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ओरल गुहा कैंसर में रीसेक्शन मार्जिन का इंट्राऑपरेटिव असेसमेंट: यह तरीका है

Published: May 10, 2021 doi: 10.3791/62446
Automatic Translation
1,2, 1,3,4, 1, 1, 3,6, 3, 2, 2, 2, 2, 3, 2, 2, 1,4, 1, 1, 5, 1, 1, 3, 4, 4, 2, 4, 1
1Department of Pathology, Erasmus MC University Medical Center, 2Department of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, Erasmus MC University Medical Center, 3Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Erasmus MC University Medical Center, 4Department of Dermatology, Erasmus MC University Medical Center, 5PALGA foundation, The nationwide network and registry of histo- and cytopathology, 6Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Leiden University Medical Center

Summary

इस प्रोटोकॉल का लक्ष्य रीसेक्शन मार्जिन के नमूने-चालित इंट्राऑपरेटिव आकलन का स्पष्ट अवलोकन प्रदान करना है। अन्य संस्थानों में रोगी की देखभाल में सुधार के लिए इस प्रोटोकॉल को लागू करने के लिए प्रोत्साहित किया जाता है ।

Abstract

स्वीकार्य कार्य और उपस्थिति को संरक्षित करते हुए पर्याप्त रीसेक्शन मार्जिन के साथ सिर और गर्दन ऑन्कोलॉजिकल सर्जरी का लक्ष्य पूर्ण ट्यूमर रीसेक्शन है। मौखिक गुहा स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा (ओसीएससीसी) के लिए, विभिन्न अध्ययनों से पता चला है कि सभी रीसेक्शन का केवल 15%-26% पर्याप्त है। पर्याप्त रीसेक्शन की कम संख्या का एक प्रमुख कारण सर्जरी के दौरान जानकारी की कमी है; मार्जिन स्थिति केवल अंतिम हिस्टोपैथोलोजिक मूल्यांकन के बाद उपलब्ध है, सर्जरी के बाद दिन ।

रॉटरडैम में इरासमस एमसी यूनिवर्सिटी मेडिकल सेंटर में सर्जन और पैथोलॉजिस्ट ने २०१३ में रीसेक्शन मार्जिन (IOARM) के नमूना-चालित इंट्राऑपरेटिव असेसमेंट का कार्यान्वयन शुरू किया, जो २०१५ में देखभाल का मानक बन गया । यह विधि सर्जन को प्रारंभिक सर्जरी के दौरान एक अतिरिक्त रीसेक्शन करके अपर्याप्त रीसेक्शन को पर्याप्त रीसेक्शन में बदलने में सक्षम बनाती है। इंट्राऑपरेटिव मूल्यांकन एक स्थानांतरण विधि प्रक्रिया द्वारा समर्थित है जो घाव बिस्तर में अपर्याप्त मार्जिन (नमूने पर पाया गया) की सटीक पहचान की अनुमति देता है।

इस प्रोटोकॉल के कार्यान्वयन के परिणामस्वरूप 15%-40% से पर्याप्त पुनर्सेक्शन में सुधार हुआ। हालांकि, नमूना संचालित IOARM व्यापक रूप से नहीं अपनाया जाता है क्योंकि कमाई ताजा ऊतक रोगविज्ञानियों के लिए काउंटर सहज ज्ञान युक्त है । डर मौजूद है कि ताजा ऊतक की कमाई शारीरिक अभिविन्यास, आकार, और नमूने के आकार खराब हो जाएगा और इसलिए अंतिम हिस्टोपैथोलोजिक मूल्यांकन को प्रभावित करेगा । वर्णित प्रोटोकॉल द्वारा इन संभावित नकारात्मक प्रभावों का मुकाबला किया जाता है। यहां, नमूना संचालित IOARM के लिए प्रोटोकॉल विस्तार से प्रस्तुत किया जाता है, जैसा कि संस्थान में किया जाता है।

Introduction

हर साल, लगभग 350,000 नए रोगियों को मौखिक गुहा में कैंसर के साथ दुनिया भर में निदान कर रहे हैं; मामलों के 90% स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा1हैं . मृत्यु दर प्रति वर्ष दुनिया भर में 175,000 है और 5 साल का अस्तित्व 50% से 64.8% 1 ,2,3,4है।

मौखिक गुहा स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा (ओसीएससीसी) का प्राथमिक उपचार सर्जरी5है। रॉयल कॉलेज ऑफ पैथोलॉजिस्ट 6 के अनुसार, सर्जरी का लक्ष्य पर्याप्त मार्जिन के साथ ट्यूमर को पूरीतरहसे हटाना है । मार्जिन >5 मिमी (स्पष्ट) को पर्याप्त माना जाता है, जबकि 0-5 मिमी से मार्जिन अपर्याप्त माना जाता है।

पर्याप्त रिसेक्शन मार्जिन से अधिक जीवित रहने और ओसीएससीसी7,8,9की स्थानीय पुनरावृत्ति दरों में कमी आती है । अपर्याप्त मार्जिन के साथ ट्यूमर रीसेक्शन के परिणामस्वरूप सहायक चिकित्सा (पश्चात रेडियोथेरेपी और/या कीमोथेरेपी) की आवश्यकता होती है। यह रोगी के लिए एक अतिरिक्त बोझ लाता है, रुग्णता में वृद्धि और जीवन की गुणवत्ता को कम करने10। रीसेक्शन मार्जिन एकमात्र ऑन्कोलॉजिकल शकुन कारक है जिसे सर्जन और पैथोलॉजिस्ट प्रभावित कर सकते हैं।

हाल की रिपोर्टों से पता चला है कि पर्याप्त रिसेक्शन केवल 15%-26% मामलों में प्राप्त किए जाते हैं, 7,8,11। ये खराब परिणाम मौखिक गुहा की जटिल शरीर रचना और इंट्राऑपरेटिव मार्गदर्शन की कमी के कारण होते हैं। सर्जरी के दौरान, सर्जन केवल निरीक्षण, टटोलना, और प्रीऑपरेटिव इमेजिंग पर भरोसा कर सकते हैं।

अंतिम मार्जिन स्थिति ऑपरेशन के कई दिनों बाद ही इस प्रकार है। यदि अंतिम पैथोलॉजिकल मूल्यांकन में अपर्याप्त मार्जिन का सामना करना पड़ता है, तो एक दूसरा ऑपरेशन आमतौर पर एक विकल्प नहीं होता है, क्योंकि घाव बिस्तर पुनर्निर्माण आमतौर पर उस समय तक ठीक हो जाता है। इसके अलावा, एक दूसरा ऑपरेशन ज्यादातर प्रभावी नहीं है, क्योंकि अपर्याप्त मार्जिन का स्थानांतरण पश्चात सेटिंग में और भी कठिन है।

मार्जिन स्थिति के बारे में इंट्राऑपरेटिव जानकारी की कमी को दूर करने के लिए, रिसेक्शन मार्जिन (आईओओआरएम) के नमूना-चालित इंट्राऑपरेटिव असेसमेंट को 20139में लागू किया गया था। यह 2015 में संस्थान में देखभाल का मानक बन गया। यहां वर्णित आईओओआरएम विधि है जो अन्य संस्थानों में सहयोगियों को इस प्रोटोकॉल को लागू करने में सक्षम बनाने के लिए है।

Protocol

इस अध्ययन को संस्थागत चिकित्सा आचार समिति (एमईसी-2015-150) ने मंजूरी दी थी।

नोट: आंकड़ों या उदाहरणों में सभी रोगी और कर्मियों की जानकारी काल्पनिक है (यानी, XXXXX और YYYY)।

1. सर्जरी से पहले

  1. सर्जरी विभाग: सर्जरी की योजना के दौरान IOARM के लिए अनुरोध।
  2. पैथोलॉजी विभाग: रसद/उपकरण (सामग्री की तालिकादेखें) और कर्मियों की उपलब्धता (पैथोलॉजिस्ट/पैथोलॉजी निवासी और सहायक) सुनिश्चित करें ।

2. सर्जरी के दौरान

  1. ऑपरेशन रूम (या)
    1. यह सुनिश्चित करें कि सभी शामिल कर्मी पुनर्वास प्रोटोकॉल12से परिचित हों .
    2. स्थानांतरण प्रोटोकॉल का पालन करें।
    3. सर्जरी की शुरुआत से पहले कम से 30 मिनट के लिए क्लोरहेक्सीडीन में टैग जलमग्न करें ।
    4. रीसेक्शन (सतही और गहरी दोनों) की इच्छित रेखा के दोनों ओर जोड़े गए टैग रखें, ताकि एक टैग रीसेक्शन नमूने पर हो और दूसरा घाव बिस्तर(चित्रा 1A)में इसी स्थान पर रहता है जैसा कि वैन लैंस्कॉट एट अल द्वारा वर्णितहै।
    5. टैग की प्रत्येक जोड़ी के बीच कटें।
    6. ट्यूमर के साथ नमूना निकालें (प्रत्येक जोड़ी से एक टैग घाव बिस्तर, चित्रा 1B में रहता है)।
    7. टैग के शारीरिक स्थान के स्पष्ट संकेत के साथ पैथोलॉजी अनुरोध फॉर्म भरें (उदाहरण के लिए, टैग 1 = पूर्वकाल, टैग 2 = बेहतर)।
    8. पैथोलॉजी अनुरोध फॉर्म पर, टैग के संबंध में नमूने और उनके स्थान के शल्य चिकित्सा प्रक्रिया से संबंधित दोषों को रिकॉर्ड करें।
      नोट: प्रक्रिया से संबंधित दोष झूठी पुनर्सेक्शन सतहों का निर्माण करते हैं और आईओओआरएम और अंतिम विकृति दोनों के दौरान अपर्याप्त मार्जिन का गलत आवंटन कर सकते हैं।
    9. नमूना पैथोलॉजी विभाग के पास लाएं।

Figure 1
चित्र 1:स्थानांतरण प्रोटोकॉल का चित्रण। } टैग का एक जोड़ीवार तरीके से आवेदन करना। (ख)घाव बिस्तर और नमूना दोनों प्रत्येक जोड़ी के एक टैग के साथ । कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

  1. IOARM - कमाई कक्ष (जीआर), पैथोलॉजी विभाग
    1. पानी के साथ नमूना कुल्ला और धीरे से यह धुंध या कागज के साथ सूखी पॅट ।
      नोट: तस्वीरों के साथ हर अगले कदम रजिस्टर और उन्हें इलेक्ट्रॉनिक रोगी फ़ाइल (ईपीएफ) में स्टोर।
    2. शारीरिक टेम्पलेट पर सामान्य जानकारी (तिथि, रोगी आईडी, पैथोलॉजी नंबर, सर्जन, पैथोलॉजिस्ट, नमूना के प्रकार, और उपयोग किए गए टैग) रिकॉर्ड करें।
    3. शारीरिक टेम्पलेट(चित्रा 2)पर टैग के स्थानों को इंगित करें।
    4. नमूना शारीरिक टेम्पलेट पर रखें।

Figure 2
चित्रा 2:IOARM के लिए शारीरिक टेम्पलेट का उदाहरण । कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

  1. मानक प्रोटोकॉल (जैसे, बेहतर नीले और अवर हरे रंग) के अनुसार रीसेक्शन सतह स्याही।
  2. नमूने का निरीक्षण नेत्रहीन और टटोलना (रोगविज्ञानी और सर्जन) द्वारा।
  3. शारीरिक टेम्पलेट पर किसी भी संदिग्ध क्षेत्र (यानी मार्जिन <5 मिमी) के स्थान को इंगित करें और इसे गिने हुए टैग (आईओओआरएम का अनुभाग परिणाम, चित्रा 2)से संबंधित करें।
  4. संदिग्ध क्षेत्र(चित्रा 3 ए)पर रीसेक्शन सतह पर एक चीरा लंबवत प्रदर्शन करें। नमूना और/या संदिग्ध क्षेत्रों के आकार के आधार पर, लगभग 5 मिमी की दूरी के साथ एक या अधिक चीरे बनाएं । एक से अधिक चीरा के मामले में, आईओए1, आईओए 2 आदि के रूप में चीरों की संख्या।
  5. ऊतक खंडों(चित्रा 3 बी)पर मार्जिन (यानी, रीसेक्शन सतह और ट्यूमर सीमा के बीच की दूरी) को मापें और शारीरिक टेम्पलेट (आईओओआरएम का अनुभाग परिणाम, चित्रा 3 सी)पर एमएम में सटीक मूल्यों को रिकॉर्ड करें।
    नोट: यदि ट्यूमर सीमा स्थूल रूप से अलग नहीं है (उदाहरण के लिए, ट्यूमर को फाइब्रोटिक या लार ग्रंथि ऊतक के आसपास से अलग नहीं किया जा सकता है), तो जमे हुए खंड द्वारा सूक्ष्म विश्लेषण इंगित किया जाता है।

Figure 3
चित्र 3-आईओएआरएम का चित्रण। (ए)अनुभूति चीरा को टटोलने से संदिग्ध क्षेत्र की पहचान के बाद किया गया । (ख)मार्जिन मापा जाता है । (ग)आईओएआरएम का परिणाम और सिफारिश दर्ज की जाती है । कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

  1. ऑपरेशन के पूरा होने के साथ आगे बढ़ें, चरण 2.2.19। यदि पर्याप्त मार्जिन का पता लगाया जाता है (यानी, अतिरिक्त पुनर्सेक्शन की आवश्यकता नहीं है)।
  2. यदि अपर्याप्त मार्जिन का पता लगाया जाता है और इसे टेम्पलेट पर रिकॉर्ड किया जाता है तो टैग के आधार पर सटीक स्थान इंगित करें। यदि शल्य चिकित्सा/तकनीकी रूप से प्राप्त, चरण 2.2.13 एक अतिरिक्त resection के साथ आगे बढ़ें ।
  3. टेम्पलेट पर कारण एनोटेट करें, यदि एक अतिरिक्त रिसेक्शन प्राप्त नहीं किया जा सकता है (अनुभाग अतिरिक्त टिप्पणियां, चित्रा 2)।
  4. सही स्थान के आधार पर अतिरिक्त रिसेक्शन (पैथोलॉजिस्ट/सर्जन) की सिफारिश करें और पर्याप्त रिसेक्शन(चित्रा 3सी)प्राप्त करने के लिए आवश्यक मोटाई का संकेत दें।
    नोट: यदि अपर्याप्त मार्जिन सकारात्मक मार्जिन से संबंधित है, तो अतिरिक्त रीसेक्शन के लिए 6 मिमी की न्यूनतम मोटाई की सिफारिश की जानी चाहिए।
  5. (रोगविज्ञानी) अतिरिक्त रीसेक्शन प्राप्त होने तक फ्रिज में मुख्य रीसेक्शन नमूना रखें।
  6. स्थानांतरित (सर्जन) टैग के संबंध में अतिरिक्त resection के क्षेत्र, घाव बिस्तर में, IOARM(चित्रा 3C)के रिकॉर्ड के आधार पर ।
  7. अतिरिक्त रिसेक्शन करें।
  8. जीआर को अतिरिक्त रिसेक्शन भेजें।
  9. सत्यापित करें (रोगविज्ञानी) अपने स्थान (टैग के आधार पर) और उसके आकार के बारे में अतिरिक्त resection की सटीकता ।
    नोट: उपरोक्त चरण एक करीबी मार्जिन के मामले में लागू होते हैं। सकारात्मक मार्जिन के मामले में, अतिरिक्त रीसेक्शन का आईओओआरएम आवश्यक है (पैथोलॉजिस्ट)। सर्जन ऑपरेशन पूरा करने से पहले दूसरे आईओएआरएम के रिजल्ट का इंतजार करते हैं।
  10. (सर्जन) घाव बिस्तर से शेष टैग निकालें और ऑपरेशन पूरा करें।
  11. कॉपी (पैथोलॉजिस्ट) एनाटॉमिक टेम्पलेट से लेकर ईपीएफ तक के सभी डेटा।

3. IOARM के बाद - कमाई कक्ष (जीआर), पैथोलॉजी विभाग

नोट: नमूने के शारीरिक अभिविन्यास और आकार को संरक्षित करने के लिए निम्नलिखित चरण किए जाते हैं।

  1. टैग और IOARM के दौरान दर्ज तस्वीरों के आधार पर सभी ऊतक वर्गों (पार वर्गों और ध्रुवीय समाप्त होता है) के सही अभिविन्यास द्वारा नमूना फिर से इकट्ठा ।
    नोट: क्रॉस-सेक्शन नमूने के बीच में हैं और ध्रुवीय सिरों नमूने के बाहरी हिस्से हैं।
  2. कॉर्क के टुकड़ों को ऊतक वर्गों की तुलना में थोड़ा बड़ा काटें।
  3. प्रत्येक ऊतक अनुभाग को कॉर्क के एक टुकड़े पर रखें।
  4. एक स्थायी मार्कर के साथ ऊतक अनुभाग के चारों ओर कॉर्क पर एक लाइन खींचें और एक तस्वीर(चित्रा 4A)लें।
  5. ध्रुवीय सिरों(चित्रा 4B)को छोड़कर सभी ऊतक वर्गों के शीर्ष पर कॉर्क का एक और टुकड़ा रखें।
  6. ऊपरी और निचले कॉर्क को एक साथ रखें, बीच में ऊतक अनुभाग के साथ, ऊतक अनुभाग के किनारे के बगल में दोनों कॉर्क के माध्यम से पिन रखकर, लेकिन ऊतक अनुभाग(चित्रा 4B)के माध्यम से नहीं।

Figure 4
चित्र 4:शारीरिक अभिविन्यास और ऊतक वर्गों के आकार को संरक्षित करने के लिए विधि का चित्रण। (ए)ऊतक अनुभाग को कॉर्क के एक टुकड़े पर रखा जाता है जिसमें एक स्थायी मार्कर के साथ ऊतक अनुभाग के चारों ओर कॉर्क पर खींची गई रेखा होती है। (ख)पिन परोक्ष रूप से ध्रुवीय सिरों पर रखा जाता है और कॉर्क का एक और टुकड़ा ऊतक अनुभाग के ऊपर रखा जाता है । (ग)एक पुनः इकट्ठा किए गए ताजा नमूने का चित्रण जो आसन्न कॉर्क को पंचर करने वाले पिनों के साथ रखा जाता है । (घ)एक पुनः इकट्ठा किए गए निश्चित नमूने का चित्रण जो पिनों के साथ रखा जाता है जो आसन्न कॉर्क को पंचर करते हैं। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

  1. कॉर्क(चित्रा 4A)के एक अलग टुकड़े पर ध्रुवीय सिरों प्लेस ।
  2. ऊतक पर पिन रखने और ऊतक के किनारे(चित्रा 4B)के ठीक बगल में कॉर्क को छेदने के द्वारा कॉर्क से जुड़े ध्रुवीय सिरों को रखें।
    सावधानी: पिन के साथ नमूना पंचर नहीं है।
  3. पूरे नमूने को फिर से इकट्ठा करें: सही शारीरिक अभिविन्यास में ध्रुवीय सिरों सहित सभी ऊतक वर्गों को एक साथ रखें।
  4. आसन्न कॉर्क(चित्रा 4C)को पंचर करके सभी ऊतक अनुभागों को एक साथ रखें।
  5. नमूने को शारीरिक टेम्पलेट पर सही अभिविन्यास के साथ रखें और एक तस्वीर लें।
  6. नमूना को फॉर्मलडिहाइड समाधान (फॉर्मेलिन 4%) में रखें।
    नोट: उचित निर्धारण के लिए, कागज के टुकड़े नमूने के शीर्ष पर रखा जा सकता है इसे फॉर्मेलिन में जलमग्न रखने के लिए ।
  7. दुर्घटनाओं से बचने के लिए नमूने (जैसे, सावधानी सुई/पिन) के साथ कंटेनर पर एक स्पष्ट और दृश्यमान चेतावनी नोट बनाएं।
  8. मानक पैथोलॉजी प्रोटोकॉल के अनुसार, आगे की प्रक्रिया के लिए नमूने के साथ कंटेनर स्टोर करें।

4. IOARM के बाद तय नमूने की कमाई

नोट: फॉर्मेलिन निर्धारण के बाद, नमूना अधिमानतः रोगविज्ञानी/निवासी/सहायक, जो IOARM प्रदर्शन द्वारा कमाई की जानी चाहिए ।

सावधानी: कंटेनर से नमूना निकालते समय सुइयों/पिनों से सावधान रहें।

  1. संस्थागत कमाई करने वाले प्रोटोकॉल का पालन करें।
    नोट: सही अभिविन्यास सुनिश्चित करने और आईओएआरएम और अंतिम पैथोलॉजिकल मूल्यांकन के बीच मार्जिन स्थिति की तुलना को सुविधाजनक बनाने के लिए अतिरिक्त उपाय करें।
    1. आईओएआरएम की तस्वीरों से परामर्श करें।
    2. नमूना कंटेनर से बाहर ले लो।
    3. जांच करें कि सभी ऊतक अनुभाग मौजूद हैं या नहीं।
    4. नमूने को शारीरिक टेम्पलेट पर सही अभिविन्यास के साथ रखें और एक तस्वीर(चित्रा 4D)लें।
    5. पितरों को निकालें।
    6. इसी कॉर्क के साथ अलग-अलग ऊतक वर्गों को अलग करें।
    7. फिक्सेशन(चित्रा 5)के बाद ऊतक के संभावित सिकुड़न का आकलन करने के लिए ऊतक अनुभाग के चारों ओर खींची गई लाइनों पर ध्यान केंद्रित करते हुए, उनके संबंधित कॉर्क के साथ प्रत्येक ऊतक अनुभाग की तस्वीरें लें।

Figure 5
चित्र 5:कॉर्क का सामना करना पड़ कट सतह के साथ एक ध्रुवीय अंत का चित्रण, झुका पिन द्वारा कॉर्क के खिलाफ आयोजित किया । (A)ताजा नमूना । (ख)निर्धारण के बाद । (ग)ध्रुवीकरण के बाद ध्रुवीय छोर की कटी हुई सतह सपाट होती है । कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

  1. कॉर्क से व्यवस्थित रूप से सभी ऊतक वर्गों को अलग करें (उदाहरण के लिए, पूर्वकाल से पीछे या बाएं से दाएं शुरू करें)।
  2. मानक अंतिम ऊतक वर्गों (2-3 मिमी मोटी) के लिए आईओओआरएएम-ऊतक वर्गों का सकल करें।
  3. कमाई करने वाली मेज पर एक कागज पर, सही शारीरिक अभिविन्यास (उदाहरण के लिए, पूर्वकाल से पीछे तक) में सभी अंतिम ऊतक अनुभागों को रखें।
  4. कागज पर एक स्थायी मार्कर(चित्रा 6)के साथ लगातार सभी अंतिम ऊतक वर्गों की संख्या।
  5. एक स्थायी मार्कर(चित्रा 6)के साथ IOARM के स्थान को एनोटेट करें।
  6. सभी अंतिम ऊतक अनुभागों सहित तस्वीरें लें और उन्हें ईपीएफ(चित्रा 6)में स्टोर करें।
  7. अंतिम रोगविज्ञानी मूल्यांकन के लिए आगे संसाधित किए जाने वाले संबंधित अंतिम ऊतक अनुभागों और आईओएआरएम वर्गों का चयन करें।

Figure 6
चित्र 6:चिह्नित IOARM के स्थान के साथ सकल नमूना। इसी संख्या 1-5 बाएं से दाएं ऊतक वर्गों को देखें। ए-ई हिस्टोपैथोलोजिक मूल्यांकन के लिए शामिल ऊतक वर्गों से मेल खाती है। ध्यान दें कि जमे हुए अनुभाग (एफएस) द्वारा मूल्यांकन किए गए ऊतकों का शेष टुकड़ा स्थायी एचई-दाग अनुभाग के साथ सीधी तुलना को सक्षम करने के लिए इंगित किया गया है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

5. अंतिम रोगजनक मूल्यांकन - अंतिम मार्जिन स्थिति पर आईओएआरएम का प्रभाव

  1. स्थानीय मानकीकृत प्रोटोकॉल का पालन करें। यहां अपनाई जाने वाली प्रोटोकॉल में अंतिम मानकीकृत संरचित पैथोलॉजी रिपोर्ट के लिए पालगा (पैथोलॉजी-एनाटॉमिच लैंडलिजेक गेओटामाटिसेर्ड आर्चिफ, राष्ट्रव्यापी नेटवर्क और नीदरलैंड में हिस्टो और साइटोपैथोलॉजी की रजिस्ट्री) राष्ट्रीय हेड-नेक प्रोटोकॉल है।
    नोट: यह प्रोटोकॉल कैंसर पर अमेरिकी संयुक्त समिति (AJCC), अंतर्राष्ट्रीय कैंसर नियंत्रण के लिए संघ (UICC), और विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यूएचओ) के अप-टू-डेट मानकों पर आधारित है ।
    1. म्यूकोसा, सबमुकोसा और हड्डी सहित मिलीमीटर में सभी मार्जिन का आकलन करें।
    2. यदि अपर्याप्त मार्जिन पाया जाता है, तो इसकी सीमा को एनोटेट करें (उदाहरण के लिए, सबमुकोसल मार्जिन पूर्वकाल 3.5 मिमी है, जो 6 मिमी के प्रक्षेपवक्र पर विस्तारित है)।
    3. म्यूकोसल रीसेक्शन मार्जिन के लिए डिस्प्लेसिया और इसके ग्रेड की उपस्थिति का आकलन करें।
    4. मुख्य नमूने पर मापा मार्जिन के लिए अतिरिक्त resection (यदि प्रदर्शन) के आयामों को जोड़कर अंतिम मार्जिन इंगित करें ।
    5. मुख्य नमूने की पैथोलॉजी रिपोर्ट में अतिरिक्त रिसेक्शन की अनूठी विकृति संख्या रिकॉर्ड करें (उदाहरण के लिए, मार्जिन: पूर्वकाल 6 मिमी, पीछे 8 मिमी, बेहतर 6 मिमी (अतिरिक्त रिसेक्शन के 3 मिमी सहित, एच 20-2021), 7 मिमी, मध्य 5.3 मिमी)।
    6. आईओएआरएम के दौरान पाए गए मार्जिन को सत्यापित करें।
    7. इस सत्यापन के परिणाम को एनोटेट करें (उदाहरण के लिए, इंट्राऑपरेटिव असेसमेंट के दौरान पाए जाने वाले एनबी मार्जिन अंतिम विकृति के आधार पर मार्जिन के साथ सामंजस्य में हैं)।
      नोट: IOARM के लिए आवश्यक समय सीमित किया जाना चाहिए ताकि सर्जिकल कार्यप्रवाह के साथ हस्तक्षेप नहीं करने के लिए । संस्थान में, IOARM के बारे में 10 मिनट लेता है । सर्जन और पैथोलॉजिस्ट एक साथ आईओएआरएम करते हैं । स्थानांतरण विधि के लिए (सर्जरी के दौरान टैग रखने) 5 मिनट का एक अतिरिक्त समय की जरूरत है । यह लॉजिस्टिक्स के आधार पर प्रत्येक संस्थान के लिए अलग होगा।

Representative Results

आईओएआरएम का उदाहरण जिसके परिणामस्वरूप पर्याप्त पुनर्सेक्शन होता है
रोगी कोई चिकित्सा इतिहास के साथ जीभ के बाईं ओर के एक cT2N0M0 एससीसी के साथ प्रस्तुत करता है । रोगी IOARM द्वारा समर्थित हेमिग्लोसेसेप्टोमी से गुजरता है। नमूना का निरीक्षण किया जाता है और उसे टटोलना होता है; म्यूकोसल मार्जिन को >5 मिमी के रूप में मापा जाता है। सबमुकोसल रीसेक्शन सतह में एक क्षेत्र अपर्याप्त मार्जिन के लिए संदिग्ध है, जो टैग 5 के आसपास स्थित है। सबम्यूकोसल मार्जिन टैग 5 पर 3-4 मिमी है। सारी जानकारी टेम्पलेट पर दर्ज की जाती है और ईपीएफ(चित्र 7ए)को कॉपी की जाती है ।

Figure 7
चित्र 7:शारीरिक टेम्पलेट पर दर्ज दो अलग-अलग आईओएआरएम के उदाहरण। (ए)आईओएआरएम जिसके परिणामस्वरूप पर्याप्त रीसेक्शन होता है। (ख)आईओएआरएम के परिणामस्वरूप पर्याप्त रिसेक्शन नहीं होता है । कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

सर्जन या करने के लिए रिटर्न और अतिरिक्त resection करता है। पैथोलॉजिस्ट अतिरिक्त रिसेक्शन की मोटाई सहित सटीकता और आयामों की पुष्टि करता है।

अंतिम पैथोलॉजी रिपोर्ट जीभ के बाईं ओर मामूली विभेदित pT2 स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा की उपस्थिति दिखाती है। ट्यूमर व्यास 2.5 सेमी है और आक्रमण की गहराई 6.0 मिमी है। आक्रमण का सबसे बुरा पैटर्न (WPOI) श्रेणी 3 है । पेरिन्यूरल आक्रमण (पीएनआई) मौजूद नहीं है और लिम्फोवैस्कुलर आक्रमण (एलवीआई) मौजूद है। अवर, बेहतर, पूर्वकाल और पीछे के स्थान पर न्यूनतम मार्जिन (म्यूकोसल और सबम्यूकोसल) क्रमशः 5.8 मिमी (अतिरिक्त रिसेक्शन (पीए संख्या: XXXXX) सहित 3 मिमी मोटाई), 6.2 मिमी (अतिरिक्त रीसेक्शन (पीए नंबर: XXXXX) सहित क्रमशः हैं। IOARM अंतिम विकृति के साथ सामंजस्य में है।

मार्जिन (मिमी)
स्थान आईओएआरएम के आधार पर अतिरिक्त resection के बाद अंतिम विकृति के आधार पर
घटिया 3-4 6-7 5.8
श्रेष्ठ 3-4 6-7 6.2
अग्रवर्ती >5 5.2
पिछला >5 5.5

तालिका 1: आईओएआरएम के दौरान रीसेक्शन मार्जिन का उदाहरण जिसके परिणामस्वरूप अतिरिक्त रिसेक्शनके बाद अंतिम विकृति पर पर्याप्तरीसेक्शन होता है।

IOARM का उदाहरण पर्याप्त रीसेक्शन के परिणामस्वरूप नहीं
रोगी कोई चिकित्सा इतिहास के साथ जीभ के दाईं ओर के एक cT1N0M0 एससीसी के साथ प्रस्तुत करता है । रोगी IOARM द्वारा समर्थित एक resection से गुजरना पड़ा । सर्जन नमूना पैथोलॉजी विभाग में पैथोलॉजिस्ट के पास ले जाता है। म्यूकोसा का नेत्रहीन निरीक्षण किया जाता है, और म्यूकोसल मार्जिन को एक पारदर्शी शासक के साथ मापा जाता है, सभी म्यूकोसल मार्जिन >5 मिमी होते हैं। उपमुकोसल मार्जिन का नेत्रहीन निरीक्षण किया जाता है और उन्हें टटोलना पड़ता है और सभी मार्जिन >5 मिमी लगते हैं। एक संदिग्ध क्षेत्र टैग 1 (पूर्वकाल resection सतह) और टैग 3 (पीछे resection सतह) पर पाया जाता है । एक कमाई करने वाले चाकू को पूर्वकाल से पीछे तक पुनर्सेक्शन सतह पर लंबवत रखा जाता है (टैग 1 से टैग 3) और एक चीरा बनाया जाता है। पैथोलॉजिस्ट क्रॉस-सेक्शन पर मार्जिन को मापता है और मार्जिन >5 मिमी होता है। सारी जानकारी टेम्पलेट पर दर्ज की जाती है और ईपीएफ(चित्रा 7B)को कॉपी की जाती है ।

अंतिम पैथोलॉजी रिपोर्ट जीभ के दाईं ओर एक अच्छी तरह से विभेदित pT1 स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा दिखाती है। ट्यूमर का व्यास 1.8 सेमी है, और आक्रमण की गहराई 3.8 मिमी है। आक्रमण का सबसे बुरा पैटर्न (WPOI) श्रेणी 2 है । पेरिन्यूरल आक्रमण (पीएनआई), लिम्फोवैस्कुलर आक्रमण (एलवीआई), और डिस्प्लेसिया मौजूद नहीं हैं। अवर, बेहतर, पूर्वकाल और पीछे के स्थानों पर न्यूनतम मार्जिन (म्यूकोसल और सबमुकोसल) क्रमशः 4.0 मिमी, 6.1 मिमी, 6.4 मिमी और 7.8 मिमी हैं। IOARM अंतिम विकृति के साथ सामंजस्य में नहीं है, मार्जिन अवर याद किया गया था ।

मार्जिन (मिमी)
स्थान आईओएआरएम के आधार पर अतिरिक्त resection के बाद अंतिम विकृति के आधार पर
घटिया >5 5 मिमी > सभी मार्जिन की सिफारिश नहीं की गई 4.0
श्रेष्ठ >5 6.1
अग्रवर्ती 6 6.4
पिछला 8 7.8

तालिका 2: आईओएआरएम के दौरान रीसेक्शन मार्जिन का उदाहरण अंतिम विकृति पर पर्याप्त रीसेक्शन के परिणामस्वरूप नहीं।

Discussion

ओसीएससीसी रोगियों के सर्जिकल उपचार का लक्ष्य पर्याप्त मार्जिन के साथ ट्यूमर को पूरी तरह से हटाना है। यह भी अक्सर हासिल नहीं किया जाता है, जो रीसेक्शन मार्जिन के इंट्राऑपरेटिव आकलन पर ध्यान केंद्रित करने के साथ मौखिक कैंसर सर्जरी के लिए एक समायोजित दृष्टिकोण डिजाइन करने के लिए प्रेरित किया। रेसेक्शन मार्जिन के अलावा, आक्रमण के पैटर्न, पेरिन्यूरल आक्रमण और लिम्फोवैस्कुलर आक्रमण जैसे अन्य प्रतिकूल ट्यूमर कारक भी स्थानीय पुनरावृत्ति को प्रभावित करते हैं। हालांकि, सभी प्रतिकूल ट्यूमर कारकों में से, सर्जन और पैथोलॉजिस्ट केवल रीसेक्शनमार्जिन7,8,11को प्रभावित कर सकते हैं।

नमूना संचालित आईओओआरएम विधि 2013 में लागू की गई थी; अंततः इसका समर्थन इस साक्ष्य द्वारा किया गया कि नमूना-चालित आईओएआरएम दोष-चालित आईओएआरएम7,13, 14,15,16,17से बेहतर है। इसके परिणामस्वरूप एजेसीसी ने 201718में इसकी सिफारिश की . उल्लेखनीय है कि नमूना संचालित आईओएआरएम विधि २०१५ में संस्थान में देखभाल का मानक बन गया । 2013 से 2020 तक आईओओआरएम 2018 से भारी वृद्धि के साथ 304 मामलों में प्रदर्शन किया गया था।

यह महसूस करना महत्वपूर्ण है कि आईओओआरएम विधि को विकसित करना और लागू करना कई कर्मियों (रोगविज्ञानी/सर्जन/सहायकों/प्रशिक्षुओं/शोधकर्ताओं) को शामिल करता है, ताकि इसे देखभाल का मानक बनाया जा सके । कई पेशेवरों को शामिल किया गया, कई वर्षों के दौरान, इस प्रोटोकॉल के विकास में, जो वास्तव में विधि की ताकत है। इस विधि का विकास २०१३ में शुरू हुआ और २०१५ में आम सहमति पर पहुंच गया । यह दो साप्ताहिक बैठकों के आधार पर हासिल किया गया था जिसके दौरान आईओआरएम सहित सर्जरी के साथ इलाज किए गए सभी रोगियों के बारे में विचार-विमर्श हुआ । इस तरह, प्रक्रिया को समय पर समायोजित और परिष्कृत करना संभव था। इसके अलावा, दो साप्ताहिक बैठकों ने संभावित डेटा संग्रह को सक्षम किया, जो प्रदर्शन और अनुवर्ती अध्ययन9के लिए आधार प्रदान करता है । इसके अलावा, हर मामले के लिए, टीम ने यह सुनिश्चित किया कि आईओआरएम के कारण अंतिम विकृति से समझौता नहीं किया गया। अंत में, यह महसूस करना महत्वपूर्ण है कि इस तरह का मूल्यांकन एक गतिशील प्रक्रिया है और हमेशा सुधार की ओर परिवर्तन से गुजरना होगा ।

नमूना संचालित IOARM विधि के साथ, मार्जिन निरीक्षण, टटोलना, और लंबवत चीरों (कमाई) द्वारा मूल्यांकन कर रहे हैं । यह दृष्टिकोण मिलीमीटर में मार्जिन के संभावित अनुमान के रूप में सटीक प्रदान करता है और इस बारे में प्रतिक्रिया प्रदान करता है कि क्या एक अतिरिक्त पुनर्सेक्शन की आवश्यकता है और आयाम क्या होने चाहिए। Kubik एट अल कई कारणों का वर्णन (उदाहरण के लिए, एक गलत स्थान पर अतिरिक्त resection, अतिरिक्त resection के गलत अभिविन्यास, अतिरिक्त resection के गलत आयाम) अतिरिक्त resections के लिए अपर्याप्त17हो । IOARM एक मूल्यवान विधि है, लेकिन केवल जब अपर्याप्त मार्जिन के संभव स्थानांतरण विधि के रूप में एक के रूप में सटीक के साथ सर्जन एक पर्याप्त अतिरिक्त resection प्रदर्शन करने के लिए सक्षम करने के लिए । अतिरिक्त पुनर्सेक्शन और मुख्य नमूना के बीच स्थानिक संबंध महत्वपूर्ण कारक है। इसलिए, चित्रा 1 में दिखाए गए एक सरल लेकिन सुरुचिपूर्ण पुनर्वास विधि को विकसित किया गया था और वैन लैंसकोट एट अल द्वारा विस्तार से वर्णित किया गयाथा। यह विधि सर्जन को घाव बिस्तर में टैग द्वारा परिभाषित अपर्याप्त मार्जिन के स्थानांतरण के आधार पर एक अतिरिक्त रीसेक्शन करने की अनुमति देती है। उदाहरण के लिए, टैग 1-2-3 के बीच 2 मिमी का मार्जिन पाया जाता है, सर्जन 4 मिमी की मोटाई के साथ टैग 1-2-3 के आसपास एक अतिरिक्त resection करता है। इस स्थानांतरण विधि को स्मिट एट अल9के परिणामों से प्रभावी दिखाया गया है।

इस IOARM विधि जमे हुए अनुभाग प्रक्रिया द्वारा समर्थित है केवल अगर ट्यूमर आसपास के ऊतकों से मैक्रोस्कोपिक रूप से प्रतिष्ठित नहीं किया जा सकता है (उदाहरण के लिए, रेडियोथेरेपी या पिछले सर्जरी के बाद निशान गठन के बाद ऊतक के फाइब्रोसिस, या लार ग्रंथि ऊतक) । कुछ संस्थान एक और दृष्टिकोण का उपयोग करते हैं, जिसमें जमे हुए वर्गों को सभी क्वाड्रंट्स13,19से नमूने से लिया जाता है। यह विधि अधिक मानकीकृत प्रोटोकॉल को सक्षम बनाती है। हालांकि, इस विधि की व्यापकता हमेशा कुशल नहीं हो सकती है। इसके अलावा, कई जमे हुए वर्गों की जरूरत है जो महंगा है, समय लेने वाली है, और सभी संस्थानों के लिए सुलभ नहीं है । वर्णित विधि अधिक कुशल है क्योंकि ब्याज का क्षेत्र पूर्वचयनित (यानी, संदिग्ध अपर्याप्त मार्जिन का क्षेत्र) है और इसलिए सस्ता, तेज और हर संस्थान के लिए उपलब्ध है। यह पिछले निष्कर्षों के अनुसार है कि जमे हुए खंड विश्लेषण से अधिकांश मामलों में कमाई के आधार पर नमूना-चालित आईओओआरएम की सटीकता में सुधार नहीं होता है और यह लागत प्रभावी नहीं है20,21,22.

साहित्य के अनुसार >93% सभी अपर्याप्त मार्जिन सबमुकोसल रिसेक्शन मार्जिन23पर पाए जाते हैं । यह संस्थान के निष्कर्षों के अनुरूप है। उच्च ग्रेड डिस्प्लेसिया/सीआईएस के साथ म्यूकोसल परिवर्तन अक्सर आईओओआरएम के दौरान पता लगाना आसान होता है, केवल कुछ मामलों में, एक जमे हुए अनुभाग की सिफारिश की जाती है। IOARM पलटन में अब तक, कैंसर या उच्च ग्रेड डिस्प्लेसिया/सीआईएस के बारे में किसी भी म्यूकोसल सकारात्मक मार्जिन का सामना नहीं किया गया है ।

हालांकि नमूना-चालित आईओएआरएम ओसीएससीसी रोगियों में पर्याप्त रीसेक्शन की दर में काफी सुधार करता है और इसकेपरिणामस्वरूप रोगी परिणाम7, 9,22,21में सुधार होता है, इसका व्यापक कार्यान्वयन पिछड़ रहा है। इसका मुख्य कारण यह तथ्य है कि ताजा ऊतक की कमाई रोगविज्ञानियों के लिए काउंटर-सहज है। रोगविज्ञानियों को डर है कि ताजा ऊतक की कमाई करने से नमूने के शारीरिक अभिविन्यास, आकार और आकार खराब हो जाएंगे, और इसलिए अंतिम हिस्टोपैथोलोजिक मूल्यांकन24,25को प्रभावित करेगा। हालांकि, प्रोटोकॉल में निर्धारित उपाय इन संभावित नकारात्मक प्रभावों को रोकते हैं। इस प्रोटोकॉल के कार्यान्वयन के बाद से, नमूने के शारीरिक अभिविन्यास, आकार और आकार को कभी नहीं बदला गया है और न ही अंतिम रोगगत मूल्यांकन कभी समझौता किया गया था (तैयारी में पांडुलिपि)।

हालांकि IOARM प्रदर्शन करने के लिए थोड़ा अतिरिक्त समय की आवश्यकता है, यह स्पष्ट है कि कोई वास्तविक बाधाओं IOARM को लागू करने के लिए मौजूद है, लेकिन वहां एक सीखने की अवस्था के माध्यम से जाने की इच्छा होनी चाहिए, ताजा ऊतक की कमाई के बारे में और अपर्याप्त मार्जिन की पहचान । सबसे महत्वपूर्ण शर्त सर्जन और रोगविज्ञानियों की एक समर्पित और सहकारी टीम है। इस अध्ययन में, सिर और गर्दन के कैंसर की सर्जरी के लिए एक IOARM विधि का वर्णन किया गया है, जिसे आसानी से हर संस्थान में और किसी अन्य कैंसर सर्जरी के दौरान लागू किया जा सकता है। यह प्रोटोकॉल पर्याप्त पुनर्प्रखंडों की दर में काफी सुधार करता है, जबकि पश्चात रेडियोथेरेपी की आवश्यकता को कम करता है और रोगी के परिणाम में सुधार करता है। नमूना संचालित IOARM विधि सर्जन पहली बार सही सर्जरी प्राप्त करने में मदद मिलेगी और रोगियों को लाभ होगा ।

Disclosures

लेखकों के पास खुलासा करने के लिए कुछ नहीं है ।

Acknowledgments

हम आईओएआरएम के प्रदर्शन में उनकी मदद के लिए बास जे वैन ब्रेकल और रोक्साना हाक को धन्यवाद देते हैं । क्लारा ए Bouman-Zevenbergen, इयान Overduin, और सिल्वी एल सबिरान-उनकी सहायता और रसद, उपकरण, और पैथोलॉजी विभाग में कर्मियों की उपलब्धता सुनिश्चित करने में सहायक भूमिका के लिए सिंगोरेजो ।

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Anatomical templates https://www.palga.nl/assets/uploads/Protocollen/HoofdHalstumoren.pdf
Anatomical tweezers
Brush to apply the inc to the tissue
Bucket for formalin fixation Size of the container depends on the size fo the tissue
Buffered formalin 4%
Camera
Computer
Cork Thin plates of cork
Ethanol 70%
Examination gloves
Gauze or Paper That wont leave particles on the specimen
Grossing knife 15cm
Grossing knife 30cm
Grossing tabel
Inc for tissue 3 or more different colors
Labcoat
Long pins/Sewing pins
Paper To place the tissue sections on during the grossing
Permanent markers Different colors (black/blue/red/green)
Relocation tags Premier Farnell Limited BV, Utrecht, The Netherlands Numbered from 0-9, cut to a size of 5 mm x 7 mm x 2 mm
Scalpel
Surgical tweezers
Sutures Ethicon Ethilon 3.0 To suture in the tags
Tap water
Transparant ruler 30 cm 2 rulers needed

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References

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