Summary
Wir fassen das Cox-Maze IV-Verfahren zusammen, das gleichzeitig mit einer Herzklappenoperation bei Patienten mit Situs inversus Dextrokardie an dieser Einrichtung durchgeführt wird.
Abstract
Vorhofflimmern (AF) ist die häufigste Herzrhythmusstörung. Der Einsatz von Ablationstechnologien machte das Cox-Maze IV-Verfahren (CMP-IV) technisch einfacher und schneller und wurde zum Goldstandard für die chirurgische Behandlung von Vorhofflimmern. Die Wirksamkeit und Sicherheit von CMP-IV in situs inversus Dextrokardie sind jedoch weitgehend unbekannt. Dieser Artikel fasst das CMP-IV-Verfahren zusammen, das gleichzeitig mit einer Herzklappenoperation bei Patienten mit Situs inversus Dextrokardie an dieser Einrichtung durchgeführt wird.
Von Februar 2016 bis September 2020 wurden drei Dextrokardie-Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern und Herzklappenerkrankungen zur Klappen- und CMP-IV-Operation an diese Einrichtung überwiesen. CMP-IV wurde entweder unter Verwendung einer Kryoablation mit einer Lachgas (N2O)-basierten Kryosonde oder einer bipolaren Hochfrequenzklemme und einem bipolaren Hochfrequenzstift durchgeführt. Bei einem anderen Patienten wurde zusätzlich zur Trikuspidal-Annuloplastik ein mechanischer Klappenersatz oder eine Mitralvavuloplastik durchgeführt. Die Transmuralität des abgetragenen Vorhofgewebes wurde elektronenmikroskopisch untersucht. Die Herzfunktion wurde mittels transthorakaler Echokardiographie beurteilt. Der Herzrhythmus wurde von 24 h Holter nach 3, 6, 12, 18, 24 und 48 Monaten überwacht.
Alle Vorhofflimmern wurden im Ablationsverfahren ohne Rezidiv oder andere Komplikationen während des Krankenhausaufenthalts erfolgreich eliminiert. Die mittleren Bypass- und Crossclamp-Zeiten waren bei allen Patienten ähnlich. Auch die postoperative Beatmungsunterstützungszeit, die Verweildauer auf der Intensivstation und die postoperative Verweilzeit unterschieden sich bei den Patienten nicht signifikant. Transmurale Vorhofnekrose wurde in den abgetragenen Vorhofgeweben nachgewiesen. Die Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus wurde bei allen Patienten nach 3, 6, 12, 18, 24 und 48 Monaten erreicht. Alle Ventilprothesen frei geschaltet; Es wurde keine Trikuspidalinsuffizienz beobachtet. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigen, dass CMP-IV bei der Eliminierung von Vorhofflimmern bei Dextrokardie-Patienten gleichzeitig mit einer Herzklappenoperation sicher und wirksam ist.
Introduction
Dextrokardie ist eine seltene, angeborene Herzfehlbildung, bei der die Herzachse auf die rechte Seite der Brusthöhle indiziert ist. Dextrokardie mit Situs inversus totalis bezieht sich auf alle viszeralen Organe, einschließlich des Herzens, die gespiegelt werden und ist extrem selten 1,2. Vorhofflimmern (AF) ist die häufigste Arrhythmie, die Millionen von Menschen betrifft und erhebliche Morbidität und Mortalität verursacht, insbesondere im Hinblick auf das erhöhte Schlaganfallrisiko3.
Eine Literaturrecherche konnte keinen definitiven Ansatz für das begleitende Cox-Maze-Verfahren (CMP) und die Klappenchirurgie bei Dextrokardie mit Situs inversus nachweisen. Es gibt nur wenige Berichte über Mitralklappenersatz bei Dextrokardie mit Situs solitus und noch weniger in situs inversus 4,5,6,7,8,9. Diese Strategien sind jedoch nicht auf die Trikuspidalklappenchirurgie anwendbar, ganz zu schweigen von der komplexen CMP-IV bei Dextrokardie.
Dieser Artikel berichtet über die chirurgischen Techniken und Erfahrungen in drei Fällen in Bezug auf den biatrialen Läsionssatz der CMP-IV-Operation unter Verwendung von Kryoablation oder Radiofrequenzablation gleichzeitig mit Klappenchirurgie in situs inversus Dextrokardie. Alle Operationen führten zur Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus (SR) nach 12 Monaten Nachbeobachtung jedes Patienten und nach 48 Monaten Follow-up zu den beiden vorherigen. Elektronenmikroskopisch wurde verwendet, um die Transmuralität der atrialen Kryoablation zu untersuchen.
FALLPRÄSENTATION:
Patienten und präoperative Untersuchung
Von Februar 2016 bis September 2020 wurden nacheinander eine 48-jährige Patientin, ein 55-jähriger männlicher Patient und ein 39-jähriger männlicher Patient mit ähnlichen Beschwerden wie Herzklopfen, Dyspnoe und leichter Ermüdbarkeit bei jahrelanger Anstrengung in das Herzzentrum eingeliefert (Tabelle 1). Sie alle leugneten jede bekannte Vorgeschichte von Situs inversus Dextrokardie oder anderen kardialen Gesundheitskomorbiditäten. Alle Patienten wurden routinemäßig zur präoperativen Untersuchung an Elektrokardiographie (EKG), Thoraxröntgenographie (Abbildung 1), Computertomographie (CT) und Doppler-Transthorakalechokardiographie (TTE) überwiesen.
Fall 1: Eine 48-jährige Frau hatte Beschwerden über Herzklopfen, Dyspnoe und leichte Ermüdbarkeit bei jahrelanger Anstrengung. Die Anamnese war unauffällig. Während der körperlichen Untersuchung war im fünften Interkostalraum außerhalb der Mittellinie des rechten Schlüsselbeins ein systolisches Blasgeräusch Grad 3 zu hören. Röntgenfilm und CT-Scan zeigten, dass die Kontur der Dextrokardie vergrößert war und Situs inversus totalis war. Die transösophageale Echokardiographie ergab eine mittelschwere bis schwere Mitralinsuffizienz und eine leichte Trikuspidalinsuffizienz nach mäßigem Mitralklappenprolaps und trikuspidaler ringförmiger Dilatation. Es gab keine Thrombose und der Durchmesser des linken Vorhofs betrug 5,3 cm. AF mit einer schnellen ventrikulären Rate wurde per EKG nachgewiesen.
Fall 2: Ein 55-jähriger Mann zeigte seit Jahren ähnliche Symptome. Es gab keine Vorgeschichte von kardialen Gesundheitskomorbiditäten; Er hatte jedoch vor etwa sechs Monaten einen Schlaganfall erlitten. Bei der körperlichen Untersuchung war ein diastolisches Blasgeräusch im linken zweiten Interkostalraum zu hören, das bis zum Hals ausstrahlte. Einfache Röntgen- und CT-Aufnahmen zeigten Dextrokardie mit vergrößerter Kontur und Situs inversus totalis. Die transösophageale Echokardiographie zeigte eine moderate Aortenklappeninsuffizienz und eine leichte bis mittelschwere Trikuspidalinsuffizienz nach leichtem Aortenprolaps und trikuspidaler ringförmiger Dilatation. Der Durchmesser des linken Vorhofs betrug 4,5 cm ohne Vorhofthrombose. Vorhofflimmern mit einer schnellen ventrikulären Rate wurde per EKG nachgewiesen.
Fall 3: Ein 39-jähriger Mann mit progressiver Belastungsdyspnoe und intermittierendem Herzklopfen ohne Vorgeschichte von Situs inversus Dextrokardie oder anderen kardialen Gesundheitskomplikationen. Während der körperlichen Untersuchung war im fünften Interkostalraum außerhalb der Mittellinie des rechten Schlüsselbeins ein systolisches Blasgeräusch Grad 3 zu hören. Röntgenfilm und CT-Scan zeigten, dass die Kontur der Dextrokardie vergrößert war und Situs inversus totalis war. Die transösophageale Echokardiographie zeigte eine schwere Mitralklappeninsuffizienz und Trikuspidalinsuffizienz nach ringförmiger Vergrößerung. Es gab keine Vorhofthrombose und der Durchmesser des linken Vorhofs betrug 5,8 cm. Ein 24-Stunden-Ambulanz-EKG zeigte einen paroxysmalen Vorhofflimmern mit einer Gesamtbelastung von 165 min.
Diagnose, Beurteilung und Planung
Fall 1: Ein biatriales Kryo-Cox-Maze IV-Verfahren (Kryo-CMP-IV) mit mechanischem Mitralklappenersatz und Trikuspidal-Annuloplastik wurde gleichzeitig durchgeführt.
Fall 2: Ein biatriales Kryo-CMP-IV-Verfahren mit begleitendem mechanischem Aortenklappenersatz (AV) und Trikuspidal-Annuloplastik wurde durchgeführt.
Fall 3: Ein biatriales CMP-IV-Verfahren, eine Mitralvalvuloplastik und eine Trikuspidal-Annuloplastik wurden gleichzeitig durchgeführt.
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Protocol
Das Institutional Review Board genehmigte das Studienprotokoll, und Proben des erweiterten linken Vorhofgewebes (LA) in den Dextrokardiefällen wurden nach schriftlicher Einverständniserklärung für die Elektronenmikroskopie gesammelt.
1. Chirurgischer Eingriff und Ablation
- Führen Sie eine mediane Sternotomie durch und suspendieren Sie das linke laterale Perikard nach dem Öffnen.
- Cannulatieren Sie die aufsteigende Aorta und die obere und untere Vena cava (SVC, IVC), um einen milden hypothermen kardiopulmonalen Bypass (CPB) zu etablieren.
- Lassen Sie den Bediener nach dem Einrichten des Bypasses von der rechten Seite zur linken Seite des OP-Tisches wechseln.
- Geben Sie vorgradige kalte Blutkardioplegie intermittierend von der Aortenwurzel, um einen kardioplegischen Stillstand zu erreichen.
- Führen Sie den rechten Vorhofschnitt (RA) auf der linken Seite des Herzens parallel zum atrioventrikulären Sulcus durch, um eine Exposition für eine nachfolgende RA-Ablation und Trikuspidalklappenoperation zu ermöglichen. Stellen Sie sicher, dass sich die linksseitige linke Atriotomie parallel unter der interatrialen Rille befindet.
- Platzieren Sie einen Retraktor an der Wand von LA für eine ausreichende Exposition, um eine LA-Ablation durchzuführen und sich der Mitralklappe (MV) zu nähern.
- Machen Sie einen Aortenschnitt über eine transversale Aortotomie, die speziell für selektive antegrade Kardioplegie in die linke und rechte Koronaröffnung und anschließende AV-Operation durchgeführt wird.
HINWEIS: Dies wurde für den zweiten Patienten durchgeführt.
- Kryoablation
HINWEIS: Bei den beiden vorherigen Patienten wurde die Kryoablation ausschließlich mit einer flexiblen, 10 cm langen Metallkryosonde durchgeführt (siehe Materialtabelle). Die Kryosonde verwendet Lachgas (N2O), um ein schnelles Einfrieren von Vorhofgewebe auf ein Ziel von -60 °Czu erreichen 10.- Entwerfen Sie das Kryolesionsset, um das Spiegelbild des CMP-IV-Läsionssets zu replizieren. Stellen Sie die Dauer der LA-Kryoablation für jede Läsion auf -60 °C für 2 min ein.
- Stellen Sie sicher, dass die hintere LA-Box-Läsion aus dem LA-Schnitt und der Kryolesion besteht, die die linken und rechten Lungenvenen umgibt.
- Wenden Sie eine Kryolesionslinie an, um die linke obere Lungenvene mit dem linken Vorhofanhang (LAA) zu verbinden.
- Bilden Sie einen Eisball, um den Koronarsinus durch Kryoablation aus dem Epikard zu markieren (Abbildung 2). Wenn Sie die Mitralisthmuslinie durchführen, platzieren Sie die Kryosonde auf dem unteren Aspekt der linken Atriotomie und richten Sie sie auf den Mitralring in der 8-Uhr-Position, über die hintere LA und den Koronarsinus, wie mit dem Eisball markiert (Abbildung 3A).
- Wenden Sie eine rechtsseitige LAA-Amputation an.
- Nach der LA-Kryoablation werden 4 x 8 mm Gewebe des kryoablierten LA zur elektronenmikroskopischen Untersuchung entnommen. Zusätzlich wird ein ähnliches, großes, nicht abgetragenes Gewebe vom Rand des LA-Schnitts für den Kontrolltest entnommen.
HINWEIS: Im zweiten Fall wurde nicht abgetragenes Gewebe entnommen.
- Entwerfen Sie das Kryolesionsset, um das Spiegelbild des CMP-IV-Läsionssets zu replizieren. Stellen Sie die Dauer der LA-Kryoablation für jede Läsion auf -60 °C für 2 min ein.
- Führen Sie eine prothetische Klappenersatzoperation mit einer mechanischen MV von 27 mm unter Verwendung einer 2-0-Polypropylen-Laufnaht durch. Ersetzen Sie ein mechanisches 23-mm-AV durch 2-0-Polypropylen-Laufnähte.
HINWEIS: Die mechanische MV-Ersatzoperation wurde am ersten Patienten durchgeführt, während der Ersatz durch das mechanische AV für den zweiten Patienten durchgeführt wurde. - Führen Sie die RA-Kryoablation während der CPB mit warmem und schlagendem Herzen für 2 Minuten bei -60 ° C für jede Ablationsläsion durch.
- Erstellen Sie die linearen Kryoablationslinien vom unteren Aspekt der linksseitigen rechten Atriotomie bis zum SVC und hinunter zum IVC (Abbildung 3B).
- Machen Sie die lineare Kryolesion des Trikuspidalisthmus aus dem mittleren Teil der rechten Atriotomie, endokardial in Richtung des Trikuspidalrings bei 10 Uhr (Abbildung 3B und Abbildung 4).
- Machen Sie eine laterale Kryolesion vom mittleren Teil der rechten Atriotomie bis zur Spitze des rechten Vorhofanhangs (RAA).
- Führen Sie im Voraus einen dreidimensionalen (3D) Druck des Herzens unter Verwendung der abgeleiteten kardialen CT-Daten durch (Abbildung 5)11.
HINWEIS: Dies wurde für den dritten Patienten durchgeführt.- Zugang zum linken Vorhof durch die interatriale Nut während der Operation. Verlängern Sie die Mitralisthmusläsion bis zum hinteren Mitralring für die linke Vorhofläsion und abtragen Sie den Koronarsinus im Endokard und Epikard mit einem bipolaren Radiofrequenzstift.
- Machen Sie andere Läsionen mit bipolaren Radiofrequenzklemmen: (i) bilaterale Lungenvenenisolierung; ii) Ablationslinien, die das linke Vorhofanhängsel und die linke obere Lungenvene verbinden; iii) Ablationslinien, die die rechte und die linke obere Lungenvene verbinden; (iv) Ablationslinien, die die rechte und die linke untere Lungenvene verbinden, und (v) Mitrallinienläsionen (Abbildung 3A).
- Sezieren Sie das Marshall-Band und trennen Sie das linke Vorhofanhängsel mit einer epikardialen Vorhofklemmverschlussvorrichtung. Verwenden Sie bipolare Radiofrequenzzangen, um die gesamten rechten Vorhofläsionssätze abzutragen, einschließlich der ringförmigen Trikuspidalklappenläsionen, der oberen und unteren Vena Cava-Läsionslinien und der Läsionslinien, die den rechten Vorhofschnitt mit dem rechten Vorhofanhang verbinden (Abbildung 3B).
- Sezieren Sie die A1-gerissenen Chordae, implantieren Sie eine einzelne, flexible, künstliche Sehne mit 4-0 expandiertem Polytetrafluorethylen in situ (siehe Materialtabelle) und schließen Sie das Restleck der vorderen Kommisssur und der A2-Blättchenspalte.
- Implantieren Sie einen 32 mm starken, starren Mitralring, um den Ringring zu stabilisieren. Stellen Sie sicher, dass die Koaptationshöhe nach der Mitralklappenrekonstruktion 9 mm beträgt. Entfernen Sie nach dem Entlüften und Schließen des interatrialen Sulkusschnitts die Aortenclampe und machen Sie dann einen Längsschnitt auf der Oberfläche des rechten Vorhofs.
- Zugang zum linken Vorhof durch die interatriale Nut während der Operation. Verlängern Sie die Mitralisthmusläsion bis zum hinteren Mitralring für die linke Vorhofläsion und abtragen Sie den Koronarsinus im Endokard und Epikard mit einem bipolaren Radiofrequenzstift.
- Führen Sie die Trikuspidal-Annuloplastik mit einem 30-mm-Trikuspidalring oder einem 28-mm-Band durch und implantieren Sie sie "upside-down" und insbesondere "spiegelbildliche Inversion" mit unterbrochenen 2-0-Polyesternähten (Abbildung 6). Entfernen Sie den Halter vor der Fixierung des Annuloplastikrings.
HINWEIS: Die Trikuspidal-Annuloplastik wurde bei den beiden vorherigen Patienten durchgeführt, während die Bande im dritten Fall verwendet wurde. - Stellen Sie sicher, dass der Sinusrhythmus bei allen Patienten ohne atrioventrikuläre Blockade vor der kardiopulmonalen Bypass-Entwöhnung wiederhergestellt wird. Fixieren Sie temporäre epikardiale Schrittmacherdrähte nach der Herzoperation.
2. Postoperatives Management und Follow-up
- Überwachen Sie alle Patienten durch kontinuierliche EKG-Aufzeichnungen während des Krankenhausaufenthalts, um sicherzustellen, dass kein frühes AF-Rezidiv auftritt.
- Verabreichen Sie Antiarrhythmika (AADs) oral mit 200 mg / Tag Amiodaron routinemäßig für die ersten 3-6 Monate, um ein Wiederauftreten von Vorhofflimmern zu verhindern.
- Verabreichen Sie Warfarin regelmäßig zur oralen Antikoagulation und testen Sie die Prothrombinzeit (PT).
- Führen Sie vor der Entlassung Thoraxroentgenogramm, TTE, EKG und 24 h Holter durch.
- Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus folgen alle Patienten mit klinischer Untersuchung, PT-Test, TTE, EKG und 24 h Holter 3, 6, 12, 18, 24, 36 und 48 Monate nach der Operation.
HINWEIS: Der dritte Patient wurde während einer 12-monatigen Nachbeobachtungszeit beobachtet.
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Representative Results
Chirurgischer Eingriff und frühe postoperative Phase
Ein mechanischer MV-Ersatz, eine Trikuspidal-Annuloplastik und eine begleitende Kryo-CMP-IV wurden gleichzeitig für den ersten Patienten durchgeführt. Der zweite wurde einer Operation des mechanischen AV-Ersatzes, der Trikuspidal-Annuloplastik und der begleitenden Kryo-CMP-IV unterzogen. Beim dritten Patienten wurde ein biatriales CMP-IV-Verfahren gleichzeitig mit einer Mitralvalvuloplastik und einer Trikuspidal-Annuloplastik durchgeführt. Alle Operationen verliefen reibungslos, und jedes schlagende Herz stellte die SR nach der Wiederbelebung wieder her (Tabelle 2).
Der postoperative Verlauf verlief ereignislos. Vorhofflimmern trat während des Krankenhausaufenthalts nicht mehr auf. Der temporäre Schrittmacher war nicht indiziert, da sich kein atrioventrikulärer Block entwickelte. Bei keinem Patienten traten weitere Komplikationen auf. TTE zeigte keine Klappeninsuffizienz, und alle implantierten Klappenprothesen funktionierten gut. Die Klasse der New York Heart Association (NYHA) verbesserte sich vor der Entlassung von Klasse III präoperativ auf Klasse II. Jeder Patient wurde in normaler SR per EKG und 24 h Holter am postoperativen Tag 12 bzw. Tag 16 entlassen (Tabelle 2).
Nachbereitung
Alle Patienten wurden 1-4 Jahre lang nachbeobachtet. Bei der Nachbeobachtung von 3, 6, 12, 18, 24, 36 und 48 Monaten in den ersten beiden und bei 3, 6 und 12 Monaten Follow-up beim dritten Patienten wurden die Aufrechterhaltung der SR und der atrialen Kontraktilität durch 24 h Holter und TTE nachgewiesen. Alle Herzfunktionskapazitäten wurden 3 Monate nach der Operation auf NYHA-Klasse I verbessert (Tabelle 2). Bis heute haben alle Patienten eine verbesserte Lebensqualität, und bei keinem Patienten traten beim letzten Follow-up-Besuch Herzinsuffizienz, ischämischer oder hämorrhagischer Schlaganfall oder andere postoperative Komplikationen auf.
Elektronenmikroskopie
Die Gewebenekrose wurde elektronenmikroskopisch in der vollen Dicke des Endokards und fast in voller Dicke Muscularis aus dem kryoablierten linken Vorhof beobachtet. Es wurden jedoch nur Ödeme und Degenerationen im Epikard und in der benachbarten Muscularis beobachtet. Die Kontrollprobe aus dem nicht abgetragenen linken Vorhofgewebe zeigte Eumorphismus in der elektronenmikroskopischen Normalzellmorphologie (Abbildung 7).
Abbildung 1: Thorax-Röntgenbild der Dextrokardie. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 2: Koronarsinusläsion in der spiegelbildlichen Dextrokardie. Der Eisball wurde mittels Kryoablation epikardial gebildet. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 3: Kryo-CMP-IV-Läsion in der spiegelbildlichen Dextrokardie . (A) Satz der linken Vorhofläsion. Die Mitralisthmus-Kryolesion war endokardial auf die 8-Uhr-Position des Mitralrings gerichtet. Der weiße Fleck stellt den Eisball dar. (B) Rechtsatriale Läsion. Die Trikuspidalisthmus-Kryolesion war endokardial auf die 10-Uhr-Position des Trikuspidalrings gerichtet. Abkürzung: Cryo-CMP-IV = Kryo-Cox-Maze IV Verfahren. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 4: Rechtsatriale Kryoablation in der spiegelbildlichen Dextrokardie. Die Trikuspidalisthmus-Kryolesion war endokardial auf die 10-Uhr-Position des Trikuspidalrings gerichtet. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 5: 3D-gedrucktes Herzmodell. (A) Vordruck der digitalen 3D-Modelldatei, eingebettet in bestimmte Ablationslinien. (B) Ansicht des 3D-gedruckten Modells. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 6: Trikuspidal-Annuloplastik in der spiegelbildlichen Dextrokardie. Der Trikuspidalring wurde durch unterbrochene Nähte verkehrt herum und spiegelbildlich inversion implantiert. Der Halter wurde vor der Implantation des Annuloplastikrings entfernt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 7: Elektronenmikroskopische Aufnahmen des kryoablierten linken Vorhofs . (A, B) Myonecrosis grenzt an das Endometrium von den weiblichen bzw. männlichen Patienten. (C, D) Myodegeneration in der Nähe des Epikards von der Frau bzw. dem Männchen. Maßstabsbalken = 5 μm (A, B), 10 μm für C, 20 μm für D. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
| Patient 1 | Patient 2 | Patient 3 | |
| Sex | Weiblich | Männlich | Männlich |
| Alter (Jahre) | 48 | 55 | 39 |
| NYHA-Klasse | III | III | II |
| Anamnese | Nein | Takt | Nein |
| AF-Muster | Langjährig, hartnäckig | Langjährig, hartnäckig | Krampfartig |
| AF-Dauer (Jahre) | 5 | 3 | 2 |
| TTE | Spiegelbildliche Dextrokardie | Spiegelbildliche Dextrokardie | Spiegelbildliche Dextrokardie |
| Durchmesser des linken Vorhofs* (mm) | 53/84 | 45/69 | 58 |
| Durchmesser linksventrikulär (mm) | 67 | 61 | 54 |
| Auswurffraktion (%) | 46 | 49 | 68 |
| Mitralinsuffizienz | Mittelschwer bis schwer | Nein | Mäßig |
| Aorteninsuffizienz | Nein | Mäßig | Nein |
| Trikuspidalinsuffizienz | Leicht | Leicht bis mittelschwer | Leicht |
| CT | Situs inversus totalis | Situs inversus totalis | Situs inversus totalis |
| * Der linke Vorhofdurchmesser wird als antero-posterior / links-rechts Durchmesser angegeben. | |||
Tabelle 1: Präoperative Merkmale des Patienten. Abkürzungen: NYHA = New York Heart Association; CT = Computertomographie; AF = Vorhofflimmern.
| Patient 1 | Patient 2 | Patient 3 | ||
| Begleitende Verfahren | Mitralklappenersatz | Aortenklappenersatz | Mitralvalvuloplastik | |
| Trikuspidal-Annuloplastik | Trikuspidal-Annuloplastik | Trikuspidal-Annuloplastik | ||
| Aortenquerspannzeit (min) | 95 | 92 | 140 | |
| Herz-Lungen-Bypass-Zeit (min) | 155 | 147 | 203 | |
| NYHA-Klasse vor der Entlassung | II | II | II | |
| NYHA-Klasse bei 3, 6 und 12 Monaten Nachbeobachtung | Ich | Ich | Ich | |
| NYHA-Klasse bei 18, 24 und 36 Monaten Nachbeobachtung | Ich | Ich | - | |
| Frühes AF-Rezidiv | Nein | Nein | Nein | |
| Komplikationen | Nein | Nein | Nein | |
| Temporärer Herzschrittmacher | Nein | Nein | Nein | |
| TTE | ||||
| Durchmesser des linken Vorhofs* (mm) | 37/63 | 43/55 | 36 | |
| Durchmesser linksventrikulär (mm) | 55 | 53 | 51 | |
| Auswurffraktion (%) | 53 | 68 | 68 | |
| Funktion der Klappenprothese | Normal | Normal | - | |
| Mitralinsuffizienz | - | - | Nein | |
| Trikuspidalinsuffizienz | Nein | Nein | Nein | |
| Wiederherstellung des Sinusrhythmus | ||||
| 3 Monate Follow-up | Ja | Ja | Ja | |
| 6 Monate Follow-up | Ja | Ja | Ja | |
| 12 Monate Follow-up | Ja | Ja | Ja | |
| 18 Monate Follow-up | Ja | Ja | - | |
| 24 Monate Follow-up | Ja | Ja | - | |
| 36 Monate Follow-up | Ja | Ja | - | |
| * Der linke Vorhofdurchmesser wird als antero-posterior / links-rechts Durchmesser angegeben. | ||||
Tabelle 2: Operative und postoperative Merkmale von Kryo-CMP-IV. Abkürzung: Cryo-CMP-IV = Kryo-Cox-Maze IV-Verfahren; AF = Vorhofflimmern; NYHA = New York Heart Association; TTE = transthorakale Echokardiographie.
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Discussion
Dextrokardie ist eine Gruppe seltener Herzfehler, bei denen sich das Herz auf der rechten Seite der Brusthöhle statt auf der linken Seite befindet. Ein Drittel aller Dextrokardiefälle sind spiegelbildliche Fälle, was bedeutet, dass die Ausrichtung der Herzkammern spiegelbildlich zur Levokardie (normal gelegenes Herz) ist12. Es wird geschätzt, dass Situs inversus Dextrokardie im Zusammenhang mit Situs inversus totalis mit einer Inzidenz von viel weniger als 1 von 10.000-50.000 Geburtenauftritt 1,2. Das Aufdecken und Erreichen der intrakardialen Strukturen war für die drei Patienten in dieser Studie mit Situs inversus Dextrokardie und Situs inversus schwierig. Die Fehlstellung machte es unmöglich, den klassischen Atriotomieschnitt rechts durchzuführen. Daher war die beste Methode für die intrakardiale Operation die linksseitige Atriotomie durch einen links stehenden Operateur, was der normalen Situation entgegengesetzt ist.
Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung im Zusammenhang mit systemischen oder pulmonalen Thromboembolien und ist mit erheblicher Morbidität und Mortalität assoziiert3. Das CMP hat sich als die effektivste therapeutische Methode bei der SR-Wiederherstellung und -Erhaltung erwiesen13,14. Im Laufe eines Jahrzehnts der Evolution wurde die moderne Konzeption des Maze-Verfahrens von Damiano neu definiert, wobei die neue, erleichterte Iteration als Cox-Maze IV-Verfahren (CMP-IV)15 bezeichnet wurde. Eine prospektive Studie, die über ein Jahrzehnt durchgeführt wurde, zeigte, dass das CMP-IV hervorragende Ergebnisse lieferte und hohe Erfolgsraten in der Therapie von Vorhofflimmern erzielen kann, mit 90-93% Freiheit von Vorhofflimmern und 82-84% Freiheit von Vorhofflimmern von AADs16. Der CMP-IV gilt als Goldstandard für die chirurgische Therapie von AF17. Die Society of Thoracic Surgeons 2017 Clinical Practice Guidelines for the surgical treatment of AF empfehlen CMP-IV mit Radiofrequenz (RF) und kryothermischer Energie zum Zeitpunkt begleitender Herzklappenoperationen zur Wiederherstellung von SR18. Das optimale Schema der ablativen Energiequellen, die für CMP-IV angewendet werden, ist entweder Kryothermie allein oder kombinierte bipolare RF und Kryothermie18,19,20.
Die Kryoablation kann neben Koronararterien und Klappengewebe angewendet werden, ohne Verletzungen zu verursachen, wobei die strukturelle Integrität des Vorhofgewebes erhalten bleibt und eine glatte endokardiale Oberfläche hinterlässt21. Darüber hinaus ermöglicht die Kryoablation die Vervollständigung vollständiger LA-Läsionssätze über nur eine linke Atriotomie, was die Operationsschritte im Vergleich zur bipolaren HF-Ablation vereinfacht. Zusammen mit seiner Sicherheit und den oben genannten Merkmalen, die dazu beitragen, bipolare RF durch Kryoablation zu ersetzen, erleichtert die Kryoablation die Etablierung des biatrialen Läsionssatzes von CMP-IV22,23,24. Eine aktuelle Studie von Ad und Kollegen zeigte, dass Kryo-CMP 2 Jahre nach der Operation eine hohe Erfolgsrate mit 93% SR-Wiederherstellung und 85% SR-Off-AADs erreichte25.
Im Jahr 2013 führte unser Zentrum für kardiovaskuläre Chirurgie Kryo-CMP-IV in China ein und hat die bisher größte Serie von 161 Fällen gesammelt. Liu und Kollegen führten eine retrospektive Studie an den ersten 62 Fällen durch, zu denen viele Patienten gehörten, die mit Riesen-LA in Verbindung gebracht wurden, und viele unterzogen sich einer zweiten Operation. Die Studie führte zu einer erfolgreichen Wiederherstellungsrate von 83,3% der SR-Off-AADs bei der 18-monatigen Nachbeobachtung26. Vor kurzem erreichte das Zentrum ein hohes annualisiertes CMP-Volumen von etwa 400 Patienten pro Jahr, mit einer zufriedenstellenden Rate von 89,58% Freiheit von Vorhofflimmern 2 Jahre nachder Operation 27.
In dieser Studie wurden alle Patienten als spiegelbildliche Dextrokardie diagnostiziert, was bedeutet, dass die Anatomie aller intrakardialen und extrakardialen Strukturen spiegelbildlich im Vergleich zu normal ist, wie die Verteilung der Koronararterie, die Lage des leitenden Systems und die Geometrie der Herzklappenstruktur. Die anatomische Fehlstellung des Situs inversus Dextrokardie beeinflusste alle technischen Aspekte des chirurgischen Eingriffs in der intrakardialen Operation. Es machte es unbequem, eine Trikuspidal-Annuloplastik durchzuführen und das anspruchsvolle Läsionsset von CMP-IV zu etablieren. Nach umfangreicher präoperativer Bewertung und Diskussion wählten wir kryothermische Energie, um die biatrialen Läsionen von CMP-IV für die ersten beiden Fälle zu erzeugen, da es sich um eine Energiequelle handelte, die in der Lage war, zuverlässige transmurale Läsionen auf sicherere und bequemere Weise zu erzeugen.
Um jedoch die anatomische Struktur und die chirurgischen Ablationen im dritten Fall genau zu verstehen, wurde ein 3D-Druck-Herzmodell zur dynamischen Darstellung der räumlichen Beziehung zwischen den spezifischen Ablationslinien und den wichtigsten anatomischen Referenzen wie Koronarsinus, Mitralisthmus, hinterer Mitralring und rechter Koronararterie erstellt. Darüber hinaus bot der Probenprozess eine intuitive Perspektive auf machbare Ablationsstrategien, einschließlich Position, Richtung und Länge für jede Klemmung, um kontinuierliche Läsionssätze zu gewährleisten und mögliche Schäden an den umgebenden Strukturen zu vermeiden.
Wir markierten den Koronarsinus durch epikardiale Kryoablation während der LA-Läsion, die in den ersten beiden Fällen einsetzte. Um die zirkumflexe Koronararterie zu schützen, grenzt die Mitralisthmusläsion in der Regel an den P3-Höcker des hinteren Blättchens der MV, bei der Mehrheit der Patienten21,28 Uhr auf dem Mitralring. Was die spiegelbildliche Dextrokardie betrifft, so haben wir die Mitralisthmusläsion in spiegelbildlicher Inversion auf die 8-Uhr-Position auf dem Mitralring für jeden Fall in dieser Studie verschoben (Abbildung 3A). In ähnlicher Weise wurde die Trikuspidalisthmusläsion in diesen Fällen von 2 Uhr auf die 10-Uhr-Position auf dem Trikuspidalring verschoben (Abbildung 3B).
In Übereinstimmung mit den Erfahrungen anderer hatten wir gelernt, dass Integrität, Kontinuität und Transmuralität von CMP-IV entscheidend für eine erfolgreiche Kryoablation von AF29 sind. In diesen seltenen Fällen arbeiteten wir in einer spiegelbildlichen Inversion, um die biatrialen Läsionen von CMP-IV und den Ausschluss von LAA zu integrieren. Um die kontinuierlichen Läsionen zu gewährleisten, ist es wichtig, den Vorhof zu dehnen, um die Vorhoffalten abzuflachen, damit die Kryosonde während der Ablation eng an der Atriumwand haften kann. Die transmurale Ablation wurde bei -60 °C für 2 min (gekühlt durch Lachgas) für jede Kryolesion durchgeführt.
Darüber hinaus zeigte die Elektronenmikroskopie fast vollmächtiges Gewebe, mit Ausnahme der Nekrose des Epikards des kryoablierten linken Vorhofs. Cox und Kollegen proklamierten, dass transmurale Läsionen mit Kryothermie bei -60 ° C für 2 min an einem blockierten Herzen gewährleistet sind, während die epikardiale Kryothermie bei einem schlagenden Herzen keine transmurale Läsion garantiert30. Unsere Erfahrung stimmt mit der von Ad und anderen überein, dass es wichtig ist, besonders darauf zu achten, ein endokardisches, unblutiges, chirurgisches Feld während der Kryoablation für eine bessere Wirkungzu halten 29, insbesondere bei der RA-Ablation, während das Herz schlägt. Der Hauptnachteil der Verwendung kryothermischer Energie zum Abtragen bleibt jedoch, dass es keine qualitative Methode gibt, um mit Sicherheit festzustellen, ob eine bestimmte Läsion während des Kryoablationsverfahrens gleichzeitig transmural ist.
Die Erfahrung zeigt, dass der Chirurg einfach die Kryolesion betrachten musste, um zu sehen, wann sie zum Zeitpunkt der Kryoablation transmural geworden ist16,30. So warteten wir während der Kryoablation der ersten beiden Fälle, bis die gesamte gewünschte Läsion transmural bei -60 °C eingefroren war und zählten dann 2 min nach der Uhr. Die unvollständige oder nicht vollständige transmurale Vorhofnekrose in dieser Studie kann jedoch darauf zurückzuführen sein, dass das LA-Epikard der Kryoablation während einer leichten hypothermen CPB unmittelbar auf das Eiswasser in der Perikardhöhle trifft. Die Kühlkörperwirkung des Eiswassers kann die epikardiale Kryolenbildung begrenzen. Daher wird die Drainage des Eiswassers während der LA-Kryoablation hilfreich sein, um eine transmurale Nekrose zu erreichen. Insgesamt ermöglicht die Kryoablation das bequemere Erreichen eines vollständigen CMP-IV-Läsionssatzes, und es war wirksam bei der Eliminierung von Vorhofflimmern in diesen berichteten Fällen von Situs inversus Dextrokardie.
Die intraoperativen Befunde bei den ersten beiden Patienten zeigten, dass die Reparatur der MV und AV aufgrund der Akkordfusion und der verdickten Blättchen schwierig und nicht durchführbar war; Daher wurden prothetische Klappenersatzoperationen durchgeführt. Wir haben in dieser Studie auch eine optimale Methode der Trikuspidal-Annuloplastik beschrieben. Der nach Trikuspidalmerkmalen asymmetrisch gestaltete Sovering-Ring wurde aufwendig in spiegelbildlicher Inversion in Übereinstimmung mit der Trikuspidalklappenanatomie in jedem Situs inversus Dextrokardie platziert (Abbildung 5). Es muss darauf geachtet werden, dass der Halter entfernt wird, bevor der Annuloplastikring befestigt wird. Der intraoperative Regurgitationswassertest zeigte eine gute Koaptation der Trikuspidalblättchen ohne Leckage. Die TTE zeigte keine Trikuspidalinsuffizienz vor der Entlassung und bei der Halbzeitnachbeobachtung.
Zusammenfassend berichteten wir über drei Fälle von Patienten mit Situs inversus Dextrokardie. CMP-IV schien bei der Beseitigung von Vorhofflimmern und der Erhaltung der Vorhoffunktion in diesen Fällen wirksam zu sein. CMP-IV wurde gleichzeitig mit einer Herzklappenoperation sicher und effektiv durchgeführt. Darüber hinaus hilft das 3D-gedruckte Herzmodell, das CMP-IV-Verfahren zu simulieren und zu modifizieren, insbesondere bei Patienten mit seltenen Fehlbildungen, und unterstützt die präoperative Planung und das Training für die chirurgische Ablation von Vorhofflimmern.
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Disclosures
Die Autoren haben keine Interessenkonflikte offenzulegen.
Acknowledgments
Wir danken den Patienten für die Teilnahme an dieser Studie. Wir danken auch dem Biomedicine Electron Microscopy Laboratory der Basic Medical Science School der Central South University, insbesondere Xiaoying Wu und Jin Li für die technische Unterstützung. Diese Arbeit wurde durch das National Key Research and Development Program (Nr. 2018YFC1311204) unterstützt.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CryoICE | AtriCure, Cincinnati, Ohio | CRYO2 | Cryoablation in case 1 and case 2 was performed exclusively using it with a flexible 10cm in length metal cryoprobe. |
| Medtronic Open Pivot Standard mechanical MV | Medtronic, Minneapolis, Minn | 709291 / MHV 500DM27 STD MITRAL | A 27-mm MV was adopted in case 1. |
| Medtronic Open Pivot Standard mechanical AV | Medtronic, Minneapolis, Minn | 646871 / MHV 500FA23 STD AORTIC | A 23-mm AV was adopted in case 2. |
| bipolar radiofrequency pen | AtriCure Inc., Cincinnati, OH | Maze-IV in case 3 | |
| bipolar radiofrequency clamps | AtriCure Inc., Cincinnati, OH | Maze-IV in case 3 | |
| Goretex | W.L. Gore & Associates, Inc., Elkton, Maryland | A surgical suture made of polytetrafluoroethylene. | |
| rigid mitral ring | Kingstron Bio, Suzhou, China | Element Force ARM32 | A 32 mm ring was adopted in case 3. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SBG0730 / SB30T | A 30 mm ring was adopted in case 1. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SQB0240 / SB30T | A 30 mm ring was adopted in case 2. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SBF0930 / SB28T | A 28 mm band was adopted in case 3. |
References
- Rao, P. S. Dextrocardia: systematic approach to differential diagnosis. American Heart Journal. 102 (3), Pt 1 389-403 (1981).
- Garg, N., Agarwal, B. L., Modi, N., Radhakrishnan, S., Sinha, N. Dextrocardia: an analysis of cardiac structures in 125 patients. International Journal of Cardiology. 88 (2-3), 143-155 (2003).
- Prystowsky, E. N., Padanilam, B. J., Fogel, R. I.
- Okamura, H., Yamaguchi, A., Adachi, K., Adachi, H. Mitral valve replacement in a case of dextrocardia with situs solitus. The Journal of Heart Valve Disease. 19 (6), 794-796 (2010).
- Sahin, M. A., Guler, A., Kaya, E. Mitral valve replacement in a patient with situs inversus and dextrocardia. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 59 (5), 305-306 (2011).
- Uchimuro, T., Fukui, T., Matsuyama, S., Tabata, M., Takanashi, S. Mitral valve replacement in dextrocardia and situs inversus. Kyobu Geka. 65 (10), 858-861 (2012).
- Atsumi, Y., Tokunaga, S., Yasuda, S., Fushimi, K., Masuda, M. Mitral valve surgery in a patient with dextrocardia and 180 degrees counter-clockwise rotated heart due to congenital agenesis of the right lung. Journal of Cardiac Surgery. 28 (6), 635-637 (2013).
- Kikon, M., Kazmi, A., Gupta, A., Grover, V. Left-sided approach for mitral valve replacement in a case of dextrocardia with situs solitus. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 17 (5), 900-902 (2013).
- Khan, J. F., Khan, I., Khan, K. Mitral valve replacement with preservation of subvalvular apparatus in a patient with familial dextrocardia and situs solitus. Journal of the College of Physicians and Surgeons-Pakistan. 24, Suppl 3 161-162 (2014).
- Gillinov, A. M., Blackstone, E. H., McCarthy, P. M. Atrial fibrillation: current surgical options and their assessment. The Annals of Thoracic Surgery. 74 (6), 2210-2217 (2002).
- Song, L., et al. Case report: the Cox-Maze IV procedure in the mirror: the use of three-dimensional printing for pre-operative planning in a patient with situs inversus dextrocardia. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 8, 722413 (2021).
- Lev, M., Liberthson, R. R., Eckner, F. A., Arcilla, R. A. Pathologic anatomy of dextrocardia and its clinical implications. Circulation. 37 (6), 979-999 (1968).
- Cox, J. L.
- Prasad, S. M., et al. The Cox maze III procedure for atrial fibrillation: long-term efficacy in patients undergoing lone versus concomitant procedures. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 126 (6), 1822-1827 (2003).
- Gaynor, S. L., et al. A prospective, single-center clinical trial of a modified Cox maze procedure with bipolar radiofrequency ablation. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 128 (4), 535-542 (2004).
- Weimar, T., et al. The cox-maze procedure for lone atrial fibrillation: a single-center experience over 2 decades. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology. 5 (1), 8-14 (2012).
- Ruaengsri, C., et al. The Cox-maze IV procedure in its second decade: still the gold standard. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 53, Suppl 1 19-25 (2018).
- Badhwar, V., et al. The Society of Thoracic Surgeons 2017 Clinical Practice Guidelines for the surgical treatment of atrial fibrillation. The Annals of Thoracic Surgery. 103 (1), 329-341 (2017).
- Ad, N., Holmes, S. D. Prediction of sinus rhythm in patients undergoing concomitant Cox maze procedure through a median sternotomy. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 148 (3), 881-886 (2014).
- Damiano, R. J., Voeller, R. K.
- Lawrance, C. P., Henn, M. C., Damiano, R. J. Surgical ablation for atrial fibrillation: techniques, indications, and results. Current Opinion in Cardiology. 30 (1), 58-64 (2015).
- Gammie, J. S., et al. A multi-institutional experience with the CryoMaze procedure. The Annals of Thoracic Surgery. 80 (3), 876-880 (2005).
- Gaita, F., et al. Linear cryoablation of the left atrium versus pulmonary vein cryoisolation in patients with permanent atrial fibrillation and valvular heart disease: correlation of electroanatomic mapping and long-term clinical results. Circulation. 111 (2), 136-142 (2005).
- Ad, N., Henry, L., Hunt, S. The concomitant cryosurgical Cox-Maze procedure using Argon based cryoprobes: 12 month results. The Journal of Cardiovascular Surgery. 52 (4), 593 (2011).
- Ad, N., Holmes, S. D., Friehling, T. Minimally invasive stand-alone Cox Maze procedure for persistent and long-standing persistent atrial fibrillation: perioperative safety and 5-year outcomes. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology. 10 (11), 005352 (2017).
- Song, L., et al. Cryomaze ablation procedure for atrial fibrillation concomitant with valve surgery. Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery. 24 (5), 369-373 (2017).
- Liu, Y. H., et al. Research on the efficacy and safety of surgical management of atrial fibrillation with two paths of radio-frequency ablation. Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery. 33 (2), 105-106 (2017).
- Lawrance, C. P., Henn, M. C., Damiano, R. J. Concomitant Cox-Maze IV techniques during mitral valve surgery. Annals of Cardiothoracic Surgery. 4 (5), 483-486 (2015).
- Ad, N., et al. Expert consensus guidelines: Examining surgical ablation for atrial fibrillation. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 153 (6), 1330-1354 (2017).
- Cox, J. L. Intraoperative options for treating atrial fibrillation associated with mitral valve disease. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 122 (2), 212-215 (2001).
