Summary
이 프로토콜의 목표는 절제 마진에 대한 표본 중심의 수술 내 평가에 대한 명확한 개요를 제공하는 것입니다. 다른 기관에서 환자 치료를 개선하기 위해이 프로토콜을 구현하는 것이 좋습니다.
Abstract
머리와 목 종양학 수술의 목표는 허용 가능한 기능과 외관을 보존하면서 적당한 절제술 마진을 가진 완전한 종양 절제술입니다. 구강 부평상피 세포 암 (OCSCC)의 경우, 다른 연구는 모든 절제술의 단지 15%-26 %가 적절하다는 것을 보여주었습니다. 적절한 절제술의 낮은 수에 대한 주요 이유는 수술 중 정보의 부족이다; 마진 상태는 수술 후 며칠 동안 최종 조직 병리학 평가 후에만 사용할 수 있습니다.
로테르담에 있는 에라스무스 MC 대학 의료 센터의 외과 의사와 병리학자는 2015년에 배려의 표준이 된 2013년에 절제술 마진 (IOARM)의 표본 중심의 수술 내 평가의 실행을 시작했습니다. 이 방법을 사용하면 외과 의사가 초기 수술 중에 추가 절제술을 수행하여 부적절한 절제술을 적절한 절제술로 바꿀 수 있습니다. 수술 내 평가는 상처 침대에서 부적절한 마진 (표본에서 발견)을 정확하게 식별 할 수있는 재배치 방법 절차에 의해 지원됩니다.
이 프로토콜의 구현으로 인해 15%-40%에서 적절한 절제술이 개선되었습니다. 그러나, 표본 중심의 IOARM은 신선한 조직을 중증하는 것은 병리학자를 위한 반 직관적이기 때문에 널리 채택되지 않습니다. 새로운 조직을 총화하면 표본의 해부학 적 방향, 모양 및 크기를 악화시키고 따라서 최종 조직 병리학 평가에 영향을 미칠 것이라는 두려움이 존재합니다. 이러한 가능한 부정적인 영향은 설명된 프로토콜에 의해 반박됩니다. 여기서, 표본 구동 IOARM에 대한 프로토콜은 연구소에서 수행된 바와 같이 자세히 제시된다.
Introduction
매년, 약 350,000명의 새로운 환자는 구강에 있는 암으로 전 세계적으로 진단됩니다; 케이스의 90%는 편평상피세포암1입니다. 사망률은 전 세계적으로 연간 175,000명이며 5년 생존율은 50%에서64.8%1,2,3,4입니다.
구강 편평상피 세포 암 (OCSCC)의 1 차적인 치료는 수술5입니다. 외과의 목표는 적절한 마진을 가진 종양의 완전한 제거입니다, 병리학자의 왕립 대학에 따르면6. 마진 >5mm(클리어)는 적절한 것으로 간주되는 반면 0-5mm의 마진은 부적절하다고 간주됩니다.
적절한 절제 마진은 OCSCC7,8,9의더 높은 생존및 국부 재발율의 감소로 이어집니다. 부적당한 마진을 가진 종양 절제술은 보조 요법 (수술 후 방사선 요법 및/ 또는 화학 요법)에 대한 필요성을 초래합니다. 이것은 환자에 대한 추가 부담을 가져다, 이환율을 증가하고 삶의 질을 감소10. 절제 마진은 외과 의사와 병리학자가 영향을 미칠 수있는 유일한 종양학 예후 요소입니다.
최근 보고서에 따르면 적절한 절제술은7,8,11의경우 15%-26%에서만 달성되는 것으로 나타났습니다. 이러한 가난한 결과 구강의 복잡 한 해부학 및 수술 중 지침의 부족에 의해 발생. 수술 중 외과 의사는 검사, 심포지션 및 수술 전 이미징에만 의존 할 수 있습니다.
최종 마진 상태는 작업 후 며칠 후에만 따릅니다. 최종 병리학 평가에서 부적절한 마진이 발생하면 상처 침대 재건이 일반적으로 그 때까지 치유되어 있기 때문에 두 번째 수술은 일반적으로 옵션이 아닙니다. 더욱이, 제2 작업은 대부분 효과적이지 못하기 때문에 부적절한 마진의 재배치는 수술 후 설정에서 훨씬 더 어렵기 때문입니다.
마진 상태에 대한 수술 내 정보의 부족을 극복하기 위해 2013년9년에시행된 절제마진(IOARM)의 표본 중심 수술 내 평가가 구현되었다. 그것은 2015 년에 연구소에서 치료의 표준이되었다. 여기에 설명된 IOARM 방법은 다른 기관의 동료가 이 프로토콜을 구현할 수 있도록 하는 방법입니다.
Protocol
이 연구는 기관 의료 윤리위원회 (MEC-2015-150)에 의해 승인되었다.
참고: 수치 또는 예의 모든 환자 및 인사 정보는 허구(예: XXXXX 및 YYYYY)입니다.
1. 수술 전
- 수술 부: 수술 계획 중 IOARM 요청.
- 병리학 부서: 물류/장비(자료 표참조) 및 인력 의 가용성(병리학자/병리학 거주자 및 조수)을 보장합니다.
2. 수술 중
- 수술실(OR)
- 관련된 모든 직원이 이전프로토콜(12)에대해 잘 알고 있는지 확인합니다.
- 이전 프로토콜을 따릅니다.
- 수술 시작 전에 적어도 30 분 동안 클로르헨시딘에 태그를 잠급.
- 1개의 태그가 절제 시편에 있고 다른 한 개의 태그가 상처 침대(그림 1A)에 있는 해당 지점에 남아 있도록, 섹션의 의도된 줄(피상적이고 깊은 둘 다)의 양쪽에 짝을 두는 태그를 배치한다(그림1A)반 란스코트등(12)에의해 설명된 바와 같이.
- 각 태그 쌍 사이를 잘라냅니다.
- 종양으로 표본을 제거하십시오 (각 쌍에서 하나의 태그가 상처 침대에 남아 있습니다, 도 1B).
- 태그의 해부학적 위치를 명확하게 표시하여 병리학 요청 양식을 작성합니다(예: 태그 1 = 전방, 태그 2 = 우수).
- 병리학 요청 양식에 태그와 관련하여 시편과 그 위치와 해당 위치의 외과 적 절차 관련 결함을 기록합니다.
참고: 절차 관련 결함은 잘못된 절제 표면을 생성하고 IOARM 및 최종 병리학 중에 부적절한 마진을 잘못 할당할 수 있습니다. - 표본을 병리학 부서에 가져오십시오.
그림 1: 이전 프로토콜의 그림. (A)쌍으로 태그의 응용 프로그램. (B)각 쌍의 하나의 태그와 함께 상처 침대와 표본. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
- IOARM - 총생산실(GR), 병리학 부서
- 시편을 물로 헹구고 거즈나 종이로 부드럽게 두드려 주세요.
참고: 다음 단계마다 사진과 함께 등록하고 전자 환자 파일(EPF)에 보관합니다. - 해부학 적 템플릿에 일반 정보 (날짜, 환자 ID, 병리학 번호, 외과 의사, 병리학자, 표본 유형 및 태그 사용)를 기록합니다.
- 해부학템플릿(그림 2)에태그의 위치를 나타냅니다.
- 표본을 해부학 템플릿에 놓습니다.
- 시편을 물로 헹구고 거즈나 종이로 부드럽게 두드려 주세요.
그림 2: IOARM에 대한 해부학 템플릿의 예. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
- 표준 프로토콜에 따라 절제 표면을 잉크(예: 우수한 파란색 및 열등한 녹색).
- 표본을 시각적으로 그리고 심Pation(병리학자 및 외과 의사)에 의해 검사합니다.
- 해부학 템플릿의 의심스러운 영역(예: 여백 <5mm)의 위치를 나타내고 번호가 매겨진 태그(IOARM의 섹션 결과, 그림 2)와관련이 있습니다.
- 의심스러운영역(도 3A)에서절제 표면에 수직으로 절개를 수행합니다. 표본 및/또는 의심스러운 영역의 크기에 따라 약 5mm의 거리로 하나 이상의 절개를 만듭니다. 하나 이상의 절개의 경우, IOA1, IOA2 등으로 절개를 번호
- 조직 단면(도3B)에서여백(즉, 절제 표면과 종양 테두리 사이의 거리)을 측정하고 해부학 적 템플릿 (IOARM의 섹션 결과, 도 3C)에mm의 정확한 값을 기록합니다.
참고: 종양 경계가 거시적으로 구별할 수 없는 경우(예를 들어, 종양은 주변 섬유성 또는 침샘 조직과 구별될 수 없음), 냉동 섹션에 의한 현미경 분석이 표시됩니다.
그림 3: IOARM의 일러스트레이션. (A)경각심에 의한 의심스러운 영역을 식별한 후 수행된 수직 절개. (B)여백이 측정됩니다. (C)IOARM의 결과와 추천이 기록됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
- 2.2.19 단계의 작업 완료를 진행합니다. 적절한 마진이 감지되면 추가 절제술이 필요하지 않습니다.
- 부적절한 여백이 감지된 경우 태그를 기반으로 정확한 위치를 나타내고 템플릿에 기록합니다. 외과적/기술적으로 달성 가능한 경우 2.2.13 단계의 추가 절제술을 진행하십시오.
- 추가 절제를 달성할 수 없는 경우 템플릿의 이유를 주석지정합니다(추가 주석, 그림 2).
- 권장 (병리학자 / 외과 의사) 정확한 위치에 따라 추가 절제술을 하고 적절한 절제술을 달성하는 데 필요한 두께를 나타냅니다(그림 3C).
참고: 마진이 양수 마진에 문제가 있는 경우 추가 절제에 대해 최소 두께 6mm를 권장해야 합니다. - 추가 절제술이 수신될 때까지 냉장고에 주 절제술 시편을 보관(병리학자).
- 이완(그림3C)의기록에 기초하여, 상처 침대에서 태그와 관련하여 추가 절제술 영역을 재배치(외과 의사).
- 추가 절제술을 수행합니다.
- 추가 절제술을 GR로 보냅니다.
- (병리학자) 해당 위치(태그 기준) 및 크기에 대한 추가 절제술의 정확성을 확인합니다.
참고: 위의 단계는 가까운 마진의 경우 적용됩니다. 양수 마진의 경우, 추가 절제술의 IOARM이 필요합니다 (병리학자). 외과 의사는 수술을 완료하기 전에 두 번째 IOARM의 결과를 기다립니다. - 상처 침대에서 나머지 태그를 제거하고 (외과 의사)를 제거하고 수술을 완료합니다.
- 해부학 템플릿에서 EPF에 모든 데이터를 복사(병리학자).
3. IOARM 후 - 총생산실 (GR), 병리학 부서
참고: 표본의 해부학적 방향과 모양을 보존하기 위해 다음 단계가 수행됩니다.
- IOARM 동안 기록된 태그와 사진에 따라 모든 조직 단면(단면 및 극지 끝)의 올바른 방향으로 표본을 재조립합니다.
참고: 단면은 시편 의 중간에 있으며 극지 끝은 시편의 외부 부분입니다. - 조직 섹션보다 약간 더 큰 코르크 조각을 잘라.
- 코르크 조각에 각 조직 섹션을 배치합니다.
- 영구 마커로 조직 섹션 주위에 코르크에 선을 그리고 사진을 찍습니다(도4A).
- 극성 끝을 제외한 모든 조직 섹션 위에 코르크의 또 다른 조각을 놓습니다(도 4B).
- 조직 섹션의 가장자리 옆에 있는 두 코르크를 통해 핀을 배치하되 조직섹션(도 4B)을통해서, 조직 섹션과 함께 상부 및 하부 코르크를 함께 유지한다.
도 4: 조직 섹션의 해부학적 방향과 모양을 보존하는 방법의 예시. (A)조직 섹션은 영구 마커와 조직 섹션 주위에 코르크에 그려진 라인코르크 조각에 배치된다. (B)핀은 극지 끝에 비스듬히 배치되고 코르크의 또 다른 조각은 조직 섹션 위에 배치됩니다. (C)재조립된 신선한 표본의 일러스트레이션이 인접한 코르크에 구멍을 뚫는 핀과 함께 보관하였다. (D)재조립 된 고정 표본의 그림은 인접한 코르크를 뚫는 핀과 함께 유지되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
- 코르크의 별도의 조각에 극지 끝을 놓습니다(그림 4A).
- 조직 위에 핀을 비스듬히 배치하고 조직의 가장자리 옆에 코르크를 관통하여 코르크에 부착 된 극지 끝을 유지(도 4B).
주의: 표본에 핀을 장착하지 마십시오. - 전체 표본을 재조립: 정확한 해부학 적 방향으로 함께 극지 끝을 포함한 모든 조직 섹션을 넣어.
- 인접한 코르크(도4C)를뚫음으로써 모든 조직 섹션을 함께 유지합니다.
- 해부학 템플릿에 올바른 방향으로 표본을 배치하고 사진을 찍습니다.
- 시편을 포름알데히드 용액(포름알데히드 4%)에 놓습니다.
참고: 적절한 고정을 위해 시편 위에 종이 조각을 올려 포머린에 담그지 않도록 할 수 있습니다. - 사고를 피하기 위해 시편(예: 주의 바늘/핀)을 사용하여 용기에 명확하고 눈에 보이는 경고 메모를 작성합니다.
- 표준 병리학 프로토콜에 따라 추가 처리를 위해 용기를 시편과 함께 저장합니다.
4. IOARM 후 고정 시편의 총생산
참고: 포르말린 고정 후, 시편은 IOARM을 수행한 병리학자/거주자/조수에 의해 바람직하게는 총화되어야 한다.
주의: 용기에서 시편을 제거할 때 바늘/핀에 주의하십시오.
- 기관 총매출 프로토콜을 따릅니다.
참고: 올바른 방향을 보장하고 IOARM과 최종 병리학 평가 간의 마진 상태를 쉽게 비교하기 위해 추가 조치를 취하십시오.- IOARM의 사진을 참조하십시오.
- 표본을 용기에서 꺼내라.
- 모든 조직 섹션이 있는지 확인합니다.
- 해부학 템플릿에 올바른 방향으로 표본을 배치하고 사진을 찍습니다(도4D).
- 핀을 제거합니다.
- 개별 조직 섹션을 해당 코르크로 분리합니다.
- 고정 후 조직의 가능한 수축을 평가하기 위해 조직 섹션 주위에 그려진 라인에 초점을 맞추고, 해당 코르크와 각 조직 섹션의 사진을 촬영(그림 5).
그림 5: 코르크를 향한 절단 표면이 기울어진 핀에 의해 코르크에 대해 개최되는 극지 끝의 그림. (A)신선한 표본. (B)고정 후. (C)극지 끝의 절단 표면은 고정 후 평평하다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
- 코르크에서 체계적으로 모든 조직 섹션을 분리합니다 (예 : 전방에서 후방 또는 왼쪽에서 오른쪽으로 시작).
- 표준 최종 조직 섹션(2-3mm 두께)에 IOARM 조직 섹션을 총으로 결정합니다.
- 모든 최종 조직 섹션을 올바른 해부학 적 방향(예: 전방에서 후방까지)에 배치하여 총생산 테이블에 있는 종이에 놓습니다.
- 종이에 영구 마커를 가진 모든 최종 조직 섹션을 연속적으로번호(도 6).
- 영구마커(도 6)로IOARM의 위치를 인노티드합니다.
- 모든 최종 조직 섹션을 포함하여 사진을 찍고 EPF(그림 6)에저장합니다.
- 최종 병리학 적 평가를 위해 추가 처리될 관련 최종 조직 섹션 및 IOARM 섹션을 선택합니다.
그림 6: IOARM의 위치가 표시된 총 표본. 해당 번호 1-5는 왼쪽에서 오른쪽으로 조직 섹션을 참조하십시오. A-E는 조직 병리학 적 평가를 위해 포함 된 조직 섹션에 해당합니다. 동결된 단면(FS)에 의해 평가된 나머지 조직조각은 영구 HE 염색 단면과 직접 비교할 수 있도록 지시된다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
5. 최종 병리학 평가 - 최종 마진 상태에 대한 IOARM의 영향
- 로컬 표준화 된 프로토콜을 따릅니다. 여기에 따라 프로토콜은 PALGA (Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief, 네덜란드의 히스토 및 세포 병리학의 전국 네트워크 및 레지스트리) 최종 표준화 된 구조화 된 병리학 보고서에 대한 국가 헤드 넥 프로토콜입니다.
참고: 이 프로토콜은 미국 암 공동위원회(AJCC), 국제암통제연맹(UICC), 세계보건기구(WHO)의 최신 기준을 기반으로 합니다.- 점막, 서브mucosa 및 뼈를 포함하여 밀리미터의 모든 여백을 평가합니다.
- 부적절한 마진이 발견되면 그 범위에 음응한다(예: 증막 마진 전방은 3.5mm이며, 6mm의 궤적을 통해 확장).
- 점막 절제술 마진에 대한 이형성증의 존재와 그 등급을 평가합니다.
- 주 표본에서 측정된 여백에 추가 절제술(수행된 경우)의 치수를 추가하여 최종 여백을 나타냅니다.
- 주요 표본의 병리학 보고에서 추가 절제술의 고유 병리학 수를 기록한다(예를 들어, 마진: 전방 6mm, 후방 8mm, 우수한 6mm(추가 절제술의 3mm 포함, H20-2021), 열등한 7mm, 내측 5.3mm).
- IOARM 중에 찾은 여백을 확인합니다.
- 이 검증의 결과를 노골(예: 수술 내 평가 중에 발견된 NB 마진은 최종 병리학에 따라 마진과 일치합니다).
참고: IOARM에 필요한 시간은 수술 워크플로우를 방해하지 않으려면 제한되어야 합니다. 연구소에서 IOARM은 약 10 분 이내입니다. 외과 의사와 병리학자는 함께 IOARM을 수행합니다. 재배치 방법(수술 중 태그를 배치)의 경우 추가 시간이 5분이 필요합니다. 이는 물류에 따라 각 기관에 따라 다릅니다.
Representative Results
적절한 절제술을 초래하는 IOARM의 예
환자는 병력이 없는 혀의 왼쪽에 있는 cT2N0M0 SCC를 제시합니다. 환자는 IOARM에 의해 지원되는 hemiglossectomy를 겪습니다. 표본은 검사되고 심근한다; 점막 여백은 >5mm로 측정됩니다. 부막 수면 표면의 한 영역은 태그 5 주위에 있는 부적절한 여백에 대해 의심스럽습니다. 부막수 마진은 태그 5에서 3-4mm입니다. 모든 정보는 템플릿에 기록되어 EPF(그림7A)에복사됩니다.
그림 7: 해부학 적 템플릿에 기록 된 두 개의 다른 IOARM의 예. (A)IOARM은 적절한 절제의 결과. (B)IOARM은 적절한 절제술을 초래하지 않습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
외과 의사는 OR로 돌아와 추가 절제술을 수행합니다. 병리학자는 추가 절제술의 두께를 포함하여 정확도와 치수를 확인합니다.
최종 병리학 보고서는 적당히 분화 된 pT2 편평상피 세포 암의 존재를 혀의 왼쪽에 보여줍니다. 종양 직경은 2.5cm이고 침략의 깊이는 6.0 mm입니다. 최악의 침략 패턴(WPOI)은 카테고리 3입니다. 페리신경성 침략(PNI)은 존재하지 않으며 림프혈관 침략(LVI)이 존재한다. 열등, 우수, 전방 및 후방 위치의 최소 여백(점막 및 감막)은 5.8mm(추가 절제량(PA 번호: XXXXX 포함), 6.2mm(추가 절제술(PA 번호: XXXXX 포함), 두께 3mm, 5.2mm, 5.5mm이다. IOARM은 최종 병리학과 일치합니다.
| 여백(mm) | |||
| 위치 | IOARM 기반 | 추가 절제술 후 | 최종 병리학에 근거 |
| 열 | 3-4 | 6-7 | 5.8 |
| 우수한 | 3-4 | 6-7 | 6.2 |
| 앞쪽 | >5 | 5.2 | |
| 후부 | >5 | 5.5 | |
표 1: IOARM 중 절제 마진의 예로, 추가절제 후 최종 병리학에서 적절한 절제의 결과.
적절한 절제술을 초래하지 않는 IOARM의 예
환자는 병력이 없는 혀의 오른쪽의 cT1N0M0 SCC를 제시합니다. 환자는 IOARM에 의해 지원되는 절제술을 받았습니다. 외과 의사는 병리학 부서에서 병리학의사에게 표본을 가져갑니다. 점막은 육안으로 검사되고 점막 마진은 투명한 눈금자로 측정되며, 모든 점막 여백은 >5mm입니다. 부막수 여백은 시각적으로 검사되고 각질되며 모든 여백은 >5mm처럼 보입니다. 의심스러운 영역은 태그 1(전방 절제술 표면) 및 태그 3(후방 절제 표면)에서 발견됩니다. 총상칼은 전방에서 후방(태그 1 ~ 태그 3)까지 절제 표면에 수직으로 배치되고 절개가 만들어집니다. 병리학자는 단면의 여백을 측정하고 여백은 >5mm입니다. 모든 정보는 템플릿에 기록되어 EPF(도7B)에복사됩니다.
최종 병리학 보고서는 혀의 오른쪽에 잘 분화 된 pT1 편평상피 세포 암을 보여줍니다. 종양의 직경은 1.8cm이고 침략의 깊이는 3.8 mm입니다. 최악의 침략 패턴(WPOI)은 카테고리 2입니다. 페리신경성 침략 (PNI), 림프혈관 침공 (LVI), 및 이형성증은 존재하지 않습니다. 열등, 우수, 전방 및 후방 위치의 최소 여백(점막 및 감막)은 각각 4.0mm, 6.1mm, 6.4mm 및 7.8 mm입니다. IOARM은 최종 병리학과 일치하지 않으며 마진열이 누락되었습니다.
| 여백(mm) | |||
| 위치 | IOARM 기반 | 추가 절제술 후 | 최종 병리학에 근거 |
| 열 | >5 | 5mm> 모든 여백은 권장되지 않습니다. | 4.0 |
| 우수한 | >5 | 6.1 | |
| 앞쪽 | 6 | 6.4 | |
| 후부 | 8 | 7.8 | |
표 2: IOARM 중 절제 마진의 예로 최종 병리학에서 적절한 절제술을 초래하지 않습니다.
Discussion
OCSCC 환자의 외과 적 치료의 목표는 적절한 마진을 가진 종양의 완전한 제거입니다. 이것은 너무 자주 달성되지 않습니다, 이는 절제 마진의 수술 내 평가에 초점을 맞춘 구강 암 수술에 조정 된 접근 방식을 설계하는 데 영감을. 절제 마진이 이외에도 침략, 복부신경 침입 및 림프혈관 침략과 같은 다른 불리한 종양 요인도 현지 재발에 영향을 미칩니다. 그러나, 모든 불리한 종양 요인의, 외과 의사 및 병리학자는 절제 마진7,8,11에만영향을 미칠 수 있다.
표본 구동 IOARM 방법은 2013년에 구현되었습니다. 이것은 결국 표본 구동 IOARM이 결함 중심IOARM7,13,14,15,16,17보다우수하다는 증거에 의해 지원되었다. 그 결과 2017년18년AJCC의 추천을 받았다. 주목할 만한, 표본 중심IOARM 방법은 2015년에 연구소에 있는 배려의 표준이 되었습니다. 2013년부터 2020년까지 IOARM은 2018년부터 304건으로 급격한 증가를 보였습니다.
IOARM 방법을 개발하고 구현하는 것은 많은 인력 (병리학자 / 외과 의사 / 조수 / 연수생 / 연구원)을 포함한다는 것을 깨닫는 것이 중요합니다. 많은 전문가들이 수년 동안 이 프로토콜의 개발에 참여했는데, 이는 실제로 이 방법의 강점입니다. 이 방법의 개발은 2013년에 시작되어 2015년에 합의에 도달했습니다. 이는 IOARM을 포함한 수술로 치료된 모든 환자에 대한 논의가 진행된 2주간의 회의를 토대로 달성되었습니다. 이런 식으로 절차를 적시에 조정하고 구체화할 수 있었습니다. 또한, 2주간진행된 회의에서는 잠재 데이터 수집을 가능하게 했으며, 이는 성능 및 후속 연구9의기초를 제공합니다. 또한, 모든 경우에, 팀은 최종 병리가 IOARM 때문에 손상되지 않았다는 것을 확인했습니다. 마지막으로, 이러한 종류의 평가는 역동적인 과정이며 항상 개선을 향한 변화를 겪을 것이라는 점을 깨닫는 것이 중요합니다.
시편 구동 IOARM 방법을 사용하면 마진은 검사, 심피 및 수직 절개(grossing)에 의해 평가됩니다. 이 방법은 밀리미터에서 마진을 가능한 한 정확하게 추정하고 추가 절제가 필요한지 여부와 치수에 대한 피드백을 가능하게 합니다. Kubik et al.은 추가 절제술을 부적당한17에대해 몇 가지 이유(예: 잘못된 위치에 있는 추가 절제술, 추가 절제술의 잘못된 방향, 추가 절제술의 잘못된 차원)를 설명했다. IOARM은 귀중한 방법이지만 외과 의사가 적절한 추가 절제술을 수행 할 수 있도록 부적절한 마진의 가능한 정확한 재배치 방법을 동반할 때만 가능합니다. 추가 절제와 주 시편 사이의 공간 관계는 핵심 요소입니다. 따라서 도 1에 도시된 단순하지만 우아한 재배치 방법은 반 란스코트(Van Lanschot)등(12)에의해 상세히 기술되었다. 이 방법을 사용하면 외과 의사가 상처 침대의 태그에 의해 정의 된 부적절한 마진의 재배치에 따라 추가 절제술을 수행 할 수 있습니다. 예를 들어, 태그 1-2-3 사이에 2mm의 여백이 발견되며, 외과 의사는 4mm 두께로 태그 1-2-3 주위에 추가 절제술을 수행합니다. 이러한 재배치 방법은 Smits 외9의결과에 의해 효과적인 것으로 나타났다.
이러한 IOARM 방법은 종양이 주변 조직으로부터 거시적으로 구별될 수 없는 경우에만 냉동 단면 절차에 의해 지원된다(예를 들어, 방사선 요법 후 조직의 섬유증 또는 이전 수술 후 흉터 형성, 또는 타액 선 조직). 일부 기관은 모든 사분면13에서시편에서 냉동 섹션을 가져온 또 다른 접근 방식을 사용합니다13,19. 이 방법을 사용하면 보다 표준화된 프로토콜을 사용할 수 있습니다. 그러나 이 방법의 포괄적인 성이 항상 효율적이지는 않을 수 있습니다. 또한 비용이 많이 들고 시간이 많이 소요되며 모든 기관에서 액세스할 수 없는 여러 개의 냉동 섹션이 필요합니다. 관심 영역이 미리 선택되고(즉, 의심스러운 부적당한 마진의 영역)이므로 모든 기관에서 더 저렴하고 빠르며 사용할 수 있기 때문에 설명된 방법은 더 효율적입니다. 이는 냉동 단면 분석이 대부분의 경우 매출에 기초하여 시편 구동 IOARM의 정확도를 향상시키지 못하고 비용 효율적이지 않다는 이전 연구 결과에 따른 것이다20,21,22.
문헌에 따르면 >93% 모든 부당마진은 부막수여백(23)에서발견된다. 이것은 연구소의 연구 결과와 일치합니다. 고급 이형성증/CIS를 가진 점막 변경은 IOARM 도중 수시로 검출하기 쉽습니다, 단지 몇몇 경우에, 동결된 단면도를 추천합니다. 지금까지 IOARM 코호트에서는 암 또는 고급 이형성증/CIS에 관한 점막 양성 마진이 발생하지 않았습니다.
표본 중심의 IOARM이 OCSCC 환자에서 적절한 절제술속도를 크게 향상시키고 결과적으로 환자 결과를7,9,22,21로향상시켰음에도 불구하고 광범위한 구현이 지연되고 있습니다. 이것의 주요 원인은 신선한 조직의 총생산이 병리학자를위한 반 직관적이라는 사실이다. 병리학자는 새로운 조직을 총화하면 표본의 해부학 적 방향, 모양 및 크기를 악화시키고 따라서 최종 조직 병리학 평가(24,25)에영향을 미칠 것을 두려워합니다. 그러나 프로토콜에 규정된 측정값은 이러한 부정적인 영향을 방지합니다. 이 프로토콜의 구현 이후, 표본의 해부학적 방향, 모양 및 크기는 결코 변경되지 않았으며 최종 병리학 평가가 손상되지 않았습니다 (준비원고).
IOARM을 수행하기 위해 추가 시간이 거의 필요하지 않지만 IOARM을 구현하기 위해 실제 장애물이 존재하지 않는 것은 분명하지만, 새로운 조직의 매출과 부적절한 마진을 식별하는 것과 관련하여 학습 곡선을 통과하려는 의지가 있어야합니다. 가장 중요한 전제 조건은 외과 의사와 병리학자의 헌신적이고 협력적인 팀입니다. 이 연구에서는, 두경부 암 수술을 위한 IOARM 방법이 기술되었습니다, 그 쉽게 모든 기관에서 그리고 그밖 암 수술 도중 실행될 수 있습니다. 이 프로토콜은 수술 후 방사선 요법의 필요성을 수반적으로 줄이고 환자 결과를 개선하는 동시에 적절한 절제술 속도를 크게 향상시킵니다. 표본 중심의 IOARM 방법은 외과 의사가 처음으로 오른쪽 수술을 달성하는 데 도움이되며 환자는 도움이 될 것입니다.
Disclosures
저자는 공개 할 것이 없습니다.
Acknowledgments
우리는 IOARM 을 수행하는 데 도움을 준 바스 J. 반 브레이크와 록산나 하크에게 감사드립니다. 클라라 A. 부만-젠베르겐, 이안 오버두인, 실비 엘 사비란 - 병리학 부서에서 물류, 장비 및 인력의 가용성을 보장하는 데 도움이되고 지원적인 역할을 담당한 Singoredjo.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Anatomical templates | https://www.palga.nl/assets/uploads/Protocollen/HoofdHalstumoren.pdf | ||
| Anatomical tweezers | |||
| Brush | to apply the inc to the tissue | ||
| Bucket for formalin fixation | Size of the container depends on the size fo the tissue | ||
| Buffered formalin 4% | |||
| Camera | |||
| Computer | |||
| Cork | Thin plates of cork | ||
| Ethanol 70% | |||
| Examination gloves | |||
| Gauze or Paper | That wont leave particles on the specimen | ||
| Grossing knife 15cm | |||
| Grossing knife 30cm | |||
| Grossing tabel | |||
| Inc for tissue | 3 or more different colors | ||
| Labcoat | |||
| Long pins/Sewing pins | |||
| Paper | To place the tissue sections on during the grossing | ||
| Permanent markers | Different colors (black/blue/red/green) | ||
| Relocation tags | Premier Farnell Limited BV, Utrecht, The Netherlands | Numbered from 0-9, cut to a size of 5 mm x 7 mm x 2 mm | |
| Scalpel | |||
| Surgical tweezers | |||
| Sutures | Ethicon | Ethilon 3.0 | To suture in the tags |
| Tap water | |||
| Transparant ruler 30 cm | 2 rulers needed |
References
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