Summary
Målet med detta protokoll är att ge en tydlig översikt över prov-driven intraoperativ bedömning av sambands marginaler. Det uppmuntras att genomföra detta protokoll för att förbättra patientvården vid andra institut.
Abstract
Målet med huvud och hals onkologiska kirurgi är komplett tumör samband med adekvat samband marginaler samtidigt bevara godtagbara funktion och utseende. För munhålan skivepitelcancer (OCSCC), olika studier visade att endast 15%-26% av alla samband är tillräckliga. En viktig orsak till det låga antalet adekvata samband är bristen på information under kirurgi; Marginalstatusen är endast tillgänglig efter den slutliga histopatologiska bedömningen, dagar efter operationen.
Kirurgerna och patologerna vid Erasmus MC University Medical Center i Rotterdam startade implementeringen av provdriven intraoperativ bedömning av sambandsmarginaler (IOARM) 2013, som blev vårdstandarden 2015. Denna metod gör det möjligt för kirurgen att förvandla en otillräcklig samband till en adekvat samband genom att utföra en ytterligare samband under den första operationen. Intraoperativ bedömning stöds av ett omplaceringsmetodförfarande som möjliggör korrekt identifiering av otillräckliga marginaler (som finns på provet) i sårbädden.
Genomförandet av detta protokoll resulterade i en förbättring av lämpliga samband från 15%-40%. Den provdrivna IOARM är dock inte allmänt antagen eftersom brutto färsk vävnad är kontraintuitivt för patologer. Rädslan finns att brutto färsk vävnad kommer att försämra den anatomiska orienteringen, formen och storleken på provet och därför kommer att påverka den slutliga histopatologiska bedömningen. Dessa möjliga negativa effekter motverkas av det beskrivna protokollet. Här presenteras protokollet för provdriven IOARM i detalj, som utförs vid institutet.
Introduction
Varje år diagnostiseras cirka 350 000 nya patienter över hela världen med cancer i munhålan; 90% av fallen är skivepitelcancer1. Dödligheten är 175 000 över hela världen per år och 5-årsöverlevnaden är 50% till 64,8%1,2,3,4.
Den primära behandlingen av munhålan skivepitelcancer (OCSCC) är kirurgi5. Målet med operationen är att helt avlägsna tumören med tillräckliga marginaler, enligt Royal College of Pathologists6. Marginalerna >5 mm (klara) anses vara tillräckliga, medan marginalerna från 0–5 mm anses vara otillräckliga.
Tillräckliga sambandsmarginaler leder till högre överlevnad och en minskning av lokala återfallsfrekvenser på OCSCC7,8,9. Tumör samband med otillräckliga marginaler resulterar i behovet av adjuvans terapi (postoperativa strålbehandling och/eller kemoterapi). Detta ger en extra börda för patienten, ökar sjukligheten och minskar livskvaliteten10. Sambandsmarginalen är den enda onkologiska prognostiska faktorn som kirurgen och patologen kan påverka.
De senaste rapporterna har visat att adekvata samband endast uppnås i 15-26% av fallen7,8,11. Dessa dåliga resultat orsakas av den komplexa anatomin i munhålan och bristen på intraoperativ vägledning. Under kirurgi, kirurgen kan bara förlita sig på inspektion, palpation och preoperative imaging.
Den slutliga marginalstatusen följer bara flera dagar efter operationen. Om en otillräcklig marginal påträffas vid den slutliga patologiska bedömningen är en andra operation vanligtvis inte ett alternativ, eftersom sårbäddsrekonstruktionen vanligtvis har läkt vid den tiden. Dessutom är en andra operation till största delen inte effektiv, eftersom omlokaliseringen av den otillräckliga marginalen är ännu svårare i den postoperativa miljön.
För att komma till rätta med bristen på intraoperativ information om marginalstatus genomfördes provdriven intraoperativ bedömning av sambandsmarginaler (IOARM) 20139. Det blev vårdstandarden på institutet 2015. Beskrivs här är IOARM-metoden i detalj för att göra det möjligt för kollegor vid andra institut att implementera detta protokoll.
Protocol
Studien godkändes av den institutionella medicinska etikkommittén (MEC-2015-150).
OBS: All patient- och personalinformation i siffrorna eller exemplen är fiktiv (dvs. XXXXX och YYYYY).
1. Före operationen
- Kirurgi avdelning: Begäran om IOARM under planeringen av kirurgi.
- Patologiavdelning: Säkerställa logistik/utrustning (se materialförteckning) och tillgång till personal (patolog/patologi bosatt och assistent).
2. Under operationen
- Operationsrum (OR)
- Se till att all berörd personal känner till omplaceringsprotokollet12.
- Följ omplaceringsprotokollet.
- Sänk ner taggarna i klorhexidin i minst 30 minuter innan operationen påbörjas.
- Placera taggarna på vardera sidan av den avsedda omsektionslinjen (både ytliga och djupa), så att den ena taggen finns på sambandsprovet och den andra finns kvar på motsvarande plats i sårbädden (figur 1A), enligt van Lanschot et al.12.
- Klipp mellan varje par taggar.
- Ta bort provet med tumören (en tagg från varje par finns kvar i sårbädden, figur 1B).
- Fyll i formuläret för patologibegäran med en tydlig indikation på taggarnas anatomiska placering (t.ex. tagg 1 = främre, tagg 2 = överlägsen).
- Registrera de kirurgiska ingreppsrelaterade defekterna i provet och deras placering i förhållande till taggarna, på formuläret för patologibegäran.
OBS: Förfarande-relaterade defekter skapa falska samband ytor och kan leda till felaktig tilldelning av otillräckliga marginaler under både IOARM och slutlig patologi. - Ta provet till patologiavdelningen.
Figur 1: Illustration av omplaceringsprotokollet. (A) Tillämpning av taggar på ett parmässigt sätt. b)Sårbädd och prov båda med en tagg av varje par. Klicka här för att se en större version av den här figuren.
- IOARM - Grossing room (GR), patologiavdelning
- Skölj provet med vatten och klappa det försiktigt torrt med gasväv eller papper.
OBS: Registrera varje nästa steg med fotografier och lagra dem i den elektroniska patientfilen (EPF). - Registrera den allmänna informationen (datum, patient-ID, patologinummer, kirurg, patolog, typ av prov och taggar som används) på den anatomiska mallen.
- Ange var taggarna finns på den anatomiska mallen (bild 2).
- Placera provet på den anatomiska mallen.
- Skölj provet med vatten och klappa det försiktigt torrt med gasväv eller papper.
Bild 2: Exempel på anatomisk mall för IOARM. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
- Bläckar sambandsytan enligt standardprotokoll (t.ex. överlägsen blå och sämre grön).
- Inspektera provet visuellt och genom palpation (patolog och kirurg).
- Ange platsen för en misstänkt region (dvs. marginal <5 mm) på den anatomiska mallen och relatera den till de numrerade taggarna (avsnitt Resultat av IOARM, figur 2).
- Utför ett snitt vinkelrätt mot sambandsytan vid det misstänkta området (figur 3A). Beroende på provets storlek och/eller misstänkta regioner, gör ett eller flera snitt med ett avstånd av ca 5 mm. Vid mer än ett snitt, numrera snitten som IOA1, IOA2, etc.
- Mät marginalerna (dvs. avståndet mellan sambandsytan och tumörgränsen) på vävnadssektionerna (figur 3B) och registrera de exakta värdena i mm på den anatomiska mallen (avsnitt Resultat av IOARM, figur 3C).
OBS: Om tumörgränsen är makroskopiskt inte urskiljbar (t.ex. tumören kan inte särskiljas från omgivande fibrotisk vävnad eller salivkörtelvävnad), indikeras mikroskopisk analys med frusen sektion.
Figur 3: Illustration av IOARM. (A) Vinkelrät snitt utförs efter identifiering av misstänkt region genom palpation. (B) Marginalen mäts. c)Resultatet av IOARM och rekommendationen registreras. Klicka här för att se en större version av den här figuren.
- Fortsätt med slutförandet av operationen, steg 2.2.19. Om en tillräcklig marginal upptäcks (dvs. ytterligare samband behövs inte).
- Ange den exakta platsen baserat på taggarna om en otillräcklig marginal upptäcks och registrera den på mallen. Fortsätt med en ytterligare samband om kirurgiskt/tekniskt uppnåeligt, steg 2.2.13.
- Kommentera orsaken till mallen om en ytterligare omfördelning inte kan uppnås (avsnitt Ytterligare kommentarer, figur 2).
- Rekommendera (patolog/kirurg) den ytterligare sambanden baserat på den exakta platsen och ange den tjocklek som behövs för att uppnå en adekvat samband (figur 3C).
OBS: Om den otillräckliga marginalen avser en positiv marginal bör en minimal tjocklek på 6 mm rekommenderas för den ytterligare sambanden. - Förvara (patologen) det huvudsakliga sambandsprovet i kylskåpet tills den extra sambanden har mottagits.
- Flytta (kirurg) området för ytterligare samband i förhållande till taggarna, i sårbädden, baserat på IOARM(figur 3C).
- Utför den extra sambandsbitningen.
- Skicka den ytterligare sambanden till GR.
- Verifiera (patolog) noggrannheten i den ytterligare sambanden när det gäller dess plats (baserat på taggar) och dess storlek.
OBS: Ovanstående steg är tillämpliga vid en nära marginal. Vid en positiv marginal är en IOARM av den ytterligare sambanden nödvändig (patolog). Kirurgen väntar på resultatet av den andra IOARM innan operationen slutförs. - Ta bort (kirurgen) de återstående taggarna från sårbädden och slutför operationen.
- Kopiera (patolog) alla data från den anatomiska mallen till EPF.
3. Efter IOARM - Grossing room (GR), patologiavdelning
OBS: För att bevara provets anatomiska orientering och form utförs följande steg.
- Montera ihop provexemplaret med rätt orientering av alla vävnadssektioner (tvärsnitt och polära ändar) baserat på taggarna och fotografierna som registrerats under IOARM.
OBS: Tvärsnitten är i mitten av provexemplaret och de polära ändarna är de yttre delarna av provexemplaret. - Skär korkbitarna något större än vävnadssektionerna.
- Placera varje vävnadsdel på en bit kork.
- Rita en linje på korken runt vävnadssektionen med en permanent markör och ta ett fotografi (figur 4A).
- Placera en annan korkbit ovanpå alla vävnadsdelar utom polära ändar(figur 4B).
- Håll ihop den övre och nedre korken, med vävnadsdelen däremellan, genom att placera stiften genom båda korkarna bredvid vävnadssektionens kant, men inte genom vävnadssektionen(figur 4B).
Figur 4: Illustration av metoden för att bevara vävnadssektionernas anatomiska orientering och form. (B) Stiften placeras snett över polära ändar och en annan bit kork placeras över vävnadssektionen. c)Illustration av ett återmonterat färskt prov som hålls tillsammans med stift som punkterar de intilliggande korkarna. d)Illustration av ett återmonterat fast prov som hålls tillsammans med stift som punkterar angränsande korkar. Klicka här för att se en större version av den här figuren.
- Placera polära ändar på en separat korkbit (figur 4A).
- Håll polära ändar fästa vid korken genom att snett placera stift över vävnaden och genomborra korken precis bredvid vävnadens kant(figur 4B).
VARNING: Punktera inte provet med stiften. - Sätt ihop hela provet: sätt ihop alla vävnadsdelar inklusive polära ändar i rätt anatomisk orientering.
- Håll ihop alla vävnadspartier genom att punktera de intilliggande korkarna(figur 4C).
- Placera provet med rätt orientering på den anatomiska mallen och ta ett fotografi.
- Placera provet i formaldehydlösning (formalin 4%).
OBS: För korrekt fixering kan pappersbitar placeras ovanpå provet för att hålla det nedsänkt i formalin. - Gör en tydlig och synlig varningssignal på behållaren med provet (t.ex. varningsnålar/stift) för att undvika olyckor.
- Förvara behållaren med provet för vidare bearbetning, enligt standardpatologiprotokollet.
4. Grossning av det fasta provexemplaret efter IOARM
OBS: Efter formalinfixering bör provet helst äckligas av patologen/bosatt/assistenten, som utförde IOARM.
VARNING: Var försiktig med nålarna/stiften när du tar ut provet ur behållaren.
- Följ det institutionella bruttoprotokollet.
OBS: Vidta ytterligare åtgärder för att säkerställa rätt orientering och för att underlätta jämförelsen av marginalstatusen mellan IOARM och slutlig patologisk bedömning.- Se bilderna på IOARM.
- Ta ut provet ur behållaren.
- Kontrollera om alla vävnadsdelar finns.
- Placera provexemplaret med rätt orientering på den anatomiska mallen och ta ett fotografi (figur 4D).
- Ta bort stiften.
- Separera de enskilda vävnadssektionerna med motsvarande kork.
- Ta fotografier av varje vävnadssektion med motsvarande korkar, med fokus på de linjer som ritades runt vävnadssektionen för att bedöma eventuell krympning av vävnad efter fixering(figur 5).
Bild 5: Illustration av en polär ände med den skurna ytan vänd mot korken, som hålls mot korken av lutande stift. b)Efter fixering. (C) Den skurna ytan på poläränden är platt efter fixering. Klicka här för att se en större version av den här figuren.
- Lossa alla vävnadssektioner systematiskt från korken (t.ex. börja från främre till bakre eller vänster till höger).
- Brutto IOARM-vävnadssektionerna till standardslutvävnadssektionerna (2-3 mm tjocka).
- Placera alla slutliga vävnadssektioner, i rätt anatomisk orientering (t.ex. från främre till bakre), på ett papper på bruttobordet.
- Numrera alla de sista vävnadssektionerna i följd med en permanent markör på papperet (figur 6).
- Kommentera platsen för IOARM med en permanent markör(figur 6).
- Ta fotografier, inklusive alla slutpapperssektioner och förvara dem i EPF(figur 6).
- Välj de relevanta slutliga vävnadssektionerna och IOARM-sektionerna som ska bearbetas ytterligare för slutlig patologisk bedömning.
Figur 6: Överträmt exemplar med placeringen av IOARM märkt. Motsvarande nummer 1-5 avser vävnadssektioner från vänster till höger. A-E motsvarar vävnad avsnitt ingår för histopatologisk utvärdering. Observera att den återstående vävnadsbiten som utvärderades av fryst sektion (FS) anges för att möjliggöra direkt jämförelse med den permanenta HE-färgade delen. Klicka här för att se en större version av den här figuren.
5. Den slutliga patologiska bedömningen - IOARM:s inverkan på den slutliga marginalstatusen
- Följ det lokala standardiserade protokollet. Protokollet som följs här är PALGA (Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief, det rikstäckande nätverket och registret över histo- och cytopatologi i Nederländerna) nationella Head-Neck protokoll för den slutliga standardiserade strukturerade patologi rapporten.
OBS: Detta protokoll är baserat på de aktuella standarderna från American Joint Committee on Cancer (AJCC), Union for International Cancer Control (UICC) och Världshälsoorganisationen (WHO).- Utvärdera alla marginaler i millimeter, inklusive slemhinnan, submukosa och ben.
- Om en otillräcklig marginal konstateras, kommentera dess omfattning (t.ex. submukosal marginalen i främre delen är 3,5 mm och sträcker sig över en bana på 6 mm).
- Utvärdera förekomsten av dysplasi och dess kvalitet för slemhinnan sambandsmarginaler.
- Ange den slutliga marginalen genom att lägga till dimensionerna för den ytterligare omfördelningen (om den utförs) till marginalen mätt på huvudprovet.
- Registrera det unika patologinumret för den ytterligare sambanden i patologirapporten för huvudprovet (t.ex. marginaler: främre 6 mm, bakre 8 mm, överlägsen 6 mm (inklusive 3 mm av den extra sambanden, H20-2021), sämre 7 mm, mediala 5,3 mm).
- Kontrollera marginalerna som hittades under IOARM.
- Kommentera resultatet av denna kontroll (t.ex. NB Marginaler som hittades under den intraoperativa bedömningen överensstämmer med marginaler baserade på den slutliga patologin).
OBS: Den tid som behövs för IOARM bör begränsas för att inte störa det kirurgiska arbetsflödet. På institutet tar IOARM ca 10 min. Kirurgen och patologen utför IOARM tillsammans. För omplaceringsmetoden (placering av taggarna under operationen) behövs ytterligare en tid på 5 min. Detta kommer att skilja sig åt för varje institut beroende på logistiken.
Representative Results
Exempel på IOARM som resulterar i en adekvat samband
Patienten presenterar med en cT2N0M0 SCC av vänster sida av tungan med ingen medicinsk historia. Patienten genomgår hemiglossectomy stöds av IOARM. Provet inspekteras och palperas. slemhinnans marginaler mäts >5 mm. Ett område i submucosal samband ytan är misstänkt för en otillräcklig marginal, som ligger runt tagg 5. Submukosalmarginalen är 3-4 mm vid tagg 5. All information registreras på mallen och kopieras till EPF(figur 7A).
Figur 7: Exempel på två olika IOARMs som registrerats på den anatomiska mallen. (A) IOARM vilket resulterar i en adekvat samband. (B)IOARM resulterar inte i en adekvat samband. Klicka här för att se en större version av den här figuren.
Kirurgen återvänder till operationssalen och utför den extra sambanden. Patologen verifierar noggrannheten och dimensionerna, inklusive tjockleken på den ytterligare sambanden.
Den slutliga patologi rapporten visar förekomsten av måttligt differentierade pT2 skivepitelcancer på vänster sida av tungan. Tumördiametern är 2,5 cm och invasionsdjupet är 6,0 mm. Det värsta invasionsmönstret (WPOI) är kategori 3. Perineural invasion (PNI) är inte närvarande och lymfovaskulära invasionen (LVI) är närvarande. De minimala marginalerna (slem- och submukosal) på den sämre, överlägsna, främre och bakre platsen är 5,8 mm (inklusive ytterligare samband (PA-nummer: XXXXX) med 3 mm tjocklek), 6,2 mm (inklusive ytterligare samband (PA-nummer: XXXXX) med 3 mm tjocklek), 5,2 mm respektive 5,5 mm. IOARM är i överensstämmelse med slutlig patologi.
| Marginaler (mm) | |||
| Plats | Baserat på IOARM | Efter ytterligare samband | Baserat på slutlig patologi |
| Underlägsen | 3-4 | 6-7 | 5.8 |
| Överlägsen | 3-4 | 6-7 | 6.2 |
| Främre | >5 | 5.2 | |
| Bak | >5 | 5.5 | |
Tabell 1: Exempel på sambandsmarginaler under IOARM som resulterar i en adekvat samband vid slutlig patologi, efter ytterligaresamband.
Exempel på IOARM som inte resulterar i en adekvat samband
Patienten presenterar med en cT1N0M0 SCC av höger sida av tungan med ingen medicinsk historia. Patienten genomgick en samband stöds av IOARM. Kirurgen tar provet till patologen på patologiavdelningen. Slemhinnan inspekteras visuellt, och slemhinnans marginaler mäts med en transparent linjal, alla slemhinnans marginaler är >5 mm. Submukosala marginaler inspekteras visuellt och palperas och alla marginaler verkar >5 mm. Ett misstänkt område finns vid tagg 1 (främre sambandsyta) och tagg 3 (bakre sambandsyta). En grov kniv placeras vinkelrätt mot sambandsytan från främre till bakre (tagg 1 till tagg 3) och ett snitt görs. Patologen mäter marginalen på tvärsnittet och marginalerna är >5 mm. All information registreras på mallen och kopieras till EPF(figur 7B).
Den slutliga patologi rapporten visar en väl differentierad pT1 skivepitelcancer på höger sida av tungan. Tumörens diameter är 1,8 cm och invasionsdjupet är 3,8 mm. Det värsta invasionsmönstret (WPOI) är kategori 2. Perineural invasion (PNI), lymfascular invasion (LVI) och dysplasi är inte närvarande. De minimala marginalerna (slemhinnan och submukosal) på de sämre, överlägsna, främre och bakre platserna är 4,0 mm, 6,1 mm, 6,4 mm respektive 7,8 mm. IOARM är inte i överensstämmelse med slutlig patologi, marginal sämre missades.
| Marginaler (mm) | |||
| Plats | Baserat på IOARM | Efter ytterligare samband | Baserat på slutlig patologi |
| Underlägsen | >5 | Rekommenderas inte alla marginaler > 5mm | 4.0 |
| Överlägsen | >5 | 6.1 | |
| Främre | 6 | 6.4 | |
| Bak | 8 | 7.8 | |
Tabell 2: Exempel på sambandsmarginaler under IOARM resulterar inte i en adekvat samband vid slutlig patologi.
Discussion
Målet med kirurgisk behandling av OCSCC patienter är fullständig borttagning av tumör med tillräckliga marginaler. Detta uppnås alltför ofta inte, vilket inspirerade till att utforma en justerad strategi för oral cancerkirurgi med fokus på intraoperativ bedömning av sambandsmarginaler. Bortsett från samband marginaler, andra negativa tumör faktorer såsom mönstret av invasion, perineural invasion och lymphovaskulära invasion påverkar också lokala återkommande. Men av alla negativa tumörfaktorer kan kirurger och patologer bara påverka sambandsmarginalerna7,8,11.
Den provdrivna IOARM-metoden implementerades 2013. Detta stöddes så småningom av bevisen för att provdriven IOARM är överlägsen defektdriven IOARM7,13,14,15,16,17. Detta resulterade i dess rekommendation från AJCC 201718. Anmärkningsvärt är att den provdrivna IOARM-metoden blev vårdstandarden i institutet 2015. Från 2013 till 2020 utfördes IOARM i 304 fall med en brant ökning från 2018.
Det är viktigt att inse att utvecklingen och genomförandet av en IOARM-metod involverar många personal (patologer / kirurger / assistenter / praktikanter / forskare), för att göra det till standard för vård. Många yrkesverksamma var under många år involverade i utvecklingen av detta protokoll, vilket faktiskt är metodens styrka. Utvecklingen av denna metod inleddes 2013 och nådde konsensus 2015. Detta uppnåddes baserat på de två veckor möten under vilka diskussioner om alla patienter som behandlats med kirurgi, inklusive IOARM, ägde rum. På detta sätt var det möjligt att i rätt tid anpassa och förfina förfarandet. Dessutom möjliggjorde två veckors mötena prospektiv datainsamling, vilket utgör grunden för prestations- och uppföljningsstudierna9. Dessutom såg teamet för varje fall till att den slutliga patologin inte äventyrades på grund av att IOARM. Slutligen är det viktigt att inse att denna typ av bedömning är en dynamisk process och alltid kommer att genomgå förändringar mot förbättring.
Med den provdrivna IOARM-metoden bedöms marginalerna genom inspektion, palpation och vinkelräta snitt (brutto). Den här metoden ger en så exakt uppskattning som möjligt av marginaler i millimeter och möjliggör feedback om huruvida ytterligare en samband behövs och vilka dimensioner som ska vara. beskrev flera orsaker (t.ex. ytterligare samband på en felaktig plats, den felaktiga orienteringen av den ytterligare sambanden, felaktiga dimensioner av den ytterligare samband) för ytterligare samband att ytterligare samband ärotillräckliga 17. IOARM är en värdefull metod men endast när den åtföljs av en så exakt omlokaliseringsmetod som möjligt med otillräckliga marginaler för att kirurgen ska kunna utföra en adekvat ytterligare samband. Det rumsliga förhållandet mellan den ytterligare sambanden och huvudprovet är nyckelfaktorn. Därför utvecklades och beskrevs en enkel men elegant omlokaliseringsmetod som visas i figur 1 i detalj av Van Lanschot m.fl.12. Denna metod gör det möjligt för kirurgen att utföra en ytterligare samband baserat på omlokalisering av den otillräckliga marginalen som definieras av taggarna i sårbädden. Till exempel finns en marginal på 2 mm mellan taggarna 1-2-3, kirurgen utför en extra samband runt taggarna 1-2-3 med en tjocklek av 4 mm. Denna omplaceringsmetod visar sig vara effektiv genom resultaten av Smits et al.9.
Denna IOARM-metod stöds endast av fryst sektionsprocedur om tumören inte kan särskiljas makroskopiskt från omgivande vävnad (t.ex. fibros av vävnad efter strålbehandling eller ärrbildning efter tidigare operation eller salivkörtelvävnad). Vissa institut använder ett annat tillvägagångssätt, där frysta sektioner tas från provet från alla kvadranter13,19. Den här metoden möjliggör ett mer standardiserat protokoll. Denna metods fullständighet kanske dock inte alltid är effektiv. Dessutom behövs flera frysta sektioner som är kostsamma, tidskrävande och inte tillgängliga för alla institut. Den beskrivna metoden är mer effektiv eftersom intresseregionen är förvald (dvs. region med misstänkt otillräcklig marginal) och därför är billigare, snabbare och tillgänglig för varje institut. Detta är i enlighet med tidigare resultat att analys av frysta sektioner inte förbättrar noggrannheten hos provdriven IOARM baserat på brutto i de flesta fall och inte ärkostnadseffektivt 20,21,22.
Enligt litteraturen finns >93% av alla otillräckliga marginaler vid submukosala sambandsmarginaler23. Detta är i linje med institutets slutsatser. Mucosal förändringar med hög kvalitet dysplasi/CIS är ofta lätta att upptäcka under IOARM, endast i ett fåtal fall rekommenderas en frusen sektion. Hittills i IOARM-kohorten har inga mucosala positiva marginaler avseende cancer eller höggradig dysplasi/CIS inte påträffats.
Även om provdriven IOARM avsevärt förbättrar frekvensen av adekvata samband hos OCSCC-patienter och följaktligen förbättrar patientens resultat7,9,22,21, är dess breda implementering eftersläpande. Den främsta orsaken till detta är det faktum att brutto av färsk vävnad är kontraintuitiv för patologer. Patologerna är rädda för att brutto färsk vävnad kommer att försämra provets anatomiska orientering, form och storlek och kommer därför att påverka den slutliga histopatologiska bedömningen24,25. De åtgärder som föreskrivs i protokollet förhindrar dock dessa eventuella negativa effekter. Sedan genomförandet av detta protokoll har exemplarets anatomiska orientering, form och storlek aldrig ändrats och inte heller komprometterats den slutliga patologiska bedömningen någonsin (manuskript under förberedelse).
Även om det krävs lite extra tid för att utföra IOARM, är det uppenbart att det inte finns några verkliga hinder för att genomföra IOARM, men det måste finnas en vilja att gå igenom en inlärningskurva, när det gäller brutto av färsk vävnad och identifiera otillräckliga marginaler. Den viktigaste förutsättningen är ett dedikerat och samarbetsvilligt team av kirurger och patologer. I denna studie har en IOARM-metod för huvud- och halscancerkirurgi beskrivits, som enkelt kan implementeras i varje institut och under någon annan cancerkirurgi. Detta protokoll förbättrar avsevärt frekvensen av adekvata samband samtidigt som samtidiga minska behovet av postoperativa strålbehandling och förbättra patientens resultat. Den provdrivna IOARM-metoden hjälper kirurger att uppnå förstagångs-rätt kirurgi och patienter kommer att dra nytta av.
Disclosures
Författarna har inget att avslöja.
Acknowledgments
Vi tackar Bas J. van Brakel och Roxanna Haak för deras hjälp med att utföra IOARM. Klara A. Bouman-Zevenbergen, Ian Overduin och Silvy L. Sabiran - Singoredjo för deras hjälp och stödjande roll för att säkerställa logistik, utrustning och tillgänglighet av personal på patologiavdelningen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Anatomical templates | https://www.palga.nl/assets/uploads/Protocollen/HoofdHalstumoren.pdf | ||
| Anatomical tweezers | |||
| Brush | to apply the inc to the tissue | ||
| Bucket for formalin fixation | Size of the container depends on the size fo the tissue | ||
| Buffered formalin 4% | |||
| Camera | |||
| Computer | |||
| Cork | Thin plates of cork | ||
| Ethanol 70% | |||
| Examination gloves | |||
| Gauze or Paper | That wont leave particles on the specimen | ||
| Grossing knife 15cm | |||
| Grossing knife 30cm | |||
| Grossing tabel | |||
| Inc for tissue | 3 or more different colors | ||
| Labcoat | |||
| Long pins/Sewing pins | |||
| Paper | To place the tissue sections on during the grossing | ||
| Permanent markers | Different colors (black/blue/red/green) | ||
| Relocation tags | Premier Farnell Limited BV, Utrecht, The Netherlands | Numbered from 0-9, cut to a size of 5 mm x 7 mm x 2 mm | |
| Scalpel | |||
| Surgical tweezers | |||
| Sutures | Ethicon | Ethilon 3.0 | To suture in the tags |
| Tap water | |||
| Transparant ruler 30 cm | 2 rulers needed |
References
- Bray, F., et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 68 (6), 394-424 (2018).
- Sharma, S. M., Prasad, B. R., Pushparaj, S., Poojary, D. Accuracy of intraoperative frozensection in assessing margins in oral cancer resection. Journal of Maxillofacial and Oral Surgery. 8 (4), 357-361 (2009).
- vander Ploeg, T., Datema, F., Baatenburg de Jong, R., Steyerberg, E. W. Prediction of survival with alternative modeling techniques using pseudo values. PLoS One. 9 (6), 100234 (2014).
- Chen, S. W., et al. Trends in clinical features and survival of oral cavity cancer: fifty years of experience with 3,362 consecutive cases from a single institution. Cancer Management and Research. 10, 4523-4535 (2018).
- Shah, J. P., Gil, Z. Current concepts in management of oral cancer--surgery. Oral Oncology. 45 (4-5), 394-401 (2009).
- Helliwell, T., Woolgar, J. Dataset for histopathology reporting of mucosal malignancies of the oral cavity. Royal College of Pathologists. , London, UK. (2013).
- Varvares, M. A., Poti, S., Kenyon, B., Christopher, K., Walker, R. J. Surgical margins and primary site resection in achieving local control in oral cancer resections. The Laryngoscope. 125 (10), 2298-2307 (2015).
- Smits, R. W., et al. Resection margins in oral cancer surgery: Room for improvement. Head & Neck. 38, Suppl 1 2197-2203 (2016).
- Smits, R. W. H., et al. Intraoperative assessment of the resection specimen facilitates achievement of adequate margins in oral carcinoma. Frontiers in Oncology. 10, 614593 (2020).
- Lin, A. Radiation therapy for oral cavity and oropharyngeal cancers. Dental Clinics of North America. 62 (1), 99-109 (2018).
- Dik, E. A., et al. Resection of early oral squamous cell carcinoma with positive or close margins: relevance of adjuvant treatment in relation to local recurrence: margins of 3 mm as safe as 5 mm. Oral Oncology. 50 (6), 611-615 (2014).
- van Lanschot, C. G. F., et al. Relocation of inadequate resection margins in the wound bed during oral cavity oncological surgery: A feasibility study. Head & Neck. 41 (7), 2159-2166 (2019).
- Amit, M., et al. Improving the rate of negative margins after surgery for oral cavity squamous cell carcinoma: A prospective randomized controlled study. Head & Neck. 38, Suppl 1 1803-1809 (2016).
- Maxwell, J. H., et al. Early oral tongue squamous cell carcinoma: Sampling of margins from tumor bed and worse local control. JAMA Otolaryngology-- Head & Neck Surgery. 141 (12), 1104-1110 (2015).
- Hinni, M. L., Zarka, M. A., Hoxworth, J. M. Margin mapping in transoral surgery for head and neck cancer. Laryngoscope. 123 (5), 1190-1198 (2013).
- Kain, J. J., et al. Surgical margins in oral cavity squamous cell carcinoma: Current practices and future directions. Laryngoscope. 130 (1), 128-138 (2020).
- Kubik, M. W., et al. Intraoperative margin assessment in head and neck cancer: a case of misuse and abuse. Head and Neck Pathology. 14 (2), 291-302 (2020).
- Amin, M. B., et al. The Eighth edition AJCC cancer staging manual: Continuing to build a bridge from a population-based to a more "personalized" approach to cancer staging. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 67 (2), 93-99 (2017).
- Gokavarapu, S., et al. Revision of margins under frozen section in oral cancer: a retrospective study of involved margins in pT1 and pT2 oral cancers. The British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 53 (9), 875-879 (2015).
- Chaturvedi, P., et al. Gross examination by the surgeon as an alternative to frozen section for assessment of adequacy of surgical margin in head and neck squamous cell carcinoma. Head & Neck. 36 (4), 557-563 (2014).
- Mair, M., et al. Intraoperative gross examination vs frozen section for achievement of adequate margin in oral cancer surgery. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology. 123 (5), 544-549 (2017).
- Datta, S., et al. Frozen section is not cost beneficial for the assessment of margins in oral cancer. Indian Journal of Cancer. 56 (1), 19-23 (2019).
- Woolgar, J. A., Triantafyllou, A. A histopathological appraisal of surgical margins in oral and oropharyngeal cancer resection specimens. Oral Oncology. 41 (10), 1034-1043 (2005).
- Umstattd, L. A., Mills, J. C., Critchlow, W. A., Renner, G. J., Zitsch, R. P. Shrinkage in oral squamous cell carcinoma: An analysis of tumor and margin measurements in vivo, post-resection, and post-formalin fixation. American Journal of Otolaryngology. 38 (6), 660-662 (2017).
- Pangare, T. B., et al. Effect of Formalin Fixation on Surgical Margins in Patients With Oral Squamous Cell Carcinoma. Journal of Oral Maxillofacial Surgery: Official Journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 75 (6), 1293-1298 (2017).
