Summary
Мы суммируем процедуру Cox-Maze IV, сопутствующую клапанной хирургии, выполняемой у пациентов с декстрокардией situs inversus в этом учреждении.
Abstract
Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной сердечной аритмией. Использование технологий абляции сделало процедуру Cox-Maze IV (CMP-IV) технически проще, быстрее, став золотым стандартом хирургического лечения ФП. Однако эффективность и безопасность CMP-IV при situs inversus dextrocardia в значительной степени неизвестны. В данной работе обобщена процедура CMP-IV, выполняемая одновременно с клапанной хирургией у пациентов с декстрокардией situs inversus в данном учреждении.
С февраля 2016 года по сентябрь 2020 года три пациента с декстрокардией с персистирующей ФП и клапанными заболеваниями были направлены в это учреждение для проведения клапанной и CMP-IV хирургии. CMP-IV проводили с использованием либо криоабляции криозондом на основе закиси азота (N2O), либо биполярного радиочастотного зажима и биполярной радиочастотной ручки. Механическая замена клапана или митральная вавулопластика проводилась у другого пациента в дополнение к трикуспидальной аннулопластике. Трансмуральность абляционных тканей предсердий оценивали с помощью электронной микроскопии. Функцию сердца оценивали с помощью трансторакальной эхокардиографии. Сердечный ритм контролировался 24 ч Холтера через 3, 6, 12, 18, 24 и 48 месяцев наблюдения.
Все ФП были успешно устранены в процедуре абляции без рецидивов или других осложнений во время госпитализации. Среднее время шунтирования и перекрестного нажатия было одинаковым у всех пациентов. Время поддержки послеоперационной ИВЛ, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и время послеоперационного пребывания также существенно не отличались среди пациентов. Трансмуральный некроз предсердий был обнаружен в абляционных тканях предсердий. Поддержание синусового ритма было достигнуто через 3, 6, 12, 18, 24 и 48 месяцев наблюдения у всех пациентов. Все протезы клапанов переключаются свободно; трикуспидальной регургитации не наблюдалось. Результаты настоящего исследования демонстрируют, что CMP-IV безопасен и эффективен в устранении ФП у пациентов с декстрокардией одновременно с клапанной хирургией.
Introduction
Декстрокардия – редкая, врожденная порок сердца, при которой ось сердца индексируется на правую сторону грудной полости. Декстрокардия с situs inversus totalis относится ко всем висцеральным органам, включая сердце, будучи зеркальной и встречается крайне редко 1,2. Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной аритмией, которая поражает миллионы людей и вызывает значительную заболеваемость и смертность, особенно в отношении повышенного риска инсульта3.
Обзор литературы не смог продемонстрировать окончательный подход к сопутствующей процедуре Кокса-Лабиринта (CMP) и хирургии клапанов при декстрокардии с situs inversus. Есть лишь несколько сообщений о замене митрального клапана в случаях декстрокардии situs solitus и еще меньше в situs inversus 4,5,6,7,8,9. Однако эти стратегии не применимы к хирургии трикуспидального клапана, не говоря уже о комплексе CMP-IV при декстрокардии.
В этой статье сообщается о хирургических методах и опыте в трех случаях, касающихся набора биатриальных поражений операции CMP-IV с использованием криоабляции или радиочастотной абляции одновременно с хирургией клапана при situs inversus dextrocardia. Все операции были успешными в поддержании синусового ритма (SR) в течение 12 месяцев наблюдения за каждым пациентом и в течение 48 месяцев наблюдения за предыдущими двумя. Электронная микроскопия использовалась для исследования трансмуральности криоабляции предсердий.
ПРЕЗЕНТАЦИЯ КЕЙСА:
Пациенты и предоперационное обследование
С февраля 2016 года по сентябрь 2020 года 48-летняя пациентка, 55-летний пациент мужского пола и 39-летний пациент мужского пола были последовательно госпитализированы в кардиологический центр с аналогичными жалобами на сердцебиение, одышку и легкую утомляемость при нагрузке, длящуюся годами (таблица 1). Все они отрицали какую-либо знакомую историю декстрокардии situs inversus или других сопутствующих заболеваний сердца. Все пациенты были направлены на электрокардиографию (ЭКГ), рентгенографию грудной клетки (рисунок 1), компьютерную томографию (КТ) и допплеровскую трансторакальную эхокардиографию (ТТЭ) для предоперационного обследования.
Случай 1: 48-летняя женщина столкнулась с жалобами на сердцебиение, одышку и легкую утомляемость при нагрузке, длящуюся годами. Анамнез был ничем не примечателен. Во время физикального осмотра в пятом межреберном пространстве за пределами средней линии правой ключицы был слышен систолический шум 3 степени. Рентгеновская пленка и компьютерная томография показали, что контур декстрокардии был увеличен и situs inversus totalis. Чреспищеводная эхокардиография выявила умеренную и тяжелую митральную регургитацию и легкую трикуспидальную регургитацию после умеренного пролапса митрального клапана и трикуспидального кольцевидного расширения. Тромбоза не было, а диаметр левого предсердия составлял 5,3 см. ФП с быстрой желудочковой скоростью выявлялась при ЭКГ.
Случай 2: У 55-летнего мужчины в течение многих лет наблюдались подобные симптомы. В анамнезе не было сопутствующих заболеваний со здоровьем сердца; однако около шести месяцев назад у него случился инсульт. При физикальном осмотре в левом втором межреберном пространстве был слышен диастолический шум, излучающий в шею. Простой рентген и компьютерная томография выявили декстрокардию с увеличенным контуром и situs inversus totalis. Чреспищеводная эхокардиография показала умеренную регургитацию аортального клапана и легкую и умеренную трикуспидальную регургитацию после легкого пролапса аорты и трикуспидального кольцевидного расширения. Диаметр левого предсердия составлял 4,5 см без тромбоза предсердий. ФП с быстрой желудочковой скоростью выявлялась при ЭКГ.
Случай 3: У 39-летнего мужчины прогрессирующая одышка при физической нагрузке и прерывистое сердцебиение без какой-либо истории декстрокардии situs inversus или других осложнений со здоровьем сердца. Во время физикального осмотра в пятом межреберном пространстве за пределами средней линии правой ключицы был слышен систолический шум 3 степени. Рентгеновская пленка и компьютерная томография показали, что контур декстрокардии был увеличен и situs inversus totalis. Чреспищеводная эхокардиография показала тяжелую регургитацию митрального клапана и трикуспидальную регургитацию после кольцевидного увеличения. Тромбоза предсердий не было, а диаметр левого предсердия составлял 5,8 см. 24-часовая амбулаторная ЭКГ продемонстрировала пароксизмальную ФП с общей нагрузкой 165 мин.
Диагностика, оценка и планирование
Случай 1: Биатриальная крио-Кокс-Лабиринт IV процедура (крио-CMP-IV) с механической заменой митрального клапана и трикуспидальной аннулопластикой была выполнена одновременно.
Случай 2: Проведена биатриальная крио-CMP-IV процедура с сопутствующей заменой механического аортального клапана (AV) и трикуспидальной аннулопластикой.
Случай 3: Биатриальная процедура CMP-IV, митральная вальвулопластика и трикуспидальная аннулопластика были выполнены одновременно.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Институциональный наблюдательный совет одобрил протокол исследования, и образцы расширенных тканей левого предсердия (LA) в случаях декстрокардии были собраны для электронной микроскопии после получения письменного информированного согласия.
1. Хирургическая процедура и абляция
- Выполняют срединную стернотомию и подвешивают левый боковой перикард после вскрытия.
- Каннулировать восходящую аорту и верхнюю и нижнюю полую вену (SVC, IVC) для установления легкого гипотермического сердечно-легочного шунтирования (CPB).
- Пусть оператор переключится с правой стороны на левую часть операционного стола после установки байпаса.
- Дают антеградную холодную кровяную кардиоплегию периодически от корня аорты для достижения кардиоплегической остановки.
- Выполняют разрез правого предсердия (РА) на левой стороне сердца, параллельно атриовентрикулярной борозде, обеспечивая экспозицию для последующей абляции РА и операции на трикуспидальном клапане. Убедитесь, что левосторонняя левая атриотомия расположена параллельно под межпредсердной канавкой.
- Поместите ретрактор на стенку LA для достаточного воздействия, чтобы выполнить LA абляцию и приблизиться к митральному клапану (MV).
- Сделайте разрез аорты с помощью поперечной аортотомии, выполненной специально для селективной антеградной кардиоплегии в левом и правом коронарных отверстиях и последующей AV-хирургии.
ПРИМЕЧАНИЕ: Это было сделано для второго пациента.
- Криоабляция
ПРИМЕЧАНИЕ: У двух предыдущих пациентов криоабляцию проводили исключительно с использованием гибкого металлического криозонда длиной 10 см (см. Таблицу материалов). Криозонд использует газ закиси азота (N2O) для достижения быстрого замораживания тканей предсердий до мишени -60 °C10.- Спроектируйте набор криолезии, чтобы воспроизвести зеркальное отражение набора повреждений CMP-IV. Установите продолжительность криоабляции LA для каждого поражения при -60 °C в течение 2 мин.
- Убедитесь, что заднее поражение la box состоит из разреза LA и криолезии, окружающей левую и правую легочные вены.
- Нанесите линию криолезии, чтобы соединить левую верхнюю легочную вену с придатком левого предсердия (LAA).
- Сформируйте ледяной шар, чтобы отметить коронарный синус, используя криоабляцию из эпикарда (рисунок 2). При выполнении линии митрального перешейка поместите криозонд в нижний аспект левой атриотомии и направьте его в митральное кольцо в положении «8 часов», через задний LA и коронарный синус, как отмечено ледяным шаром (рисунок 3A).
- Применяют правостороннюю ампутацию ЛАА.
- После криоабляции LA образец ткани криоабляции LA размером 4 х 8 мм для электронно-микроскопического исследования. Кроме того, образец аналогичной, большой, неаблированной ткани с края разреза LA для контрольного теста.
ПРИМЕЧАНИЕ: Во втором случае была взята проба неаблированной ткани.
- Спроектируйте набор криолезии, чтобы воспроизвести зеркальное отражение набора повреждений CMP-IV. Установите продолжительность криоабляции LA для каждого поражения при -60 °C в течение 2 мин.
- Выполните операцию по замене протезного клапана с помощью механического шва 27 мм с использованием полипропиленовой шовной шва 2-0. Замените 23 мм механический AV на 2-0 полипропиленовые ходовые швы.
ПРИМЕЧАНИЕ: Механическая операция по замене MV была выполнена первому пациенту, тогда как замена механическим AV была сделана для второго пациента. - Выполняйте криоабляцию РА во время CPB, с сердцем теплым и бьющимся, в течение 2 мин при -60 °C для каждого поражения абляции.
- Создайте линейные линии криоабляции от нижнего аспекта левосторонней правой атриотомии вверх к SVC и вниз к IVC (рисунок 3B).
- Сделайте трикуспидальный перешеек линейной криолезией от середины правой атриотомии, направленной эндокардиально в сторону трикуспидального кольца в положении «10 часов» (рис. 3В и фиг. 4).
- Сделайте боковую криолезию от середины правой атриотомии до кончика придатка правого предсердия (РАА).
- Выполняйте трехмерную (3D) печать сердца заранее, используя полученные данные КТ сердца (рисунок 5)11.
ПРИМЕЧАНИЕ: Это было сделано для третьего пациента.- Доступ к левому предсердию через межпредсердную канавку во время операции. Распространите поражение митрального перешейка на заднее митральное кольцо для набора поражений левого предсердия и абладите коронарный синус в эндокарде и эпикарде биполярной радиочастотной ручкой.
- Делают другие поражения с помощью биполярных радиочастотных зажимов: (i) двусторонняя изоляция легочной вены; ii) линии абляции, соединяющие придаток левого предсердия и левую верхнюю легочную вену; iii) линии абляции, соединяющие правую и левую верхние легочные вены; (iv) линии абляции, соединяющие правую и левую нижние легочные вены, и (v) поражения митральной линии (рисунок 3A).
- Рассекните связку Маршалла и отделите придаток левого предсердия с помощью устройства закрытия зажима эпикардиального предсердия. Используйте биполярные радиочастотные щипцы для удаления всех наборов поражений правого предсердия, включая поражения кольцевого трикуспидального клапана, линии поражения верхней и нижней полой вены и линии поражения, соединяющие разрез правого предсердия с правым придатком предсердия (рисунок 3B).
- Резекция разорванных хорд А1, имплантация одной гибкой искусственной хорды с 4-0 вспененным политетрафторэтиленом in situ (см. Таблицу материалов) и закрытие остаточной утечки передней комиссуры и расщелины листа А2.
- Имплантируйте 32 мм, жесткое митральное кольцо для стабилизации кольцевого кольца. Убедитесь, что высота коаптации составляет 9 мм после реконструкции митрального клапана. После проветривания и закрытия межпредсердного разреза борозды снимают зажим аорты, затем делают продольный разрез на поверхности правого предсердия.
- Доступ к левому предсердию через межпредсердную канавку во время операции. Распространите поражение митрального перешейка на заднее митральное кольцо для набора поражений левого предсердия и абладите коронарный синус в эндокарде и эпикарде биполярной радиочастотной ручкой.
- Выполните трикуспидальную аннулопластику с 30-миллиметровым трикуспидальным кольцом или с полосой 28 мм, имплантировав их «перевернутым» и особенно «зеркальным инверсионным» способом с использованием 2-0 полиэфирных прерванных швов (рисунок 6). Снимите держатель перед фиксацией кольца для аннулопластики.
ПРИМЕЧАНИЕ: Трикуспидальная аннулопластика была выполнена у двух предыдущих пациентов, в то время как полоса использовалась в третьем случае. - Убедитесь, что синусовый ритм восстанавливается у всех пациентов без какой-либо атриовентрикулярной блокады перед сердечно-легочным шунтированием. Зафиксируйте временные эпикардиальные провода после кардиохирургии.
2. Послеоперационное ведение и последующее наблюдение
- Контролируйте всех пациентов путем непрерывных записей ЭКГ во время госпитализации, чтобы убедиться, что не происходит раннего рецидива ФП.
- Вводите антиаритмические препараты (AADs) перорально, с 200 мг / день амиодарона регулярно, в течение первых 3-6 месяцев, чтобы предотвратить рецидив ФП.
- Регулярно вводите варфарин для пероральной антикоагуляции и регулярно проверяйте протромбиновое время (ПТ).
- Выполняют рентгенограмму грудной клетки, ТТЭ, ЭКГ и 24 ч Холтера перед выпиской.
- После выписки из больницы следите за всеми пациентами с клиническим обследованием, тестом pt, TTE, ЭКГ и 24 ч Холтера через 3, 6, 12, 18, 24, 36 и 48 месяцев после операции.
ПРИМЕЧАНИЕ: Третий пациент наблюдался в течение 12-месячного периода наблюдения.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Хирургическое вмешательство и ранний послеоперационный период
Механическая замена MV, трикуспидальная аннулопластика и сопутствующая крио-CMP-IV были выполнены одновременно для первого пациента. Второй перенес операцию механической AV-замены, трикуспидальную аннулопластику и сопутствующую крио-CMP-IV. У третьего пациента биатриальная процедура CMP-IV проводилась одновременно с митральной вальвулопластикой и трикуспидальной аннулопластикой. Все операции проходили гладко, и каждое бьющееся сердце восстанавливалось СР после реанимации (табл. 2).
Послеоперационное течение прошло без происшествий. ФП не повторялась во время пребывания в больнице. Временный кардиостимулятор не был показан, так как атриовентрикулярная блокада не развивалась. Никаких других осложнений не возникало ни у одного пациента. TTE не выявила регургитации клапанов, и все имплантированные клапанные протезы работали хорошо. Класс Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) улучшился с класса III до класса II до выписки. Каждого пациента выписывали в обычном СР на ЭКГ и 24 ч Холтера на послеоперационный день 12 и 16 день соответственно (табл. 2).
Последующая деятельность
Все пациенты наблюдались в течение 1-4 лет. В течение 3, 6, 12, 18, 24, 36 и 48 месяцев наблюдения в первых двух и в течение 3, 6 и 12 месяцев наблюдения у третьего пациента поддержание SR и сократимости предсердий было продемонстрировано 24 ч Холтера и TTE. Все функциональные возможности сердца были улучшены до NYHA класса I через 3 месяца после операции (таблица 2). На сегодняшний день все пациенты имеют улучшенное качество жизни, и ни у одного пациента при последнем последующем посещении не возникало сердечной недостаточности, ишемического или геморрагического инсульта или других послеоперационных осложнений.
Электронная микроскопия
Некроз тканей наблюдали методом электронной микроскопии в полной толще эндокарда и почти полной толщине мускулистых из криоабляции левого предсердия. Однако в эпикарде и соседних мускулах наблюдались только отеки и дегенерация. Контрольный образец из неаблированной ткани левого предсердия показал эвморфизм в электронной микроскопии - нормальную морфологию клеток (рисунок 7).
Рисунок 1: Рентгенограмма грудной клетки декстрокардии. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Поражение коронарных пазух при зеркальном отражении декстрокардии. Ледяной шар был сформирован с помощью криоабляции эпикардиально. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Крио-CMP-IV очаг поражения в зеркальном отражении декстрокардии. (А) Набор поражений левого предсердия. Криолезия митрального перешейка была направлена в сторону 8-часового положения эндокарда митрального кольцевого кольца. Белое пятно представляет ледяной шар. (B) Набор поражений правого предсердия. Криолезия трикуспидального перешейка была направлена в сторону 10-часового положения эндокардиального трикуспидального кольца. Аббревиатура: Крио-CMP-IV = крио-Кокс-Лабиринт IV процедура. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: Криоабляция правого предсердия при зеркальной декстрокардии. Криолезия трикуспидального перешейка была направлена в сторону 10-часового положения эндокардиального трикуспидального кольца. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 5: 3D-печатная модель сердца. (A) Предварительная печать цифрового файла 3D-модели, встроенного с назначенными линиями абляции. (B) Вид 3D-печатной модели. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 6: Трикуспидальная аннулопластика при зеркальной декстрокардии. Трикуспидальное кольцо было имплантировано перевернутым и зеркальным инверсионным способом прерванными швами. Держатель был удален перед имплантацией кольца аннулопластики. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 7: Электронные микроснимки криоаблированного левого предсердия. (А, Б) Мионекроз примыкает к эндометрию у пациентов женского и мужского пола соответственно. (С, Г) Миодегенерация вблизи эпикарда от женского и мужского соответственно. Шкала стержней = 5 мкм (A, B), 10 мкм для C, 20 мкм для D. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
| Пациент 1 | Пациент 2 | Пациент 3 | |
| Секс | Женский | Мужской | Мужской |
| Возраст (лет) | 48 | 55 | 39 |
| Класс NYHA | Третий этап | Третий этап | Второй Вопрос |
| Анамнез | Нет | Удар | Нет |
| Шаблон автофокусировки | Давний, стойкий | Давний, стойкий | Пароксизмальная |
| Продолжительность автофокусировки (лет) | 5 | 3 | 2 |
| ТТЕ | Зеркальная декстрокардия | Зеркальная декстрокардия | Зеркальная декстрокардия |
| Диаметр левого предсердия* (мм) | 53/84 | 45/69 | 58 |
| Диаметр левого желудочка (мм) | 67 | 61 | 54 |
| Фракция выброса (%) | 46 | 49 | 68 |
| Митральная регургитация | От умеренной до тяжелой | Нет | Умеренный |
| Регургитация аорты | Нет | Умеренный | Нет |
| Трикуспидальная регургитация | Легкая | От легкой до умеренной | Легкая |
| КТ | Situs inversus totalis | Situs inversus totalis | Situs inversus totalis |
| * Диаметр левого предсердия демонстрируется как передне-задний / левый-правый диаметр. | |||
Таблица 1: Предоперационные характеристики пациента. Сокращения: NYHA = Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация; КТ = компьютерная томография; AF = мерцательная аритмия.
| Пациент 1 | Пациент 2 | Пациент 3 | ||
| Сопутствующие процедуры | Замена митрального клапана | Замена аортального клапана | Митральная вальвулопластика | |
| Трикуспидальная аннулопластика | Трикуспидальная аннулопластика | Трикуспидальная аннулопластика | ||
| Время поперечного зажима аорты (мин. | 95 | 92 | 140 | |
| Время сердечно-легочного шунтирования (мин) | 155 | 147 | 203 | |
| Класс NYHA перед выпиской | Второй Вопрос | Второй Вопрос | Второй Вопрос | |
| Класс NYHA в 3, 6 и 12 месяцев наблюдения | Я | Я | Я | |
| Класс NYHA в 18, 24 и 36 месяцев наблюдения | Я | Я | - | |
| Ранний рецидив ФП | Нет | Нет | Нет | |
| Осложнений | Нет | Нет | Нет | |
| Временный кардиостимулятор | Нет | Нет | Нет | |
| ТТЕ | ||||
| Диаметр левого предсердия* (мм) | 37/63 | 43/55 | 36 | |
| Диаметр левого желудочка (мм) | 55 | 53 | 51 | |
| Фракция выброса (%) | 53 | 68 | 68 | |
| Функция клапанного протеза | Нормальный | Нормальный | - | |
| Митральная регургитация | - | - | Нет | |
| Трикуспидальная регургитация | Нет | Нет | Нет | |
| Восстановление синусового ритма | ||||
| Наблюдение за 3 месяцами | Да | Да | Да | |
| Наблюдение за 6 месяцами | Да | Да | Да | |
| 12-месячное наблюдение | Да | Да | Да | |
| 18 месяцев наблюдения | Да | Да | - | |
| Наблюдение за 24 месяцами | Да | Да | - | |
| Наблюдение за 36 месяцами | Да | Да | - | |
| * Диаметр левого предсердия демонстрируется как передне-задний / левый-правый диаметр. | ||||
Таблица 2: Оперативные и послеоперационные характеристики крио-CMP-IV. Аббревиатура: Крио-CMP-IV = крио-Кокс-Лабиринт IV процедура; AF = мерцательная аритмия; NYHA = Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация; TTE = трансторакальная эхокардиография.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Декстрокардия представляет собой группу редких пороков сердца, при которых сердце располагается на правой стороне грудной полости, а не на левой. Одна треть всех случаев декстрокардии является зеркальным отражением, что означает, что ориентация сердечных камер является зеркальным отражением левокардии (нормально расположенного сердца)12. Подсчитано, что situs inversus dextrocardia, связанная с situs inversus totalis, встречается с частотой гораздо менее 1 на 10 000-50 000 рождений 1,2. Вскрытие и достижение внутрисердечных структур было затруднено для трех пациентов в этом исследовании с situs inversus dextrocardia и situs inversus. Неправильное положение сделало невозможным выполнение классического разреза атриотомии справа. Следовательно, лучшим методом для внутрисердечной хирургии была левосторонняя атриотомия оператором, стоящим слева, что противоположно нормальной ситуации.
ФП является наиболее распространенной сердечной аритмией, связанной с системной или легочной тромбоэмболией и связанной со значительной заболеваемостью и смертностью3. CMP зарекомендовал себя как наиболее эффективный терапевтический метод в восстановлении и поддержании SR13,14. За десятилетие эволюции современная концепция процедуры Лабиринта была переопределена Дамиано, с новой, облегченной итерацией, названной процедурой Кокса-Лабиринта IV (CMP-IV)15. Проспективное исследование, проведенное в течение десятилетия, показало, что CMP-IV дал отличные результаты и может достичь высоких показателей успеха в терапии ФП, с 90-93% свободой от ФП и 82-84% свободой от ФП от AADs16. CMP-IV считается золотым стандартом хирургической терапии AF17. Общество торакальных хирургов 2017 Clinical Practice Guidelines for the surgical treatment of AF рекомендует CMP-IV с радиочастотной (RF) и криотермической энергией во время сопутствующих операций на клапанах сердца для восстановления SR18. Оптимальной схемой абляционных источников энергии, применяемой для CMP-IV, является либо только криотермия, либо комбинированная биполярная РЧ и криотермия 18,19,20.
Криоабляцию можно использовать рядом с коронарными артериями и тканью клапана, не вызывая травм, сохраняя структурную целостность предсердной ткани и оставляя гладкую поверхность эндокарда21. Кроме того, криоабляция позволяет завершить полные наборы поражений LA только с помощью левой атриотомии, что упрощает операционные этапы по сравнению с биполярной РЧ-абляцией. Наряду с его безопасностью и вышеперечисленными особенностями, которые помогают заменить биполярную РЧ криоабляцией, криоабляция облегчает установление набора биатриальных поражений CMP-IV 22,23,24. Недавнее исследование, проведенное Адом и его коллегами, показало, что крио-CMP достиг высокого уровня успеха с 93% восстановления SR и 85% SR вне AAD через 2 года после операции25.
В 2013 году наш центр сердечно-сосудистой хирургии внедрил крио-CMP-IV в Китае и накопил самую большую серию из 161 случая на сегодняшний день. Лю и его коллеги провели ретроспективное исследование первых 62 случаев, в которое вошли многие пациенты, связанные с гигантским ЛА, и многие перенесли вторую операцию. Исследование привело к успешному восстановлению 83,3% SR вне AAD в течение 18-месячного наблюдения26. Недавно центр достиг высокого годового объема CMP примерно 400 пациентов в год, с удовлетворительным показателем 89,58% свободы от ФП через 2 года после операции27.
В этом исследовании у всех пациентов была диагностирована зеркальная декстрокардия, что означает, что анатомия всех внутрисердечных и экстракардиальных структур является зеркальной по сравнению с нормальной, такой как распределение коронарной артерии, расположение проводящей системы и геометрия структуры клапанов сердца. Анатомическая неправильная позиция situs inversus dextrocardia повлияла на все технические аспекты хирургической процедуры при внутрисердечной операции. Это делало неудобным выполнение трикуспидальной аннулопластики и затрудняло установление сложного набора поражений CMP-IV. После обширной предоперационной оценки и обсуждения мы выбрали криотермическую энергию для генерации биатриальных поражений CMP-IV для первых двух случаев, поскольку это был источник энергии, способный производить надежные трансмуральные поражения более безопасным и удобным способом.
Однако, чтобы точно понять анатомическую структуру и направить хирургические абляции в третьем случае, была сделана модель сердца для 3D-печати для динамического отображения пространственных отношений между конкретными линиями абляции и ключевыми анатомическими ссылками, такими как коронарный синус, митральный перешеек, заднее митральное кольцо и правая коронарная артерия. Кроме того, процесс репетиции обеспечил интуитивный взгляд на осуществимые стратегии абляции, включая положение, направление и длину для каждого зажима, чтобы обеспечить непрерывные наборы повреждений и избежать потенциального повреждения окружающих структур.
Мы отметили коронарный синус эпикардиальной криоабляцией во время поражения LA, установленного в первых двух случаях. Для защиты циркумфлексной коронарной артерии поражение митрального перешейка обычно примыкает к P3-куспиду заднего листка МВ, примерно в положении 4 часов на митральном кольце у большинства пациентов21,28. Что касается зеркальной декстрокардии, мы сместили поражение митрального перешейка зеркальным инверсионным образом в положение «8 часов» на митральном кольце для каждого случая в этом исследовании (рисунок 3A). Аналогичным образом, поражение трикуспидального перешейка было смещено из положения «2 часа» в положение «10 часов» на трикуспидальном кольце в этих случаях декстрокардии (рисунок 3B).
В соответствии с опытом других, мы узнали, что целостность, непрерывность и трансмуральность CMP-IV имеют решающее значение для успешной криоабляции AF29. В этих редких случаях мы действовали в режиме инверсии зеркального отражения, чтобы интегрировать биатриальные поражения CMP-IV и исключение LAA. Чтобы гарантировать постоянные поражения, важно растянуть предсердие, чтобы сгладить предсердные складки, чтобы криозонд мог плотно прилипать к стенке предсердий во время абляции. Трансмуральную абляцию делали при -60 °C в течение 2 мин (охлаждаемую закисью азота) для каждой криолезии.
Кроме того, электронная микроскопия выявила почти полную толщину ткани, за исключением некроза эпикарда криоабляционного левого предсердия. Кокс и его коллеги провозгласили, что трансмуральные поражения обеспечиваются криотермией при -60 °C в течение 2 мин на арестованном сердце, тогда как эпикардиальная криотермия на бьющемся сердце не гарантирует трансмуральное поражение30. Наш опыт согласуется с опытом Ad и других, что важно уделять особое внимание сохранению эндокардиального, бескровного, хирургического поля во время криоабляции для лучшего эффекта29, особенно при абляции РА во время биения сердца. Тем не менее, основным недостатком использования криотермической энергии для абляции остается то, что не существует качественного метода для точного определения того, является ли данное поражение трансмуральным одновременно во время процедуры криоабляции.
Опыт подсказывает, что хирург просто должен был посмотреть на криолезию, чтобы увидеть, когда она стала трансмуральной в момент криоабляции16,30. Таким образом, во время криоабляции первых двух случаев мы ждали, пока все желаемое поражение не будет заморожено трансмурально при -60 °C, а затем отсчитывали 2 мин по часам. Тем не менее, неполный или неполный трансмуральный некроз предсердий в этом исследовании может быть обусловлен криоабляцией LA epicardium, непосредственно сталкивающейся с ледяной водой в полости перикарда во время легкого гипотермического CPB. Эффект теплоотвода ледяной воды может ограничить образование эпикардиальной криолезии. Следовательно, дренаж ледяной воды во время криоабляции LA будет полезен для достижения трансмурального некроза. В целом, криоабляция позволяет более удобно достичь полного набора поражений CMP-IV, и она была эффективна в устранении ФП в этих зарегистрированных случаях декстрокардии situs inversus.
Интраоперационные результаты у первых двух пациентов показали, что восстановление MV и AV было трудным и неосуществимым из-за сращения хордов и утолщенных листочков; следовательно, были проведены операции по замене протезного клапана. Мы также очертили оптимальный метод трикуспидальной аннулопластики в этом исследовании. Кольцо Sovering, спроектированное асимметрично в соответствии с трикуспидальными особенностями, было помещено в виде зеркальной инверсии в соответствии с анатомией трикуспидального клапана в каждой situs inversus dextrocardia (рисунок 5). Необходимо обратить внимание на снятие держателя перед фиксацией кольца аннулопластики. Интраоперационный тест на регургитационную воду показал хорошую коаптацию трехстворчатых листочков без утечки. TTE не продемонстрировал трикуспидальной регургитации до выписки и при промежуточном наблюдении.
В заключение мы сообщили о трех случаях пациентов с situs inversus dextrocardia. CMP-IV оказался эффективным в устранении ФП и сохранении функции предсердий в этих случаях. CMP-IV проводился одновременно с клапанной хирургией, безопасно и эффективно. Кроме того, 3D-печатная модель сердца помогает моделировать и модифицировать процедуру CMP-IV, особенно у пациентов с редкими пороками развития, и поддерживает предоперационное планирование и подготовку к хирургической абляции ФП.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
У авторов нет конфликта интересов для раскрытия.
Acknowledgments
Мы благодарим пациентов за участие в этом исследовании. Мы также благодарны Лаборатории электронной микроскопии биомедицины Школы фундаментальных медицинских наук Центрального Южного университета, в частности Xiaoying Wu и Jin Li за техническую поддержку. Эта работа была поддержана Национальной программой ключевых исследований и разработок (No 2018YFC1311204).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CryoICE | AtriCure, Cincinnati, Ohio | CRYO2 | Cryoablation in case 1 and case 2 was performed exclusively using it with a flexible 10cm in length metal cryoprobe. |
| Medtronic Open Pivot Standard mechanical MV | Medtronic, Minneapolis, Minn | 709291 / MHV 500DM27 STD MITRAL | A 27-mm MV was adopted in case 1. |
| Medtronic Open Pivot Standard mechanical AV | Medtronic, Minneapolis, Minn | 646871 / MHV 500FA23 STD AORTIC | A 23-mm AV was adopted in case 2. |
| bipolar radiofrequency pen | AtriCure Inc., Cincinnati, OH | Maze-IV in case 3 | |
| bipolar radiofrequency clamps | AtriCure Inc., Cincinnati, OH | Maze-IV in case 3 | |
| Goretex | W.L. Gore & Associates, Inc., Elkton, Maryland | A surgical suture made of polytetrafluoroethylene. | |
| rigid mitral ring | Kingstron Bio, Suzhou, China | Element Force ARM32 | A 32 mm ring was adopted in case 3. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SBG0730 / SB30T | A 30 mm ring was adopted in case 1. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SQB0240 / SB30T | A 30 mm ring was adopted in case 2. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SBF0930 / SB28T | A 28 mm band was adopted in case 3. |
References
- Rao, P. S. Dextrocardia: systematic approach to differential diagnosis. American Heart Journal. 102 (3), Pt 1 389-403 (1981).
- Garg, N., Agarwal, B. L., Modi, N., Radhakrishnan, S., Sinha, N. Dextrocardia: an analysis of cardiac structures in 125 patients. International Journal of Cardiology. 88 (2-3), 143-155 (2003).
- Prystowsky, E. N., Padanilam, B. J., Fogel, R. I.
- Okamura, H., Yamaguchi, A., Adachi, K., Adachi, H. Mitral valve replacement in a case of dextrocardia with situs solitus. The Journal of Heart Valve Disease. 19 (6), 794-796 (2010).
- Sahin, M. A., Guler, A., Kaya, E. Mitral valve replacement in a patient with situs inversus and dextrocardia. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 59 (5), 305-306 (2011).
- Uchimuro, T., Fukui, T., Matsuyama, S., Tabata, M., Takanashi, S. Mitral valve replacement in dextrocardia and situs inversus. Kyobu Geka. 65 (10), 858-861 (2012).
- Atsumi, Y., Tokunaga, S., Yasuda, S., Fushimi, K., Masuda, M. Mitral valve surgery in a patient with dextrocardia and 180 degrees counter-clockwise rotated heart due to congenital agenesis of the right lung. Journal of Cardiac Surgery. 28 (6), 635-637 (2013).
- Kikon, M., Kazmi, A., Gupta, A., Grover, V. Left-sided approach for mitral valve replacement in a case of dextrocardia with situs solitus. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 17 (5), 900-902 (2013).
- Khan, J. F., Khan, I., Khan, K. Mitral valve replacement with preservation of subvalvular apparatus in a patient with familial dextrocardia and situs solitus. Journal of the College of Physicians and Surgeons-Pakistan. 24, Suppl 3 161-162 (2014).
- Gillinov, A. M., Blackstone, E. H., McCarthy, P. M. Atrial fibrillation: current surgical options and their assessment. The Annals of Thoracic Surgery. 74 (6), 2210-2217 (2002).
- Song, L., et al. Case report: the Cox-Maze IV procedure in the mirror: the use of three-dimensional printing for pre-operative planning in a patient with situs inversus dextrocardia. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 8, 722413 (2021).
- Lev, M., Liberthson, R. R., Eckner, F. A., Arcilla, R. A. Pathologic anatomy of dextrocardia and its clinical implications. Circulation. 37 (6), 979-999 (1968).
- Cox, J. L.
- Prasad, S. M., et al. The Cox maze III procedure for atrial fibrillation: long-term efficacy in patients undergoing lone versus concomitant procedures. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 126 (6), 1822-1827 (2003).
- Gaynor, S. L., et al. A prospective, single-center clinical trial of a modified Cox maze procedure with bipolar radiofrequency ablation. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 128 (4), 535-542 (2004).
- Weimar, T., et al. The cox-maze procedure for lone atrial fibrillation: a single-center experience over 2 decades. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology. 5 (1), 8-14 (2012).
- Ruaengsri, C., et al. The Cox-maze IV procedure in its second decade: still the gold standard. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 53, Suppl 1 19-25 (2018).
- Badhwar, V., et al. The Society of Thoracic Surgeons 2017 Clinical Practice Guidelines for the surgical treatment of atrial fibrillation. The Annals of Thoracic Surgery. 103 (1), 329-341 (2017).
- Ad, N., Holmes, S. D. Prediction of sinus rhythm in patients undergoing concomitant Cox maze procedure through a median sternotomy. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 148 (3), 881-886 (2014).
- Damiano, R. J., Voeller, R. K.
- Lawrance, C. P., Henn, M. C., Damiano, R. J. Surgical ablation for atrial fibrillation: techniques, indications, and results. Current Opinion in Cardiology. 30 (1), 58-64 (2015).
- Gammie, J. S., et al. A multi-institutional experience with the CryoMaze procedure. The Annals of Thoracic Surgery. 80 (3), 876-880 (2005).
- Gaita, F., et al. Linear cryoablation of the left atrium versus pulmonary vein cryoisolation in patients with permanent atrial fibrillation and valvular heart disease: correlation of electroanatomic mapping and long-term clinical results. Circulation. 111 (2), 136-142 (2005).
- Ad, N., Henry, L., Hunt, S. The concomitant cryosurgical Cox-Maze procedure using Argon based cryoprobes: 12 month results. The Journal of Cardiovascular Surgery. 52 (4), 593 (2011).
- Ad, N., Holmes, S. D., Friehling, T. Minimally invasive stand-alone Cox Maze procedure for persistent and long-standing persistent atrial fibrillation: perioperative safety and 5-year outcomes. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology. 10 (11), 005352 (2017).
- Song, L., et al. Cryomaze ablation procedure for atrial fibrillation concomitant with valve surgery. Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery. 24 (5), 369-373 (2017).
- Liu, Y. H., et al. Research on the efficacy and safety of surgical management of atrial fibrillation with two paths of radio-frequency ablation. Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery. 33 (2), 105-106 (2017).
- Lawrance, C. P., Henn, M. C., Damiano, R. J. Concomitant Cox-Maze IV techniques during mitral valve surgery. Annals of Cardiothoracic Surgery. 4 (5), 483-486 (2015).
- Ad, N., et al. Expert consensus guidelines: Examining surgical ablation for atrial fibrillation. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 153 (6), 1330-1354 (2017).
- Cox, J. L. Intraoperative options for treating atrial fibrillation associated with mitral valve disease. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 122 (2), 212-215 (2001).
