Summary
Vi sammanfattar Cox-Maze IV-proceduren samtidigt med klaffkirurgi utförd hos patienter med situs inversus dextrokardi vid denna institution.
Abstract
Förmaksflimmer (AF) är den vanligaste hjärtarytmin. Användningen av ablationsteknik gjorde Cox-Maze IV-proceduren (CMP-IV) tekniskt enklare, snabbare och blev guldstandarden för kirurgisk behandling av AF. Emellertid, effekten och säkerheten av CMP-IV i situs inversus dextrokardi är i stort sett okänd. Detta dokument sammanfattar CMP-IV-proceduren som utförs samtidigt med klaffkirurgi hos patienter med situs inversus dextrokardi vid denna institution.
Från februari 2016 till september 2020 hänvisades tre dextrokardipatienter med ihållande AF- och klaffsjukdomar till denna institution för klaff- och CMP-IV-kirurgi. CMP-IV utfördes med användning av antingen kryoablation med en lustgas (N2O)-baserad kryosonbe eller en bipolär radiofrekvensklämma och bipolär radiofrekvenspenna. Mekanisk ventilbyte eller mitral vavuloplastik utfördes hos en annan patient förutom tricuspid annuloplastik. Transmuraliteten hos de ablerade förmaksvävnaderna utvärderades genom elektronmikroskopi. Hjärtfunktionen bedömdes genom transtorakisk ekokardiografi. Hjärtrytmen övervakades av 24 h Holter vid 3, 6, 12, 18, 24 och 48 månaders uppföljning.
All AF eliminerades framgångsrikt i ablationsproceduren utan återfall eller andra komplikationer under sjukhusvistelse. De genomsnittliga bypass- och tvärklämtiderna var likartade hos alla patienter. Den postoperativa ventilatorns stödtid, vistelsetiden på ICU och postoperativ uppehållstid var inte heller signifikant olika bland patienterna. Transmural förmaksnekros detekterades i de ablerade förmaksvävnaderna. Underhåll av sinusrytmen uppnåddes vid 3, 6, 12, 18, 24 och 48 månaders uppföljning hos alla patienter. Alla ventilproteser växlade fritt; Ingen tricuspiduppstötning observerades. Resultaten av denna studie visar att CMP-IV är säker och effektiv för att eliminera AF hos dextrokardipatienter samtidigt med klaffkirurgi.
Introduction
Dextrokardi är en sällsynt, medfödd hjärtmissbildning där hjärtaxeln indexeras till höger om brösthålan. Dextrokardi med situs inversus totalis avser alla viscerala organ, inklusive hjärtat, som speglas och är extremt sällsynt 1,2. Förmaksflimmer (AF) är den vanligaste arytmin som drabbar miljontals människor och orsakar betydande sjuklighet och dödlighet, särskilt med avseende på den ökade risken för stroke3.
En litteraturundersökning kunde inte visa ett definitivt tillvägagångssätt för det samtidiga Cox-Maze-förfarandet (CMP) och ventilkirurgi vid dextrokardi med situs inversus. Det finns bara ett fåtal rapporter om mitralventilbyte vid dextrokardi med situs solitus och ännu mindre i situs inversus 4,5,6,7,8,9. Dessa strategier är dock inte tillämpliga på tricuspidventilkirurgi, för att inte tala om den komplexa CMP-IV vid dextrokardi.
Detta dokument rapporterar de kirurgiska teknikerna och erfarenheterna i tre fall angående biatrial lesionsuppsättningen av CMP-IV-operationen med användning av kryoablation eller radiofrekvensablation samtidigt med ventilkirurgi vid situs inversus dextrokardi. Alla operationer lyckades upprätthålla sinusrytmen (SR) vid 12 månaders uppföljning till varje patient och vid 48 månaders uppföljning av de två föregående. Elektronmikroskopi användes för att undersöka transmuraliteten hos förmakskryoablationen.
PRESENTATION AV CASE:
Patienter och preoperativ undersökning
Från februari 2016 till september 2020 togs en 48-årig kvinnlig patient, en 55-årig manlig patient och en 39-årig manlig patient successivt in på hjärtcentret med liknande klagomål om hjärtklappning, dyspné och lätt uttröttbarhet vid ansträngning som varade i flera år (tabell 1). De förnekade alla någon bekant historia av situs inversus dextrokardi eller andra hjärthälsokomorbiditeter. Alla patienter remitterades rutinmässigt till elektrokardiografi (EKG), bröströntgen (figur 1), datortomografi (CT) och dopplertranstorakisk ekokardiografi (TTE) för preoperativ undersökning.
Fall 1: En 48-årig kvinna fick klagomål om hjärtklappning, dyspné och lätt uttröttbarhet vid ansträngning som varade i flera år. Anamnesen var omärklig. Under den fysiska undersökningen hördes ett systoliskt blåsande sorl av grad 3 i det femte interkostala utrymmet utanför mittlinjen i höger nyckelben. Röntgenfilm och CT-skanning visade att konturen av dextrokardi förstorades och situs inversus totalis. Transesofageal ekokardiografi avslöjade måttlig till svår mitral uppstötning och mild tricuspiduppstötning efter måttlig mitralventilprolaps och tricuspid ringformig utvidgning. Det fanns ingen trombos, och diametern på vänster atrium var 5,3 cm. AF med en snabb ventrikulär hastighet detekterades av EKG.
Fall 2: En 55-årig man har haft liknande symtom i flera år. Det fanns ingen historia av hjärthälsa comorbiditeter; han hade dock fått en stroke för ungefär ett halvår sedan. Vid fysisk undersökning hördes ett diastoliskt blåsande sorl vid det vänstra andra interkostala utrymmet och strålade ut i nacken. Vanlig röntgen- och CT-skanning avslöjade dextrokardi med en förstorad kontur och situs inversus totalis. Transesofageal ekokardiografi visade måttlig uppstötning av aortaklaffen och mild till måttlig tricuspiduppstötning efter mild aortaprolaps och tricuspid ringformig utvidgning. Diametern på det vänstra atriumet var 4,5 cm utan förmakstrombos. AF med en snabb ventrikulär hastighet detekterades av EKG.
Fall 3: En 39-årig man presenteras med progressiv ansträngningsdyspné och intermittent hjärtklappning utan någon historia av situs inversus dextrokardi eller andra hjärthälsokomplikationer. Under den fysiska undersökningen hördes ett systoliskt blåsande sorl av grad 3 i det femte interkostala utrymmet utanför mittlinjen i höger nyckelben. Röntgenfilm och CT-skanning avslöjade att konturen av dextrokardi förstorades och situs inversus totalis. Transesofageal ekokardiografi visade allvarlig mitralventiluppstötning och tricuspiduppstötning efter ringformig utvidgning. Det fanns ingen förmakstrombos och den vänstra atriumdiametern var 5,8 cm. Ett 24 timmars ambulerande EKG visade paroxysmal AF med en total belastning på 165 min.
Diagnos, bedömning och plan
Fall 1: Ett biatriellt kryo-Cox-Maze IV-förfarande (kryo-CMP-IV) med mekanisk mitralventilbyte och tricuspid ringoplastik utfördes samtidigt.
Fall 2: Ett biatriellt kryo-CMP-IV-förfarande med samtidig mekanisk aortaklaffbyte (AV) och tricuspid ringoplastik utfördes.
Fall 3: Ett biatriellt CMP-IV-förfarande, mitral valvuloplastik och tricuspid annuloplastik utfördes samtidigt.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Institutionella granskningsnämnden godkände studieprotokollet, och prover av de utvidgade vävnaderna från vänster atrium (LA) i dextrokardifallen samlades in för elektronmikroskopi efter skriftligt informerat samtycke hade erhållits.
1. Kirurgiskt ingrepp och ablation
- Utför en median sternotomi och suspendera vänster lateral perikardium efter öppning.
- Cannulate den stigande aortan och den överlägsna och underlägsna vena cava (SVC, IVC) för att upprätta mild hypotermisk kardiopulmonell bypass (CPB).
- Låt operatören byta position från höger sida till vänster om manöverbordet efter att förbikopplingen har fastställts.
- Ge antegrad kallblodkardioplegi intermittent från aortaroten för att uppnå kardioplegisk arrestering.
- Utför det högra förmakssnittet (RA) på vänster sida av hjärtat, parallellt med den atrioventrikulära sulcusen, vilket ger exponering för efterföljande RA-ablation och tricuspidventilkirurgi. Se till att den vänstersidiga vänstra atriotomin är placerad parallellt under det interatriella spåret.
- Placera ett upprullningsdon på LA-väggen för tillräcklig exponering för att utföra LA-ablation och närma sig mitralventilen (MV).
- Gör ett aortasnitt via en tvärgående aortomi utförd speciellt för selektiv antegrad kardioplegi i vänster och höger koronaröppningar och efterföljande AV-operation.
OBS: Detta gjordes för den andra patienten.
- Kryoablation
OBS: Hos de två föregående patienterna utfördes kryoablation uteslutande med en flexibel, 10 cm lång metallkryoprobe (se materialtabellen). Kryoproben använder lustgas (N2O) för att uppnå snabb förmaksvävnadsfrysning till ett mål på -60 °C10.- Designa kryolesionsuppsättningen för att replikera spegelbilden av CMP-IV-lesionsuppsättningen. Ställ in varaktigheten för LA-kryoablationen för varje lesion vid -60 ° C i 2 minuter.
- Se till att den bakre LA-boxskadan består av LA-snittet och kryolesionen som omger vänster och höger lungven.
- Applicera en kryolesionslinje för att ansluta den vänstra överlägsna lungvenen med vänster förmaksbihang (LAA).
- Forma en isboll för att markera koronar sinus med kryoablation från epikardiet (figur 2). När du utför mitral isthmus-linjen, placera kryoproben vid den underlägsna aspekten av vänster atriotomi och rikta den till mitral annulus vid klockan 8, över den bakre LA och koronar sinus, som markerad med isbollen (Figur 3A).
- Applicera högersidig LAA-amputation.
- Efter LA-kryoablationen, prov 4 x 8 mm vävnad av den kryoablerade LA för elektronmikroskopisk undersökning. Ta dessutom prov på en liknande, stor, icke-ablerad vävnad från marginalen på LA-snittet för kontrolltestet.
OBS: Nonablerad vävnad provtogs i det andra fallet.
- Designa kryolesionsuppsättningen för att replikera spegelbilden av CMP-IV-lesionsuppsättningen. Ställ in varaktigheten för LA-kryoablationen för varje lesion vid -60 ° C i 2 minuter.
- Utför protesventilbyteskirurgi med en 27 mm mekanisk MV med en 2-0 polypropenkörningssutur. Byt ut en 23 mm mekanisk AV med 2-0 polypropen löpande suturer.
OBS: Den mekaniska MV-ersättningsoperationen utfördes på den första patienten, medan ersättningen med den mekaniska AV gjordes för den andra patienten. - Utför RA-kryoablationen under CPB, med hjärtat varmt och slående, i 2 minuter vid -60 ° C för varje ablationsskada.
- Skapa de linjära kryoablationslinjerna från den underlägsna aspekten av den vänstersidiga högra atirotomin upp på SVC och ner till IVC (figur 3B).
- Gör tricuspid isthmus linjär kryolesion från mitten av höger atriotomi, riktad endokardiellt mot tricuspid annulus vid klockan 10 (figur 3B och figur 4).
- Gör en lateral kryolesion från mitten av höger atriotomi upp till spetsen av höger förmaksbihang (RAA).
- Utför tredimensionell (3D) utskrift av hjärtat i förväg med hjälp av härledda hjärt-CT-data (figur 5)11.
OBS: Detta gjordes för den tredje patienten.- Gå till vänster atrium genom det interatriella spåret under operationen. Förläng mitral isthmus-lesionen till den bakre mitral annulusen för de vänstra förmaksskadorna och ablatera koronar sinus i endokardiet och epikardiet med en bipolär radiofrekvenspenna.
- Gör andra lesioner med bipolära radiofrekvensklämmor: (i) bilateral lungvenisolering; ii) Ablationsledningar som förbinder det vänstra förmaksbihanget och den vänstra överlägsna lungvenen. iii) Ablationsledningar som förbinder höger och vänster överordnade lungvener. iv) Ablationslinjer som förbinder höger och vänster underlägsna lungvener, och v) mitrallinjeskador (figur 3A).
- Dissekera Marshall-ligamentet och separera det vänstra förmaksbihanget med hjälp av en epikardiell förmaksklämstängningsanordning. Använd bipolära radiofrekvenstångar för att ablatera hela de högra förmakslesionsuppsättningarna, inklusive de ringformiga tricuspidventilskadorna, överlägsna och underlägsna vena cava-lesionslinjer och lesionslinjer som förbinder det högra atriumsnittet till det högra förmaksbihanget (figur 3B).
- Resect A1 brusten chordae, implantera ett enda, flexibelt, artificiellt ackord med 4-0 expanderad polytetrafluoretylen in situ (se materialtabellen) och stäng det återstående läckaget av den främre kommissuren och A2-broschyrklyftan.
- Implantera en 32 mm, styv mitralring för att stabilisera ringformen. Se till att koaptationshöjden är 9 mm efter mitralventilens rekonstruktion. Efter avluftning och stängning av det interatriella sulcussnittet, ta bort aortaklämman och gör sedan ett längsgående snitt på ytan av det högra atriumet.
- Gå till vänster atrium genom det interatriella spåret under operationen. Förläng mitral isthmus-lesionen till den bakre mitral annulusen för de vänstra förmaksskadorna och ablatera koronar sinus i endokardiet och epikardiet med en bipolär radiofrekvenspenna.
- Utför tricuspid annuloplasty med en 30 mm tricuspidring eller med ett 28 mm band, implantera dem på ett "upp och ner" och särskilt "spegelbildsinversion" sätt med 2-0 polyester avbrutna suturer (figur 6). Ta bort hållaren före fixering av ringplastikringen.
OBS: Tricuspid ringoplastik utfördes hos de två föregående patienterna, medan bandet användes i det tredje fallet. - Se till att sinusrytmen återställs hos alla patienter utan något atrioventrikulärt block före kardiopulmonell bypassavvänjning. Fixa tillfälliga epikardiella pacingtrådar efter hjärtoperationen.
2. Postoperativ hantering och uppföljning
- Övervaka alla patienter genom kontinuerliga EKG-inspelningar under sjukhusvistelse för att säkerställa att ingen tidig AF-återfall inträffar.
- Administrera antiarytmiska läkemedel (AAD) oralt, med 200 mg/dag amiodaron rutinmässigt, under de första 3-6 månaderna för att förhindra återfall av AF.
- Administrera warfarin för oral antikoagulation och testa protrombintid (PT) regelbundet.
- Utför bröströntgenogram, TTE, EKG och 24 h Holter före urladdning.
- Efter sjukhusutskrivning, följ alla patienter med klinisk undersökning, PT-test, TTE, EKG och 24 h Holter vid 3, 6, 12, 18, 24, 36 och 48 månader efter operationen.
OBS: Den tredje patienten följdes under en 12-månaders uppföljningsperiod.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Kirurgiskt ingrepp och tidig postoperativ period
En mekanisk MV-ersättning, tricuspid ringoplastik och samtidig kryo-CMP-IV utfördes samtidigt för den första patienten. Den andra hade genomgått operation av mekanisk AV-ersättning, tricuspid ringoplastik och samtidig kryo-CMP-IV. Hos den tredje patienten utfördes en biatrial CMP-IV-procedur samtidigt med mitral valvuloplastik och tricuspid annuloplasty. Alla operationer var smidiga och varje bultande hjärta återställde SR efter återupplivning (tabell 2).
Den postoperativa kursen var händelselös. AF återkom inte under sjukhusvistelsen. Den tillfälliga pacemakern indikerades inte eftersom atrioventrikulärt block inte utvecklades. Inga andra komplikationer inträffade hos någon patient. TTE avslöjade ingen ventiluppstötning, och alla implanterade klaffproteser fungerade bra. New York Heart Association (NYHA) -klassen förbättrades från klass III preoperativt till klass II före urladdning. Varje patient skrevs ut i normal SR med EKG och 24 h Holter på postoperativ dag 12 respektive dag 16 (tabell 2).
Uppföljning
Alla patienter följdes upp i 1-4 år. Vid uppföljningen 3, 6, 12, 18, 24, 36 och 48 månader under de två första och vid 3, 6 och 12 månaders uppföljning hos den tredje patienten visades upprätthållandet av SR och förmakskontraktilitet av 24 h Holter och TTE. All hjärtfunktionell kapacitet förbättrades till NYHA klass I med 3 månader efter operationen (tabell 2). Hittills har alla patienter en förbättrad livskvalitet, och ingen hjärtsvikt, ischemisk eller hemorragisk stroke eller andra postoperativa komplikationer inträffade hos någon patient vid det senaste uppföljningsbesöket.
Elektronmikroskopi
Vävnadsnekros observerades genom elektronmikroskopi i endokardiets fulla tjocklek och nästan fulltjock muscularis från det kryoablerade vänstra atriumet. Emellertid observerades endast ödem och degeneration i epikardiet och angränsande muscularis. Kontrollprovet från den icke-ablaterade vänstra förmaksvävnaden visade eumorfism i elektronmikroskopi-normal cellmorfologi (figur 7).
Figur 1: Bröströntgenogram av dextrokardi. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 2: Koronar sinus lesion i spegelbilden dextrokardi. Isbollen bildades med användning av kryoablation epikardiellt. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 3: Cryo-CMP-IV-lesionsuppsättning i spegelbildens dextrokardi . (A) Vänster förmaksskada. Mitral isthmus cryolesion riktades mot klockan 8 av mitral annulus endokardiellt. Den vita fläcken representerar isbollen. (B) Rätt förmaksskada. Tricuspid isthmus cryolesion riktades mot klockan 10 av tricuspid annulus endokardiellt. Förkortning: Cryo-CMP-IV = cryo-Cox-Maze IV-procedur. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 4: Höger förmakskryoablation i spegelbildens dextrokardi. Tricuspid isthmus cryolesion riktades mot klockan 10 av tricuspid annulus endokardiellt. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Bild 5: 3D-utskriven hjärtmodell. (A) Förtryck av digital fil av 3D-modell inbäddad med angivna ablationslinjer. (B) Vy över den 3D-tryckta modellen. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 6: Tricuspid ringoplastik i spegelbilden dextrokardi. Tricuspidringen implanterades på ett upp och ner och spegelbildsinversionssätt genom avbrutna suturer. Hållaren avlägsnades före implantation av ringformighetsringen. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 7: Elektronmikrografer av kryoablerat vänster atrium . (A, B) Myonecrosis gränsar till endometrium från kvinnliga respektive manliga patienter. (C, D) Myodegeneration nära epikardiet från kvinnan respektive hanen. Skalstänger = 5 μm (A, B), 10 μm för C, 20 μm för D. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
| Patient 1 | Patient 2 | Patient 3 | |
| Sex | Kvinnlig | Manlig | Manlig |
| Ålder (år) | 48 | 55 | 39 |
| NYHA-klass | III | III | II |
| Anamnes | Nej | Stroke | Nej |
| AF-mönster | Långvarig, ihållande | Långvarig, ihållande | Paroxysmal |
| AF-varaktighet (år) | 5 | 3 | 2 |
| TTE | Spegelbild dextrokardi | Spegelbild dextrokardi | Spegelbild dextrokardi |
| Vänster förmaksdiameter* (mm) | 53/84 | 45/69 | 58 |
| Vänster ventrikulär diameter (mm) | 67 | 61 | 54 |
| Fraktion av utkastning (%) | 46 | 49 | 68 |
| Mitral uppstötningar | Måttlig till svår | Nej | Moderat |
| Aorta uppstötningar | Nej | Moderat | Nej |
| Tricuspid uppstötningar | Mild | Mild till måttlig | Mild |
| CT | Situs inversus totalis | Situs inversus totalis | Situs inversus totalis |
| * Vänster förmaksdiameter demonstreras som antero-posterior / vänster-höger diameter. | |||
Tabell 1: Patientens preoperativa egenskaper. Förkortningar: NYHA = New York Heart Association; CT = datortomografi; AF = förmaksflimmer.
| Patient 1 | Patient 2 | Patient 3 | ||
| Samtidiga förfaranden | Mitralventilbyte | Byte av aortaklaff | Mitral valvuloplastik | |
| Tricuspid ringoplastik | Tricuspid ringoplastik | Tricuspid ringoplastik | ||
| Aorta korsklämningstid (min) | 95 | 92 | 140 | |
| Kardiopulmonell bypasstid (min) | 155 | 147 | 203 | |
| NYHA-klass före urladdning | II | II | II | |
| NYHA-klass vid 3, 6 och 12 månaders uppföljning | Jag | Jag | Jag | |
| NYHA-klass vid 18, 24 och 36 månaders uppföljning | Jag | Jag | - | |
| Tidig AF-återfall | Nej | Nej | Nej | |
| Komplikationer | Nej | Nej | Nej | |
| Tillfällig pacemaker | Nej | Nej | Nej | |
| TTE | ||||
| Vänster förmaksdiameter* (mm) | 37/63 | 43/55 | 36 | |
| Vänster ventrikulär diameter (mm) | 55 | 53 | 51 | |
| Fraktion av utkastning (%) | 53 | 68 | 68 | |
| Klaffar protes funktion | Normal | Normal | - | |
| Mitral uppstötningar | - | - | Nej | |
| Tricuspid uppstötningar | Nej | Nej | Nej | |
| Restaurering av sinusrytmen | ||||
| 3 månaders uppföljning | Ja | Ja | Ja | |
| 6 månaders uppföljning | Ja | Ja | Ja | |
| 12 månaders uppföljning | Ja | Ja | Ja | |
| 18 månaders uppföljning | Ja | Ja | - | |
| 24 månaders uppföljning | Ja | Ja | - | |
| 36 månaders uppföljning | Ja | Ja | - | |
| * Vänster förmaksdiameter demonstreras som antero-posterior / vänster-höger diameter. | ||||
Tabell 2: Operativa och postoperativa egenskaper hos kryo-CMP-IV. Förkortning: Cryo-CMP-IV = cryo-Cox-Maze IV-procedur; AF = förmaksflimmer; NYHA = New York Heart Association; TTE = transtorakisk ekokardiografi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Dextrokardi är en grupp sällsynta hjärtfel där hjärtat ligger på höger sida av brösthålan istället för på vänster sida. En tredjedel av alla fall av dextrokardi är spegelbildsfall, vilket innebär att hjärtkamrarnas orientering är en spegelbild till levokardi (normalt beläget hjärta)12. Det uppskattas att situs inversus dextrokardi associerad med situs inversus totalis uppträder med en förekomst av mycket mindre än 1 av 10 000-50 000 födda 1,2. Att exponera och nå de intrakardiella strukturerna var svårt för de tre patienterna i denna studie som presenterade situs inversus dextrokardi och situs inversus. Felpositionen gjorde det omöjligt att utföra det klassiska atriotomisnittet till höger. Därför var den bästa metoden för intrakardiell kirurgi via vänstersidig atriotomi av en operatör som står till vänster, vilket är motsatt den normala situationen.
AF är den vanligaste hjärtarytmi relaterad till systemisk eller pulmonell tromboembolism och är associerad med betydande sjuklighet och dödlighet3. CMP har visat sig vara den mest effektiva terapeutiska metoden vid SR-restaurering och underhåll13,14. Under ett decennium av evolution omdefinierades den moderna uppfattningen om Maze-proceduren av Damiano, med den nya, underlättade iterationen kallad Cox-Maze IV-proceduren (CMP-IV)15. En prospektiv studie utförd under ett decennium visade att CMP-IV gav utmärkta resultat och kan uppnå höga framgångsgrader vid behandling av AF, med 90-93% frihet från AF och 82-84% frihet från AF utanför AAD16. CMP-IV anses vara guldstandarden för kirurgisk behandling av AF17. Society of Thoracic Surgeons 2017 Clinical Practice Guidelines för kirurgisk behandling av AF rekommenderar CMP-IV med radiofrekvens (RF) och kryotermisk energi vid tidpunkten för samtidig hjärtklaffoperationer för att återställa SR18. Det optimala schemat för ablativa energikällor som tillämpas för CMP-IV är antingen kryotermi ensam eller kombinerad bipolär RF och kryotermi18,19,20.
Kryoablation kan användas intill kranskärl och ventilvävnad utan att orsaka skada, bibehålla förmaksvävnadens strukturella integritet och lämna en slät endokardiell yta21. Dessutom möjliggör kryoablation slutförandet av fullständiga LA-lesionsuppsättningar via endast en vänster atriotomi, vilket förenklar driftsstegen jämfört med bipolär RF-ablation. Tillsammans med dess säkerhet och ovanstående funktioner som hjälper till att ersätta bipolär RF med kryoablation, underlättar kryoablation upprättandet av biatrial lesionsuppsättning av CMP-IV22,23,24. En nyligen genomförd studie av Ad och kollegor visade att kryo-CMP uppnådde en hög framgångsgrad med 93% SR-restaurering och 85% SR off-AAD vid 2 år efter operation25.
År 2013 introducerade vårt kardiovaskulära kirurgicenter kryo-CMP-IV i Kina och har samlat den största serien på 161 fall hittills. Liu och kollegor genomförde en retrospektiv studie på de första 62 fallen, som inkluderade många patienter associerade med jätte LA, och många genomgick en andra operation. Studien resulterade i en framgångsrik restaureringsgrad på 83,3% av SR-off-AADs vid 18-månadersuppföljningen26. Nyligen nådde centret en hög årlig volym CMP på cirka 400 patienter per år, med en tillfredsställande hastighet på 89,58% frihet från AF vid 2 år efter operation27.
I denna studie diagnostiserades alla patienter som spegelbild dextrokardi, vilket innebär att anatomin hos alla intrakardiella och extrakardiella strukturer är spegelbildad kontra normal, såsom fördelningen av kranskärl, placeringen av det ledande systemet och geometrin hos hjärtklaffstrukturen. Den anatomiska felpositionen av situs inversus dextrokardi påverkade alla tekniska aspekter av det kirurgiska ingreppet i den intrakardiella operationen. Det gjorde det obekvämt att utföra tricuspid ringoplastik och utmanande att etablera den sofistikerade lesionsuppsättningen av CMP-IV. Efter omfattande preoperativ utvärdering och diskussion valde vi kryotermisk energi för att generera biatriella lesioner av CMP-IV för de två första fallen, eftersom det var en energikälla som kunde producera tillförlitliga transmurala lesioner på ett säkrare och bekvämare sätt.
Men för att exakt förstå den anatomiska strukturen och styra kirurgiska ablationer i det tredje fallet gjordes en 3D-utskriftshjärtmodell för att dynamiskt visa det rumsliga förhållandet mellan de specifika ablationslinjerna och de viktigaste anatomiska referenserna, såsom koronar sinus, mitral isthmus, bakre mitral annulus och höger kranskärl. Dessutom gav repetitionsprocessen ett intuitivt perspektiv på genomförbara ablationsstrategier, inklusive position, riktning och längd för varje fastspänning, för att säkerställa kontinuerliga lesionsuppsättningar och undvika potentiella skador på de omgivande strukturerna.
Vi markerade koronar sinus genom epikardiell kryoablation under LA-lesionen i de två första fallen. För att skydda den cirkumflexa kransartären ligger mitralisthmuslesionen vanligtvis intill P3-kuspen i MV: s bakre bipacksedel, vid klockan 4 på mitral annulus hos majoriteten av patienterna21,28. När det gäller spegelbildens dextrokardi förskjutit vi mitralishmusskadan på ett spegelbildsinversionssätt till klockan 8 på mitral annulus för varje fall i denna studie (figur 3A). På samma sätt förskjuts tricuspid isthmus-lesionen från klockan 2 till klockan 10 på tricuspid annulus i dessa dextrokardifall (figur 3B).
I överensstämmelse med andras erfarenheter hade vi lärt oss att integritet, kontinuitet och transmuralitet hos CMP-IV är avgörande för framgångsrik kryoablation av AF29. I dessa sällsynta fall arbetade vi på ett spegelbildsinversionssätt för att integrera biatriella lesioner av CMP-IV och uteslutning av LAA. För att garantera de ständiga skadorna är det viktigt att sträcka atriumet för att platta ut förmaksvecken, så att kryoproben kan fästa nära atriumväggen under ablation. Transmural ablation gjordes vid -60 °C i 2 minuter (kyld av lustgas) för varje kryolesion.
Dessutom avslöjade elektronmikroskopi nästan full tjockleksvävnad, förutom nekros av epikardiet i det kryoablerade vänstra atriumet. Cox och kollegor proklamerade att transmurala lesioner säkerställs med kryotermi vid -60 ° C i 2 minuter på ett arresterat hjärta, medan epikardiell kryotermi på ett bultande hjärta inte garanterar en transmural lesion30. Vår erfarenhet överensstämmer med Ad och andra att det är viktigt att ägna särskild uppmärksamhet åt att hålla ett endokardiellt, blodlöst, kirurgiskt fält under kryoablation för bättre effekt29, särskilt i RA-ablationen medan hjärtat slår. Den största nackdelen med att använda kryotermisk energi för att ablatera kvarstår emellertid att det inte finns någon kvalitativ metod för att med säkerhet detektera om en given lesion är transmural samtidigt under kryoablationsproceduren.
Erfarenheten tyder på att kirurgen helt enkelt hade måste titta på kryolesionen för att se när den har blivit transmural vid tidpunkten för kryoablation16,30. Under kryoablationen av de två första fallen väntade vi således tills hela den önskade lesionen frystes transmuralt vid -60 ° C och räknade sedan 2 minuter med klockan. Den ofullständiga eller icke-fulltjockade transmurala förmaksnekrosen i denna studie kan dock bero på att kryoablationen LA-epikardiet omedelbart stöter på isvattnet i perikardhålan under mild hypotermisk CPB. Kylflänseffekten av isvattnet kan begränsa epikardiell kryolesionbildning. Därför kommer dränering av isvattnet under LA-kryoablation att vara till hjälp för att uppnå transmural nekros. Sammantaget möjliggör kryoablation det mer praktiska uppnåendet av en komplett CMP-IV-lesionsuppsättning, och det var effektivt för att eliminera AF i dessa rapporterade fall av situs inversus dextrokardi.
De intraoperativa fynden hos de två första patienterna avslöjade att reparation av MV och AV var svårt och omöjligt på grund av koralfusion och förtjockade broschyrer; Därför utfördes protesventilbytesoperationer. Vi avgränsade också en optimal metod för tricuspid ringoplastik i denna studie. Sovering-ringen, utformad asymmetriskt enligt tricuspidfunktioner, placerades utförligt på ett spegelbildsinversionssätt i enlighet med tricuspidventilanatomi i varje situs inversus dextrokardi (figur 5). Uppmärksamhet måste ägnas åt att ta bort hållaren innan du fixerar ringoplastikringen. Det intraoperativa uppstötningsvattentestet visade god koaptation av tricuspidbladen utan läckage. TTE visade ingen tricuspiduppstötning före utskrivning och vid halvtidsuppföljning.
Sammanfattningsvis rapporterade vi tre fall av patienter med situs inversus dextrokardi. CMP-IV verkade vara effektivt för att eliminera AF och bevara förmaksfunktionen i dessa fall. CMP-IV utfördes samtidigt med klaffkirurgi, säkert och effektivt. Dessutom hjälper den 3D-tryckta hjärtmodellen att simulera och modifiera CMP-IV-proceduren, särskilt hos patienter med sällsynta missbildningar, och stöder preoperativ planering och träning för kirurgisk ablation av AF.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har inga intressekonflikter att avslöja.
Acknowledgments
Vi tackar patienterna för att de deltagit i denna studie. Vi är också tacksamma för Biomedicine Electron Microscopy Laboratory of Basic Medical Science School vid Central South University, särskilt till Xiaoying Wu och Jin Li för teknisk support. Detta arbete stöddes av National Key Research and Development Program (nr 2018YFC1311204).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CryoICE | AtriCure, Cincinnati, Ohio | CRYO2 | Cryoablation in case 1 and case 2 was performed exclusively using it with a flexible 10cm in length metal cryoprobe. |
| Medtronic Open Pivot Standard mechanical MV | Medtronic, Minneapolis, Minn | 709291 / MHV 500DM27 STD MITRAL | A 27-mm MV was adopted in case 1. |
| Medtronic Open Pivot Standard mechanical AV | Medtronic, Minneapolis, Minn | 646871 / MHV 500FA23 STD AORTIC | A 23-mm AV was adopted in case 2. |
| bipolar radiofrequency pen | AtriCure Inc., Cincinnati, OH | Maze-IV in case 3 | |
| bipolar radiofrequency clamps | AtriCure Inc., Cincinnati, OH | Maze-IV in case 3 | |
| Goretex | W.L. Gore & Associates, Inc., Elkton, Maryland | A surgical suture made of polytetrafluoroethylene. | |
| rigid mitral ring | Kingstron Bio, Suzhou, China | Element Force ARM32 | A 32 mm ring was adopted in case 3. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SBG0730 / SB30T | A 30 mm ring was adopted in case 1. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SQB0240 / SB30T | A 30 mm ring was adopted in case 2. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SBF0930 / SB28T | A 28 mm band was adopted in case 3. |
References
- Rao, P. S. Dextrocardia: systematic approach to differential diagnosis. American Heart Journal. 102 (3), Pt 1 389-403 (1981).
- Garg, N., Agarwal, B. L., Modi, N., Radhakrishnan, S., Sinha, N. Dextrocardia: an analysis of cardiac structures in 125 patients. International Journal of Cardiology. 88 (2-3), 143-155 (2003).
- Prystowsky, E. N., Padanilam, B. J., Fogel, R. I. Treatment of atrial fibrillation. JAMA. 314 (3), 278-288 (2015).
- Okamura, H., Yamaguchi, A., Adachi, K., Adachi, H. Mitral valve replacement in a case of dextrocardia with situs solitus. The Journal of Heart Valve Disease. 19 (6), 794-796 (2010).
- Sahin, M. A., Guler, A., Kaya, E. Mitral valve replacement in a patient with situs inversus and dextrocardia. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 59 (5), 305-306 (2011).
- Uchimuro, T., Fukui, T., Matsuyama, S., Tabata, M., Takanashi, S. Mitral valve replacement in dextrocardia and situs inversus. Kyobu Geka. 65 (10), 858-861 (2012).
- Atsumi, Y., Tokunaga, S., Yasuda, S., Fushimi, K., Masuda, M. Mitral valve surgery in a patient with dextrocardia and 180 degrees counter-clockwise rotated heart due to congenital agenesis of the right lung. Journal of Cardiac Surgery. 28 (6), 635-637 (2013).
- Kikon, M., Kazmi, A., Gupta, A., Grover, V. Left-sided approach for mitral valve replacement in a case of dextrocardia with situs solitus. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 17 (5), 900-902 (2013).
- Khan, J. F., Khan, I., Khan, K. Mitral valve replacement with preservation of subvalvular apparatus in a patient with familial dextrocardia and situs solitus. Journal of the College of Physicians and Surgeons-Pakistan. 24, Suppl 3 161-162 (2014).
- Gillinov, A. M., Blackstone, E. H., McCarthy, P. M. Atrial fibrillation: current surgical options and their assessment. The Annals of Thoracic Surgery. 74 (6), 2210-2217 (2002).
- Song, L., et al. Case report: the Cox-Maze IV procedure in the mirror: the use of three-dimensional printing for pre-operative planning in a patient with situs inversus dextrocardia. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 8, 722413 (2021).
- Lev, M., Liberthson, R. R., Eckner, F. A., Arcilla, R. A. Pathologic anatomy of dextrocardia and its clinical implications. Circulation. 37 (6), 979-999 (1968).
- Cox, J. L. The first Maze procedure. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 141 (5), 1093-1097 (2011).
- Prasad, S. M., et al. The Cox maze III procedure for atrial fibrillation: long-term efficacy in patients undergoing lone versus concomitant procedures. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 126 (6), 1822-1827 (2003).
- Gaynor, S. L., et al. A prospective, single-center clinical trial of a modified Cox maze procedure with bipolar radiofrequency ablation. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 128 (4), 535-542 (2004).
- Weimar, T., et al. The cox-maze procedure for lone atrial fibrillation: a single-center experience over 2 decades. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology. 5 (1), 8-14 (2012).
- Ruaengsri, C., et al. The Cox-maze IV procedure in its second decade: still the gold standard. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 53, Suppl 1 19-25 (2018).
- Badhwar, V., et al. The Society of Thoracic Surgeons 2017 Clinical Practice Guidelines for the surgical treatment of atrial fibrillation. The Annals of Thoracic Surgery. 103 (1), 329-341 (2017).
- Ad, N., Holmes, S. D. Prediction of sinus rhythm in patients undergoing concomitant Cox maze procedure through a median sternotomy. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 148 (3), 881-886 (2014).
- Damiano, R. J., Voeller, R. K. Biatrial lesion sets. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology. 20 (3), 95-99 (2007).
- Lawrance, C. P., Henn, M. C., Damiano, R. J. Surgical ablation for atrial fibrillation: techniques, indications, and results. Current Opinion in Cardiology. 30 (1), 58-64 (2015).
- Gammie, J. S., et al. A multi-institutional experience with the CryoMaze procedure. The Annals of Thoracic Surgery. 80 (3), 876-880 (2005).
- Gaita, F., et al. Linear cryoablation of the left atrium versus pulmonary vein cryoisolation in patients with permanent atrial fibrillation and valvular heart disease: correlation of electroanatomic mapping and long-term clinical results. Circulation. 111 (2), 136-142 (2005).
- Ad, N., Henry, L., Hunt, S. The concomitant cryosurgical Cox-Maze procedure using Argon based cryoprobes: 12 month results. The Journal of Cardiovascular Surgery. 52 (4), 593 (2011).
- Ad, N., Holmes, S. D., Friehling, T. Minimally invasive stand-alone Cox Maze procedure for persistent and long-standing persistent atrial fibrillation: perioperative safety and 5-year outcomes. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology. 10 (11), 005352 (2017).
- Song, L., et al. Cryomaze ablation procedure for atrial fibrillation concomitant with valve surgery. Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery. 24 (5), 369-373 (2017).
- Liu, Y. H., et al. Research on the efficacy and safety of surgical management of atrial fibrillation with two paths of radio-frequency ablation. Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery. 33 (2), 105-106 (2017).
- Lawrance, C. P., Henn, M. C., Damiano, R. J. Concomitant Cox-Maze IV techniques during mitral valve surgery. Annals of Cardiothoracic Surgery. 4 (5), 483-486 (2015).
- Ad, N., et al. Expert consensus guidelines: Examining surgical ablation for atrial fibrillation. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 153 (6), 1330-1354 (2017).
- Cox, J. L. Intraoperative options for treating atrial fibrillation associated with mitral valve disease. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 122 (2), 212-215 (2001).
