpé; les marges muqueuses sont mesurées en >5 mm. Une zone de la surface de résection sous-muqueuse est suspecte pour une marge inadéquate, située autour de l’étiquette 5. La marge sous-muqueuse est de 3-4 mm à l’étiquette 5. Toutes les informations sont enregistrées sur le modèle et copiées dans l’EPF (Figure 7A).
Figure 7: Exemples de deux IARMM différents enregistrés sur le gabarit anatomique. (A) IOARM aboutissant à une résection adéquate. (B) IOARM n’aboutissant pas à une résection adéquate. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Le chirurgien retourne à la salle d’opération et effectue la résection supplémentaire. Le pathologiste vérifie la précision et les dimensions, y compris l’épaisseur de la résection supplémentaire.
Le rapport de pathologie final montre la présence d’un carcinome épidermoïde pT2 modérément différencié sur le côté gauche de la langue. Le diamètre de la tumeur est de 2,5 cm et la profondeur d’invasion est de 6,0 mm. Le pire modèle d’invasion (WPOI) est la catégorie 3. L’invasion périneurale (ICP) n’est pas présente et l’invasion lymphovasculaire (ICV) est présente. Les marges minimales (muqueuse et sous-muqueuse) à l’emplacement inférieur, supérieur, antérieur et postérieur sont de 5,8 mm (y compris la résection supplémentaire (numéro PA: XXXXX) de 3 mm d’épaisseur), 6,2 mm (y compris la résection supplémentaire (numéro PA: XXXXX) de 3 mm d’épaisseur), 5,2 mm et 5,5 mm, respectivement. IOARM est en concordance avec la pathologie finale.
| Marges (mm) | |||
| Emplacement | Basé sur IOARM | Après une résection supplémentaire | Basé sur la pathologie finale |
| Inférieur | 3-4 | 6-7 | 5.8 |
| Supérieur | 3-4 | 6-7 | 6.2 |
| Antérieur | >5 | 5.2 | |
| Postérieur | >5 | 5.5 | |
Tableau 1 : Exemple de marges de résection pendant l’IOARM entraînant une résection adéquate à la pathologie finale,après résection supplémentaire.
Exemple d’IOARM n’entraînant pas une résection adéquate
Le patient présente un CCC cT1N0M0 du côté droit de la langue sans antécédents médicaux. Le patient a subi une résection soutenue par IOARM. Le chirurgien apporte l’échantillon au pathologiste du service de pathologie. La muqueuse est inspectée visuellement et les marges muqueuses sont mesurées avec une règle transparente, toutes les marges muqueuses sont >5 mm. Les marges sous-muqueuses sont inspectées visuellement et palpées et toutes les marges semblent >5 mm. Une zone suspecte se trouve à l’étiquette 1 (surface de résection antérieure) et à l’étiquette 3 (surface de résection postérieure). Un couteau grossier est placé perpendiculairement à la surface de résection de l’avant vers l’arrière (étiquette 1 à l’étiquette 3) et une incision est faite. Le pathologiste mesure la marge sur la section transversale et les marges sont >5 mm. Toutes les informations sont enregistrées sur le modèle et copiées dans l’EPF (Figure 7B).
Le rapport de pathologie final montre un carcinome épidermoïde pT1 bien différencié sur le côté droit de la langue. Le diamètre de la tumeur est de 1,8 cm et la profondeur d’invasion est de 3,8 mm. Le pire modèle d’invasion (WPOI) est la catégorie 2. L’invasion périneurale (ICP), l’invasion lymphovasculaire (ICV) et la dysplasie ne sont pas présentes. Les marges minimales (muqueuse et sous-muqueuse) aux emplacements inférieur, supérieur, antérieur et postérieur sont respectivement de 4,0 mm, 6,1 mm, 6,4 mm et 7,8 mm. IOARM n’est pas en concordance avec la pathologie finale, la marge inférieure a été manquée.
| Marges (mm) | |||
| Emplacement | Basé sur IOARM | Après une résection supplémentaire | Basé sur la pathologie finale |
| Inférieur | >5 | Non recommandé toutes les marges > 5mm | 4.0 |
| Supérieur | >5 | 6.1 | |
| Antérieur | 6 | 6.4 | |
| Postérieur | 8 | 7.8 | |
Tableau 2 : Exemple de marges de résection pendant l’IOARM n’entraînant pas une résection adéquate à la pathologie finale.
Discussion
L’objectif du traitement chirurgical des patients OCSCC est l’ablation complète de la tumeur avec des marges adéquates. Cela n’est trop souvent pas réalisé, ce qui a inspiré la conception d’une approche ajustée de la chirurgie du cancer de la bouche en mettant l’accent sur l’évaluation peropératoire des marges de résection. Outre les marges de résection, d’autres facteurs tumoraux indésirables tels que le schéma d’invasion, l’invasion périneurale et l’invasion lymphovasculaire affectent également la récidive locale. Cependant, de tous les facteurs tumoraux défavorables, les chirurgiens et les pathologistes ne peuvent influencer que les marges de résection7,8,11.
La méthode IOARM pilotée par échantillon a été mise en œuvre en 2013; cela a finalement été étayé par la preuve que l’IOARM piloté par spécimen est supérieur à l’IOARM piloté par défaut7,13,14,15,16,17. Cela a abouti à sa recommandation par l’AJCC en 201718. Il convient de noter que la méthode IOARM pilotée par spécimen est devenue la norme de soins de l’institut en 2015. De 2013 à 2020, l’IOARM a été réalisé dans 304 cas avec une forte augmentation par rapport à 2018.
Il est important de réaliser que le développement et la mise en œuvre d’une méthode IOARM impliquent de nombreux membres du personnel (pathologistes / chirurgiens / assistants / stagiaires / chercheurs), afin d’en faire la norme de soins. De nombreux professionnels ont été impliqués, pendant de nombreuses années, dans le développement de ce protocole, qui est en fait la force de la méthode. Le développement de cette méthode a débuté en 2013 et a fait consensus en 2015. Cet objectif a été atteint sur la base des réunions bihebdomadaires au cours desquelles des discussions concernant tous les patients traités par chirurgie, y compris IOARM, ont eu lieu. De cette façon, il a été possible d’ajuster et d’affiner la procédure en temps opportun. En outre, les réunions bihebdomadaires ont permis la collecte de données prospectives, qui constituent la base des études de performance et de suivi9. De plus, pour chaque cas, l’équipe a veillé à ce que la pathologie finale ne soit pas compromise en raison de l’IOARM. Enfin, il est important de réaliser que ce type d’évaluation est un processus dynamique et qu’il subira toujours des changements vers l’amélioration.
Avec la méthode IOARM pilotée par échantillon, les marges sont évaluées par inspection, palpation et incisions perpendiculaires (grossissement). Cette approche fournit une estimation aussi précise que possible des marges en millimètres et permet de savoir si une résection supplémentaire est nécessaire et quelles devraient être les dimensions. Kubik et coll. ont décrit plusieurs raisons (p. ex., résection supplémentaire à un endroit incorrect, orientation incorrecte de la résection supplémentaire, dimensions incorrectes de la résection supplémentaire) pour que les résections supplémentaires soient inadéquates17. L’IOARM est une méthode précieuse, mais seulement lorsqu’elle est accompagnée d’une méthode de relocalisation aussi précise que possible de marges inadéquates pour permettre au chirurgien d’effectuer une résection supplémentaire adéquate. La relation spatiale entre la résection supplémentaire et le spécimen principal est le facteur clé. Par conséquent, une méthode de relocalisation simple mais élégante, comme le montre la figure 1, a été développée et décrite en détail par Van Lanschot et al.12. Cette méthode permet au chirurgien d’effectuer une résection supplémentaire basée sur le déplacement de la marge inadéquate définie par les étiquettes dans le lit de la plaie. Par exemple, une marge de 2 mm se trouve entre les étiquettes 1-2-3, le chirurgien effectue une résection supplémentaire autour des étiquettes 1-2-3 d’une épaisseur de 4 mm. Cette méthode de relocalisation s’est avérée efficace par les résultats de Smits et al.9.
Cette méthode IOARM est soutenue par une procédure de section congelée uniquement si la tumeur ne peut pas être distinguée macroscopiquement du tissu environnant (par exemple, fibrose du tissu après radiothérapie ou formation de cicatrices après une chirurgie antérieure, ou tissu de la glande salivaire). Certains instituts utilisent une autre approche, dans laquelle des sections congelées sont prélevées sur le spécimen de tous les quadrants13,19. Cette méthode permet un protocole plus standardisé. Cependant, l’exhaustivité de cette méthode peut ne pas toujours être efficace. De plus, plusieurs sections gelées sont nécessaires, ce qui est coûteux, prend du temps et n’est pas accessible à tous les instituts. La méthode décrite est plus efficace parce que la région d’intérêt est présélectionnée (c.-à-d. région où la marge suspecte est inadéquate) et est donc moins chère, plus rapide et disponible pour chaque institut. Ceci est conforme aux conclusions antérieures selon lesquelles l’analyse des sections congelées n’améliore pas la précision de l’IOARM piloté par l’échantillon sur la base de la grossisation dans la plupart des cas et n’est pas rentable20,21,22.
Selon la littérature, >93% de toutes les marges inadéquates se trouvent aux marges de résectionsous-muqueuse 23. Cela est conforme aux conclusions de l’institut. Les altérations muqueuses avec dysplasie / SIC de haut grade sont souvent faciles à détecter pendant IOARM, seulement dans quelques cas, une section congelée est recommandée. Jusqu’à présent, dans la cohorte IOARM, aucune marge positive muqueuse concernant le cancer ou la dysplasie / SIC de haut grade n’a été rencontrée.
Même si l’IOARM piloté par l’échantillon améliore considérablement le taux de résections adéquates chez les patients OCSCC et améliore par conséquent les résultats pour les patients7,9,22,21, sa mise en œuvre à grande échelle est à la traîne. La cause principale en est le fait que la rentabilité des tissus frais est contre-intuitive pour les pathologistes. Les pathologistes craignent que la production de tissu frais ne détériore l’orientation anatomique, la forme et la taille de l’échantillon et n’affecte donc l’évaluation histopathologique finale24,25. Cependant, les mesures prescrites dans le protocole empêchent ces effets négatifs possibles. Depuis la mise en œuvre de ce protocole, l’orientation anatomique, la forme et la taille de l’échantillon n’ont jamais été modifiées et l’évaluation pathologique finale n’a jamais été compromise (manuscrit en préparation).
Bien que peu de temps supplémentaire soit nécessaire pour effectuer IOARM, il est clair qu’il n’existe pas de véritables obstacles à la mise en œuvre d’IOARM, mais il doit y avoir une volonté de passer par une courbe d’apprentissage, en ce qui concerne la rentabilité des tissus frais et l’identification des marges inadéquates. La condition préalable la plus importante est une équipe dévouée et coopérative de chirurgiens et de pathologistes. Dans cette étude, une méthode IOARM pour la chirurgie du cancer de la tête et du cou a été décrite, qui peut facilement être mise en œuvre dans tous les instituts et lors de toute autre chirurgie du cancer. Ce protocole améliore considérablement le taux de résections adéquates tout en réduisant simultanément le besoin de radiothérapie postopératoire et en améliorant les résultats pour le patient. La méthode IOARM pilotée par échantillon aidera les chirurgiens à obtenir une chirurgie adaptée pour la première fois et les patients en bénéficieront.
Disclosures
Les auteurs n’ont rien à divulguer.
Acknowledgments
Nous remercions Bas J. van Brakel et Roxanna Haak pour leur aide dans l’exécution d’IOARM. Klara A. Bouman-Zevenbergen, Ian Overduin et Silvy L. Sabiran - Singoredjo pour leur assistance et leur rôle de soutien dans la logistique, l’équipement et la disponibilité du personnel du service de pathologie.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Anatomical templates | https://www.palga.nl/assets/uploads/Protocollen/HoofdHalstumoren.pdf | ||
| Anatomical tweezers | |||
| Brush | to apply the inc to the tissue | ||
| Bucket for formalin fixation | Size of the container depends on the size fo the tissue | ||
| Buffered formalin 4% | |||
| Camera | |||
| Computer | |||
| Cork | Thin plates of cork | ||
| Ethanol 70% | |||
| Examination gloves | |||
| Gauze or Paper | That wont leave particles on the specimen | ||
| Grossing knife 15cm | |||
| Grossing knife 30cm | |||
| Grossing tabel | |||
| Inc for tissue | 3 or more different colors | ||
| Labcoat | |||
| Long pins/Sewing pins | |||
| Paper | To place the tissue sections on during the grossing | ||
| Permanent markers | Different colors (black/blue/red/green) | ||
| Relocation tags | Premier Farnell Limited BV, Utrecht, The Netherlands | Numbered from 0-9, cut to a size of 5 mm x 7 mm x 2 mm | |
| Scalpel | |||
| Surgical tweezers | |||
| Sutures | Ethicon | Ethilon 3.0 | To suture in the tags |
| Tap water | |||
| Transparant ruler 30 cm | 2 rulers needed |
References
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