Summary
Bu protokolün amacı, rezeksiyon marjlarının numune güdümlü intraoperatif değerlendirmesine net bir genel bakış sağlamaktır. Diğer enstitülerde hasta bakımını iyileştirmek için bu protokolün uygulanması teşvik edilir.
Abstract
Baş boyun onkolojik cerrahisinin amacı, kabul edilebilir fonksiyon ve görünümü korurken yeterli rezeksiyon marjları ile komple tümör rezeksiyonudur. Ağız boşluğu skuamöz hücreli karsinom (OCSCC) için farklı çalışmalar tüm resectionların sadece% 15-26'sının yeterli olduğunu göstermiştir. Yeterli resections sayısının düşük olmasının önemli bir nedeni ameliyat sırasında bilgi eksikliğidir; marj durumu ancak son histopatolojik değerlendirmeden sonra, ameliyattan günler sonra kullanılabilir.
Rotterdam'daki Erasmus MC Üniversitesi Tıp Merkezi'ndeki cerrahlar ve patologlar, 2015 yılında bakım standardı haline gelen rezeksiyon marjlarının (IOARM) örnek odaklı intraoperatif değerlendirmesinin uygulanmasına 2013 yılında başladı. Bu yöntem, cerrahın ilk ameliyat sırasında ek bir rezeksiyon yaparak yetersiz bir rezeksiyonu yeterli bir rezeksiyona dönüştürmesini sağlar. intraoperatif değerlendirme, yara yatağındaki yetersiz marjların (numunede bulunan) doğru tanımlanmasını sağlayan bir yer değiştirme yöntemi prosedürü ile desteklenir.
Bu protokolün uygulanması yeterli resections%15-%40 arasında iyileşme ile sonuçlandı. Bununla birlikte, numune güdümlü IOARM yaygın olarak benimsenmez, çünkü taze dokunun hasılatını yapmak patologlar için sezgiseldir. Brüt taze dokunun, örneğin anatomik yönelimini, şeklini ve boyutunu bozacağı ve bu nedenle son histopatolojik değerlendirmeyi etkileyeceği korkusu vardır. Bu olası olumsuz etkiler açıklanan protokol tarafından karşılanır. Burada, numune tahrikli IOARM protokolü, enstitüde gerçekleştirilen şekilde ayrıntılı olarak sunulmaktadır.
Introduction
Her yıl, dünya çapında yaklaşık 350.000 yeni hastaya ağız boşluğunda kanser teşhisi konur; Olguların %90'ı skuamöz hücreli karsinom1'dir. Ölüm oranı dünya çapında yılda 175.000'dir ve 5 yıllık sağkalım% 50 ila% 64.81,2 ,3,4 'tür.
Ağız boşluğu skuamöz hücreli karsinomun (OCSCC) birincil tedavisi cerrahi5. Ameliyatın amacı, Kraliyet Patologlar Koleji6'yagöre tümörün yeterli marjlarla tamamen çıkarılmasıdır. Kenar boşlukları >5 mm (açık) yeterli kabul edilirken, 0-5 mm'lik marjlar yetersiz olarak kabul edilir.
Yeterli rezeksiyon marjları daha yüksek sağkalıma ve OCSCC 7 , 8,9'unyerel nüks oranlarında birazalmayayol açar. Yetersiz marjlı tümör resütasyonları adjuvan tedaviye (postoperatif radyoterapi ve/veya kemoterapi) ihtiyaç duyar. Bu, hasta için ek bir yük getirir, morbiditeyi artırır ve yaşam kalitesini düşürür10. Rezeksiyon marjı, cerrahın ve patologun etkileyebileceği tek onkolojik prognostik faktördür.
Son raporlar, yeterli resections sadece vakaların% 15-26'sında elde edildiğini göstermiştir7,8,11. Bu kötü sonuçlar ağız boşluğunun karmaşık anatomisi ve intraoperatif rehberlik eksikliğinden kaynaklanır. Ameliyat sırasında cerrah sadece muayene, palpasyon ve ameliyat öncesi görüntülemeye güvenebilir.
Son kenar boşluğu durumu, işlemden yalnızca birkaç gün sonra gelir. Son patolojik değerlendirmede yetersiz bir marjla karşılaşılırsa, ikinci bir operasyon genellikle bir seçenek değildir, çünkü yara yatağı rekonstrüksiyonu genellikle o zamana kadar iyileşmiştir. Ayrıca, ikinci bir operasyon çoğunlukla etkili değildir, çünkü yetersiz marjın yer değiştirmesi ameliyat sonrası ortamda daha da zordur.
Marj durumu hakkında intraoperatif bilgi eksikliğinin üstesinden gelmek için, 2013 yılında rezeksiyon marjlarının örnek odaklı intraoperatif değerlendirmesi (IOARM) uygulanmıştır9. 2015 yılında enstitüde bakım standardı haline geldi. Burada açıklanan, diğer enstitülerdeki meslektaşların bu protokolü uygulayabilmesi için ayrıntılı olarak IOARM yöntemidir.
Protocol
Bu çalışma kurumsal Tıp Etiği Komitesi (MEC-2015-150) tarafından onaylanmıştır.
NOT: Şekil veya örneklerdeki tüm hasta ve personel bilgileri kurgusaldır (yani XXXXX ve YYYYY).
1. Ameliyattan önce
- Cerrahi bölüm: Ameliyat planlaması sırasında IOARM talebi.
- Patoloji bölümü: Lojistik/ekipman (bkz. Malzeme Tablosu)ve personelin (patolog/patoloji sakini ve asistanı) mevcudiyetini sağlayın.
2. Ameliyat sırasında
- Çalışma odası (VEYA)
- İlgili tüm personelin yer değiştirme protokolü12'yeaşina olduğundan emin olun.
- Yer değiştirme protokolünü takip et.
- Ameliyat başlamadan önce etiketleri klorheksidin ile en az 30 dakika batırın.
- Etiketleri hedeflenen rezeksiyon hattının her iki tarafına (hem yüzeysel hem de derin) yerleştirin, böylece bir etiket rezeksiyon örneğindedir ve diğeri yara yatağındaki ilgili noktada kalır (Şekil 1A) Van Lanschot ve ark.12.
- Her etiket çifti arasında kesin.
- Örneği tümörle birlikte çıkarın (her çiftten bir etiket yara yatağında kalır, Şekil 1B).
- Patoloji istek formunu etiketlerin anatomik konumunun açık bir göstergesiyle doldurun (örneğin, etiket 1 = ön, etiket 2 = üstün).
- Numunenin cerrahi prosedürle ilgili kusurlarını ve etiketlerle ilgili konumlarını patoloji talep formuna kaydedin.
NOT: Prosedürle ilgili kusurlar yanlış rezeksiyon yüzeyleri oluşturur ve hem IOARM hem de son patoloji sırasında yetersiz kenar boşluklarının yanlış ayrılmasına neden olabilir. - Örneği patoloji bölümüne getirin.
Şekil 1: Yer değiştirme protokolünün çizimi. (A) Etiketlerin çift yönlü olarak uygulanması. (B) Her iki çiftin bir etiketi ile yatak ve numuneyi yaralar. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
- IOARM - Grossing odası (GR), patoloji bölümü
- Numuneyi suyla durulayın ve gazlı bez veya kağıtla hafifçe kurulayın.
NOT: Bir sonraki her adımı fotoğraflarla kaydedin ve Elektronik Hasta Dosyası'nda (EPF) saklayın. - Anatomik şablona genel bilgileri (tarih, hasta kimliği, patoloji numarası, cerrah, patolog, numune türü ve kullanılan etiketler) kaydedin.
- Anatomik şablondaki etiketlerin konumlarını belirtin (Şekil 2).
- Örneği anatomik şablona yerleştirin.
- Numuneyi suyla durulayın ve gazlı bez veya kağıtla hafifçe kurulayın.
Şekil 2: IOARM için anatomik şablon örneği. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
- Rezeksiyon yüzeyini standart protokole göre mürekkeple (örn. üstün mavi ve alt yeşil).
- Numuneyi görsel olarak ve palpasyonla (patolog ve cerrah) inceleyin.
- Anatomik şablondaki şüpheli bölgenin (yani kenar boşluğunun <5 mm) konumunu belirtin ve numaralı etiketlerle ilişkilendirin (bölüm IOARM Sonucu, Şekil 2).
- Şüpheli bölgedeki rezeksiyon yüzeyine dik bir kesi gerçekleştirin (Şekil 3A). Numunenin ve/veya şüpheli bölgelerin büyüklüğüne bağlı olarak, yaklaşık 5 mm mesafeye sahip bir veya daha fazla kesi yapın. Birden fazla kesi durumunda, kesileri IOA1, IOA2 vb.
- Doku bölümlerindeki kenar boşluklarını (yani rezeksiyon yüzeyi ile tümör kenarlığı arasındaki mesafeyi) ölçünveanatomik şablonda mm olarak tam değerleri kaydedin (bölüm IOARM Sonucu, Şekil 3C).
NOT: Tümör kenarlığı makroskopik olarak ayırt edilemiyorsa (örneğin tümör çevredeki fibrotik veya tükürük bezi dokusundan ayırt edilemez), donmuş bölüm tarafından mikroskobik analiz endikedir.
Şekil 3: İOARM illüstrasyonu. (A) Şüpheli bölgenin palpasyon ile tanımlanmasından sonra gerçekleştirilen dik kesi. (B) Kenar boşluğu ölçülür. (C) IOARM sonucu ve tavsiye kaydedilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
- İşlemin tamamlanmasına devam edin, adım 2.2.19. Yeterli bir marj tespit edilirse (yani, ek rezeksiyona gerek yoktur).
- Yetersiz bir kenar boşluğu algılanırsa etiketlere göre tam konumu belirtin ve şablona kaydedin. Cerrahi/teknik olarak ulaşılabilirse ek bir rezeksiyonla devam edin, adım 2.2.13.
- Ek bir rezeksiyon elde edilemezse, şablondaki nedene açıklama ekleme yapın (bölüm Ek açıklamalar, Şekil 2).
- Tam konuma göre ek rezeksiyonu (patolog/cerrah) önerin ve yeterli bir rezeksiyon elde etmek için gereken kalınlığı belirtin (Şekil 3C).
NOT: Yetersiz marj pozitif bir marjla ilgiliyse, ek rezeksiyon için minimum 6 mm kalınlığı önerilmelidir. - Ek rezeksiyon alınana kadar ana rezeksiyon örneğini buzdolabında tutun (patolog).
- Ioarm kaydına dayanarak (Cerrah) yara yatağında etiketlerle ilgili ek rezeksiyon alanını yeniden konumlandırın(Şekil 3C).
- Ek rezeksiyonu gerçekleştirin.
- Ek rezeksiyonu GR'ye gönderin.
- Konumu (etiketlere göre) ve boyutu ile ilgili ek rezeksiyonun doğruluğunu (patolog) doğrulayın.
NOT: Yukarıdaki adımlar, yakın marj durumunda geçerlidir. Pozitif marj durumunda, ek rezeksiyonun bir IOARM'si gereklidir (patolog). Cerrah operasyonu tamamlamadan önce ikinci IOARM'ın sonucunu bekler. - Kalan etiketleri yara yatağından çıkarın (cerrah) ve operasyonu tamamlayın.
- Anatomik şablondaki tüm verileri EPF'ye kopyalayın (patolog).
3. IOARM'den sonra - Grossing odası (GR), patoloji bölümü
NOT: Numunenin anatomik yönünü ve şeklini korumak için aşağıdaki adımlar gerçekleştirilir.
- IoARM sırasında kaydedilen etiketlere ve fotoğraflara göre tüm doku bölümlerinin (kesitler ve kutup uçları) doğru yönlendirilerek numuneyi yeniden bir araya alın.
NOT: Kesitler numunenin ortasındadır ve kutup uçları numunenin dış kısımlarıdır. - Mantar parçalarını doku bölümlerinden biraz daha büyük kesin.
- Her doku bölümünü bir mantar parçasına yerleştirin.
- Doku bölümünün etrafındaki mantarın üzerine kalıcı bir işaretleyici ile bir çizgi çizin ve bir fotoğraf çekin (Şekil 4A).
- Kutup uçları hariç tüm doku bölümlerinin üzerine başka bir mantar parçası yerleştirin (Şekil 4B).
- Üst ve alt mantarı, aradaki doku bölümüyle birlikte, doku bölümünün kenarına her iki mantardan iğneler yerleştirerek, ancak doku bölümünden değil (Şekil 4B).
Şekil 4: Doku bölümlerinin anatomik yönelimini ve şeklini korumak için yöntemin illüstrasyonu. (A) Doku bölümleri, doku bölümünün etrafındaki mantarın üzerine kalıcı bir işaretleyici ile çizilmiş bir çizgi ile bir mantar parçası üzerine yerleştirilir. (B) Pimler eğik olarak kutup uçlarının üzerine yerleştirilir ve doku bölümünün üzerine başka bir mantar parçası yerleştirilir. (C) Bitişik mantarları delip geçen pimlerle birlikte tutulan yeniden monte edilmiştir taze bir numunenin çizimi. (D) Bitişik mantarları delip geçen pimlerle bir arada tutulan yeniden birleştirilmemiş sabit numunenin çizimi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
- Kutup uçlarını ayrı bir mantar parçasına yerleştirin (Şekil 4A).
- Kutup uçlarını, dokunun üzerine eğik bir şekilde iğneler yerleştirerek ve mantarı dokunun hemen yanında delerek mantara tutturmaya devam edin(Şekil 4B).
DİkKAT: Numuneyi pimlerle delmeyin. - Tüm örneği yeniden birleştirin: kutup uçları da dahil olmak üzere tüm doku bölümlerini doğru anatomik yönde bir araya koyun.
- Bitişik mantarları delerek tüm doku bölümlerini bir arada tutun (Şekil 4C).
- Örneği anatomik şablona doğru yönde yerleştirin ve bir fotoğraf çekin.
- Numuneyi formaldehit çözeltisine yerleştirin (formalin% 4).
NOT: Uygun sabitleme için, formalin altında tutmak için numunenin üzerine kağıt parçaları yerleştirilebilir. - Kazaları önlemek için numune ile birlikte kabın üzerinde net ve görünür bir uyarı notu (örn. dikkatli iğneler/pimler) yapın.
- Standart patoloji protokolüne göre, daha fazla işlem için kabı numune ile birlikte saklayın.
4. IOARM sonrası sabit numunenin brüteti
NOT: Formalin fiksasyonundan sonra, numune tercihen IOARM'yi gerçekleştiren patolog / yerleşik / asistan tarafından brüt olmalıdır.
DİkKAT: Numuneyi konteynerden çıkarırken iğnelere/pimlere dikkat edin.
- Kurumsal hasılat protokolünü izleyin.
NOT: Doğru yönlendirmeyi sağlamak ve marj durumunun IOARM ile nihai patolojik değerlendirme arasında karşılaştırılmasını kolaylaştırmak için ek önlemler alın.- IOARM'nin resimlerine danışın.
- Numuneyi konteynırdan çıkar.
- Tüm doku bölümlerinin mevcut olup olmadığını kontrol edin.
- Örneği anatomik şablona doğru yönde yerleştirin ve bir fotoğraf çekin (Şekil 4D).
- Pimleri çıkarın.
- Tek tek doku bölümlerini ilgili mantarla ayırın.
- Her doku bölümünün fotoğraflarını karşılık gelen mantarlarıyla çekin, fiksasyondan sonra dokunun olası büzülmelerini değerlendirmek için doku bölümünün etrafına çizilen çizgilere odaklanın (Şekil 5).
Şekil 5: Kesilmiş yüzeyin mantara bakan, mantara eğik pimlerle tutulduğu bir kutup ucunun illüstrasyonu. (A) Taze örnek. (B) Fiksasyondan sonra. (C) Polar ucun kesilmiş yüzeyi sabitlemeden sonra düzdür. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
- Tüm doku bölümlerini mantardan sistematik olarak ayırın (örneğin, ön kısımdan posteriora veya soldan sağa doğru başlayın).
- IOARM doku bölümlerini standart son doku bölümlerine (2-3 mm kalınlığında) brütleştirin.
- Tüm son doku bölümlerini, doğru anatomik yönde (örneğin, ön kısımdan arka kısıma) brütleme masasındaki bir kağıda yerleştirin.
- Tüm son doku bölümlerini kağıt üzerinde kalıcı bir işaretleyici ile ardışık olarak numaralandırmak(Şekil 6).
- IOARM'nin konumuna kalıcı bir işaretle açıklama ekleme (Şekil 6).
- Tüm son doku bölümleri de dahil olmak üzere fotoğraf çekin ve EPF'de saklayın (Şekil 6).
- Son patolojik değerlendirme için daha fazla işlenecek ilgili son doku bölümlerini ve IOARM bölümlerini seçin.
Şekil 6: IOARM'nin yeri işaretli brüt numune. karşılık gelen sayılar 1-5 soldan sağa doku bölümlerini ifade eder. A-E, histopatolojik değerlendirme için dahil edilen doku bölümleri ile karşılık gelir. Donmuş bölüm (FS) ile değerlendirilen kalan doku parçasının kalıcı HE lekeli bölümle doğrudan karşılaştırmayı mümkün kıldığını unutmayın. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
5. Son patolojik değerlendirme - IOARM'nin nihai marj durumuna etkisi
- Yerel standartlaştırılmış iletişim kuralını izleyin. Burada izlenen protokol PALGA (Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief, Hollanda'daki histo- ve sitopatolojinin ülke çapındaki ağı ve sicili) nihai standart yapılandırılmış patoloji raporu için ulusal Baş Boyun protokolüdür.
NOT: Bu protokol, Amerikan Ortak Kanser Komitesi (AJCC), Uluslararası Kanser Kontrol Birliği (UICC) ve Dünya Sağlık Örgütü'nün (WHO) güncel standartlarına dayanmaktadır.- Mukoza, submukososa ve kemik de dahil olmak üzere tüm kenar boşluklarını milimetre cinsinden değerlendirin.
- Yetersiz bir kenar boşluğu bulunursa, kapsamına açıklama işareti ekin (örneğin, submukozal kenar boşluğu ön kısmı 3,5 mm'dir ve 6 mm'lik bir yörüngeye uzanır).
- Displazi varlığını ve mukozal rezeksiyon marjları için derecesini değerlendirin.
- Ek rezeksiyonun boyutlarını (gerçekleştirilirse) ana numunede ölçülen kenar boşluğuna ekleyerek son kenar boşluğunu belirtin.
- Ek rezeksiyonun benzersiz patoloji numarasını ana numunenin patoloji raporuna kaydedin (örneğin, Kenar Boşlukları: ön 6 mm, arka 8 mm, üstün 6 mm (ek rezeksiyonun 3 mm'si dahil, H20-2021), 7 mm'den düşük, medial 5,3 mm).
- IOARM sırasında bulunan kenar boşluklarını doğrulayın.
- Bu doğrulamanın sonucuna açıklama eklemek (örneğin, intraoperatif değerlendirme sırasında bulunan NB Marjları, nihai patolojiye dayalı marjlarla uyum içindedir).
NOT: Cerrahi iş akışına müdahale etmemek için IOARM için gereken süre sınırlanmalıdır. Enstitüde IOARM yaklaşık 10 dakika sürer. Cerrah ve patolog IOARM'ı birlikte gerçekleştirir. Yer değiştirme yöntemi için (etiketleri ameliyat sırasında yerleştirme) 5 dakikalık ek bir süre gereklidir. Bu, lojistiğe bağlı olarak her enstitü için farklılık gösterecektir.
Representative Results
Yeterli rezeksiyonla sonuçlanan IOARM örneği
Hasta, dilin sol tarafında tıbbi öyküsü olmayan bir cT2N0M0 SCC ile birlikte sunar. Hasta IOARM tarafından desteklenen hemiglossectomiden geçer. Numune incelenmiş ve palpatlanmıştır; mukozal kenar boşlukları >5 mm olarak ölçülür. Submukozal rezeksiyon yüzeyindeki bir alan, etiket 5 civarında bulunan yetersiz bir kenar boşluğu için şüphelidir. Submucosal kenar boşluğu etiket 5'te 3-4 mm'dir. Tüm bilgiler şablona kaydedilir ve EPF'ye kopyalanır (Şekil 7A).
Şekil 7: Anatomik şablona kaydedilen iki farklı IOARM örneği. (A) IOARM yeterli bir rezeksiyonla sonuçlanır. (B) IOARM yeterli rezeksiyonla sonuçlanmamıştır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Cerrah ameliyathaneye geri döner ve ek rezeksiyonu gerçekleştirir. Patolog, ek rezeksiyonun kalınlığı da dahil olmak üzere doğruluğu ve boyutları doğrular.
Son patoloji raporu dilin sol tarafında orta derecede farklılaşmış pT2 skuamöz hücreli karsinom varlığını göstermektedir. Tümör çapı 2,5 cm, invazyon derinliği ise 6,0 mm'dir. En kötü istila modeli (WPOI) kategori 3'tür. Perineural invazyon (PNI) mevcut değildir ve lenfovasküler invazyon (LVI) mevcuttur. Alt, üstün, ön ve arka konumdaki minimum kenar boşlukları (mukozal ve submukozal) sırasıyla 5,8 mm (3 mm kalınlığında ek rezeksiyon (PA numarası: XXXXX) dahil), 6,2 mm (3 mm kalınlığında ek rezeksiyon (PA numarası: XXXXX dahil), 5,2 mm ve 5,5 mm'dir. IOARM son patoloji ile uyum içindedir.
| Kenar Boşlukları (mm) | |||
| Yer | IOARM tabanlı | Ek rezeksiyondan sonra | Nihai patolojiye dayanmaktadır |
| Aşağı | 3-4 | 6-7 | 5.8 |
| Üstün | 3-4 | 6-7 | 6.2 |
| Ön | >5 | 5.2 | |
| Posterior | >5 | 5.5 | |
Tablo 1: IOARM sırasında rezeksiyon kenar boşluklarının örneği, ek rezeksiyondansonra son patolojide yeterli birrezeksiyonla sonuçlanır.
IoARM'nin yeterli bir rezeksiyonla sonuçlanmamış örneği
Hasta, dilin sağ tarafında tıbbi öyküsü olmayan bir cT1N0M0 SCC ile sunar. Hastaya IOARM tarafından desteklenen bir rezeksiyon uygulandı. Cerrah örneği patoloji bölümündeki patoloğa götürür. Mukoza görsel olarak incelenir ve mukozal kenar boşlukları şeffaf bir cetvelle ölçülür, tüm mukozal kenar boşlukları >5 mm'dir. Submukozal kenar boşlukları görsel olarak incelenir ve palpe edilir ve tüm kenar boşlukları >5 mm gibi görünür. Etiket 1 (ön rezeksiyon yüzeyi) ve etiket 3'te (arka rezeksiyon yüzeyi) şüpheli bir alan bulunur. Rezeksiyon yüzeyine önden arka yüzeye (etiket 1'den etiket 3'e) dik bir brüt bıçak yerleştirilir ve bir kesi yapılır. Patolog kesitteki kenar boşluğunu ölçen kenar boşlukları >5 mm'dir. Tüm bilgiler şablona kaydedilir ve EPF'ye kopyalanır (Şekil 7B).
Son patoloji raporu dilin sağ tarafında iyi ayırt edilmiş bir pT1 skuamöz hücreli karsinom göstermektedir. Tümörün çapı 1,8 cm, invazyon derinliği ise 3,8 mm'dir. En kötü istila modeli (WPOI) kategori 2'dir. Perineural invazyon (PNI), lenfovasküler invazyon (LVI) ve displazi mevcut değildir. Alt, üstün, ön ve arka konumlardaki minimum kenar boşlukları (mukozal ve submukosal) sırasıyla 4,0 mm, 6,1 mm, 6,4 mm ve 7,8 mm'dir. IOARM nihai patoloji ile uyum içinde değildir, marj düşüklüğü kaçırılmıştır.
| Kenar Boşlukları (mm) | |||
| Yer | IOARM tabanlı | Ek rezeksiyondan sonra | Nihai patolojiye dayanmaktadır |
| Aşağı | >5 | 5mm > tüm kenar boşlukları önerilmez | 4.0 |
| Üstün | >5 | 6.1 | |
| Ön | 6 | 6.4 | |
| Posterior | 8 | 7.8 | |
Tablo 2: IOARM sırasında rezeksiyon kenar boşluklarının son patolojide yeterli bir rezeksiyonla sonuçlanmamış örneği.
Discussion
OCSCC hastalarının cerrahi tedavilerinin amacı tümörün yeterli marjlarla tamamen çıkarılmasıdır. Bu çok sık elde edilir, bu da rezeksiyon marjlarının intraoperatif değerlendirmesine odaklanarak ağız kanseri cerrahisine ayarlanmış bir yaklaşım tasarlamaya ilham verdi. Rezeksiyon marjlarının yanı sıra, invazyon paterni, perineural invazyon ve lenfovasküler invazyon gibi diğer advers tümör faktörleri de lokal nüksleri etkiler. Bununla birlikte, tüm advers tümör faktörleri arasında cerrahlar ve patologlar sadece rezeksiyon marjlarını etkileyebilir7,8,11.
Numune tahrikli IOARM yöntemi 2013 yılında uygulanmıştır; bu sonunda örnek güdümlü IOARM'ın kusur tahrikli IOARM7, 13 , 14,15,16,17'denüstün olduğuna dair kanıtlarla desteklendi. Bu, 2017'de AJCC tarafından tavsiye edildi18. Dikkat çekici olan, numune odaklı IOARM yöntemi 2015 yılında enstitüde bakım standardı haline geldi. 2013'ten 2020'ye kadar IOARM, 2018'den itibaren dik bir artışla 304 vakada gerçekleştirildi.
Bir IOARM yönteminin geliştirilmesi ve uygulanmasının, bakım standardı haline getirmek için birçok personeli (patologlar / cerrahlar / asistanlar / stajyerler / araştırmacılar) içerdiğini fark etmek önemlidir. Birçok profesyonel, uzun yıllar boyunca, aslında yöntemin gücü olan bu protokolün geliştirilmesinde yer aldı. Bu yöntemin geliştirilmesine 2013 yılında başlanmış ve 2015 yılında fikir birliğine varılmıştır. Bu, IOARM de dahil olmak üzere ameliyatla tedavi edilen tüm hastalarla ilgili tartışmaların gerçekleştiği iki haftalık toplantılara dayanarak elde edildi. Bu şekilde, prosedürü zamanında ayarlamak ve iyileştirmek mümkündü. Ayrıca, iki haftalık toplantılar, performans ve takip çalışmalarına zemin hazırlayan potansiyel veri toplamayı etkinleştirdi9. Dahası, her vaka için ekip, IOARM nedeniyle nihai patolojiden ödün verilmemesini sağladı. Son olarak, bu tür bir değerlendirmenin dinamik bir süreç olduğunu ve her zaman iyileştirmeye yönelik değişikliklere uğrayacağını fark etmek önemlidir.
Numune tahrikli IOARM yöntemi ile marjlar muayene, palpasyon ve dik kesiler (brütleme) ile değerlendirilir. Bu yaklaşım, milimetre cinsinden kenar boşluklarının mümkün olduğunca doğru bir tahminini sağlar ve ek bir rezeksiyon gerekip gerekmediği ve boyutların ne olması gerektiği hakkında geri bildirim sağlar. Kubik ve ark. ek rezeksiyonların yetersiz olması için çeşitli nedenleri (örneğin, yanlış bir yerde ek rezeksiyon, ek rezeksiyonun yanlış yönlendirilmesi, ek rezeksiyonun yanlış boyutları) açıklamıştır17. IOARM değerli bir yöntemdir, ancak cerrahın yeterli ek rezeksiyon yapmasını sağlamak için yetersiz marjların mümkün olduğunca doğru bir yer değiştirme yöntemi ile birlikte geldiğinde. Ek rezeksiyon ve ana örnek arasındaki mekansal ilişki anahtar faktördür. Bu nedenle, Şekil 1'de gösterildiği gibi basit ama zarif bir yer değiştirme yöntemi Geliştirilmiş ve Van Lanschot veark. Bu yöntem, cerrahın yara yatağındaki etiketler tarafından tanımlanan yetersiz marjın yer değiştirmesine dayanarak ek bir rezeksiyon gerçekleştirmesini sağlar. Örneğin, 1-2-3 etiketleri arasında 2 mm'lik bir kenar boşluğu bulunur, cerrah 4 mm kalınlığında 1-2-3 etiketleri etrafında ek bir rezeksiyon gerçekleştirir. Bu yer değiştirme yönteminin Smits ve ark.9sonuçları ile etkili olduğu gösterilmiştir.
Bu IOARM yöntemi, sadece tümör çevre dokudan makroskopik olarak ayırt edilemiyorsa (örneğin, radyoterapi sonrası dokunun fibrozisi veya önceki ameliyattan sonra skar oluşumu veya tükürük bezi dokusu) dondurulmuş kesit prosedürü ile desteklenir. Bazı enstitüler, donmuş bölümlerin tüm çeyreklerden alınan13,19. Bu yöntem daha standart bir iletişim kuralı sağlar. Ancak, bu yöntemin kapsamlılığı her zaman verimli olmayabilir. Ayrıca, maliyetli, zaman alıcı ve tüm enstitüler için erişilebilir olmayan birden fazla dondurulmuş bölüme ihtiyaç vardır. Açıklanan yöntem daha verimlidir, çünkü ilgi alanı önceden seçilmektedir (yani şüpheli yetersiz marj bölgesi) ve bu nedenle her enstitü için daha ucuz, daha hızlı ve kullanılabilir. Bu, dondurulmuş kesit analizinin çoğu durumda brütleme esas alınarak numune tahrikli IOARM'nin doğruluğunu artırmadığı ve uygun maliyetli olmadığı önceki bulgulara uygundur20,21,22.
Literatüre göre >Taki yetersiz marjların% 93'ü submukozal rezeksiyon marjlarında bulunur23. Bu enstitünün bulgularıyla uyumludur. Yüksek dereceli displazi/BDT ile mukozal değişikliklerin IOARM sırasında tespiti genellikle kolaydır, sadece birkaç durumda donmuş bir bölüm önerilir. IOARM kohortunda şimdiye kadar kanser veya yüksek dereceli displazi/BDT ile ilgili herhangi bir mukozal pozitif marjla karşılaşılamamıştır.
Örnek güdümlü IOARM, OCSCC hastalarında yeterli reeksiyon oranını önemli ölçüde iyileştirse ve sonuç olarak hasta sonucunu iyileştirse de 7,9,22,21, geniş uygulaması gecikmektedir. Bunun ana nedeni, taze dokunun hasılatının patologlar için karşı sezgisel olmasıdır. Patologlar, brüt taze dokunun numunenin anatomik yönelimini, şeklini ve boyutunu bozacağından ve bu nedenle son histopatolojik değerlendirmeyi etkileyeceğinden korkuyorlar24,25. Ancak protokolde öngörülen önlemler bu olası olumsuz etkileri önler. Bu protokolün uygulanmasından bu yana, numunenin anatomik yönelimi, şekli ve boyutu hiçbir zaman değiştirilmemiştir ve son patolojik değerlendirme hiç tehlikeye atılmamıştır (hazırlık aşamasındaki makale).
IOARM'ı gerçekleştirmek için çok az ek zaman gerekmesine rağmen, IOARM'ı uygulamak için gerçek bir engel olmadığı açıktır, ancak taze dokunun hasılatı ve yetersiz marjların belirlenmesi ile ilgili bir öğrenme eğrisi geçme isteği olmalıdır. En önemli ön koşul, cerrahlar ve patologlardan oluşan özel ve işbirlikçi bir ekiptir. Bu çalışmada, baş boyun kanseri cerrahisi için her enstitüde ve diğer kanser ameliyatları sırasında kolayca uygulanabilen bir IOARM yöntemi tanımlanmıştır. Bu protokol, ameliyat sonrası radyoterapi ihtiyacını azaltırken ve hasta sonucunu iyileştirirken yeterli reeksiyon oranını önemli ölçüde artırır. Örnek odaklı IOARM yöntemi, cerrahların ilk kez doğru ameliyata ulaşmalarına yardımcı olacak ve hastalar yararlanacaktır.
Disclosures
Yazarların açıklayacak bir şeyi yok.
Acknowledgments
Bas J. van Brakel ve Roxanna Haak'a IOARM'ın gerçekleştirilmesindeki yardımları için teşekkür ederiz. Klara A. Bouman-Zevenbergen, Ian Overduin ve Silvy L. Sabiran - Singoredjo patoloji departmanındaki personelin lojistik, ekipman ve mevcudiyetinin sağlanmasında yardımcı ve destekleyici rollerinden dolayı.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Anatomical templates | https://www.palga.nl/assets/uploads/Protocollen/HoofdHalstumoren.pdf | ||
| Anatomical tweezers | |||
| Brush | to apply the inc to the tissue | ||
| Bucket for formalin fixation | Size of the container depends on the size fo the tissue | ||
| Buffered formalin 4% | |||
| Camera | |||
| Computer | |||
| Cork | Thin plates of cork | ||
| Ethanol 70% | |||
| Examination gloves | |||
| Gauze or Paper | That wont leave particles on the specimen | ||
| Grossing knife 15cm | |||
| Grossing knife 30cm | |||
| Grossing tabel | |||
| Inc for tissue | 3 or more different colors | ||
| Labcoat | |||
| Long pins/Sewing pins | |||
| Paper | To place the tissue sections on during the grossing | ||
| Permanent markers | Different colors (black/blue/red/green) | ||
| Relocation tags | Premier Farnell Limited BV, Utrecht, The Netherlands | Numbered from 0-9, cut to a size of 5 mm x 7 mm x 2 mm | |
| Scalpel | |||
| Surgical tweezers | |||
| Sutures | Ethicon | Ethilon 3.0 | To suture in the tags |
| Tap water | |||
| Transparant ruler 30 cm | 2 rulers needed |
References
- Bray, F., et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 68 (6), 394-424 (2018).
- Sharma, S. M., Prasad, B. R., Pushparaj, S., Poojary, D. Accuracy of intraoperative frozensection in assessing margins in oral cancer resection. Journal of Maxillofacial and Oral Surgery. 8 (4), 357-361 (2009).
- vander Ploeg, T., Datema, F., Baatenburg de Jong, R., Steyerberg, E. W. Prediction of survival with alternative modeling techniques using pseudo values. PLoS One. 9 (6), 100234 (2014).
- Chen, S. W., et al. Trends in clinical features and survival of oral cavity cancer: fifty years of experience with 3,362 consecutive cases from a single institution. Cancer Management and Research. 10, 4523-4535 (2018).
- Shah, J. P., Gil, Z. Current concepts in management of oral cancer--surgery. Oral Oncology. 45 (4-5), 394-401 (2009).
- Helliwell, T., Woolgar, J. Dataset for histopathology reporting of mucosal malignancies of the oral cavity. Royal College of Pathologists. , London, UK. (2013).
- Varvares, M. A., Poti, S., Kenyon, B., Christopher, K., Walker, R. J. Surgical margins and primary site resection in achieving local control in oral cancer resections. The Laryngoscope. 125 (10), 2298-2307 (2015).
- Smits, R. W., et al. Resection margins in oral cancer surgery: Room for improvement. Head & Neck. 38, Suppl 1 2197-2203 (2016).
- Smits, R. W. H., et al. Intraoperative assessment of the resection specimen facilitates achievement of adequate margins in oral carcinoma. Frontiers in Oncology. 10, 614593 (2020).
- Lin, A. Radiation therapy for oral cavity and oropharyngeal cancers. Dental Clinics of North America. 62 (1), 99-109 (2018).
- Dik, E. A., et al. Resection of early oral squamous cell carcinoma with positive or close margins: relevance of adjuvant treatment in relation to local recurrence: margins of 3 mm as safe as 5 mm. Oral Oncology. 50 (6), 611-615 (2014).
- van Lanschot, C. G. F., et al. Relocation of inadequate resection margins in the wound bed during oral cavity oncological surgery: A feasibility study. Head & Neck. 41 (7), 2159-2166 (2019).
- Amit, M., et al. Improving the rate of negative margins after surgery for oral cavity squamous cell carcinoma: A prospective randomized controlled study. Head & Neck. 38, Suppl 1 1803-1809 (2016).
- Maxwell, J. H., et al. Early oral tongue squamous cell carcinoma: Sampling of margins from tumor bed and worse local control. JAMA Otolaryngology-- Head & Neck Surgery. 141 (12), 1104-1110 (2015).
- Hinni, M. L., Zarka, M. A., Hoxworth, J. M. Margin mapping in transoral surgery for head and neck cancer. Laryngoscope. 123 (5), 1190-1198 (2013).
- Kain, J. J., et al. Surgical margins in oral cavity squamous cell carcinoma: Current practices and future directions. Laryngoscope. 130 (1), 128-138 (2020).
- Kubik, M. W., et al. Intraoperative margin assessment in head and neck cancer: a case of misuse and abuse. Head and Neck Pathology. 14 (2), 291-302 (2020).
- Amin, M. B., et al. The Eighth edition AJCC cancer staging manual: Continuing to build a bridge from a population-based to a more "personalized" approach to cancer staging. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 67 (2), 93-99 (2017).
- Gokavarapu, S., et al. Revision of margins under frozen section in oral cancer: a retrospective study of involved margins in pT1 and pT2 oral cancers. The British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 53 (9), 875-879 (2015).
- Chaturvedi, P., et al. Gross examination by the surgeon as an alternative to frozen section for assessment of adequacy of surgical margin in head and neck squamous cell carcinoma. Head & Neck. 36 (4), 557-563 (2014).
- Mair, M., et al. Intraoperative gross examination vs frozen section for achievement of adequate margin in oral cancer surgery. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology. 123 (5), 544-549 (2017).
- Datta, S., et al. Frozen section is not cost beneficial for the assessment of margins in oral cancer. Indian Journal of Cancer. 56 (1), 19-23 (2019).
- Woolgar, J. A., Triantafyllou, A. A histopathological appraisal of surgical margins in oral and oropharyngeal cancer resection specimens. Oral Oncology. 41 (10), 1034-1043 (2005).
- Umstattd, L. A., Mills, J. C., Critchlow, W. A., Renner, G. J., Zitsch, R. P. Shrinkage in oral squamous cell carcinoma: An analysis of tumor and margin measurements in vivo, post-resection, and post-formalin fixation. American Journal of Otolaryngology. 38 (6), 660-662 (2017).
- Pangare, T. B., et al. Effect of Formalin Fixation on Surgical Margins in Patients With Oral Squamous Cell Carcinoma. Journal of Oral Maxillofacial Surgery: Official Journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 75 (6), 1293-1298 (2017).
