Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

إجراء Cox-Maze IV المصاحب لجراحة الصمامات في Situs Inversus Dextrocardia: تجربة مركز واحد في الصين

Published: February 11, 2022 doi: 10.3791/63597
Automatic Translation
*1, *1, 1, 1, 1, 1
1Department of Cardiovascular Surgery, the Second Xiangya Hospital, Central South University
* These authors contributed equally

Summary

نلخص إجراء Cox-Maze IV المصاحب لجراحة الصمامات التي يتم إجراؤها في المرضى الذين يعانون من الموقع inversus dextrocardia في هذه المؤسسة.

Abstract

الرجفان الأذيني (AF) هو اضطراب نظم القلب الأكثر شيوعا. جعل استخدام تقنيات الاستئصال إجراء Cox-Maze IV (CMP-IV) أسهل تقنيا وأسرع ، ليصبح المعيار الذهبي للعلاج الجراحي للرجفان الأذيني. ومع ذلك ، فإن فعالية وسلامة CMP-IV في الموقع inversus dextrocardia غير معروفة إلى حد كبير. تلخص هذه الورقة إجراء CMP-IV الذي يتم إجراؤه بالتزامن مع جراحة الصمامات في المرضى الذين يعانون من الموقع في مقابل الدكستروكارديا في هذه المؤسسة.

من فبراير 2016 إلى سبتمبر 2020 ، تمت إحالة ثلاثة مرضى من دكستروكارديا يعانون من أمراض الرجفان الأذيني والصمامات المستمرة إلى هذه المؤسسة لإجراء جراحة صمامية وجراحة CMP-IV. تم إجراء CMP-IV إما باستخدام الاستئصال بالتبريد باستخدام مسبار بالتبريد قائم على أكسيد النيتروز (N2O) أو مشبك الترددات الراديوية ثنائي القطب وقلم الترددات الراديوية ثنائي القطب. تم إجراء استبدال الصمام الميكانيكي أو رأب المهبل التاجي في مريض آخر بالإضافة إلى رأب حلقة الصمام ثلاثي الشرف. تم تقييم ترانسمورالية الأنسجة الأذينية المستأصلة بواسطة المجهر الإلكتروني. تم تقييم وظيفة القلب عن طريق تخطيط صدى القلب عبر الصدر. تمت مراقبة إيقاع القلب بواسطة هولتر لمدة 24 ساعة في 3 و 6 و 12 و 18 و 24 و 48 شهرا من المتابعة.

تم القضاء على جميع AF بنجاح في إجراء الاجتثاث دون تكرار أو مضاعفات أخرى أثناء الاستشفاء. كان متوسط أوقات المجازة والمشابك متشابهة في جميع المرضى. كما لم يكن وقت دعم جهاز التنفس الصناعي بعد العملية الجراحية ، ومدة الإقامة في وحدة العناية المركزة ، ووقت الإقامة بعد الجراحة مختلفا بشكل كبير بين المرضى. تم الكشف عن نخر الأذين عبر الجدران في الأنسجة الأذينية المستأصلة. تم تحقيق الحفاظ على إيقاع الجيوب الأنفية في 3 و 6 و 12 و 18 و 24 و 48 شهرا من المتابعة في جميع المرضى. جميع الأطراف الاصطناعية للصمامات تحولت بحرية ؛ لم يلاحظ أي قلس ثلاثي الشرفات. تظهر نتائج الدراسة الحالية أن CMP-IV آمن وفعال في القضاء على الرجفان الأذيني في مرضى الدكستروكارديا المصاحبين لجراحة الصمامات.

Introduction

Dextrocardia هو تشوه قلبي خلقي نادر يتم فيه فهرسة محور القلب إلى الجانب الأيمن من التجويف الصدري. يشير Dextrocardia مع الموقع inversus totalis إلى جميع الأعضاء الحشوية ، بما في ذلك القلب ، التي يتم عكسها وهي نادرة للغاية 1,2. الرجفان الأذيني (AF) هو عدم انتظام ضربات القلب الأكثر شيوعا الذي يؤثر على ملايين الأشخاص ويسبب مراضة ووفيات كبيرة ، خاصة فيما يتعلق بزيادة خطر الإصابة بالسكتة الدماغية3.

لم يتمكن مسح الأدبيات من إظهار نهج نهائي لإجراء Cox-Maze المصاحب (CMP) وجراحة الصمام في dextrocardia مع الموقع العكسي. لا يوجد سوى عدد قليل من التقارير عن استبدال الصمام التاجي في حالات dextrocardia مع situs solitus وحتى أقل في الموقع inversus4،5،6،7،8،9. ومع ذلك ، فإن هذه الاستراتيجيات لا تنطبق على جراحة الصمام ثلاثي الشرف ، ناهيك عن CMP-IV المعقد في دكستروكارديا.

تقدم هذه الورقة الفنية والخبرة الجراحية في ثلاث حالات تتعلق بمجموعة الآفات الأذينية لعملية CMP-IV باستخدام الاستئصال بالتبريد أو الاستئصال بالترددات الراديوية بالتزامن مع جراحة الصمام في الموقع الداخلي مقابل الدكستروكارديا. نجحت جميع العمليات الجراحية في الحفاظ على إيقاع الجيوب الأنفية (SR) في 12 شهرا من المتابعة لكل مريض وفي 48 شهرا من المتابعة للاثنين السابقين. تم استخدام المجهر الإلكتروني للتحقيق في قابلية الاستئصال بالتبريد الأذيني.

عرض الحالة:

المرضى والفحص قبل الجراحة
من فبراير 2016 إلى سبتمبر 2020 ، تم قبول مريضة تبلغ من العمر 48 عاما ، ومريض يبلغ من العمر 55 عاما ، ومريض ذكر يبلغ من العمر 39 عاما على التوالي في مركز القلب مع شكاوى مماثلة من الخفقان وضيق التنفس وسهولة التعب عند مجهود يستمر لسنوات (الجدول 1). نفوا جميعا أي تاريخ مألوف من الموقع inversus dextrocardia أو غيرها من الأمراض المصاحبة لصحة القلب. تمت إحالة جميع المرضى إلى تخطيط القلب الكهربائي (ECG) ، والتصوير الشعاعي للصدر (الشكل 1) ، والتصوير المقطعي المحوسب (CT) ، وتخطيط صدى القلب عبر الصدر دوبلر (TTE) بشكل روتيني للفحص قبل الجراحة.

الحالة 1: امرأة تبلغ من العمر 48 عاما قدمت لها شكاوى من الخفقان وضيق التنفس وسهولة التعب عند مجهود يستمر لسنوات. كان سوابق المريض غير ملحوظ. أثناء الفحص البدني ، سمعت نفخة نفخ انقباضية من الدرجة 3 في الفضاء الوربي الخامس خارج خط الوسط من الترقوة اليمنى. أظهر فيلم الأشعة السينية العادي والأشعة المقطعية أن محيط الدكستروكارديا قد تضخم والموقع في مقابل المجموع. كشف تخطيط صدى القلب عبر المريء عن قلس ميترالي معتدل إلى شديد وقلس خفيف ثلاثي الشرف بعد تدلي الصمام التاجي المعتدل والتمدد الحلقي ثلاثي الشرف. لم يكن هناك تجلط الدم ، وكان قطر الأذين الأيسر 5.3 سم. تم الكشف عن AF مع معدل البطين السريع بواسطة تخطيط القلب.

الحالة 2: رجل يبلغ من العمر 55 عاما ظهرت عليه أعراض مماثلة لسنوات. لم يكن هناك تاريخ من الأمراض المصاحبة لصحة القلب. ومع ذلك ، فقد أصيب بسكتة دماغية منذ حوالي ستة أشهر. عند الفحص البدني ، سمعت نفخة نفخة انبساطية في الفضاء الوربي الثاني الأيسر ، تشع إلى الرقبة. كشفت الأشعة السينية العادية والأشعة المقطعية عن ديكستروكارديا مع محيط متضخم وموقع في مقابل المجموع. أظهر تخطيط صدى القلب عبر المريء قلسا معتدلا في الصمام الأبهري وقلس ثلاثي الشرف خفيف إلى معتدل بعد هبوط الأبهر الخفيف والتمدد الحلقي ثلاثي الشرف. كان قطر الأذين الأيسر 4.5 سم بدون تجلط الأذيني. تم الكشف عن AF مع معدل البطين السريع بواسطة تخطيط القلب.

الحالة 3: رجل يبلغ من العمر 39 عاما يعاني من ضيق التنفس الجهدية التدريجي والخفقان المتقطع دون أي تاريخ من الإصابة باضطراب الموقع أو مضاعفات صحية قلبية أخرى. أثناء الفحص البدني ، سمعت نفخة نفخ انقباضية من الدرجة 3 في الفضاء الوربي الخامس خارج خط الوسط من الترقوة اليمنى. كشف فيلم الأشعة السينية العادي والأشعة المقطعية أن محيط dextrocardia قد تضخم و الموقع inversus totalis. أظهر تخطيط صدى القلب عبر المريء قلس شديد في الصمام التاجي وقلس ثلاثي الشرف بعد التضخم الحلقي. لم يكن هناك تخثر أذيني ، وكان قطر الأذين الأيسر 5.8 سم. أظهر تخطيط القلب المتنقل لمدة 24 ساعة التركيز الأذيني الانتيابي مع حمولة إجمالية تبلغ 165 دقيقة.

التشخيص والتقييم والتخطيط
الحالة 1: تم إجراء عملية تبريد كوكس-ميز الوريدية ثنائية الأذين (cryo-CMP-IV) مع استبدال الصمام التاجي الميكانيكي ورأب حلقة الصمام ثلاثي الشرف في وقت واحد.

الحالة 2: تم إجراء عملية تبريد الأذينين CMP-IV مع استبدال الصمام الأبهري الميكانيكي (AV) المصاحب ورأب حلقة الصمام ثلاثي الشرف.

الحالة 3: تم إجراء إجراء CMP-IV ثنائي الأذين ، ورأب الصمام التاجي ، ورأب حلقة الصمام ثلاثي الشرف في وقت واحد.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

وافق مجلس المراجعة المؤسسية على بروتوكول الدراسة ، وتم جمع عينات من أنسجة الأذين الأيسر المتوسعة (LA) في حالات dextrocardia للفحص المجهري الإلكتروني بعد الحصول على موافقة خطية مستنيرة.

1. الإجراء الجراحي والاجتثاث

  1. إجراء بضع القص المتوسط وتعليق التامور الجانبي الأيسر بعد الفتح.
    1. قنية الشريان الأورطي الصاعد والوريد الأجوف العلوي والسفلي (SVC ، IVC) لإنشاء مجازة قلبية رئوية خفيفة منخفضة الحرارة (CPB).
    2. اجعل موضع تبديل المشغل من الجانب الأيمن إلى يسار طاولة العمليات بعد إنشاء الممر الجانبي.
    3. إعطاء ألم القلب البارد بشكل متقطع من جذر الأبهر لتحقيق توقف القلب.
    4. إجراء شق الأذين الأيمن (RA) على الجانب الأيسر من القلب ، بالتوازي مع التلم الأذيني البطيني ، مما يوفر التعرض لاستئصال التهاب المفاصل الروماتويدي اللاحق وجراحة الصمام ثلاثي الشرف. تأكد من أن الجزء الأيسر الأيسر يقع بالتوازي تحت الأخدود بين الأذينين.
    5. ضع ضاما على جدار LA للتعرض الكافي لإجراء استئصال LA واقترب من الصمام التاجي (MV).
    6. قم بعمل شق أبهري عن طريق بضع الأبهر المستعرض الذي يتم إجراؤه خصيصا لشلل القلب الانتقائي في فتحات الشريان التاجي اليمنى واليسرى والجراحة الأذينية البطينية اللاحقة.
      ملاحظة: تم ذلك للمريض الثاني.
  2. الاستئصال بالتبريد
    ملاحظة: في المريضين السابقين ، تم إجراء الاستئصال بالتبريد حصريا باستخدام مسبار تبريد معدني مرن بطول 10 سم (انظر جدول المواد). يستخدم مسبار التبريد غاز أكسيد النيتروز (N2O) لتحقيق تجميد سريع للأنسجة الأذينية إلى هدف -60 درجة مئوية10.
    1. صمم مجموعة cryolesion لتكرار الصورة المتطابقة لمجموعة آفات CMP-IV. اضبط مدة الاستئصال بالتبريد LA لكل آفة على -60 درجة مئوية لمدة 2 دقيقة.
      1. تأكد من أن آفة صندوق LA الخلفية تتكون من شق LA و cryolesion الذي يحيط بالأوردة الرئوية اليسرى واليمنى.
      2. ضع خط كريوليزيون لتوصيل الوريد الرئوي العلوي الأيسر بالزائدة الأذينية اليسرى (LAA).
      3. شكل كرة ثلجية لتمييز الجيب التاجي باستخدام الاستئصال بالتبريد من النخاب (الشكل 2). عند إجراء خط البرزخ التاجي ، ضع المسبار بالتبريد في الجانب السفلي من الجرح الأيسر وقم بتوجيهه إلى الحلقة التاجية في موضع الساعة 8 ، عبر LA الخلفي والجيب التاجي ، كما هو موضح بكرة الثلج (الشكل 3 أ).
      4. تطبيق بتر LAA من الجانب الأيمن.
      5. بعد الاستئصال بالتبريد LA ، قم بأخذ عينة من أنسجة 4 × 8 مم من LA المبرد للفحص المجهري الإلكتروني. بالإضافة إلى ذلك ، قم بأخذ عينة من نسيج مشابه وكبير وغير مستأصل من هامش شق LA لاختبار التحكم.
        ملاحظة: تم أخذ عينات من الأنسجة غير المستأصلة في الحالة الثانية.
  3. إجراء جراحة استبدال الصمام الاصطناعي باستخدام MV ميكانيكي 27 مم باستخدام خياطة تشغيل 2-0 من مادة البولي بروبيلين. استبدل AV ميكانيكي 23 مم بخيوط تشغيل من مادة البولي بروبيلين 2-0.
    ملاحظة: تم إجراء جراحة استبدال MV الميكانيكية على المريض الأول ، في حين تم إجراء الاستبدال مع AV الميكانيكية للمريض الثاني.
  4. إجراء الاستئصال بالتبريد RA خلال CPB ، مع القلب دافئ وينبض ، لمدة 2 دقيقة عند -60 درجة مئوية لكل آفة استئصال.
    1. قم بإنشاء خطوط الاستئصال بالتبريد الخطية من الجانب السفلي من الجانب الأيمن الأيسر صعودا إلى SVC وصولا إلى IVC (الشكل 3B).
    2. اصنع البرزخ ثلاثي الشرف كريولسيون خطيا من الجزء الأوسط من الشق الأيمن ، موجها بشكل شراعي نحو الحلقة ثلاثية الشرف عند موضع الساعة 10 (الشكل 3 ب والشكل 4).
    3. قم بعمل تجميد جانبي من الجزء الأوسط من استئصال الحاجز الأيمن حتى طرف الزائدة الأذينية اليمنى (RAA).
  5. قم بإجراء طباعة ثلاثية الأبعاد (3D) للقلب مسبقا ، باستخدام بيانات التصوير المقطعي المحوسب للقلب المشتقة (الشكل 5) 11.
    ملاحظة: تم ذلك للمريض الثالث.
    1. الوصول إلى الأذين الأيسر من خلال الأخدود بين الأذينين أثناء العملية. قم بتمديد آفة البرزخ التاجي إلى الحلقة التاجية الخلفية لمجموعات الآفة الأذينية اليسرى واستئصال الجيب التاجي في الشغاف والنخاب باستخدام قلم الترددات الراديوية ثنائي القطب.
      1. جعل الآفات الأخرى باستخدام المشابك الترددات الراديوية ثنائية القطب: (ط) عزل الوريد الرئوي الثنائي. (ii) خطوط الاستئصال التي تربط بين الزائدة الأذينية اليسرى والوريد الرئوي العلوي الأيسر؛ (iii) خطوط الاجتثاث التي تربط الأوردة الرئوية العلوية اليمنى واليسرى ؛ (iv) خطوط الاستئصال التي تربط الأوردة الرئوية السفلية اليمنى واليسرى ، و (v) آفات الخط التاجي (الشكل 3 أ).
      2. تشريح رباط مارشال ، وفصل الزائدة الأذينية اليسرى باستخدام جهاز إغلاق المشبك الأذيني النخابي. استخدم ملقط الترددات الراديوية ثنائي القطب لاستئصال مجموعات الآفات الأذينية اليمنى بالكامل ، بما في ذلك آفات الصمام الحلقي ثلاثي الشرف ، وخطوط آفة الوريد الأجوف العلوي والسفلي ، وخطوط الآفة التي تربط شق الأذين الأيمن بالزائدة الأذينية اليمنى (الشكل 3 ب).
    2. قم باستئصال الحبل الممزق A1 ، وزرع وتر اصطناعي واحد مرن مع 4-0 بولي تترافلورو إيثيلين موسع في الموقع (انظر جدول المواد) ، وأغلق التسرب المتبقي للمفصل الأمامي وشق نشرة A2.
      1. زرع حلقة ميترالية صلبة مقاس 32 مم لتثبيت الحلقة. تأكد من أن ارتفاع الصمام التاجي هو 9 مم بعد إعادة بناء الصمام التاجي. بعد إزالة التهوية وإغلاق شق التلم بين الأذينين ، قم بإزالة مشبك الأبهر ، ثم قم بعمل شق طولي على سطح الأذين الأيمن.
  6. قم بإجراء رأب حلقة ثلاثية الشرف بحلقة ثلاثية الشرف مقاس 30 مم أو بشريط 28 مم ، وزرعها بطريقة "مقلوبة" وخاصة "انعكاس صورة معكوسة" باستخدام خيوط بوليستر متقطعة 2-0 (الشكل 6). قم بإزالة الحامل قبل تثبيت حلقة رأب الحلقة.
    ملاحظة: تم إجراء رأب حلقة الصمام ثلاثي الشرف في المريضين السابقين، بينما تم استخدام الشريط في الحالة الثالثة.
  7. تأكد من استعادة إيقاع الجيوب الأنفية في جميع المرضى دون أي انسداد أذيني بطيني قبل الفطام القلبي الرئوي. إصلاح أسلاك تنظيم النخاب المؤقتة بعد جراحة القلب.

2. إدارة ومتابعة ما بعد الجراحة

  1. مراقبة جميع المرضى عن طريق تسجيلات تخطيط القلب المستمرة أثناء الاستشفاء لضمان عدم تكرار الرجفان الأذيني المبكر.
  2. يتم تطبيق الأدوية المضادة لاضطراب النظم (AADs) عن طريق الفم، مع 200 ملغ/يوم من الأميودارون بشكل روتيني، لمدة 3-6 أشهر الأولى لمنع تكرار الرجفان الأذيني.
  3. تطبيق الوارفارين لمضادات التخثر الفموية واختبار زمن البروثرومبين (PT) بانتظام.
  4. إجراء تصوير شعاعي للصدر ، TTE ، ECG ، و 24 ساعة هولتر قبل التفريغ.
  5. بعد الخروج من المستشفى ، اتبع جميع المرضى الذين يخضعون للفحص السريري ، واختبار PT ، و TTE ، و ECG ، و 24 ساعة هولتر في 3 و 6 و 12 و 18 و 24 و 36 و 48 شهرا بعد الجراحة.
    ملاحظة: تمت متابعة المريض الثالث خلال فترة متابعة مدتها 12 شهرا.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

الإجراء الجراحي وفترة ما بعد الجراحة المبكرة
تم إجراء استبدال ميكانيكي MV ، ورأب حلقة ثلاثية الشرف ، وما يصاحب ذلك من cryo-CMP-IV في وقت واحد للمريض الأول. خضع الثاني لعملية جراحية لاستبدال AV الميكانيكي ، ورأب حلقة ثلاثية الشرف ، وما يصاحب ذلك من cryo-CMP-IV. في المريض الثالث ، تم إجراء إجراء CMP-IV ثنائي الأذين في وقت واحد مع رأب الصمام التاجي ورأب حلقة ثلاثية الشرف. كانت جميع العمليات سلسة ، واستعاد كل قلب ينبض SR بعد الإنعاش (الجدول 2).

كانت دورة ما بعد الجراحة هادئة. لم يتكرر AF أثناء الإقامة في المستشفى. لم تتم الإشارة إلى جهاز تنظيم ضربات القلب المؤقت لأن الكتلة الأذينية البطينية لم تتطور. لم تحدث أي مضاعفات أخرى في أي مريض. لم يكشف TTE عن أي قلس في الصمام ، وعملت جميع الأطراف الاصطناعية الصمامية المزروعة بشكل جيد. تحسنت فئة جمعية القلب في نيويورك (NYHA) من الفئة الثالثة قبل الجراحة إلى الفئة الثانية قبل الخروج. خرج كل مريض في SR العادي بواسطة تخطيط القلب و 24 ساعة هولتر في اليوم 12 واليوم 16 بعد الجراحة ، على التوالي (الجدول 2).

المتابعة
تمت متابعة جميع المرضى لمدة 1-4 سنوات. في 3 و 6 و 12 و 18 و 24 و 36 و 48 شهرا من المتابعة في أول شهرين وفي 3 و 6 و 12 شهرا في المريض الثالث ، تم إثبات الحفاظ على SR والانقباض الأذيني بواسطة 24 ساعة هولتر و TTE. تم تحسين جميع القدرات الوظيفية للقلب إلى NYHA من الدرجة الأولى بعد 3 أشهر من الجراحة (الجدول 2). حتى الآن ، يتمتع جميع المرضى بنوعية حياة محسنة ، ولم يحدث أي قصور في القلب أو سكتة دماغية أو نزفية أو مضاعفات أخرى بعد الجراحة في أي مريض في آخر زيارة متابعة.

المجهر الإلكتروني
لوحظ نخر الأنسجة بواسطة المجهر الإلكتروني في السماكة الكاملة للشغاف والعضلات كاملة السماكة تقريبا من الأذين الأيسر المبرد. ومع ذلك ، لوحظت فقط وذمة وانحطاط في النخاب والعضلات المجاورة. أظهرت عينة التحكم من النسيج الأذيني الأيسر غير المستأصل في مورفولوجيا الخلايا الطبيعية المجهرية الإلكترونية (الشكل 7).

Figure 1
الشكل 1: التصوير الشعاعي للصدر في ديكستروكارديا. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

Figure 2
الشكل 2: آفة الجيوب التاجية في دكستروكارديا صورة معكوسة. تم تشكيل كرة الجليد باستخدام الاستئصال بالتبريد. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

Figure 3
الشكل 3: مجموعة آفة Cryo-CMP-IV في دكستروكارديا صورة معكوسة. أ: مجموعة الآفة الأذينية اليسرى. تم توجيه البرزخ التاجي cryolesion نحو موضع الساعة 8 من الحلقة التاجية الشغافي. تمثل البقعة البيضاء كرة الثلج. ب: مجموعة الآفة الأذينية اليمنى. تم توجيه البرزخ ثلاثي الشرف نحو موضع الساعة 10 من الحلقة ثلاثية الشرف في الشغاف. اختصار: Cryo-CMP-IV = إجراء cryo-Cox-Maze IV. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

Figure 4
الشكل 4: الاستئصال الأذيني الأيمن بالتبريد في دكستروكارديا معكوسة. تم توجيه البرزخ ثلاثي الشرف نحو موضع الساعة 10 من الحلقة ثلاثية الشرف في الشغاف. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

Figure 5
الشكل 5: نموذج قلب مطبوع 3D. (أ) ملف رقمي من طراز 3D مضمن مسبقا مع خطوط الاجتثاث المخصصة. (ب) منظر للنموذج المطبوع 3D. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

Figure 6
الشكل 6: رأب حلقة الصمام ثلاثي الشرف في دكستروكارديا معكوسة. تم زرع الحلقة ثلاثية الشرف بطريقة مقلوبة رأسا على عقب وعكس صورة المرآة عن طريق الغرز المتقطعة. تمت إزالة الحامل قبل زرع حلقة رأب حلقة الحلقة. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

Figure 7
الشكل 7: الصور المجهرية الإلكترونية للأذين الأيسر المستتر بالتبريد . (أ ، ب) ينخر النخر العضلي بطانة الرحم من المرضى الإناث والذكور ، على التوالي. (ج، د) الضمور العضلي بالقرب من النخاب من الإناث والذكور ، على التوالي. قضبان المقياس = 5 ميكرومتر (A ، B) ، 10 ميكرومتر ل C ، 20 ميكرومتر ل D. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

المريض 1 المريض 2 المريض 3
جنس أنثى ذكر ذكر
العمر (سنوات) 48 55 39
فئة NYHA الثالث الثالث الثاني
أنامنسيس لا ضربة لا
نمط التركيز البؤري التلقائي طويلة الأمد ومستمرة طويلة الأمد ومستمرة الانتيابي
مدة التركيز البؤري التلقائي (بالسنوات) 5 3 2
تي تي إي معكوسة صورة ديكستروكارديا معكوسة صورة ديكستروكارديا معكوسة صورة ديكستروكارديا
القطر الأذيني الأيسر* (مم) 53/84 45/69 58
قطر البطين الأيسر (مم) 67 61 54
الكسر القذفي (٪) 46 49 68
القلس التاجي متوسطة إلى شديدة لا المعتدل
قلس الأبهر لا المعتدل لا
قلس ثلاثي الشرف متوسط خفيف إلى معتدل متوسط
سي تي Situs inversus totalis Situs inversus totalis Situs inversus totalis
* يظهر قطر الأذين الأيسر على أنه قطر أمامي خلفي / يسار يمين.

الجدول 1: خصائص المريض قبل الجراحة. الاختصارات: NYHA = جمعية القلب في نيويورك ؛ CT = التصوير المقطعي المحوسب ؛ AF = الرجفان الأذيني.

المريض 1 المريض 2 المريض 3
الإجراءات المصاحبة استبدال الصمام التاجي استبدال الصمام الأبهري رأب الصمام التاجي
رأب حلقة ثلاثية الشرف رأب حلقة ثلاثية الشرف رأب حلقة ثلاثية الشرف
زمن لقط الأبهر المتقاطع (دقيقة) 95 92 140
وقت المجازة القلبية الرئوية (دقيقة) 155 147 203
فئة NYHA قبل الخروج الثاني الثاني الثاني
فئة NYHA في متابعة لمدة 3 و 6 و 12 شهرا أنا أنا أنا
فئة NYHA في متابعة 18 و 24 و 36 شهرا أنا أنا -
تكرار التركيز البؤري التلقائي المبكر لا لا لا
التعقيدات لا لا لا
جهاز تنظيم ضربات القلب المؤقت لا لا لا
تي تي إي
القطر الأذيني الأيسر* (مم) 37/63 43/55 36
قطر البطين الأيسر (مم) 55 53 51
الكسر القذفي (٪) 53 68 68
وظيفة الطرف الاصطناعي الصمامي عادي عادي -
القلس التاجي - - لا
قلس ثلاثي الشرف لا لا لا
استعادة إيقاع الجيوب الأنفية
متابعة لمدة 3 أشهر نعم نعم نعم
متابعة لمدة 6 أشهر نعم نعم نعم
متابعة لمدة 12 شهرا نعم نعم نعم
متابعة لمدة 18 شهرا نعم نعم -
متابعة لمدة 24 شهرا نعم نعم -
متابعة لمدة 36 شهرا نعم نعم -
* يظهر قطر الأذين الأيسر على أنه قطر أمامي خلفي / يسار يمين.

الجدول 2: الخصائص الجراحية وما بعد الجراحة ل cryo-CMP-IV. اختصار: Cryo-CMP-IV = إجراء cryo-Cox-Maze IV ؛ AF = الرجفان الأذيني; NYHA = جمعية القلب في نيويورك ؛ TTE = تخطيط صدى القلب عبر الصدر.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Dextrocardia هي مجموعة من عيوب القلب النادرة التي يقع فيها القلب على الجانب الأيمن من التجويف الصدري بدلا من الجانب الأيسر. ثلث جميع حالات ديكستروكارديا هي حالات صورة معكوسة ، مما يعني أن اتجاه غرف القلب هو صورة معكوسة ل levocardia (القلب الموجود عادة)12. تشير التقديرات إلى أن الموقع inversus dextrocardia المرتبط ب situs inversus totalis يحدث مع حدوث أقل بكثير من 1 في 10,000-50,000 ولادة 1,2. كان تعريض الهياكل داخل القلب والوصول إليها أمرا صعبا بالنسبة للمرضى الثلاثة في هذه الدراسة الذين يعانون من اضطراب في الموقع مقابل الدكستروكارديا والموقع العكسي. جعل الوضع الخاطئ من المستحيل إجراء شق atriotomy الكلاسيكي على اليمين. ومن ثم ، فإن أفضل طريقة للجراحة داخل القلب كانت عن طريق atriotomy الجانب الأيسر من قبل عامل يقف على اليسار ، وهو عكس الوضع الطبيعي.

AF هو عدم انتظام ضربات القلب الأكثر شيوعا المرتبط بالجلطات الدموية الجهازية أو الرئوية ويرتبط بمعدلات اعتلال ووفيات كبيرة3. أثبت CMP أنه الطريقة العلاجية الأكثر فعالية في ترميم وصيانة SR13,14. على مدى عقد من التطور ، أعاد داميانو تعريف المفهوم الحديث لإجراء المتاهة ، مع التكرار الجديد الميسر المسمى إجراء Cox-Maze IV (CMP-IV)15. أظهرت دراسة مستقبلية أجريت على مدى عقد من الزمان أن CMP-IV أعطى نتائج ممتازة ويمكن أن يحقق معدلات نجاح عالية في علاج الرجفان الأذيني ، مع 90-93٪ من التحرر من الرجفان الأذيني و 82-84٪ من التحرر من الرجفان الأذيني من AADs16. يعتبر CMP-IV المعيار الذهبي للعلاج الجراحي للرجفان الأذيني17. توصي إرشادات الممارسة السريرية لجمعية جراحي الصدر لعام 2017 للعلاج الجراحي للرجفان الأذيني CMP-IV بالترددات الراديوية (RF) والطاقة الحرارية المبردة في وقت عمليات صمامات القلب المصاحبة لاستعادةSR 18. المخطط الأمثل لمصادر الطاقة الاستئصالية المطبقة على CMP-IV هو إما الحرارة المبردة وحدها أو RF ثنائي القطب المشترك و cryothermia18،19،20.

يمكن استخدام الاستئصال بالتبريد بجوار الشرايين التاجية وأنسجة الصمام دون التسبب في إصابة ، والحفاظ على السلامة الهيكلية للأنسجة الأذينية وترك سطح شغاف أملس21. علاوة على ذلك ، يسمح الاستئصال بالتبريد بإكمال مجموعات آفات LA الكاملة عن طريق بضع الجرح الأيسر فقط ، مما يبسط خطوات التشغيل مقارنة بالاستئصال ثنائي القطب بالترددات اللاسلكية. إلى جانب سلامته والميزات المذكورة أعلاه التي تساعد على استبدال RF ثنائي القطب بالاستئصال بالتبريد ، يسهل الاستئصال بالتبريد إنشاء مجموعة الآفات الأذينية من CMP-IV22،23،24. أظهرت دراسة حديثة أجراها Ad وزملاؤه أن cryo-CMP حقق معدل نجاح مرتفع مع استعادة 93٪ SR و 85٪ SR off-AADs في 2 سنوات بعد الجراحة25.

في عام 2013 ، قدم مركز جراحة القلب والأوعية الدموية لدينا cryo-CMP-IV في الصين وجمع أكبر سلسلة من 161 حالة حتى الآن. أجرى ليو وزملاؤه دراسة بأثر رجعي على الحالات ال 62 الأولى ، والتي شملت العديد من المرضى المرتبطين ب LA العملاقة ، وخضع العديد منهم لعملية ثانية. أسفرت الدراسة عن معدل استعادة ناجح بنسبة 83.3٪ من SR off-AADs في متابعة18 شهرا 26. في الآونة الأخيرة ، وصل المركز إلى حجم سنوي مرتفع من CMP يبلغ حوالي 400 مريض سنويا ، بمعدل مرض يبلغ 89.58٪ من التحرر من الرجفان الأذيني في 2 سنوات بعد الجراحة27.

في هذه الدراسة ، تم تشخيص جميع المرضى على أنهم دكستروكارديا ذات صورة معكوسة ، مما يعني أن تشريح جميع الهياكل داخل القلب وخارج القلب هو صورة معكوسة مقابل الطبيعي ، مثل توزيع الشريان التاجي ، وموقع نظام التوصيل ، وهندسة بنية صمامات القلب. أثر سوء التموضع التشريحي لموقع inversus dextrocardia على جميع الجوانب الفنية للإجراء الجراحي في العملية داخل القلب. جعل من غير المناسب إجراء رأب حلقة ثلاثية الشرف وتحدي إنشاء مجموعة الآفات المتطورة من CMP-IV. بعد تقييم ومناقشة مكثفة قبل الجراحة ، اخترنا الطاقة الحرارية المبردة لتوليد الآفات الأذينية ل CMP-IV للحالتين الأوليين ، حيث كانت مصدرا للطاقة قادرة على إنتاج آفات عبر الجدران الموثوقة بطريقة أكثر أمانا وملاءمة.

ومع ذلك ، لفهم البنية التشريحية بدقة وتوجيه عمليات الاستئصال الجراحية في الحالة الثالثة ، تم عمل نموذج قلب طباعة 3D لعرض العلاقة المكانية ديناميكيا بين خطوط الاجتثاث المحددة والمراجع التشريحية الرئيسية ، مثل الجيب التاجي ، البرزخ التاجي ، الحلقة التاجية الخلفية ، والشريان التاجي الأيمن. بالإضافة إلى ذلك ، قدمت عملية البروفة منظورا بديهيا لاستراتيجيات الاستئصال الممكنة ، بما في ذلك الموضع والاتجاه والطول لكل لقط ، لضمان استمرار مجموعات الآفات وتجنب الضرر المحتمل للهياكل المحيطة.

قمنا بتمييز الجيب التاجي عن طريق الاستئصال بالتبريد النخابي أثناء آفة LA المحددة في الحالتين الأوليين. لحماية الشريان التاجي المحيطي ، عادة ما تكون آفة البرزخ التاجي مجاورة لعتبة P3 من النشرة الخلفية ل MV ، في حوالي موضع الساعة 4 على الحلقة التاجية في غالبية المرضى21,28. بقدر ما يتعلق الأمر بدكستروكارديا صورة معكوسة ، قمنا بإزاحة آفة البرزخ التاجي بطريقة انعكاس صورة معكوسة إلى موضع الساعة 8 على الحلقة التاجية لكل حالة في هذه الدراسة (الشكل 3 أ). وبالمثل ، تم إزاحة آفة البرزخ ثلاثي الشرف من الساعة 2 إلى موضع الساعة 10 على الحلقة ثلاثية الشرف في حالات الدكستروكارديا هذه (الشكل 3 ب).

تماشيا مع تجربة الآخرين ، تعلمنا أن سلامة واستمرارية وقابلية CMP-IV ضرورية لنجاح الاستئصال بالتبريد ل AF29. في هذه الحالات النادرة ، عملنا بطريقة انعكاس صورة معكوسة لدمج الآفات الأذينية ل CMP-IV واستبعاد LAA. لضمان استمرار الآفات ، من المهم تمديد الأذين لتسطيح الطيات الأذينية ، بحيث يمكن لمسبار التبريد أن يلتصق بشكل وثيق بجدار الأذين أثناء الاستئصال. تم إجراء الاجتثاث عبر الأسوار عند -60 درجة مئوية لمدة 2 دقيقة (مبرد بواسطة أكسيد النيتروز) لكل كريولسيون.

بالإضافة إلى ذلك ، كشف المجهر الإلكتروني عن أنسجة كاملة السماكة تقريبا ، باستثناء نخر النخاب في الأذين الأيسر المبرد. أعلن كوكس وزملاؤه أن الآفات العابرة للحرارة يتم ضمانها بالحرارة الباردة عند -60 درجة مئوية لمدة 2 دقيقة على القلب المتوقف ، في حين أن البرودة النخابية على القلب النابض لا تضمن وجود آفة عبر30. تتوافق تجربتنا مع تجربة Ad وغيرها من أنه من المهم إيلاء اهتمام خاص للحفاظ على مجال جراحي داخل القلب وغير دموي أثناء الاستئصال بالتبريد للحصول على تأثير أفضل29 ، خاصة في استئصال RA أثناء ضربات القلب. ومع ذلك ، فإن العيب الرئيسي لاستخدام الطاقة الحرارية المبردة للاستئصال لا يزال أنه لا توجد طريقة نوعية للكشف على وجه اليقين عما إذا كانت آفة معينة عابرة في وقت واحد أثناء إجراء الاستئصال بالتبريد.

تشير التجربة إلى أن الجراح كان لديه ببساطة يجب أن ينظر إلى cryolesion لمعرفة متى أصبح transmural في وقت الاستئصال بالتبريد16,30. وهكذا ، أثناء الاستئصال بالتبريد للحالتين الأوليين ، انتظرنا حتى تم تجميد الآفة المرغوبة بالكامل عبر الفم عند -60 درجة مئوية ثم عد 2 دقيقة على مدار الساعة. ومع ذلك ، فإن النخر الأذيني عبر السور غير المكتمل أو غير الكامل السماكة في هذه الدراسة قد يكون بسبب الاستئصال بالتبريد LA epicardium الذي يواجه على الفور الماء المثلج في تجويف التامور أثناء CPB الخفيف منخفض الحرارة. يمكن أن يحد تأثير المشتت الحراري للماء المثلج من تكوين الكريول النخابي. وبالتالي ، فإن تصريف الماء المثلج أثناء الاستئصال بالتبريد LA سيكون مفيدا في تحقيق نخر عبر الجدار. بشكل عام ، يسمح الاستئصال بالتبريد بتحقيق أكثر ملاءمة لمجموعة آفات CMP-IV كاملة ، وكان فعالا في القضاء على الرجفان الأذيني في هذه الحالات المبلغ عنها من الموقع inversus dextrocardia.

كشفت النتائج أثناء العملية في أول مريضين أن إصلاح MV و AV كان صعبا وغير ممكن بسبب اندماج الحبال والمنشورات السميكة. ومن ثم ، تم إجراء جراحات استبدال الصمام الاصطناعي. لقد حددنا أيضا الطريقة المثلى لرأب حلقة الصمام ثلاثي الشرف في هذه الدراسة. تم وضع حلقة Sovering ، المصممة بشكل غير متماثل وفقا لميزات ثلاثية الشرف ، بشكل متقن بطريقة انعكاس صورة معكوسة وفقا لتشريح الصمام ثلاثي الشرف في كل موقع inversus dextrocardia (الشكل 5). يجب الانتباه لإزالة الحامل قبل تثبيت حلقة رأب الحلقة. أظهر اختبار الماء القلس أثناء العملية تكيفا جيدا للمنشورات ثلاثية الشرف دون تسرب. لم يظهر TTE أي قلس ثلاثي الشرف قبل الخروج وفي متابعة منتصف المدة.

في الختام ، أبلغنا عن ثلاث حالات لمرضى يعانون من الموقع inversus dextrocardia. يبدو أن CMP-IV فعال في القضاء على الرجفان الأذيني والحفاظ على وظيفة الأذين في هذه الحالات. تم إجراء CMP-IV بالتزامن مع جراحة الصمامات بأمان وفعالية. علاوة على ذلك ، يساعد نموذج القلب المطبوع 3D على محاكاة وتعديل إجراء CMP-IV ، خاصة في المرضى الذين يعانون من تشوهات نادرة ، ويدعم التخطيط والتدريب قبل الجراحة للاستئصال الجراحي للرجفان الأذيني.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

ليس لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح للكشف عنه.

Acknowledgments

نشكر المرضى على المشاركة في هذه الدراسة. نحن ممتنون أيضا لمختبر المجهر الإلكتروني للطب الحيوي التابع لكلية العلوم الطبية الأساسية بجامعة سنترال ساوث ، ولا سيما لشياو يينغ وو وجين لي للدعم الفني. تم دعم هذا العمل من قبل البرنامج الوطني للبحث والتطوير الرئيسي (رقم 2018YFC1311204).

Materials

Name Company Catalog Number Comments
CryoICE AtriCure, Cincinnati, Ohio CRYO2 Cryoablation in case 1 and case 2 was performed exclusively using it with a flexible 10cm in length metal cryoprobe.
Medtronic Open Pivot Standard mechanical MV Medtronic, Minneapolis, Minn 709291 / MHV 500DM27 STD MITRAL A 27-mm MV was adopted in case 1.
Medtronic Open Pivot Standard mechanical AV Medtronic, Minneapolis, Minn 646871 / MHV 500FA23 STD AORTIC A 23-mm AV was adopted in case 2.
bipolar radiofrequency pen AtriCure Inc., Cincinnati, OH Maze-IV in case 3
bipolar radiofrequency clamps AtriCure Inc., Cincinnati, OH Maze-IV in case 3
Goretex W.L. Gore & Associates, Inc., Elkton, Maryland A surgical suture made of polytetrafluoroethylene.
rigid mitral ring Kingstron Bio, Suzhou, China Element Force ARM32 A 32 mm ring was adopted in case 3.
Tricuspid Sovering Band Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy SBG0730 / SB30T A 30 mm ring was adopted in case 1.
Tricuspid Sovering Band Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy SQB0240 / SB30T A 30 mm ring was adopted in case 2.
Tricuspid Sovering Band Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy SBF0930 / SB28T A 28 mm band was adopted in case 3.

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Rao, P. S. Dextrocardia: systematic approach to differential diagnosis. American Heart Journal. 102 (3), Pt 1 389-403 (1981).
  2. Garg, N., Agarwal, B. L., Modi, N., Radhakrishnan, S., Sinha, N. Dextrocardia: an analysis of cardiac structures in 125 patients. International Journal of Cardiology. 88 (2-3), 143-155 (2003).
  3. Prystowsky, E. N., Padanilam, B. J., Fogel, R. I. Treatment of atrial fibrillation. JAMA. 314 (3), 278-288 (2015).
  4. Okamura, H., Yamaguchi, A., Adachi, K., Adachi, H. Mitral valve replacement in a case of dextrocardia with situs solitus. The Journal of Heart Valve Disease. 19 (6), 794-796 (2010).
  5. Sahin, M. A., Guler, A., Kaya, E. Mitral valve replacement in a patient with situs inversus and dextrocardia. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 59 (5), 305-306 (2011).
  6. Uchimuro, T., Fukui, T., Matsuyama, S., Tabata, M., Takanashi, S. Mitral valve replacement in dextrocardia and situs inversus. Kyobu Geka. 65 (10), 858-861 (2012).
  7. Atsumi, Y., Tokunaga, S., Yasuda, S., Fushimi, K., Masuda, M. Mitral valve surgery in a patient with dextrocardia and 180 degrees counter-clockwise rotated heart due to congenital agenesis of the right lung. Journal of Cardiac Surgery. 28 (6), 635-637 (2013).
  8. Kikon, M., Kazmi, A., Gupta, A., Grover, V. Left-sided approach for mitral valve replacement in a case of dextrocardia with situs solitus. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 17 (5), 900-902 (2013).
  9. Khan, J. F., Khan, I., Khan, K. Mitral valve replacement with preservation of subvalvular apparatus in a patient with familial dextrocardia and situs solitus. Journal of the College of Physicians and Surgeons-Pakistan. 24, Suppl 3 161-162 (2014).
  10. Gillinov, A. M., Blackstone, E. H., McCarthy, P. M. Atrial fibrillation: current surgical options and their assessment. The Annals of Thoracic Surgery. 74 (6), 2210-2217 (2002).
  11. Song, L., et al. Case report: the Cox-Maze IV procedure in the mirror: the use of three-dimensional printing for pre-operative planning in a patient with situs inversus dextrocardia. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 8, 722413 (2021).
  12. Lev, M., Liberthson, R. R., Eckner, F. A., Arcilla, R. A. Pathologic anatomy of dextrocardia and its clinical implications. Circulation. 37 (6), 979-999 (1968).
  13. Cox, J. L. The first Maze procedure. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 141 (5), 1093-1097 (2011).
  14. Prasad, S. M., et al. The Cox maze III procedure for atrial fibrillation: long-term efficacy in patients undergoing lone versus concomitant procedures. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 126 (6), 1822-1827 (2003).
  15. Gaynor, S. L., et al. A prospective, single-center clinical trial of a modified Cox maze procedure with bipolar radiofrequency ablation. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 128 (4), 535-542 (2004).
  16. Weimar, T., et al. The cox-maze procedure for lone atrial fibrillation: a single-center experience over 2 decades. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology. 5 (1), 8-14 (2012).
  17. Ruaengsri, C., et al. The Cox-maze IV procedure in its second decade: still the gold standard. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 53, Suppl 1 19-25 (2018).
  18. Badhwar, V., et al. The Society of Thoracic Surgeons 2017 Clinical Practice Guidelines for the surgical treatment of atrial fibrillation. The Annals of Thoracic Surgery. 103 (1), 329-341 (2017).
  19. Ad, N., Holmes, S. D. Prediction of sinus rhythm in patients undergoing concomitant Cox maze procedure through a median sternotomy. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 148 (3), 881-886 (2014).
  20. Damiano, R. J., Voeller, R. K. Biatrial lesion sets. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology. 20 (3), 95-99 (2007).
  21. Lawrance, C. P., Henn, M. C., Damiano, R. J. Surgical ablation for atrial fibrillation: techniques, indications, and results. Current Opinion in Cardiology. 30 (1), 58-64 (2015).
  22. Gammie, J. S., et al. A multi-institutional experience with the CryoMaze procedure. The Annals of Thoracic Surgery. 80 (3), 876-880 (2005).
  23. Gaita, F., et al. Linear cryoablation of the left atrium versus pulmonary vein cryoisolation in patients with permanent atrial fibrillation and valvular heart disease: correlation of electroanatomic mapping and long-term clinical results. Circulation. 111 (2), 136-142 (2005).
  24. Ad, N., Henry, L., Hunt, S. The concomitant cryosurgical Cox-Maze procedure using Argon based cryoprobes: 12 month results. The Journal of Cardiovascular Surgery. 52 (4), 593 (2011).
  25. Ad, N., Holmes, S. D., Friehling, T. Minimally invasive stand-alone Cox Maze procedure for persistent and long-standing persistent atrial fibrillation: perioperative safety and 5-year outcomes. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology. 10 (11), 005352 (2017).
  26. Song, L., et al. Cryomaze ablation procedure for atrial fibrillation concomitant with valve surgery. Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery. 24 (5), 369-373 (2017).
  27. Liu, Y. H., et al. Research on the efficacy and safety of surgical management of atrial fibrillation with two paths of radio-frequency ablation. Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery. 33 (2), 105-106 (2017).
  28. Lawrance, C. P., Henn, M. C., Damiano, R. J. Concomitant Cox-Maze IV techniques during mitral valve surgery. Annals of Cardiothoracic Surgery. 4 (5), 483-486 (2015).
  29. Ad, N., et al. Expert consensus guidelines: Examining surgical ablation for atrial fibrillation. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 153 (6), 1330-1354 (2017).
  30. Cox, J. L. Intraoperative options for treating atrial fibrillation associated with mitral valve disease. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 122 (2), 212-215 (2001).

Tags

الطب، العدد 180، إجراء Cox-Maze IV، الرجفان الأذيني، تحديد الموقع مقابل دكستروكارديا، الجراحة، الاستئصال
إجراء Cox-Maze IV المصاحب لجراحة الصمامات في Situs Inversus Dextrocardia: تجربة مركز واحد في الصين
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Luo, C., Fan, C., Zhang, H., Song,… More

Luo, C., Fan, C., Zhang, H., Song, L., Liu, Y., Liu, L. Cox-Maze IV Procedure Concomitant with Valvular Surgery In Situs Inversus Dextrocardia: A Single-Center Experience in China. J. Vis. Exp. (180), e63597, doi:10.3791/63597 (2022).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter