Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

הליך Cox-Maze IV במקביל לניתוח Valvular ב- Situs Inversus Dextrocardia: חוויה של מרכז יחיד בסין

Published: February 11, 2022 doi: 10.3791/63597
Automatic Translation
*1, *1, 1, 1, 1, 1
1Department of Cardiovascular Surgery, the Second Xiangya Hospital, Central South University
* These authors contributed equally

Summary

אנו מסכמים את הליך Cox-Maze IV במקביל לניתוח valvular המבוצע בחולים עם situs inversus dextrocardia במוסד זה.

Abstract

פרפור פרוזדורים (AF) הוא הפרעת קצב הלב הנפוצה ביותר. השימוש בטכנולוגיות אבלציה הפך את הליך Cox-Maze IV (CMP-IV) לקל יותר, מהיר יותר, והפך לתקן הזהב לטיפול כירורגי ב- AF. עם זאת, היעילות והבטיחות של CMP-IV ב- situs inversus dextrocardia אינם ידועים במידה רבה. מאמר זה מסכם את הליך CMP-IV המבוצע במקביל לניתוח valvular בחולים עם situs inversus dextrocardia במוסד זה.

מפברואר 2016 עד ספטמבר 2020, שלושה חולי דקסטרוקרדיה עם AF מתמשך ומחלות valvular הופנו למוסד זה לניתוח valvular ו- CMP-IV. CMP-IV בוצע באמצעות קריואבלציה עם cryoprobe מבוסס תחמוצת חנקן (N2O) או מהדק גלי רדיו דו קוטבי ועט גלי רדיו דו קוטבי. החלפת מסתם מכני או vavuloplasty מיטרלי בוצע בחולה אחר בנוסף annuloplasty tricuspid. טרנסמורליות של רקמות פרוזדורים אבלציה הוערכה על ידי מיקרוסקופיית אלקטרונים. תפקוד הלב הוערך על ידי אקוקרדיוגרפיה טרנסתוראקית. קצב הלב היה במעקב של הולטר 24 שעות במעקב של 3, 6, 12, 18, 24 ו-48 חודשים.

כל ה- AF בוטל בהצלחה בהליך האבלציה ללא הישנות או סיבוכים אחרים במהלך האשפוז. זמני המעקף וההצלבה הממוצעים היו דומים בכל החולים. גם זמן התמיכה במכונת ההנשמה לאחר הניתוח, משך השהות ביחידה לטיפול נמרץ וזמן השהייה לאחר הניתוח לא היו שונים באופן משמעותי בין החולים. נמק פרוזדורים טרנסמורלי זוהה ברקמות הפרוזדורים האבלטים. שמירה על קצב הסינוסים הושגה במעקב של 3, 6, 12, 18, 24 ו-48 חודשים אצל כל המטופלים. כל פרוטזות השסתומים התחלפו בחופשיות; לא נצפתה רגורגיטציה טריקוספידית. תוצאות המחקר הנוכחי מראות כי CMP-IV הוא בטוח ויעיל בחיסול AF בחולי דקסטרוקרדיה במקביל לניתוח valvular.

Introduction

Dextrocardia הוא מום לב נדיר, מולד שבו ציר הלב הוא אינדקס בצד ימין של חלל החזה. Dextrocardia עם situs inversus totalis מתייחס לכל האיברים הקרביים, כולל הלב, להיות משתקף והוא נדיר ביותר 1,2. פרפור פרוזדורים (AF) הוא הפרעת הקצב השכיחה ביותר המשפיעה על מיליוני אנשים וגורמת לתחלואה ותמותה משמעותיות, במיוחד ביחס לסיכון המוגבר לשבץמוחי 3.

סקר ספרות לא הצליח להדגים גישה סופית להליך קוקס-מבוך (CMP) וניתוח מסתמים במקביל בדקסטרוקרדיה עם situs inversus. ישנם רק דיווחים מעטים על החלפת מסתם מיטרלי במקרים של דקסטרוקרדיה עם סיטוס סוליטוס ואף פחות מכך בסיטוס inversus 4,5,6,7,8,9. עם זאת, אסטרטגיות אלה אינן ישימות לניתוח מסתם טריקוספיד, שלא לדבר על CMP-IV המורכב בדקסטרוקרדיה.

מאמר זה מדווח על הטכניקות הניתוחיות והניסיון בשלושה מקרים הנוגעים לסט הנגעים הדו-ספרתיים של פעולת CMP-IV באמצעות קריואבלציה או אבלציה בתדרי רדיו במקביל לניתוח מסתם ב- situs inversus dextrocardia. כל הניתוחים הצליחו לשמור על קצב הסינוסים (SR) במעקב של 12 חודשים לכל מטופל ובמעקב של 48 חודשים אחר השניים הקודמים. מיקרוסקופיית אלקטרונים שימשה כדי לחקור את הטרנסמורליות של קריואבלציה פרוזדורים.

מצגת מקרה:

מטופלים ובדיקה טרום ניתוחית
מפברואר 2016 עד ספטמבר 2020, מטופלת בת 48, מטופלת בת 55 וחולה גבר בן 39 אושפזו ברציפות במרכז הלב עם תלונות דומות על דפיקות לב, קוצר נשימה ושומן קל במאמץ שנמשך שנים (טבלה 1). כולם הכחישו כל היסטוריה מוכרת של סיטוס אינברסוס דקסטרוקרדיה או תחלואה נלווית אחרת לבריאות הלב. כל המטופלים הופנו לאלקטרוקרדיוגרפיה (א.ק.ג.), רונטגנוגרפיה של החזה (איור 1), טומוגרפיה ממוחשבת (CT) ואקוקרדיוגרפיה טרנסתוראקית של דופלר (TTE) באופן שגרתי לבדיקה לפני הניתוח.

מקרה 1: לאישה בת 48 הוגשו תלונות על דפיקות לב, קוצר נשימה וקטלניות קלה במאמץ שנמשך שנים. האנמנזה לא הייתה ראויה לציון. במהלך הבדיקה הגופנית נשמע מלמול סיסטולי בדרגה 3 בחלל הבין-קוסטלי החמישי מחוץ לקו האמצע של עצם הבריח הימנית. סרט רנטגן רגיל וסריקת CT הראו כי קווי המתאר של הדקסטרוקרדיה היו מוגדלים ו- situs inversus totalis. אקוקרדיוגרפיה טרנס-ווסגיאלית גילתה רגורגיטציה מיטרלית בינונית עד חמורה ורגורגיטציה טריקוספידית קלה לאחר צניחת מסתם מיטרלי מתונה והתרחבות טבעתית טריקוספידית. לא הייתה פקקת, וקוטר האטריום השמאלי היה 5.3 ס"מ. AF עם קצב חדרים מהיר זוהה על ידי א.ק.ג.

מקרה 2: גבר בן 55 שסבל מתסמינים דומים במשך שנים. לא הייתה היסטוריה של תחלואה נלווית לבריאות הלב; עם זאת, הוא עבר שבץ לפני כחצי שנה. בבדיקה גופנית נשמע מלמול נושבת דיאסטולי בחלל האינטרקוסטלי השני השמאלי, מקרין לצוואר. סריקת רנטגן ו-CT רגילה גילתה דקסטרוקרדיה עם קווי מתאר מוגדלים ו-situs inversus totalis. אקוקרדיוגרפיה טרנס-ווסגיאלית הראתה רגורגיטציה מתונה של מסתם אבי העורקים ורגורגיטציה טריקוספידית קלה עד בינונית בעקבות צניחה קלה של אבי העורקים והתרחבות טבעתית טריקוספידית. קוטר האטריום השמאלי היה 4.5 ס"מ ללא פקקת פרוזדורים. AF עם קצב חדרים מהיר זוהה על ידי אק"ג.

מקרה 3: גבר בן 39 שהוצג עם קוצר נשימה במאמץ מתקדם ודפיקות לב לסירוגין ללא כל היסטוריה של situs inversus dextrocardia או סיבוכים בריאותיים לבביים אחרים. במהלך הבדיקה הגופנית נשמע מלמול סיסטולי בדרגה 3 בחלל הבין-קוסטלי החמישי מחוץ לקו האמצע של עצם הבריח הימנית. סרט רנטגן רגיל וסריקת CT גילו כי קווי המתאר של דקסטרוקרדיה היו מוגדלים ו- situs inversus totalis. אקוקרדיוגרפיה טרנס-ווסגיאלית הראתה רגורגיטציה חמורה של המסתם המיטרלי ורגורגיטציה טריקוספידית לאחר הגדלה טבעתית. לא הייתה פקקת פרוזדורים, וקוטר האטריום השמאלי היה 5.8 ס"מ. אק"ג אמבולטורי של 24 שעות הדגים AF פרוקסימלי עם עומס כולל של 165 דקות.

אבחון, הערכה ותכנון
מקרה 1: הליך קריו-קוקס-מבוך IV דו-ספרתי (cryo-CMP-IV) עם החלפת מסתם מיטרלי מכני ואנולופלסטיקה טריקוספידית בוצעו בו זמנית.

מקרה 2: בוצע הליך קריו-CMP-IV דו-ספרתי עם החלפת מסתם אבי העורקים מכני מקביל (AV) ואנולופלסטיקה טריקוספידית.

מקרה 3: הליך CMP-IV דו-כיווני, valvuloplasty מיטרלי, ו annuloplasty tricuspid בוצעו בו זמנית.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

מועצת הביקורת המוסדית אישרה את פרוטוקול המחקר, ודגימות של רקמות האטריום השמאלי המורחב (LA) במקרי הדקסטרוקרדיה נאספו למיקרוסקופיית אלקטרונים לאחר קבלת הסכמה מדעת בכתב.

1. הליך כירורגי ואבלציה

  1. בצע סטרנוטומיה חציונית והשעה את קרום הלב השמאלי לרוחב לאחר הפתיחה.
    1. ניתן לקנוס את אבי העורקים העולה ואת הווריד הנבוב העליון והתחתון (SVC, IVC) כדי ליצור מעקף לב-ריאה היפותרמי קל (CPB).
    2. בקש ממפעיל להחליף מיקום מצד ימין לשמאל של שולחן הניתוחים לאחר הקמת המעקף.
    3. תן קרדיופלגיה בדם קר לסירוגין משורש אבי העורקים כדי להשיג דום לב.
    4. לבצע את חתך הפרוזדורים הימני (RA) בצד שמאל של הלב, במקביל לסולקוס האטריובנטריקולרי, מתן חשיפה לאבלציה RA לאחר מכן ולניתוח מסתם טריקוספיד. ודא שהאטריוטומיה השמאלית השמאלית ממוקמת במקביל מתחת לחריץ הבין-גזעי.
    5. הניחו משענת על דופן ה-LA לחשיפה מספקת לביצוע אבלציה של LA והתקרבו למסתם המיטרלי (MV).
    6. ביצוע חתך אבי העורקים באמצעות אורטוטומיה רוחבית המבוצעת במיוחד עבור קרדיופלגיה אנטיגרדית סלקטיבית לתוך פתחים כליליים שמאליים וימניים וניתוח AV לאחר מכן.
      הערה: זה נעשה עבור המטופל השני.
  2. קריואבלציה
    הערה: בשני המטופלים הקודמים, קריואבלציה בוצעה אך ורק באמצעות cryoprobe מתכת גמישה באורך 10 ס"מ (ראה טבלת חומרים). הקריופרוב משתמש בגז תחמוצת החנקן (N2O) כדי להשיג הקפאה מהירה של רקמת פרוזדורים למטרה של -60 מעלות צלזיוס10.
    1. עצב את ערכת הקריולזיה כדי לשכפל את תמונת המראה של ערכת הנגעים CMP-IV. הגדר את משך הקריובלציה של LA עבור כל נגע ב-60°C- למשך 2 דקות.
      1. ודא שהנגע האחורי של תיבת LA מורכב מחתך LA והקריולזיה המקיפה את הוורידים הריאתיים השמאלי והימני.
      2. החל קו קריולזיה כדי לחבר את הווריד הריאתי העליון השמאלי עם תוספת פרוזדורים שמאלית (LAA).
      3. צור כדור קרח כדי לסמן את הסינוס הכלילי באמצעות קריובלציה מהאפיקרדיום (איור 2). בעת ביצוע קו האיסתמוס המיטרלי, מקם את הקריופרובה בהיבט התחתון של האטריוטומיה השמאלית והפנה אותה אל פי הטבעת המיטרלי במצב השעה 8, על פני ה- LA האחורי והסינוס הכלילי, כפי שמסומן עם כדור הקרח (איור 3A).
      4. יש למרוח כריתת LAA בצד ימין.
      5. לאחר קריואבלציה LA, יש לדגום רקמה בגודל 4X8 מ"מ של ה-LA המוקפדת לצורך בדיקה מיקרוסקופית של אלקטרונים. בנוסף, יש לדגום רקמה דומה, גדולה, ללא אבלציה משולי חתך LA לצורך בדיקת הבקרה.
        הערה: רקמה לא מעובדת נדגמה במקרה השני.
  3. בצע ניתוח החלפת מסתם תותב עם MV מכני של 27 מ"מ באמצעות תפר פועל מפוליפרופילן 2-0. החלף AV מכני בקוטר 23 מ"מ בתפרים הפועלים מפוליפרופילן 2-0.
    הערה: ניתוח החלפת MV מכני בוצע בחולה הראשון, ואילו ההחלפה ב- AV המכני נעשתה עבור המטופל השני.
  4. בצע את הקריובלציה של RA במהלך ה- CPB, כאשר הלב חם ופועם, למשך 2 דקות בטמפרטורה של -60 מעלות צלזיוס עבור כל נגע אבלציה.
    1. צור את קווי הקריובלציה הליניאריים מההיבט התחתון של האטריוטומיה הימנית השמאלית למעלה אל ה-SVC ומטה אל ה-IVC (איור 3B).
    2. צרו את הקריולזיה הליניארית של הטריקוספיד מהחלק האמצעי של האטריוטומיה הימנית, כשהיא מכוונת באופן אנדוקרדי לעבר טבעת הטריקוספיד במיקום השעה 10 (איור 3B ואיור 4).
    3. בצע קריולסיה צידית מהחלק האמצעי של האטריוטומיה הימנית עד לקצה התוספתן הפרוזדורי הימני (RAA).
  5. בצעו הדפסה תלת-ממדית (תלת-ממדית) של הלב מראש, תוך שימוש בנתוני CT הלב הנגזרים (איור 5)11.
    הערה: זה נעשה עבור המטופל השלישי.
    1. גש לאטריום השמאלי דרך החריץ הבין-שלבי במהלך הניתוח. מרחיבים את הנגע המיטרלי איסטמוס אל פי הטבעה המיטרלית האחורית עבור קבוצות הנגעים הפרוזדורים השמאליים ומנפחים את הסינוס הכלילי באנדוקרדיום ובאפיקרדיום באמצעות עט בתדרי רדיו דו קוטביים.
      1. בצע נגעים אחרים באמצעות מלחציים דו קוטביים בתדרי רדיו: (i) בידוד ורידים ריאתי דו-צדדי; (2) קווי אבלציה המחברים בין התוספתן הפרוזדורי השמאלי לבין הווריד הריאתי העליון השמאלי; (3) קווי אבלציה המחברים בין הוורידים הריאתיים העליונים מימין ומשמאל; (iv) קווי אבלציה המחברים בין הוורידים הריאתיים התחתונים הימני והשמאלי, ו-(v) נגעים בקו המיטרלי (איור 3A).
      2. לנתח את רצועת מרשל, ולהפריד את התוספתן הפרוזדורי השמאלי באמצעות מכשיר סגירת מהדק פרוזדורים אפיקרדיאלי. השתמשו במלקחיים דו-קוטביים בתדרי רדיו כדי לנפח את כל קבוצות נגעי הפרוזדורים הימניים, כולל נגעי המסתם הטריקוספידי הטבעתי, קווי נגעי הווריד הנבוב העליונים והנחותים וקווי הנגעים המחברים את חתך האטריום הימני לתוספת הפרוזדורים הימנית (איור 3B).
    2. כרתו את האקורד הקרוע A1, שתלו אקורד יחיד, גמיש ומלאכותי עם 4-0 פוליטטרה-פלואורואתילן מורחב באתרו (ראו טבלת החומרים), וסגרו את הדליפה השיורית של הקומיסורה הקדמית ושל עלון A2.
      1. יש להשתיל טבעת מיטרלית נוקשה בקוטר 32 מ"מ לייצוב הטבעת. ודא כי גובה הקואפטציה הוא 9 מ"מ לאחר שחזור המסתם המיטרלי. לאחר deairing וסגירה של חתך sulcus interatrial, להסיר את מהדק אבי העורקים, ולאחר מכן לבצע חתך אורכי על פני השטח של אטריום ימין.
  6. בצעו את ה-annuloplasty של הטריקוספיד עם טבעת טריקוספידית בקוטר 30 מ"מ או עם רצועה של 28 מ"מ, ושתלו אותם באופן "הפוך" ובמיוחד באופן של "היפוך תמונת מראה" באמצעות תפרים מופרעים מפוליאסטר 2-0 (איור 6). הסר את המחזיק לפני קיבוע טבעת annuloplasty.
    הערה: אנולופלסטיקה טריקוספידית בוצעה בשני החולים הקודמים, בעוד שהלהקה שימשה במקרה השלישי.
  7. ודא כי קצב הסינוס משוחזר בכל החולים ללא כל בלוק atrioventricular לפני גמילה מעקפים cardiopulmonary. לתקן חוטי קצב אפיקרדיאליים זמניים לאחר ניתוח הלב.

2. ניהול ומעקב לאחר הניתוח

  1. עקוב אחר כל המטופלים על ידי הקלטות א.ק.ג רציפות במהלך האשפוז כדי להבטיח שלא תתרחש הישנות מוקדמת של AF.
  2. מתן תרופות אנטי-אריתמיות (AADs) דרך הפה, עם 200 מ"ג ליום של amiodarone באופן שגרתי, במשך 3-6 החודשים הראשונים כדי למנוע הישנות של AF.
  3. יש לתת קומדין למניעת קרישה דרך הפה ולבדוק את זמן הפרותרומבין (PT) באופן קבוע.
  4. יש לבצע רונטגנוגרמה בחזה, TTE, אק"ג והולטר 24 שעות לפני השחרור.
  5. לאחר השחרור מבית החולים, עקוב אחר כל המטופלים עם בדיקה קלינית, בדיקת PT, TTE, ECG ו- 24 שעות הולטר ב 3, 6, 12, 18, 24, 36, ו 48 חודשים לאחר הניתוח.
    הערה: החולה השלישי היה במעקב במהלך תקופת מעקב של 12 חודשים.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

הליך כירורגי ותקופה מוקדמת לאחר הניתוח
החלפת MV מכנית, אנולופלסטיקה טריקוספידית וקריו-CMP-IV במקביל בוצעו בו זמנית עבור המטופל הראשון. השני עבר ניתוח של החלפת AV מכנית, אנולופלסטיקה טריקוספידית, וקריו-CMP-IV במקביל. בחולה השלישי, הליך CMP-IV דו-כיווני בוצע בו זמנית עם valvuloplasty mitral ו annuloplasty tricuspid. כל הניתוחים היו חלקים, וכל לב פועם החזיר את SR לאחר החייאה (טבלה 2).

הקורס שלאחר הניתוח לא התרחש. AF לא חזר על עצמו במהלך השהות בבית החולים. קוצב הלב הזמני לא צוין שכן לא התפתח גוש אטריובנטריקולרי. לא התרחשו סיבוכים אחרים אצל אף חולה. TTE לא גילתה שום רגורגיטציה של שסתום, וכל התותבות הוולוולריות המושתלות עבדו היטב. כיתת איגוד הלב של ניו יורק (NYHA) השתפרה מכיתה III לפני הניתוח לכיתה II לפני השחרור. כל מטופל שוחרר ב-SR רגיל על ידי א.ק.ג. ו-24 שעות הולטר ביום 12 שלאחר הניתוח וביום ה-16, בהתאמה (טבלה 2).

מעקב
כל החולים היו במעקב במשך 1-4 שנים. במעקב של 3, 6, 12, 18, 24, 36 ו-48 חודשים בשניים הראשונים ובמעקב של 3, 6 ו-12 חודשים בחולה השלישי, הודגמו תחזוקה של SR והתכווצות פרוזדורים על ידי הולטר ו-TTE 24 שעות. כל תפקודי הלב שופרו ל- NYHA Class I ב- 3 חודשים לאחר הניתוח (טבלה 2). נכון להיום, לכל החולים יש איכות חיים משופרת, ולא התרחשו אי ספיקת לב, שבץ איסכמי או דימומי, או סיבוכים אחרים לאחר הניתוח באף חולה בביקור המעקב האחרון.

מיקרוסקופיית אלקטרונים
נמק רקמות נצפה על ידי מיקרוסקופיית אלקטרונים בעובי המלא של האנדוקרדיום ושרירים כמעט בעובי מלא מהאטריום השמאלי המוקפגן. עם זאת, רק בצקת וניוון נצפו באפיקרדיום ובשרירים השכנים. דגימת הבקרה מרקמת הפרוזדור השמאלי הלא-אבולציה הראתה אאומורפיזם במיקרוסקופיית אלקטרונים-מורפולוגיה של תאים נורמליים (איור 7).

Figure 1
איור 1: רונטגנוגרמה של החזה של הדקסטרוקרדיה. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

Figure 2
איור 2: נגע בסינוסים כליליים בדקסטרוקרדיה של תמונת המראה. כדור הקרח נוצר באמצעות קריואבלציה אפיקרדית. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

Figure 3
איור 3: נגע Cryo-CMP-IV שנקבע בדקסטרוקרדיה של תמונת המראה . (A) סט נגעים פרוזדורים שמאליים. הקריאולזיה המיטרלית של איסטמוס הופנתה לכיוון מיקום השעה 8 של האנולוס המיטרלי באופן אנדוקרדיאלי. הכתם הלבן מייצג את כדור הקרח. (B) סט נגעים פרוזדורים ימניים. הקריאולזיה הטריקוספידית הופנתה לכיוון השעה 10 של האנולוס הטריקוספיד אנדוקרדיאלי. קיצור: Cryo-CMP-IV = הליך קריו-קוקס-מבוך IV. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

Figure 4
איור 4: קריואבלציה של פרוזדורים ימניים בדקסטרוקרדיה של תמונת המראה. הקריאולזיה הטריקוספידית הופנתה לכיוון השעה 10 של האנולוס הטריקוספיד אנדוקרדיאלי. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

Figure 5
איור 5: מודל לב מודפס בתלת-ממד. (A) הדפסה מוקדמת של קובץ דיגיטלי מודל תלת-ממדי המוטבע בקווי אבלציה ייעודיים. (B) תצוגה של המודל המודפס בתלת-ממד. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

Figure 6
איור 6: אנולופלסטיקה טריקוספידית בדקסטרוקרדיה של תמונת המראה. הטבעת הטריקוספידית הושתלה באופן הפוך ותמונת מראה על ידי תפרים מופרעים. המחזיק הוסר לפני השתלת טבעת האנליזה. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

Figure 7
איור 7: מיקרוגרפים אלקטרונים של אטריום שמאלי קריואבלטיבי . (A, B) מיונקרוזיס צמוד לאנדומטריום מהחולים הנשיים והזכריים, בהתאמה. (ג, ד) ניוון ליד האפיקרדיום מהנקבה והזכר, בהתאמה. פסי קנה מידה = 5 מיקרומטר (A, B), 10 מיקרומטר עבור C, 20 מיקרומטר עבור D. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

חולה 1 חולה 2 חולה 3
מין נקבה זכר זכר
גיל (שנים) 48 55 39
כיתת NYHA השלישי השלישי השני
אנמנזה לא קו לא
תבנית מיקוד אוטומטי ותיק, מתמיד ותיק, מתמיד פרוקסימלי
משך זמן המיקוד האוטומטי (שנים) 5 3 2
TTE דקסטרוקרדיה של תמונת מראה דקסטרוקרדיה של תמונת מראה דקסטרוקרדיה של תמונת מראה
קוטר פרוזדורים שמאלי* (מ"מ) 53/84 45/69 58
קוטר חדר שמאלי (מ"מ) 67 61 54
חלק פליטה (%) 46 49 68
רגורגיטציה מיטרלית בינוני עד חמור לא מתון
רגורגיטציה של אבי העורקים לא מתון לא
רגורגיטציה טריקוספידית מתון קל עד בינוני מתון
סי.טי. Situs inversus totalis Situs inversus totalis Situs inversus totalis
* קוטר פרוזדורים שמאלי מודגם כקוטר אנטרו-אחורי / שמאלי-ימני.

טבלה 1: מאפייני המטופל לפני הניתוח. קיצורים: NYHA = איגוד הלב של ניו יורק; CT = טומוגרפיה ממוחשבת; AF = פרפור פרוזדורים.

חולה 1 חולה 2 חולה 3
הליכים מקבילים החלפת מסתם מיטרלי החלפת מסתם אבי העורקים valvuloplasty מיטרלי
אנולופלסטיקה טריקוספידית אנולופלסטיקה טריקוספידית אנולופלסטיקה טריקוספידית
זמן הידוק צולב אבי העורקים (מינ') 95 92 140
זמן מעקפים קרדיופולמונרי (מינ') 155 147 203
שיעור NYHA לפני השחרור השני השני השני
שיעור NYHA במעקב של 3, 6 ו-12 חודשים אני אני אני
שיעור NYHA במעקב של 18, 24 ו-36 חודשים אני אני -
מופע חוזר מוקדם של מיקוד אוטומטי לא לא לא
סיבוכים לא לא לא
קוצב לב זמני לא לא לא
TTE
קוטר פרוזדורים שמאלי* (מ"מ) 37/63 43/55 36
קוטר חדר שמאלי (מ"מ) 55 53 51
חלק פליטה (%) 53 68 68
פונקציית תותבת וולוולרית רגיל רגיל -
רגורגיטציה מיטרלית - - לא
רגורגיטציה טריקוספידית לא לא לא
שחזור קצב סינוס
מעקב של 3 חודשים כן כן כן
מעקב של 6 חודשים כן כן כן
מעקב של 12 חודשים כן כן כן
מעקב של 18 חודשים כן כן -
מעקב של 24 חודשים כן כן -
מעקב של 36 חודשים כן כן -
* קוטר פרוזדורים שמאלי מודגם כקוטר אנטרו-אחורי / שמאלי-ימני.

טבלה 2: מאפיינים אופרטיביים ופוסט-ניתוחיים של cryo-CMP-IV. קיצור: Cryo-CMP-IV = הליך קריו-קוקס-מבוך IV; AF = פרפור פרוזדורים; NYHA = איגוד הלב של ניו יורק; TTE = אקוקרדיוגרפיה טרנסתוראקית.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Dextrocardia היא קבוצה של מומי לב נדירים שבהם הלב ממוקם בצד ימין של חלל החזה במקום בצד שמאל. שליש מכל מקרי הדקסטרוקרדיה הם מקרים של תמונת מראה, כלומר הכיוון של תאי הלב הוא תמונת מראה ללבקרדיה (לב הממוקם בדרך כלל)12. ההערכה היא כי situs inversus dextrocardia הקשורים situs inversus totalis מתרחשת עם שכיחות של הרבה פחות מ 1 מתוך 10,000-50,000 לידות 1,2. חשיפת המבנים התוך-לבביים וההגעה אליהם הייתה קשה עבור שלושת המטופלים במחקר זה, שהציגו את סיטוס אינברסוס דקסטרוקרדיה ו-situs inversus. התקלה לא אפשרה לבצע את החתך הקלאסי של אטריוטומי מימין. לפיכך, השיטה הטובה ביותר לניתוח תוך לבבי הייתה באמצעות אטריוטומיה בצד שמאל על ידי מפעיל העומד משמאל, שהוא הפוך למצב הרגיל.

AF היא הפרעת קצב הלב הנפוצה ביותר הקשורה לטרומבואמבוליזם מערכתי או ריאתי והיא קשורה לתחלואה משמעותית ותמותה3. ה- CMP הוכיח את עצמו כשיטה הטיפולית היעילה ביותר בשיקום ותחזוקה של SR13,14. במשך עשור של אבולוציה, התפיסה המודרנית של הליך המבוך הוגדרה מחדש על ידי דמיאנו, כאשר האיטרציה החדשה והקלה כונתה פרוצדורת קוקס-מבוך IV (CMP-IV)15. מחקר פרוספקטיבי שנערך במשך עשור הראה כי CMP-IV נתן תוצאות מצוינות ויכול להשיג שיעורי הצלחה גבוהים בטיפול ב- AF, עם 90-93% חופש מ- AF ו- 82-84% חופש מ- AF מ- AADs16. CMP-IV נחשב תקן הזהב לטיפול כירורגי של AF17. איגוד מנתחי בית החזה 2017 הנחיות קליניות לטיפול כירורגי ב- AF ממליצים על CMP-IV עם גלי רדיו (RF) ואנרגיה קריותרמית בזמן ניתוחים לבביים במקביל כדי לשחזר את SR18. הסכימה האופטימלית של מקורות אנרגיה אבלטיביים המיושמים עבור CMP-IV היא קריותרמיה בלבד או משולבת RF דו-קוטבית וקריותרמיה18,19,20.

Cryoablation ניתן להשתמש בצמוד לעורקים כליליים ורקמת שסתום מבלי לגרום לפציעה, שמירה על שלמות מבנית של רקמת פרוזדורים ולהשאיר משטח אנדוקרדיאלי חלק21. יתר על כן, קריואבלציה מאפשרת השלמת סטים מלאים של נגעי LA באמצעות אטריוטומיה שמאלית בלבד, מה שמפשט את שלבי ההפעלה בהשוואה לאבלציה דו קוטבית של RF. יחד עם הבטיחות שלה ואת התכונות לעיל המסייעים להחליף RF דו קוטבי עם cryoablation, cryoablation מקל על הקמת קבוצה נגע biatrial של CMP-IV22,23,24. מחקר שנערך לאחרונה על ידי Ad ועמיתיו הראה כי cryo-CMP השיג שיעור הצלחה גבוה עם 93% שיקום SR ו-85% SR מחוץ ל-AAD בשנתיים לאחר ניתוח25.

בשנת 2013, המרכז שלנו לניתוחי לב וכלי דם הציג cryo-CMP-IV בסין וצבר את הסדרה הגדולה ביותר של 161 מקרים עד כה. ליו ועמיתיו ביצעו מחקר רטרוספקטיבי על 62 המקרים הראשונים, שכללו חולים רבים הקשורים ללוס אנג'לס ענקית, ורבים עברו ניתוח שני. המחקר הביא לשיעור שיקום מוצלח של 83.3% מה-SR מחוץ ל-AAD במעקבשל 18 חודשים 26. לאחרונה, המרכז הגיע לנפח שנתי גבוה של CMP של כ -400 מטופלים בשנה, עם שיעור משביע רצון של 89.58% חופש מ- AF בשנתיים לאחר ניתוח27.

במחקר זה, כל החולים אובחנו כדקסטרוקרדיה של תמונת מראה, כלומר האנטומיה של כל המבנים התוך-לבביים והחוץ-לבביים היא תמונת מראה לעומת נורמלית, כגון התפלגות העורק הכלילי, מיקום המערכת המוליכה והגיאומטריה של המבנה הוולוולרי הלבבי. ההתמוטטות האנטומית של situs inversus dextrocardia השפיעה על כל ההיבטים הטכניים של ההליך הכירורגי בפעולה התוך-לבבית. זה עשה את זה לא נוח לבצע annuloplasty tricuspid ומאתגר להקים את סט הנגעים המתוחכם של CMP-IV. לאחר הערכה ודיון מקיפים לפני הניתוח, בחרנו באנרגיה קריותרמית כדי לייצר את הנגעים הדו-ספרתיים של CMP-IV בשני המקרים הראשונים, מכיוון שהיא הייתה מקור אנרגיה המסוגל לייצר נגעים טרנסמורליים אמינים בצורה בטוחה ונוחה יותר.

עם זאת, כדי להבין במדויק את המבנה האנטומי ולהנחות אבלציות כירורגיות במקרה השלישי, נוצר מודל לב להדפסה תלת-ממדית להצגה דינמית של הקשר המרחבי בין קווי האבלציה הספציפיים לבין ההתייחסויות האנטומיות המרכזיות, כגון הסינוס הכלילי, איסטמוס מיטרלי, טבעת מיטרלית אחורית ועורק כלילי ימני. בנוסף, תהליך החזרות סיפק נקודת מבט אינטואיטיבית על אסטרטגיות אבלציה אפשריות, כולל המיקום, הכיוון והאורך של כל הידוק, כדי להבטיח מערכות נגעים רציפות ולמנוע נזק פוטנציאלי למבנים הסובבים.

סימנו את הסינוס הכלילי על ידי קריובלציה אפיקרדיאלית במהלך נגע LA שנקבע בשני המקרים הראשונים. כדי להגן על העורק הכלילי ההיקפי, נגע האיסתמוס המיטרלי בדרך כלל צמוד ל- P3 של העלון האחורי של ה- MV, בערך בשעה 4 על פי הטבעת המיטרלית ברוב החולים21,28. בכל הנוגע לדקסטרוקרדיה של תמונת המראה, העקרנו את נגע האיסתמוס המיטרלי באופן היפוך תמונת מראה למיקום השעה 8 על פי הטבעת המיטרלית עבור כל מקרה במחקר זה (איור 3A). באופן דומה, נגע האיסתמוס הטריקוספידי נעקר מהשעה 2 למיקום השעה 10 על פי הטבעת הטריקוספידית במקרים אלה של דקסטרוקרדיה (איור 3B).

בהתאם לניסיונם של אחרים, למדנו כי שלמות, המשכיות וטרנסמורליות של CMP-IV הן קריטיות לקריואבלציה מוצלחת של AF29. במקרים נדירים אלה, פעלנו באופן היפוך תמונת מראה כדי לשלב את הנגעים הדו-ספרתיים של CMP-IV והרחקה של LAA. כדי להבטיח את הנגעים המתמשכים, חשוב למתוח את האטריום כדי לשטח את קפלי הפרוזדורים, כך שהקריופרוב יוכל להיצמד מקרוב לקיר האטריום במהלך אבלציה. אבלציה טרנסמורלית נעשתה בטמפרטורה של -60 מעלות צלזיוס למשך 2 דקות (מקוררת על ידי תחמוצת החנקן) עבור כל קריאולזיה.

בנוסף, מיקרוסקופיית אלקטרונים גילתה רקמה בעובי כמעט מלא, למעט נמק של האפיקרדיום של האטריום השמאלי הקריואבלציה. קוקס ועמיתיו הכריזו כי נגעים טרנסמורליים מובטחים עם cryothermy ב -60 מעלות צלזיוס במשך 2 דקות על לב עצור, בעוד cryothermy epicardial על לב פועם אינו מבטיח נגע transmural30. הניסיון שלנו עולה בקנה אחד עם זה של Ad ואחרים כי חשוב לתת תשומת לב מיוחדת כדי לשמור על שדה אנדוקרדיאלי, ללא דם, כירורגי במהלך cryoablation להשפעה טובה יותר29, במיוחד באבלציה RA בזמן שהלב פועם. עם זאת, החיסרון העיקרי של שימוש באנרגיה קריותרמית כדי לאבלט נשאר כי אין שיטה איכותית לזהות בוודאות אם נגע נתון הוא transmural בו זמנית במהלך הליך cryoablation.

הניסיון מלמד כי המנתח פשוט היה חייב להסתכל על קריולזיה כדי לראות מתי זה הפך transmural בזמן cryoablation16,30. לכן, במהלך ההקפאה של שני המקרים הראשונים, חיכינו עד שכל הנגע הרצוי הוקפא באופן טרנסמורלי ב -60 מעלות צלזיוס ואז ספרנו 2 דקות לפי השעון. עם זאת, נמק פרוזדורים טרנסמורלי לא שלם או לא בעובי מלא במחקר זה עשוי להיות תוצאה של קריואבלציה LA epicardium מיד נתקל מי הקרח בחלל קרום הלב במהלך CPB היפותרמי קל. אפקט גוף הקירור של מי הקרח יכול להגביל את היווצרות הקריולזיה האפיקרדיאלית. לפיכך, ניקוז של מי הקרח במהלך קריואבלציה LA יהיה מועיל כדי להשיג נמק transmural. באופן כללי, קריואבלציה מאפשרת את ההישג הנוח יותר של ערכת נגעים CMP-IV מלאה, והיא הייתה יעילה בביטול AF במקרים מדווחים אלה של situs inversus dextrocardia.

הממצאים התוך-ניתוחיים בשני החולים הראשונים גילו כי תיקון ה-MV וה-AV היה קשה ובלתי אפשרי בגלל איחוי אקורדים ועלונים מעובים; לפיכך, בוצעו ניתוחים להחלפת מסתם תותב. כמו כן, הגדרנו שיטה אופטימלית של אנולופלסטיקה טריקוספידית במחקר זה. טבעת ה-Sovering, שעוצבה באופן אסימטרי על פי תכונות טריקוספידיות, הוצבה בצורה משוכללת באופן היפוך של תמונת מראה בהתאם לאנטומיה של המסתם הטריקוספידי בכל סיטוס אינברסוס דקסטרוקרדיה (איור 5). יש לשים לב כדי להסיר את המחזיק לפני תיקון טבעת annuloplasty. בדיקת מי הרגורגיטציה התוך-ניתוחית הראתה שיתוף פעולה טוב של העלונים הטריקוספידים ללא דליפה. ה-TTE לא הדגים רגורגיטציה טריקוספידית לפני השחרור ובמעקב באמצע הטווח.

לסיכום, דיווחנו על שלושה מקרים של חולים עם situs inversus dextrocardia. נראה כי CMP-IV יעיל בסילוק AF ובשימור תפקוד פרוזדורים במקרים אלה. CMP-IV בוצע במקביל לניתוח valvular, בבטחה וביעילות. יתר על כן, מודל הלב המודפס בתלת-ממד מסייע לדמות ולשנות את הליך CMP-IV, במיוחד בחולים עם מומים נדירים, ותומך בתכנון והכשרה לפני הניתוח לאבלציה כירורגית של AF.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

למחברים אין ניגודי עניינים לחשוף.

Acknowledgments

אנו מודים למטופלים על השתתפותם במחקר זה. אנו מודים גם למעבדה למיקרוסקופיית אלקטרונים ביו-רפואית של בית הספר למדעי הרפואה הבסיסיים של אוניברסיטת סנטרל דרום, במיוחד לשיאו-יינג וו וג'ין לי על התמיכה הטכנית. עבודה זו נתמכה על ידי התוכנית הלאומית למחקר ופיתוח מפתח (מס '2018YFC1311204).

Materials

Name Company Catalog Number Comments
CryoICE AtriCure, Cincinnati, Ohio CRYO2 Cryoablation in case 1 and case 2 was performed exclusively using it with a flexible 10cm in length metal cryoprobe.
Medtronic Open Pivot Standard mechanical MV Medtronic, Minneapolis, Minn 709291 / MHV 500DM27 STD MITRAL A 27-mm MV was adopted in case 1.
Medtronic Open Pivot Standard mechanical AV Medtronic, Minneapolis, Minn 646871 / MHV 500FA23 STD AORTIC A 23-mm AV was adopted in case 2.
bipolar radiofrequency pen AtriCure Inc., Cincinnati, OH Maze-IV in case 3
bipolar radiofrequency clamps AtriCure Inc., Cincinnati, OH Maze-IV in case 3
Goretex W.L. Gore & Associates, Inc., Elkton, Maryland A surgical suture made of polytetrafluoroethylene.
rigid mitral ring Kingstron Bio, Suzhou, China Element Force ARM32 A 32 mm ring was adopted in case 3.
Tricuspid Sovering Band Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy SBG0730 / SB30T A 30 mm ring was adopted in case 1.
Tricuspid Sovering Band Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy SQB0240 / SB30T A 30 mm ring was adopted in case 2.
Tricuspid Sovering Band Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy SBF0930 / SB28T A 28 mm band was adopted in case 3.

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Rao, P. S. Dextrocardia: systematic approach to differential diagnosis. American Heart Journal. 102 (3), Pt 1 389-403 (1981).
  2. Garg, N., Agarwal, B. L., Modi, N., Radhakrishnan, S., Sinha, N. Dextrocardia: an analysis of cardiac structures in 125 patients. International Journal of Cardiology. 88 (2-3), 143-155 (2003).
  3. Prystowsky, E. N., Padanilam, B. J., Fogel, R. I. Treatment of atrial fibrillation. JAMA. 314 (3), 278-288 (2015).
  4. Okamura, H., Yamaguchi, A., Adachi, K., Adachi, H. Mitral valve replacement in a case of dextrocardia with situs solitus. The Journal of Heart Valve Disease. 19 (6), 794-796 (2010).
  5. Sahin, M. A., Guler, A., Kaya, E. Mitral valve replacement in a patient with situs inversus and dextrocardia. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 59 (5), 305-306 (2011).
  6. Uchimuro, T., Fukui, T., Matsuyama, S., Tabata, M., Takanashi, S. Mitral valve replacement in dextrocardia and situs inversus. Kyobu Geka. 65 (10), 858-861 (2012).
  7. Atsumi, Y., Tokunaga, S., Yasuda, S., Fushimi, K., Masuda, M. Mitral valve surgery in a patient with dextrocardia and 180 degrees counter-clockwise rotated heart due to congenital agenesis of the right lung. Journal of Cardiac Surgery. 28 (6), 635-637 (2013).
  8. Kikon, M., Kazmi, A., Gupta, A., Grover, V. Left-sided approach for mitral valve replacement in a case of dextrocardia with situs solitus. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 17 (5), 900-902 (2013).
  9. Khan, J. F., Khan, I., Khan, K. Mitral valve replacement with preservation of subvalvular apparatus in a patient with familial dextrocardia and situs solitus. Journal of the College of Physicians and Surgeons-Pakistan. 24, Suppl 3 161-162 (2014).
  10. Gillinov, A. M., Blackstone, E. H., McCarthy, P. M. Atrial fibrillation: current surgical options and their assessment. The Annals of Thoracic Surgery. 74 (6), 2210-2217 (2002).
  11. Song, L., et al. Case report: the Cox-Maze IV procedure in the mirror: the use of three-dimensional printing for pre-operative planning in a patient with situs inversus dextrocardia. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 8, 722413 (2021).
  12. Lev, M., Liberthson, R. R., Eckner, F. A., Arcilla, R. A. Pathologic anatomy of dextrocardia and its clinical implications. Circulation. 37 (6), 979-999 (1968).
  13. Cox, J. L. The first Maze procedure. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 141 (5), 1093-1097 (2011).
  14. Prasad, S. M., et al. The Cox maze III procedure for atrial fibrillation: long-term efficacy in patients undergoing lone versus concomitant procedures. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 126 (6), 1822-1827 (2003).
  15. Gaynor, S. L., et al. A prospective, single-center clinical trial of a modified Cox maze procedure with bipolar radiofrequency ablation. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 128 (4), 535-542 (2004).
  16. Weimar, T., et al. The cox-maze procedure for lone atrial fibrillation: a single-center experience over 2 decades. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology. 5 (1), 8-14 (2012).
  17. Ruaengsri, C., et al. The Cox-maze IV procedure in its second decade: still the gold standard. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 53, Suppl 1 19-25 (2018).
  18. Badhwar, V., et al. The Society of Thoracic Surgeons 2017 Clinical Practice Guidelines for the surgical treatment of atrial fibrillation. The Annals of Thoracic Surgery. 103 (1), 329-341 (2017).
  19. Ad, N., Holmes, S. D. Prediction of sinus rhythm in patients undergoing concomitant Cox maze procedure through a median sternotomy. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 148 (3), 881-886 (2014).
  20. Damiano, R. J., Voeller, R. K. Biatrial lesion sets. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology. 20 (3), 95-99 (2007).
  21. Lawrance, C. P., Henn, M. C., Damiano, R. J. Surgical ablation for atrial fibrillation: techniques, indications, and results. Current Opinion in Cardiology. 30 (1), 58-64 (2015).
  22. Gammie, J. S., et al. A multi-institutional experience with the CryoMaze procedure. The Annals of Thoracic Surgery. 80 (3), 876-880 (2005).
  23. Gaita, F., et al. Linear cryoablation of the left atrium versus pulmonary vein cryoisolation in patients with permanent atrial fibrillation and valvular heart disease: correlation of electroanatomic mapping and long-term clinical results. Circulation. 111 (2), 136-142 (2005).
  24. Ad, N., Henry, L., Hunt, S. The concomitant cryosurgical Cox-Maze procedure using Argon based cryoprobes: 12 month results. The Journal of Cardiovascular Surgery. 52 (4), 593 (2011).
  25. Ad, N., Holmes, S. D., Friehling, T. Minimally invasive stand-alone Cox Maze procedure for persistent and long-standing persistent atrial fibrillation: perioperative safety and 5-year outcomes. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology. 10 (11), 005352 (2017).
  26. Song, L., et al. Cryomaze ablation procedure for atrial fibrillation concomitant with valve surgery. Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery. 24 (5), 369-373 (2017).
  27. Liu, Y. H., et al. Research on the efficacy and safety of surgical management of atrial fibrillation with two paths of radio-frequency ablation. Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery. 33 (2), 105-106 (2017).
  28. Lawrance, C. P., Henn, M. C., Damiano, R. J. Concomitant Cox-Maze IV techniques during mitral valve surgery. Annals of Cardiothoracic Surgery. 4 (5), 483-486 (2015).
  29. Ad, N., et al. Expert consensus guidelines: Examining surgical ablation for atrial fibrillation. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 153 (6), 1330-1354 (2017).
  30. Cox, J. L. Intraoperative options for treating atrial fibrillation associated with mitral valve disease. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 122 (2), 212-215 (2001).

Tags

רפואה גיליון 180 הליך קוקס-מבוך IV פרפור פרוזדורים situs inversus dextrocardia ניתוח אבלציה
הליך Cox-Maze IV במקביל לניתוח Valvular ב- Situs Inversus Dextrocardia: חוויה של מרכז יחיד בסין
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Luo, C., Fan, C., Zhang, H., Song,… More

Luo, C., Fan, C., Zhang, H., Song, L., Liu, Y., Liu, L. Cox-Maze IV Procedure Concomitant with Valvular Surgery In Situs Inversus Dextrocardia: A Single-Center Experience in China. J. Vis. Exp. (180), e63597, doi:10.3791/63597 (2022).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter