Summary
Questo articolo descrive un metodo per modellare l'anestesia endovenosa totale (TIVA) durante la chirurgia di resezione del cancro nei topi. L'obiettivo è replicare le caratteristiche chiave della somministrazione di anestesia ai pazienti con cancro. Il metodo consente di indagare su come la tecnica anestetica influisce sulla recidiva del cancro dopo l'intervento chirurgico di resezione.
Abstract
L'anestesia è una componente di routine della cura del cancro che viene utilizzata per le procedure diagnostiche e terapeutiche. La tecnica anestetica è stata recentemente implicata nell'influenzare gli esiti del cancro a lungo termine, probabilmente attraverso la modulazione delle risposte adrenergico-infiammatorie che influenzano il comportamento delle cellule tumorali e la funzione delle cellule immunitarie. Prove emergenti suggeriscono che l'anestesia endovenosa totale (TIVA) basata su propofol può essere utile per gli esiti del cancro a lungo termine rispetto all'anestesia volatile per via inalatoria. Tuttavia, i risultati clinici disponibili sono incoerenti. Gli studi preclinici che identificano i meccanismi sottostanti coinvolti sono fondamentali per guidare la progettazione di studi clinici che accelereranno l'approfondimento. La maggior parte dei modelli preclinici di anestesia sono stati estrapolati dall'uso dell'anestesia nella ricerca in vivo e non sono progettati in modo ottimale per studiare l'impatto dell'anestesia stessa come endpoint primario. Questo articolo descrive un metodo per somministrare l'anestesia propofol-TIVA in un modello murino di resezione del cancro al seno che replica aspetti chiave del parto clinico nei pazienti oncologici. Il modello può essere utilizzato per studiare i meccanismi d'azione dell'anestesia sugli esiti del cancro in diversi tipi di cancro e può essere estrapolato ad altre aree non tumorali della ricerca anestesiologica preclinica.
Introduction
Oltre il 60% dei pazienti con cancro riceve l'anestesia per la resezione chirurgica1. Attualmente, non ci sono linee guida cliniche specifiche che determinano la scelta dell'anestesia utilizzata nei pazienti oncologici. Le indagini sugli anestesisti indicano una preferenza per l'anestesia su base volatile, anche durante la chirurgia del cancro 2,3. Tuttavia, vi è un crescente numero di prove che l'uso dell'anestesia endovenosa totale (TIVA) a base di propofol durante la chirurgia del cancro può associarsi a migliori risultati postoperatori (sopravvivenza libera da progressione, sopravvivenza globale) rispetto all'anestesia volatile4. Studi clinici successivi continuano a riportare risultati contraddittori 5,6,7,8. Questi risultati supportano la necessità di studi preclinici per comprendere meglio gli effetti meccanicistici di diversi agenti anestetici sugli esiti correlati al cancro.
Tuttavia, negli studi in vivo che modellano la chirurgia del cancro, l'anestesia è spesso una parte incidentale della procedura. Il razionale per la scelta dell'anestesia spesso non è al centro del disegno sperimentale e il suo impatto sugli endpoint correlati al cancro potrebbe non essere valutato. Ad esempio, gli studi in vivo che richiedono il mantenimento dell'anestesia per la chirurgia del cancro usano più comunemente l'anestesia volatile inalatoria9. Laddove il propofol è stato utilizzato in studi in vivo, è stato somministrato mediante somministrazione in bolo singolo con somministrazione intraperitoneale, che non replica i protocolli clinici onco-anestesici10. Questo approccio di somministrazione di propofol induce un'anestesia leggera adatta per procedure rapide. Tuttavia, non consente il mantenimento dell'anestesia necessaria per la chirurgia di resezione del cancro che può essere protratta. Inoltre, la cinetica di assorbimento della somministrazione intraperitoneale è distinta dai metodi clinici di somministrazione.
Un modello di TIVA a base di propofol per la chirurgia della resezione del cancro è stato sviluppato per soddisfare questa esigenza. È stato sviluppato un protocollo per il mantenimento prolungato dell'anestesia con titolazione dell'agente anestetico per consentire la risposta allo stimolo chirurgico per replicare gli aspetti chiave della somministrazione di anestetico ai pazienti sottoposti a chirurgia oncologica. Il protocollo risultante viene utilizzato con un modello murino di cancro per fornire TIVA durante la chirurgia di resezione del cancro. Viene valutato l'effetto sugli esiti correlati al cancro a breve e lungo termine.
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Protocol
Tutti gli studi sugli animali sono stati intrapresi sotto l'approvazione del Comitato istituzionale per la cura e l'uso degli animali presso la Monash University. In questo studio sono stati utilizzati topi femmina Balb / c di età compresa tra 6 e 8 settimane.
1. Preparare le cellule tumorali
- Coltura di cellule tumorali in mezzo. Coltura 66cl4 di cellule tumorali mammarie murine in alfa-MEM contenenti il 10% di FBS e 200 mM di glutammina. Le cellule dovrebbero risultare negative per il micoplasma. OPZIONALE: Utilizzare cellule che sono stabilmente trasdotte per esprimere la luciferasi della lucciola per l'imaging a bioluminescenza per consentire il monitoraggio delle recidive del cancro dopo l'intervento chirurgico di resezione11 (vedere il passaggio 4).
NOTA: La linea cellulare e il mezzo sopra menzionati sono stati utilizzati in questo studio. - Crescere cellule a 37 °C con il 5% di CO2. Celle di passaggio asetticamente in una cappa a <80% di confluenza. Utilizzare celle a basso passaggio nella fase di crescita logaritmica per risultati ottimali in vivo .
- Sollevare le cellule aderenti con 0,5 mg / ml di tripsina in PBS con 10 mM EDTA; 2 mL per un matraccio T75. Una volta sollevato, aggiungere mezzo per inattivare la tripsina e lavare le cellule in PBS.
- Contare le cellule usando un emocitometro. Diluire le cellule in PBS per iniezione. Per 66cl4 cellule tumorali mammarie, iniettare 1 x 105 cellule in 20 μL di PBS per topo.
- Posizionare le cellule sul ghiaccio prima dell'iniezione.
2. Generare un modello murino di cancro al seno
- Utilizzare isoflurano al 4% per anestetizzare il topo in una camera di induzione. Quindi, mantenere l'anestesia con isoflurano al 2% -3% usando un cono nasale. Confermare la corretta anestetizzazione per mancanza di risposta al pizzico del piede.
- Preparare il sito di iniezione pulendo la quarta area del grasso mammario sinistro utilizzando un tampone imbevuto di alcol monouso.
- Aspirare le cellule tumorali (vedere punto 1.4) in una siringa di Hamilton da 25 μL attaccata a un ago ipodermico sterile da 27 G.
- Iniettare le cellule nel quarto adiposo mammario sinistro. Utilizzare una pinza per fissare e sollevare la pelle. Iniettare circa 1 mm dal capezzolo.
- FACOLTATIVO: Se le cellule sono contrassegnate con luciferasi, confermare il successo dell'iniezione di cellule tumorali mediante imaging a bioluminescenza. Iniettare 100 μL di 150 mg/kg di D-luciferina nella vena laterale della coda dei topi anestetizzati usando una siringa da insulina da 0,5 mL con un ago ipodermico da 30 G.
- OPZIONALE: Posizionare il mouse in un sistema di imaging a bioluminescenza con il cuscinetto di grasso mammario rivolto verso l'alto. Attendere 2 minuti dall'iniezione di luciferina per un assorbimento ottimale dei tessuti di luciferina, quindi immagine per 10 s.
- Metti il mouse in una gabbia pulita e lascialo guarire dall'anestesia.
- Continuare a monitorare il benessere degli animali secondo le linee guida istituzionali sull'etica animale.
3. Indurre l'anestesia stabile con somministrazione endovenosa di propofol
- Monitorare la crescita del tumore primario utilizzando la misurazione del calibro e calcolare il volume del tumore utilizzando l'equazione: Volume (mm3) = (lunghezza x (larghezza)2 ÷ 2 ).
- Eseguire un intervento chirurgico di resezione tumorale sui topi quando il tumore primario raggiunge il volume richiesto (qui, 80-90 mm3).
- Installare una pompa automatica a siringa con una siringa da insulina da 30 G 1 mL contenente la formulazione di propofol (2% di Lipuro propofol) (Figura 1A).
- Indurre l'anestesia del topo in una camera di induzione con sevoflurano o isoflurano al 3%.
NOTA: Qui, il sevoflurano è stato usato in quanto questo è il volatile predominante usato clinicamente. - Trasferire il mouse su una piastra riscaldante a 37 °C per tutta la durata dell'intervento. Mantenere brevemente l'anestesia con sevoflurano al 2% -3% usando un cono nasale.
- Applicare lubrificante acquoso sugli occhi per prevenire l'essiccazione.
- Iniettare 0,05 mg/kg di buprenorfina per via sottocutanea per l'analgesia.
- Per prepararsi alla chirurgia, radersi l'addome e preparare la pelle per l'intervento chirurgico con una soluzione di iodio-povidone. Pulire la pelle con alcool o salvietta sterile.
- Per erogare TIVA a base di propofol, cannulare la vena laterale della coda utilizzando un ago ipodermico sterile da 30 G collegato a un catetere sterile in poliuretano. Confermare il corretto posizionamento mediante flashback di sangue nel catetere (Figura 1B). Regolare l'erogazione di sevoflurano come richiesto durante l'incannulamento endovenoso per mantenere una profondità stabile dell'anestesia dimostrata dalla perdita del riflesso corneale e del pedale e la frequenza respiratoria < 100 respiri al minuto.
- Iniziare propofol-TIVA somministrando propofol al 2% come bolo iniziale di 27 mg/kg per oltre 1 minuto. Cessare la somministrazione di sevoflurano.
- Continuare l'infusione di propofol ad una velocità di mantenimento di 2,2-4,0 mg/kg/min per mantenere una profondità stabile dell'anestesia per tutta la durata dell'intervento chirurgico (Figura 1C).
4. Resecare il tumore primario
- Fai un'incisione dritta di 1 cm inferiore al tumore nella regione del quarto grasso mammario sinistro. Resecare attentamente il tumore e il linfonodo inguinale sinistro usando la dissezione con una pinza smussata.
- FACOLTATIVO: Se si utilizzano cellule tumorali marcate con luciferasi, utilizzare l'imaging a bioluminescenza per confermare chiari margini chirurgici. Iniettare 150 mg/kg di D-luciferina nella vena laterale della coda, attendere 2 minuti, quindi visualizzare l'immagine per 60 s utilizzando un sistema di imaging a bioluminescenza. Se viene identificato un tumore residuo, resecare il tessuto aggiuntivo dal cuscinetto di grasso mammario e ri-immagine per ottenere margini chiari.
- Assicurarsi l'emostasi nel sito chirurgico e chiudere la pelle utilizzando suture di nylon 5-0. Assicurarsi che la pelliccia non entri nel sito chirurgico.
- Al termine dell'intervento chirurgico di resezione, interrompere l'anestesia. Mettere il topo in una gabbia pulita su una piastra riscaldante a 37 °C e lasciarlo guarire dall'anestesia.
- Monitorare ogni 15 minuti dopo l'anestesia fino a quando il mouse non è tornato alla normale vigilanza. Quindi, monitorare il mouse ogni 12 ore per 48 ore dopo l'intervento chirurgico.
- Somministrare 0,05 mg/kg di buprenorfina per via sottocutanea ogni 12 ore per 48 ore dopo l'intervento chirurgico.
- Dopo 7-10 giorni, rimuovere le suture usando tronchesi sterili a punto curvo in anestesia breve con sevoflurano o isoflurano.
5. Traccia la recidiva del cancro con l'imaging in vivo
- Utilizzare l'imaging a bioluminescenza per monitorare la recidiva del cancro dopo l'intervento chirurgico di resezione in modo non invasivo. Utilizzare un sistema di imaging a bioluminescenza per monitorare i topi una volta alla settimana per l'evidenza di recidiva del tumore primario o recidiva a distanza, a partire dalla settimana successiva all'intervento chirurgico.
- Indurre l'anestesia del topo in una camera di induzione con isoflurano al 4%. Quindi, trasferire il mouse su una piastra riscaldante a 37 °C per tutta la durata dell'anestesia e mantenere l'anestesia con isoflurano al 2% -4% utilizzando un cono nasale.
- Applicare lubrificante acquoso sugli occhi per prevenire l'essiccazione.
- Iniettare D-luciferina 150 mg/kg nella vena laterale della coda. Attendere 2 minuti, quindi misurare la bioluminescenza su un'esposizione di 60 s per rilevare la recidiva del tumore primario o metastasi a distanza.
- Se il tumore primario si ripresenta e diventa palpabile, iniziare il monitoraggio della crescita tumorale utilizzando misurazioni del calibro.
- Alla fine dell'esperimento, uccidere umanamente i topi secondo il protocollo approvato. Qui è stata utilizzata la CO2 , seguita dalla dislocazione cervicale.
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Representative Results
Questo metodo descrive un modello di anestesia endovenosa totale (TIVA) con propofol durante la chirurgia di resezione del cancro nei topi. Propofol viene somministrato in questo modello murino attraverso un catetere endovenoso utilizzando una pompa a siringa (Figura 1A,B) per replicare la somministrazione di TIVA nel contesto clinico dell'anestesia per la chirurgia del cancro. L'uso della pompa a siringa riduce al minimo l'esposizione all'anestesia volatile consentendo una rapida conversione dall'induzione iniziale mediante anestesia inalatoria alla somministrazione endovenosa.
Dopo che l'anestesia stabile è stata ottenuta con TIVA a base di propofol, il tumore mammario primario è stato resecato. L'imaging a bioluminescenza in vivo è stato utilizzato per confermare la resezione completa del tumore primario (Figura 2). Il monitoraggio regolare dei topi mediante bioluminescenza non invasiva in vivo ha identificato recidive a distanza da parte di cellule tumorali marcate con luciferasi nel polmone (Figura 2). Questo metodo è adatto anche per tracciare la recidiva locale nel grasso mammario.
Oltre a tenere traccia di eventi a lungo termine come la ricorrenza, il modello può essere utilizzato per valutare gli eventi che si verificano durante il periodo perioperatorio. Questi primi eventi possono fornire informazioni meccanicistiche sugli effetti dell'anestesia e di altri fattori chirurgici sugli esiti correlati al cancro. Ventiquattro ore dopo l'intervento chirurgico per il cancro sotto propofol, è stato utilizzato un test di immunoassorbimento enzimatico multiplex per quantificare le citochine plasmatiche circolanti (Figura 3). Le citochine sono state valutate in 7 topi; La dimensione appropriata del gruppo sarà influenzata dalla dimensione dell'effetto dell'endpoint di interesse.
Figura 1: Set-up sperimentale per TIVA a base di propofol. (A) Una pompa a siringa viene utilizzata per garantire l'erogazione controllata di propofol da una siringa da insulina da 1 ml. (B) Il propofol viene somministrato nella vena laterale della coda mediante catetere endovenoso, collegato a una pompa a siringa, tramite un ago da 30 G. L'asterisco mostra il punto di inserimento dell'ago. (C) Schema che illustra la concentrazione plasmatica di propofol ottenuta mediante somministrazione sequenziale di un bolo seguita da un'infusione costante utilizzando la pompa a siringa, rispetto alla somministrazione in bolo o solo infusione. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 2: Progressione del cancro dopo resezione chirurgica del tumore mammario primario sotto TIVA a base di propofol. L'imaging a bioluminescenza non invasivo delle cellule tumorali marcate con luciferasi è stato utilizzato per monitorare la crescita iniziale della crescita tumorale primaria, la resezione chirurgica di successo e la successiva recidiva a distanza al polmone. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 3: Livelli di citochine circolanti misurati dopo resezione del cancro sotto TIVA a base di propofol. Il test di immunoassorbimento enzimatico multiplex è stato utilizzato per quantificare le citochine plasmatiche 24 ore dopo l'intervento chirurgico. Ogni punto dati rappresenta i dati di un mouse. Le linee mostrano l'errore medio e standard (N = 4-7). Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
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Discussion
Questo studio riporta un protocollo per la somministrazione di anestesia endovenosa totale (TIVA) con propofol in un modello murino di cancro al seno che replica aspetti chiave della pratica clinica per TIVA in pazienti che richiedono un intervento chirurgico per il cancro. Il protocollo consente di studiare gli esiti clinicamente rilevanti sia a breve che a lungo termine dopo la chirurgia del cancro in un modello murino di progressione del cancro, compresa la misurazione dei livelli di citochine e della recidiva del cancro (Figura 2 e Figura 3). La metodologia sarà utile per la valutazione degli effetti di TIVA sugli esiti correlati al cancro e il suo confronto con altre tecniche anestetiche come l'anestesia volatile.
A differenza dei protocolli esistenti che forniscono un singolo bolo intraperitoneale di propofol per la sedazione durante interventi minori come la consegna del prelievo di sangue10, questo protocollo consente la somministrazione endovenosa prolungata di propofol per il mantenimento dell'anestesia durante interventi importanti come la chirurgia. Sia la dose di induzione che quella di mantenimento di propofol sono state attentamente titolate per ottimizzare la profondità dell'anestetico adatto per interventi chirurgici importanti, riducendo al minimo la mortalità per ipotensione o arresto cardiaco. Si è riscontrato che l'ipotensione potrebbe essere evitata utilizzando una rigorosa dose di induzione di 27 mg/kg somministrata nell'arco di 60 s, con concomitante down-titolazione e cessazione del sevoflurano inalatorio. Il mantenimento è stato ottenuto utilizzando un'infusione di propofol alla dose di 2,2-4,0 mg/kg/min. Durante i principali interventi chirurgici, come la resezione del cancro, la titolazione all'interno di questo intervallo era importante per rispondere e ottemperare all'entità della stimolazione chirurgica. Questo replica la pratica clinica e previene l'anestesia da sovradosaggio, che può causare ipotensione o morte, o il sottodosaggio, che può provocare l'emergere da anestesia, movimento o stress chirurgico.
Una limitazione del modello è il breve uso dell'anestesia volatile per indurre l'anestesia prima della canulazione. Questo approccio è stato scelto a causa della facilità di incannulamento dopo l'induzione dell'anestesia, consentendo la rapida consegna di una dose terapeutica di propofol per continuare l'anestesia. Inoltre, i topi sono stati brevemente anestetizzati con anestesia volatile per l'inoculazione delle cellule tumorali, per rimuovere la sutura e per l'imaging. Il sevoflurano è stato utilizzato per l'anestesia volatile durante la chirurgia di resezione, come viene spesso utilizzato nella pratica clinica. Tuttavia, l'isoflurano è utilizzato anche nella pratica clinica. Studi futuri potrebbero utilizzare un singolo agente per tutti gli episodi di anestesia inalatoria. Con l'esperienza, sono trascorsi meno di 2 minuti dalla perdita del riflesso raddrizzante in risposta all'esposizione all'anestesia volatile all'inizio della somministrazione di propofol. Tuttavia, per le analisi che intendono confrontare TIVA a base di propofol con tecniche di anestesia volatile inalatoria, l'interpretazione può essere confusa anche dal breve uso dell'anestesia volatile.
Un approccio alternativo all'induzione dell'anestesia volatile è quello di cannulare la vena laterale della coda di un topo sveglio. Sebbene non sia adatto a tutte le situazioni, questo può fornire un'alternativa all'induzione per anestesia per inalazione. Tuttavia, il movimento del topo sveglio può causare lo spostamento della cannula, portando al fallimento dell'induzione dell'anestesia. Inoltre, il movimento dell'ago può provocare stravaso di propofol dalla vena, che mette la coda a rischio di necrosi tissutale. Ciò ha implicazioni sul benessere del topo e qualsiasi attivazione adrenergica associata a seguito di stress fisiologico può influire sulla validità dei risultati osservati11.
Un'ulteriore potenziale limitazione è l'uso di buprenorfrina come analgesico postoperatorio. Gli oppioidi possono modulare le risposte infiammatorie e immunitarie postoperatorie12,13. La buprenorfina è stata scelta per l'analgesia poiché i suoi effetti sulla risposta immunitaria sono inferiori rispetto ad altri oppiacei13. Tuttavia, studi futuri potrebbero prendere in considerazione l'uso di agenti analgesici non oppioidi.
Nonostante i progressi nella terapia oncologica, la recidiva locale e lontana del cancro può verificarsi dopo l'intervento chirurgico e rimane una causa dominante di mortalità nei pazienti oncologici. Molti pazienti saranno esposti ad anestesia, spesso più volte, durante le procedure operative diagnostiche e terapeutiche. Un numero crescente di evidenze provenienti da studi in vivo e in vitro implica agenti anestetici nel modulare la risposta perioperatoria alla chirurgia e nell'influenzare diversi aspetti della biologia delle cellule tumorali14. Per comprendere meglio l'impatto degli agenti anestetici sulla progressione del cancro, il modello di anestesia endovenosa con propofol sviluppato qui sarà importante nella futura ricerca preclinica meccanicistica. Questo modello può essere utilizzato per interrogare i meccanismi alla base degli effetti degli agenti anestetici sull'immunomodulazione, sulla risposta infiammatoria perioperatoria e sulla crescita e l'invasione delle cellule tumorali. Inoltre, questo modello potrebbe essere estrapolato per l'uso nella ricerca chirurgica non oncologica in cui gli agenti anestetici possono avere effetti su altri sistemi, come la cardiochirurgia, la ricerca sul trauma o la malattia critica (ad esempio, sepsi) poiché il propofol è una sedazione comune utilizzata nelle unità di terapia intensiva.
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Disclosures
Gli autori non dichiarano interessi finanziari concorrenti.
Acknowledgments
Gli autori desiderano ringraziare i membri del Cancer Neural-Immune Laboratory e il Dr. Cameron Nowell del Monash Institute of Pharmaceutical Sciences, Monash University, Parkville. Questo lavoro è stato sostenuto da sovvenzioni del National Health and Medical Research Council 1147498, della National Breast Cancer Foundation IIRS-20-025, dell'Australian and New Zealand College of Anaesthetists (ANZCA), Perpetual e CTC for Cancer Therapeutics.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% saline | Fresnius Kabi | AUST R 197198 | |
| Artery forceps | Proscitech | TS1322-140 | |
| Buprenorphine | Temgesic | TEMG I | |
| Heated surgical mat | Custom | - | |
| Hypodermic needle (30 G, 1 mL insulin syringe) | Terumo | NN3013R | |
| IVIS Lumina | PerkinElmer | 126274 | |
| Luciferin | Promega | P1041/2/3 | |
| Polyurethane catheter | Intramedic | 427401 | |
| Povidone Iodine | Betadine | AUST R 29562 | |
| Propofol Lipuro, 2% | Braun | 3521490 | |
| Sevoflurane | Baxter | ANZ2L9117 | |
| Sevoflurane vaporiser | Vetquip | VQ1334 | |
| Sterile gauze | Multigate Medical Products | 11-600A | |
| Surgical scissors | Proscitech | TS1044 | |
| Sutures, 5-0 nylon | Dynek | V504 | |
| Syringe pump | Harvard Apparatus | 70-4500 | |
| Syringes (1 mL) | Terumo | SS+01T |
References
- Sullivan, R., et al. Global cancer surgery: delivering safe, affordable, and timely cancer surgery. Lancet Oncology. 16 (11), 1193-1224 (2015).
- Lim, J. A., et al. The effect of propofol and sevoflurane on cancer cell, natural killer cell, and cytotoxic T lymphocyte function in patients undergoing breast cancer surgery: an in vitro analysis. BMC Cancer. 18 (1), 159 (2018).
- Pandit, J. J., et al. 5th National Audit Project (NAP5) on accidental awareness during general anesthesia: protocol, methods, and analysis of data. British Journal of Anaesthesia. 113 (4), 540-548 (2014).
- Yap, A., Lopez-Olivo, M. A., Dubowitz, J., Hiller, J., Riedel, B. Anesthetic technique and cancer outcomes: a meta-analysis of total intravenous versus volatile anesthesia. Canadian Journal of Anesthesia. 66 (5), 546-561 (2019).
- Makito, K., Matsui, H., Fushimi, K., Yasunaga, H. Volatile versus total intravenous anesthesia for cancer prognosis in patients having digestive cancer surgery. Anesthesiology. 133 (4), 764-773 (2020).
- Oh, T. K., Kim, H. H., Jeon, Y. T. Retrospective analysis of 1-year mortality after gastric cancer surgery: Total intravenous anesthesia versus volatile anesthesia. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 63 (9), 1169-1177 (2019).
- Lai, H. C., et al. Propofol-based total intravenous anesthesia is associated with better survival than desflurane anesthesia in hepatectomy for hepatocellular carcinoma: a retrospective cohort study. British Journal of Anaesthesia. 123 (2), 151-160 (2019).
- Hong, B., et al. Anesthetics and long-term survival after cancer surgery-total intravenous versus volatile anesthesia: a retrospective study. BMC Anesthesiology. 19 (1), 233 (2019).
- Flecknell, P. Special Techniques. Laboratory Animal Anaesthesia. Fourth edition. , Elsevier. Chapter 3 (2015).
- Cicero, L., Fazzotta, S., Palumbo, V. D., Cassata, G., Lo Monte, A. I. Anesthesia protocols in laboratory animals used for scientific purposes. Acta Biomedica. 89 (3), 337-342 (2018).
- Sloan, E. K., et al. The sympathetic nervous system induces a metastatic switch in primary breast cancer. Cancer Research. 70 (18), 7042-7052 (2010).
- Al-Hashimi, M., Scott, S. W. M., Thompson, J. P., Lambert, D. G. Opioids and immune modulation: more questions than answers. British Journal of Anaesthesia. 111 (1), 80-88 (2013).
- DeMarco, G. J., Nunamaker, E. A. A Review of the effects of pain and analgesia on immune system function and inflammation: relevance for preclinical studies. Comparative Medicine. 69 (6), 520-534 (2019).
- Hiller, J. G., Perry, N. J., Poulogiannis, G., Riedel, B., Sloan, E. K. Perioperative events influence cancer recurrence risk after surgery. Nature Reviews Clinical Oncology. 15 (4), 205-218 (2018).
