Summary
Nous résumons la procédure Cox-Maze IV concomitante à la chirurgie valvulaire réalisée chez des patients atteints de dextrocardia in situs inversus dans cet établissement.
Abstract
La fibrillation auriculaire (FA) est l’arythmie cardiaque la plus courante. L’utilisation de technologies d’ablation a rendu la procédure Cox-Maze IV (CMP-IV) techniquement plus facile, plus rapide, devenant la référence pour le traitement chirurgical de la FA. Cependant, l’efficacité et l’innocuité de CMP-IV in situs inversus dextrocardia sont largement inconnues. Cet article résume la procédure CMP-IV réalisée en concomitance avec la chirurgie valvulaire chez les patients atteints de situs inversus dextrocardia dans cet établissement.
De février 2016 à septembre 2020, trois patients atteints de dextrocardie atteints de FA persistante et de maladies valvulaires ont été référés à cet établissement pour une chirurgie valvulaire et CMP-IV. La CMP-IV a été réalisée soit par cryoablation avec une cryosonde à base de protoxyde d’azote (N2O), soit par une pince de radiofréquence bipolaire et un stylo radiofréquence bipolaire. Le remplacement mécanique de la valve ou la vavuloplastie mitrale a été effectué chez un autre patient en plus de l’annuloplastie tricuspide. La transmuralité des tissus auriculaires ablés a été évaluée par microscopie électronique. La fonction cardiaque a été évaluée par échocardiographie transthoracique. Le rythme cardiaque a été surveillé par Holter 24 h à 3, 6, 12, 18, 24 et 48 mois de suivi.
Toute la FA a été éliminée avec succès dans la procédure d’ablation sans récidive ni autres complications pendant l’hospitalisation. Les temps moyens de pontage et de serrage croisé étaient similaires chez tous les patients. Le temps de soutien postopératoire du ventilateur, la durée du séjour en unité de soins intensifs et le temps de résidence postopératoire n’étaient pas non plus significativement différents chez les patients. Une nécrose auriculaire transmurale a été détectée dans les tissus auriculaires ablés. Le maintien du rythme sinusal a été atteint à 3, 6, 12, 18, 24 et 48 mois de suivi chez tous les patients. Toutes les prothèses valvulaires ont changé librement; Aucune régurgitation tricuspide n’a été observée. Les résultats de la présente étude démontrent que le CMP-IV est sûr et efficace pour éliminer la FA chez les patients atteints de dextrocardie concomitante à une chirurgie valvulaire.
Introduction
La dextrocardia est une malformation cardiaque congénitale rare dans laquelle l’axe du cœur est indexé sur le côté droit de la cavité thoracique. La dextrocardia avec situs inversus totalis fait référence à tous les organes viscéraux, y compris le cœur, étant en miroir et est extrêmement rare 1,2. La fibrillation auriculaire (FA) est l’arythmie la plus courante qui touche des millions de personnes et provoque une morbidité et une mortalité importantes, en particulier en ce qui concerne le risque accru d’accident vasculaire cérébral3.
Une étude de la littérature n’a pas permis de démontrer une approche définitive pour la procédure concomitante de Cox-Maze (CMP) et la chirurgie valvulaire dans la dextrocardie avec situs inversus. Il n’y a que quelques rapports de remplacement de la valve mitrale dans les cas de dextrocardia avec situs solitus et encore moins in situs inversus 4,5,6,7,8,9. Cependant, ces stratégies ne sont pas applicables à la chirurgie valvulaire tricuspide, sans parler du complexe CMP-IV dans la dextrocardie.
Cet article rend compte des techniques chirurgicales et de l’expérience dans trois cas concernant l’ensemble des lésions biariales de l’opération CMP-IV utilisant la cryoablation ou l’ablation par radiofréquence concomitante à la chirurgie valvulaire in situs inversus dextrocardie. Toutes les chirurgies ont réussi à maintenir le rythme sinusal (SR) à 12 mois de suivi de chaque patient et à 48 mois de suivi des deux précédents. La microscopie électronique a été utilisée pour étudier la transmuralité de la cryoablation auriculaire.
PRÉSENTATION DU CAS :
Patients et examen préopératoire
De février 2016 à septembre 2020, une patiente de 48 ans, un patient de 55 ans et un patient de 39 ans ont été successivement admis au centre cardiaque avec des plaintes similaires de palpitations, de dyspnée et d’évanouissements faciles à l’effort pendant des années (tableau 1). Ils ont tous nié toute histoire familière de situs inversus dextrocardia ou d’autres comorbidités de santé cardiaque. Tous les patients ont été orientés systématiquement vers l’électrocardiographie (ECG), la rétrégenographie thoracique (Figure 1), la tomodensitométrie (TDM) et l’échocardiographie transthoracique Doppler (TTE) pour un examen préopératoire.
Cas 1 : Une femme de 48 ans s’est plainte de palpitations, de dyspnée et d’une fatigabilité facile à l’effort pendant des années. L’anamnèse n’était pas remarquable. Au cours de l’examen physique, un souffle soufflant systolique de grade 3 a été entendu dans le cinquième espace intercostal à l’extérieur de la ligne médiane de la clavicule droite. La radiographie et la tomodensitométrie ont montré que le contour de la dextrocardia était élargi et situs inversus totalis. L’échocardiographie transœsophagienne a révélé une régurgitation mitrale modérée à sévère et une régurgitation tricuspide légère après prolapsus valvulaire mitrale modéré et dilatation annulaire tricuspide. Il n’y avait pas de thrombose et le diamètre de l’oreillette gauche était de 5,3 cm. La FA avec une fréquence ventriculaire rapide a été détectée par ECG.
Cas 2 : Un homme de 55 ans présentait des symptômes similaires depuis des années. Il n’y avait aucun antécédent de comorbidités liées à la santé cardiaque; Cependant, il avait eu un accident vasculaire cérébral il y a environ six mois. Lors de l’examen physique, un souffle diastolique a été entendu au deuxième espace intercostal gauche, irradiant vers le cou. La radiographie ordinaire et la tomodensitométrie ont révélé une dextrocardie avec un contour élargi et un situs inversus totalis. L’échocardiographie transœsophagienne a montré une régurgitation valvulaire aortique modérée et une régurgitation tricuspide légère à modérée après prolapsus aortique léger et dilatation annulaire tricuspide. Le diamètre de l’oreillette gauche était de 4,5 cm sans thrombose auriculaire. Une FA avec une fréquence ventriculaire rapide a été détectée par ECG.
Cas 3 : Un homme de 39 ans présentait une dyspnée progressive à l’effort et des palpitations intermittentes sans antécédents de situs inversus dextrocardia ou d’autres complications cardiaques. Au cours de l’examen physique, un souffle soufflant systolique de grade 3 a été entendu dans le cinquième espace intercostal à l’extérieur de la ligne médiane de la clavicule droite. La radiographie et la tomodensitométrie ont révélé que le contour de la dextrocardia était élargi et situs inversus totalis. L’échocardiographie transœsophagienne a montré une régurgitation sévère de la valve mitrale et une régurgitation tricuspide après élargissement annulaire. Il n’y avait pas de thrombose auriculaire et le diamètre de l’oreillette gauche était de 5,8 cm. Un ECG ambulatoire de 24 heures a démontré une FA paroxystique avec une charge totale de 165 min.
Diagnostic, évaluation et plan
Cas 1: Une procédure cryo-Cox-Maze IV biariale (cryo-CMP-IV) avec remplacement mécanique de la valve mitrale et annuloplastie tricuspide ont été réalisées simultanément.
Cas 2: Une procédure cryo-CMP-IV biariale avec remplacement concomitant de la valve aortique mécanique (AV) et annuloplastie tricuspide a été réalisée.
Cas 3: Une procédure CMP-IV biatriale, une valvuloplastie mitrale et une annuloplastie tricuspide ont été réalisées simultanément.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Le comité d’examen institutionnel a approuvé le protocole de l’étude, et des échantillons de tissus dilatés de l’oreillette gauche (AL) dans les cas de dextrocardie ont été prélevés pour la microscopie électronique après avoir obtenu le consentement éclairé écrit.
1. Intervention chirurgicale et ablation
- Effectuer une sternotomie médiane et suspendre le péricarde latéral gauche après ouverture.
- Canuler l’aorte ascendante et la veine cave supérieure et inférieure (SVC, IVC) pour établir un pontage cardiopulmonaire hypothermique léger (CPB).
- Demandez à l’opérateur de changer de position du côté droit vers la gauche de la table d’opération après avoir établi la dérivation.
- Administrer une cardioplégie antégrade du sang froid par intermittence à partir de la racine aortique pour obtenir un arrêt cardioplégique.
- Effectuer l’incision auriculaire droite (PR) sur le côté gauche du cœur, parallèlement au sillon auriculo-ventriculaire, offrant une exposition pour une ablation ultérieure de la PR et une chirurgie valvulaire tricuspide. Assurez-vous que l’atriotomie gauche du côté gauche est située parallèlement sous la rainure interauriculaire.
- Placez un rétracteur sur la paroi de LA pour une exposition suffisante pour effectuer l’ablation de LA et approchez la valve mitrale (MV).
- Faire une incision aortique via une aortotomie transversale réalisée spécialement pour la cardioplégie antégrade sélective dans les orifices coronaires gauche et droit et la chirurgie AV subséquente.
REMARQUE: Cela a été fait pour le deuxième patient.
- Cryoablation
NOTE: Chez les deux patients précédents, la cryoablation a été réalisée exclusivement à l’aide d’une cryosonde métallique flexible de 10 cm de long (voir le tableau des matériaux). La cryosonde utilise du protoxyde d’azote (N2O) gazeux pour obtenir une congélation rapide des tissus auriculaires jusqu’à une cible de -60 °C10.- Concevoir l’ensemble de cryolésion pour reproduire l’image miroir de l’ensemble de lésions CMP-IV. Régler la durée de la cryoablation LA pour chaque lésion à -60 °C pendant 2 min.
- Assurez-vous que la lésion postérieure de la boîte LA est composée de l’incision LA et de la cryolésion entourant les veines pulmonaires gauche et droite.
- Appliquer une ligne de cryolésion pour relier la veine pulmonaire supérieure gauche à l’appendice auriculaire gauche (AAL).
- Former une boule de glace pour marquer le sinus coronaire par cryoablation à partir de l’épicarde (Figure 2). Lors de l’exécution de la ligne de l’isthme mitral, placez la cryosonde à la face inférieure de l’atriotomie gauche et dirigez-la vers l’anneau mitral à la position 8 heures, à travers le LA postérieur et le sinus coronaire, comme indiqué avec la boule de glace (Figure 3A).
- Appliquer l’amputation LAA du côté droit.
- Après la cryoablation LA, prélever 4 x 8 mm de tissu du LA cryoablé pour examen au microscope électronique. De plus, prélevez un grand tissu similaire non ablé dans la marge de l’incision LA pour le test témoin.
REMARQUE : Des échantillons de tissus non ablés ont été prélevés dans le deuxième cas.
- Concevoir l’ensemble de cryolésion pour reproduire l’image miroir de l’ensemble de lésions CMP-IV. Régler la durée de la cryoablation LA pour chaque lésion à -60 °C pendant 2 min.
- Effectuez une chirurgie de remplacement de valve prothétique avec une MV mécanique de 27 mm à l’aide d’une suture de fonctionnement en polypropylène 2-0. Remplacez un AV mécanique de 23 mm par des sutures de fonctionnement en polypropylène 2-0.
REMARQUE: La chirurgie de remplacement mécanique MV a été effectuée sur le premier patient, tandis que le remplacement par l’AV mécanique a été effectué pour le deuxième patient. - Effectuer la cryoablation de la PR pendant la CPB, le cœur chaud et battant, pendant 2 min à -60 °C pour chaque lésion d’ablation.
- Créer les lignes de cryoablation linéaires de la face inférieure de l’atriotomie droite gauche jusqu’au SVC et jusqu’à l’IVC (Figure 3B).
- Faire la cryolésion linéaire de l’isthme tricuspide à partir de la partie médiane de l’atriotomie droite, dirigée endocardialement vers l’anneau tricuspide à la position 10 heures (Figure 3B et Figure 4).
- Faire une cryolésion latérale de la partie médiane de l’atriotomie droite jusqu’à l’extrémité de l’appendice auriculaire droit (RAA).
- Effectuer une impression tridimensionnelle (3D) du cœur à l’avance, en utilisant les données dérivées de la tomodensitométrie cardiaque (Figure 5)11.
REMARQUE: Cela a été fait pour le troisième patient.- Accédez à l’oreillette gauche par la rainure interauriculaire pendant l’opération. Étendre la lésion de l’isthme mitral à l’anneau mitral postérieur pour les ensembles de lésions auriculaires gauches et ablater le sinus coronaire dans l’endocarde et l’épicarde avec un stylo radiofréquence bipolaire.
- Faire d’autres lésions à l’aide de pinces bipolaires à radiofréquence: (i) isolement bilatéral de la veine pulmonaire; ii) lignes d’ablation reliant l’appendice auriculaire gauche et la veine pulmonaire supérieure gauche; iii) les lignes d’ablation reliant les veines pulmonaires supérieures droite et gauche; (iv) les lignes d’ablation reliant les veines pulmonaires inférieures droite et gauche, et (v) les lésions de la ligne mitrale (Figure 3A).
- Disséquer le ligament Marshall et séparer l’appendice auriculaire gauche à l’aide d’un dispositif de fermeture de pince auriculaire épicardique. Utilisez des pinces bipolaires à radiofréquence pour ablater l’ensemble des ensembles de lésions auriculaires droites, y compris les lésions valvulaires tricuspides annulaires, les lignes de lésions de la veine cave supérieure et inférieure et les lignes de lésions reliant l’incision de l’oreillette droite à l’appendice auriculaire droit (Figure 3B).
- Réséquer les chordes rompues A1, implanter in situ une corde artificielle flexible unique avec du polytétrafluoroéthylène expansé 4-0 (voir le tableau des matériaux) et fermer la fuite résiduelle de la commissure antérieure et de la fente foliole A2.
- Implantez un anneau mitral rigide de 32 mm pour stabiliser l’anneau. Assurez-vous que la hauteur de coaptation est de 9 mm après la reconstruction de la valve mitrale. Après la désaération et la fermeture de l’incision du sillon interauriculaire, retirez la pince aortique, puis faites une incision longitudinale à la surface de l’oreillette droite.
- Accédez à l’oreillette gauche par la rainure interauriculaire pendant l’opération. Étendre la lésion de l’isthme mitral à l’anneau mitral postérieur pour les ensembles de lésions auriculaires gauches et ablater le sinus coronaire dans l’endocarde et l’épicarde avec un stylo radiofréquence bipolaire.
- Réaliser l’annuloplastie tricuspide avec un anneau tricuspide de 30 mm ou avec une bande de 28 mm, en les implantant de manière « à l’envers » et particulièrement « inversion d’image miroir » à l’aide de sutures interrompues en polyester 2-0 (Figure 6). Retirer la douille avant la fixation de l’anneau d’annuloplastie.
NOTE: Une annuloplastie tricuspide a été réalisée chez les deux patients précédents, tandis que l’anneau a été utilisé dans le troisième cas. - S’assurer que le rythme sinusal est rétabli chez tous les patients sans bloc auriculo-ventriculaire avant le sevrage de pontage cardiopulmonaire. Fixez les fils de stimulation épicardique temporaires après la chirurgie cardiaque.
2. Prise en charge et suivi postopératoires
- Surveiller tous les patients au moyen d’enregistrements ECG continus pendant l’hospitalisation pour s’assurer qu’aucune récidive précoce de la FA ne se produit.
- Administrer systématiquement des médicaments antiarythmiques (DAA) avec 200 mg / jour d’amiodarone pendant les 3 à 6 premiers mois pour prévenir la récurrence de la FA.
- Administrer la warfarine pour l’anticoagulation orale et tester régulièrement le temps de prothrombine (PT).
- Effectuer un roentgenogramme thoracique, une TTE, un ECG et un Holter 24 h avant la sortie.
- Après la sortie de l’hôpital, suivez tous les patients avec un examen clinique, un test PT, un TTE, un ECG et un Holter 24 h à 3, 6, 12, 18, 24, 36 et 48 mois après la chirurgie.
REMARQUE : Le troisième patient a été suivi pendant une période de suivi de 12 mois.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Intervention chirurgicale et période postopératoire précoce
Un remplacement mécanique MV, une annuloplastie tricuspide et une cryo-CMP-IV concomitante ont été effectués simultanément pour le premier patient. Le second avait subi une intervention chirurgicale de remplacement AV mécanique, une annuloplastie tricuspide et une cryo-CMP-IV concomitante. Chez le troisième patient, une procédure CMP-IV biariale a été réalisée simultanément avec une valvuloplastie mitrale et une annuloplastie tricuspide. Toutes les opérations se sont déroulées sans heurts, et chaque cœur battant a rétabli la SR après la réanimation (tableau 2).
Le déroulement postopératoire s’est déroulé sans incident. La FA n’est pas réapparue pendant le séjour à l’hôpital. Le stimulateur cardiaque temporaire n’a pas été indiqué car le bloc auriculo-ventriculaire ne s’est pas développé. Aucune autre complication n’est survenue chez aucun patient. TTE n’a révélé aucune régurgitation valvulaire et toutes les prothèses valvulaires implantées ont bien fonctionné. La classe de la New York Heart Association (NYHA) est passée de la classe III préopératoire à la classe II avant la sortie. Chaque patient a reçu son congé en SR normale par ECG et Holter 24 h le jour postopératoire 12 et le jour 16, respectivement (tableau 2).
Suivi
Tous les patients ont été suivis pendant 1 à 4 ans. Lors du suivi de 3, 6, 12, 18, 24, 36 et 48 mois chez les deux premiers mois et à 3, 6 et 12 mois de suivi chez le troisième patient, le maintien de la SR et de la contractilité auriculaire a été démontré par Holter et TTE 24 h. Toutes les capacités fonctionnelles cardiaques ont été améliorées à la classe I de la NYHA 3 mois après la chirurgie (tableau 2). À ce jour, tous les patients ont une meilleure qualité de vie, et aucune insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique, ou autre complication postopératoire n’est survenue chez aucun patient lors de la dernière visite de suivi.
Microscopie électronique
Une nécrose tissulaire a été observée par microscopie électronique dans toute l’épaisseur de l’endocarde et dans la musculature presque pleine épaisseur de l’oreillette gauche cryoablée. Cependant, seuls un œdème et une dégénérescence ont été observés dans l’épicarde et les musculaires voisins. L’échantillon témoin prélevé dans le tissu auriculaire gauche non ablé a montré un eumorphisme dans la morphologie cellulaire normale en microscopie électronique (Figure 7).
Figure 1 : Roentgenogramme thoracique de la dextrocardie. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Lésion des sinus coronaires dans la dextrocardie à image miroir. La boule de glace a été formée par cryoablation de manière épicale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Ensemble de lésions cryo-CMP-IV dans la dextrocardie image miroir. (A) Ensemble de lésions auriculaires gauches. La cryolésion de l’isthme mitral a été dirigée vers la position 8 heures de l’anneau mitral. La tache blanche représente la boule de glace. (B) Ensemble de lésions auriculaires droites. La cryolésion de l’isthme tricuspide a été dirigée vers la position 10 heures de l’anneau tricuspide endocardique. Abréviation : Cryo-CMP-IV = procédure cryo-Cox-Maze IV. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 4 : Cryoablation auriculaire droite dans la dextrocardie en image miroir. La cryolésion de l’isthme tricuspide a été dirigée vers la position 10 heures de l’anneau tricuspide endocardique. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 5 : Modèle de cœur imprimé en 3D. (A) Préimpression d’un fichier numérique de modèle 3D intégré avec des lignes d’ablation désignées. (B) Vue du modèle imprimé en 3D. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 6 : Annuloplastie tricuspide dans la dextrocardie image miroir. L’anneau tricuspide a été implanté à l’envers et à l’inverse de l’image miroir par des sutures interrompues. Le support a été retiré avant l’implantation de l’anneau d’annuloplastie. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 7 : Micrographies électroniques de l’oreillette gauche cryoablée. (A, B) La myonécrose jouxte l’endomètre des patientes et des hommes, respectivement. (C, D) Myodégénérescence près de l’épicarde de la femelle et du mâle, respectivement. Barres d’échelle = 5 μm (A, B), 10 μm pour C, 20 μm pour D. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
| Patient 1 | Patient 2 | Patient 3 | |
| Sexe | Femelle | Mâle | Mâle |
| Âge (ans) | 48 | 55 | 39 |
| Classe NYHA | III | III | II |
| Anamnèse | Non | Caresser | Non |
| Motif AF | Persistant de longue date | Persistant de longue date | Paroxystique |
| Durée AF (années) | 5 | 3 | 2 |
| TTE | Dextrocardia image miroir | Dextrocardia image miroir | Dextrocardia image miroir |
| Diamètre auriculaire gauche* (mm) | 53/84 | 45/69 | 58 |
| Diamètre ventriculaire gauche (mm) | 67 | 61 | 54 |
| Fraction d’éjection (%) | 46 | 49 | 68 |
| Régurgitation mitrale | Modéré à sévère | Non | Modéré |
| Régurgitation aortique | Non | Modéré | Non |
| Régurgitation tricuspide | Douleur légère | Légère à modérée | Douleur légère |
| CT | Situs inversus totalis | Situs inversus totalis | Situs inversus totalis |
| * Le diamètre auriculaire gauche est démontré comme un diamètre antéro-postérieur / gauche-droite. | |||
Tableau 1 : Caractéristiques préopératoires des patients. Abréviations : NYHA = New York Heart Association; CT = tomodensitométrie; FA = fibrillation auriculaire.
| Patient 1 | Patient 2 | Patient 3 | ||
| Procédures concomitantes | Remplacement de la valve mitrale | Remplacement de la valve aortique | Valvuloplastie mitrale | |
| Annuloplastie tricuspide | Annuloplastie tricuspide | Annuloplastie tricuspide | ||
| Temps de serrage croisé aortique (min) | 95 | 92 | 140 | |
| Temps de pontage cardiopulmonaire (min) | 155 | 147 | 203 | |
| Cours NYHA avant la sortie | II | II | II | |
| Cours NYHA à 3, 6 et 12 mois de suivi | Je | Je | Je | |
| Cours NYHA à 18, 24 et 36 mois de suivi | Je | Je | - | |
| Récidive précoce de la FA | Non | Non | Non | |
| Complications | Non | Non | Non | |
| Stimulateur cardiaque temporaire | Non | Non | Non | |
| TTE | ||||
| Diamètre auriculaire gauche* (mm) | 37/63 | 43/55 | 36 | |
| Diamètre ventriculaire gauche (mm) | 55 | 53 | 51 | |
| Fraction d’éjection (%) | 53 | 68 | 68 | |
| Fonction de prothèse valvulaire | Normal | Normal | - | |
| Régurgitation mitrale | - | - | Non | |
| Régurgitation tricuspide | Non | Non | Non | |
| Restauration du rythme sinusal | ||||
| 3 mois de suivi | Oui | Oui | Oui | |
| 6 mois de suivi | Oui | Oui | Oui | |
| 12 mois de suivi | Oui | Oui | Oui | |
| 18 mois de suivi | Oui | Oui | - | |
| Suivi à 24 mois | Oui | Oui | - | |
| 36 mois de suivi | Oui | Oui | - | |
| * Le diamètre auriculaire gauche est démontré comme un diamètre antéro-postérieur / gauche-droite. | ||||
Tableau 2 : Caractéristiques opératoires et postopératoires de la cryo-CMP-IV. Abréviation : Cryo-CMP-IV = procédure cryo-Cox-Maze IV; FA = fibrillation auriculaire; NYHA = Association de cardiologie de New York; TTE = échocardiographie transthoracique.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
La dextrocardia est un groupe de malformations cardiaques rares dans lequel le cœur est situé du côté droit de la cavité thoracique plutôt que du côté gauche. Un tiers de tous les cas de dextrocardie sont des cas d’image miroir, ce qui signifie que l’orientation des cavités cardiaques est une image miroir de la lévocardie (cœur normalement situé)12. On estime que situs inversus dextrocardia associée à situs inversus totalis se produit avec une incidence bien inférieure à 1 sur 10 000-50 000 naissances 1,2. Exposer et atteindre les structures intracardiaques était difficile pour les trois patients de cette étude présentant situs inversus dextrocardia et situs inversus. La malposition a rendu impossible la réalisation de l’incision d’atriotomie classique à droite. Par conséquent, la meilleure méthode pour la chirurgie intracardiaque était via l’atriotomie du côté gauche par un opérateur debout à gauche, ce qui est opposé à la situation normale.
La FA est l’arythmie cardiaque la plus fréquente liée à une thromboembolie systémique ou pulmonaire et est associée à une morbidité et une mortalité importantes3. Le PGPC s’est avéré être la méthode thérapeutique la plus efficace pour la restauration et le maintien de la RS13,14. Au cours d’une décennie d’évolution, la conception moderne de la procédure Maze a été redéfinie par Damiano, avec la nouvelle itération facilitée appelée procédure Cox-Maze IV (CMP-IV)15. Une étude prospective menée sur une décennie a démontré que la CMP-IV donnait d’excellents résultats et pouvait atteindre des taux de réussite élevés dans le traitement de la FA, avec une absence de FA de 90 à 93 % et de 82 à 84 % d’absence de FA hors DAA16. Le CMP-IV est considéré comme l’étalon-or pour le traitement chirurgical de la FA17. Les lignes directrices de pratique clinique 2017 de la Society of Thoracic Surgeons pour le traitement chirurgical de la FA recommandent la CMP-IV avec radiofréquence (RF) et énergie cryothermique au moment des opérations valvulaires cardiaques concomitantes pour restaurer SR18. Le schéma optimal des sources d’énergie ablative appliqué pour la CMP-IV est soit la cryothermie seule, soit la combinaison bipolaire RF et cryothermie18,19,20.
La cryoablation peut être utilisée à proximité des artères coronaires et du tissu valvulaire sans causer de blessures, en maintenant l’intégrité structurelle du tissu auriculaire et en laissant une surface endocardique lisse21. De plus, la cryoablation permet de compléter des ensembles complets de lésions LA via une atriotomie gauche, ce qui simplifie les étapes opératoires par rapport à l’ablation RF bipolaire. En plus de sa sécurité et des caractéristiques ci-dessus qui aident à remplacer les RF bipolaires par la cryoablation, la cryoablation facilite l’établissement de l’ensemble des lésions biariales de CMP-IV22,23,24. Une étude récente menée par Ad et ses collègues a démontré que la cryo-CMP a atteint un taux de réussite élevé avec une restauration de 93% SR et 85% de SR hors DAA 25 ans après la chirurgie25.
En 2013, notre centre de chirurgie cardiovasculaire a introduit la cryo-CMP-IV en Chine et a accumulé la plus grande série de 161 cas à ce jour. Liu et ses collègues ont mené une étude rétrospective sur les 62 premiers cas, qui comprenaient de nombreux patients associés à l’AL géante, et beaucoup ont subi une deuxième opération. L’étude a donné lieu à un taux de restauration réussi de 83,3 % des DAA non RS au suivi de 18 mois26. Récemment, le centre a atteint un volume annualisé élevé de CMP d’environ 400 patients par an, avec un taux satisfaisant de 89,58% d’absence de FA 2 ans après la chirurgie27.
Dans cette étude, tous les patients ont été diagnostiqués comme dextrocardies à image miroir, ce qui signifie que l’anatomie de toutes les structures intracardiaques et extracardiaques est en image miroir par rapport à la normale, comme la distribution de l’artère coronaire, l’emplacement du système conducteur et la géométrie de la structure valvulaire cardiaque. La malposition anatomique du situs inversus dextrocardia a eu un impact sur tous les aspects techniques de l’intervention chirurgicale dans l’opération intracardiaque. Il était peu pratique d’effectuer une annuloplastie tricuspide et difficile d’établir l’ensemble sophistiqué de lésions de CMP-IV. Après une évaluation et une discussion préopératoires approfondies, nous avons choisi l’énergie cryothermique pour générer les lésions biariales de CMP-IV pour les deux premiers cas, car il s’agissait d’une source d’énergie capable de produire des lésions transmurales fiables de manière plus sûre et plus pratique.
Cependant, pour comprendre avec précision la structure anatomique et guider les ablations chirurgicales dans le troisième cas, un modèle cardiaque d’impression 3D a été réalisé pour afficher dynamiquement la relation spatiale entre les lignes d’ablation spécifiques et les références anatomiques clés, telles que le sinus coronaire, l’isthme mitral, l’anneau mitral postérieur et l’artère coronaire droite. En outre, le processus de répétition a fourni une perspective intuitive sur les stratégies d’ablation réalisables, y compris la position, la direction et la longueur de chaque serrage, afin d’assurer des ensembles de lésions continus et d’éviter des dommages potentiels aux structures environnantes.
Nous avons marqué le sinus coronaire par cryoablation épicardique lors de la lésion LA définie dans les deux premiers cas. Pour protéger l’artère coronaire circonflexe, la lésion de l’isthme mitral est généralement adjacente à la cuspide P3 du feuillet postérieur du MV, à environ 4 heures position sur l’anneau mitral chez la majorité des patients21,28. En ce qui concerne la dextrocardia à image miroir, nous avons déplacé la lésion de l’isthme mitral de manière inversion d’image miroir à la position de 8 heures sur l’anneau mitral pour chaque cas de cette étude (Figure 3A). De même, la lésion de l’isthme tricuspide a été déplacée de la position 2 heures à la position 10 heures sur l’anneau tricuspide dans ces cas de dextrocardia (figure 3B).
Conformément à l’expérience d’autres personnes, nous avions appris que l’intégrité, la continuité et la transmuralité du PGPC-IV sont essentielles à la réussite de la cryoablation de la FA29. Dans ces rares cas, nous avons opéré de manière inversion d’image miroir pour intégrer les lésions biariales de la CMP-IV et l’exclusion de l’AAL. Pour garantir les lésions continues, il est important d’étirer l’oreillette pour aplatir les plis auriculaires, afin que la cryosonde puisse adhérer étroitement à la paroi de l’oreillette pendant l’ablation. L’ablation transmurale a été effectuée à -60 °C pendant 2 min (refroidie par protoxyde d’azote) pour chaque cryolésion.
De plus, la microscopie électronique a révélé des tissus presque de pleine épaisseur, à l’exception de la nécrose de l’épicarde de l’oreillette gauche cryoablée. Cox et ses collègues ont proclamé que les lésions transmurales sont assurées par une cryothermie à -60 °C pendant 2 minutes sur un cœur arrêté, alors que la cryothermie épicardique sur un cœur battant ne garantit pas une lésion transmurale30. Notre expérience est cohérente avec celle d’Ad et d’autres qu’il est important d’accorder une attention particulière au maintien d’un champ chirurgical endocardal, sans effusion de sang, pendant la cryoablation pour un meilleur effet29, en particulier dans l’ablation de la PR pendant que le cœur bat. Cependant, l’inconvénient majeur de l’utilisation de l’énergie cryothermique pour l’ablation reste qu’il n’existe pas de méthode qualitative permettant de détecter avec certitude si une lésion donnée est transmurale simultanément pendant la procédure de cryoablation.
L’expérience suggère que le chirurgien devait simplement regarder la cryolésion pour voir quand elle est devenue transmurale au moment de la cryoablation16,30. Ainsi, lors de la cryoablation des deux premiers cas, nous avons attendu que toute la lésion désirée soit gelée transmuralement à -60 °C puis comptée 2 min par l’horloge. Cependant, la nécrose auriculaire transmurale incomplète ou non épaisseur dans cette étude peut être due à la cryoablation de l’épicarde LA qui rencontre immédiatement l’eau glacée dans la cavité péricardique pendant une légère hypothermie CPB. L’effet de dissipateur thermique de l’eau glacée peut limiter la formation de cryolésion épicardique. Par conséquent, le drainage de l’eau glacée pendant la cryoablation de LA sera utile pour obtenir une nécrose transmurale. Dans l’ensemble, la cryoablation permet d’obtenir plus facilement un ensemble complet de lésions CMP-IV, et elle a été efficace pour éliminer la FA dans ces cas rapportés de situs inversus dextrocardia.
Les résultats peropératoires chez les deux premiers patients ont révélé que la réparation de la MV et de l’AV était difficile et irréalisable en raison de la fusion d’accords et de l’épaississement des folioles ; Par conséquent, des chirurgies de remplacement de valve prothétique ont été effectuées. Nous avons également défini une méthode optimale d’annuloplastie tricuspide dans cette étude. L’anneau de Sovering, conçu de manière asymétrique en fonction des caractéristiques tricuspides, a été placé minutieusement dans une inversion d’image miroir conformément à l’anatomie de la valve tricuspide dans chaque situs inversus dextrocardia (Figure 5). Il faut veiller à retirer le support avant de fixer l’anneau d’annuloplastie. Le test peropératoire de régurgitation de l’eau a montré une bonne coaptation des folioles tricuspides sans fuite. Le TTE n’a montré aucune régurgitation tricuspide avant la sortie et lors du suivi à mi-parcours.
En conclusion, nous avons rapporté trois cas de patients atteints de situs inversus dextrocardia. La CMP-IV semblait efficace pour éliminer la FA et préserver la fonction auriculaire dans ces cas. La CMP-IV a été réalisée en concomitance avec la chirurgie valvulaire, de manière sûre et efficace. De plus, le modèle cardiaque imprimé en 3D aide à simuler et à modifier la procédure CMP-IV, en particulier chez les patients atteints de malformations rares, et soutient la planification préopératoire et la formation pour l’ablation chirurgicale de la FA.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer.
Acknowledgments
Nous remercions les patients d’avoir participé à cette étude. Nous sommes également reconnaissants au Laboratoire de microscopie électronique biomédicale de l’École des sciences médicales fondamentales de l’Université Central South, en particulier à Xiaoying Wu et Jin Li pour leur soutien technique. Ce travail a été soutenu par le Programme national clé de recherche et développement (no 2018YFC1311204).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CryoICE | AtriCure, Cincinnati, Ohio | CRYO2 | Cryoablation in case 1 and case 2 was performed exclusively using it with a flexible 10cm in length metal cryoprobe. |
| Medtronic Open Pivot Standard mechanical MV | Medtronic, Minneapolis, Minn | 709291 / MHV 500DM27 STD MITRAL | A 27-mm MV was adopted in case 1. |
| Medtronic Open Pivot Standard mechanical AV | Medtronic, Minneapolis, Minn | 646871 / MHV 500FA23 STD AORTIC | A 23-mm AV was adopted in case 2. |
| bipolar radiofrequency pen | AtriCure Inc., Cincinnati, OH | Maze-IV in case 3 | |
| bipolar radiofrequency clamps | AtriCure Inc., Cincinnati, OH | Maze-IV in case 3 | |
| Goretex | W.L. Gore & Associates, Inc., Elkton, Maryland | A surgical suture made of polytetrafluoroethylene. | |
| rigid mitral ring | Kingstron Bio, Suzhou, China | Element Force ARM32 | A 32 mm ring was adopted in case 3. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SBG0730 / SB30T | A 30 mm ring was adopted in case 1. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SQB0240 / SB30T | A 30 mm ring was adopted in case 2. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SBF0930 / SB28T | A 28 mm band was adopted in case 3. |
References
- Rao, P. S. Dextrocardia: systematic approach to differential diagnosis. American Heart Journal. 102 (3), Pt 1 389-403 (1981).
- Garg, N., Agarwal, B. L., Modi, N., Radhakrishnan, S., Sinha, N. Dextrocardia: an analysis of cardiac structures in 125 patients. International Journal of Cardiology. 88 (2-3), 143-155 (2003).
- Prystowsky, E. N., Padanilam, B. J., Fogel, R. I.
- Okamura, H., Yamaguchi, A., Adachi, K., Adachi, H. Mitral valve replacement in a case of dextrocardia with situs solitus. The Journal of Heart Valve Disease. 19 (6), 794-796 (2010).
- Sahin, M. A., Guler, A., Kaya, E. Mitral valve replacement in a patient with situs inversus and dextrocardia. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 59 (5), 305-306 (2011).
- Uchimuro, T., Fukui, T., Matsuyama, S., Tabata, M., Takanashi, S. Mitral valve replacement in dextrocardia and situs inversus. Kyobu Geka. 65 (10), 858-861 (2012).
- Atsumi, Y., Tokunaga, S., Yasuda, S., Fushimi, K., Masuda, M. Mitral valve surgery in a patient with dextrocardia and 180 degrees counter-clockwise rotated heart due to congenital agenesis of the right lung. Journal of Cardiac Surgery. 28 (6), 635-637 (2013).
- Kikon, M., Kazmi, A., Gupta, A., Grover, V. Left-sided approach for mitral valve replacement in a case of dextrocardia with situs solitus. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 17 (5), 900-902 (2013).
- Khan, J. F., Khan, I., Khan, K. Mitral valve replacement with preservation of subvalvular apparatus in a patient with familial dextrocardia and situs solitus. Journal of the College of Physicians and Surgeons-Pakistan. 24, Suppl 3 161-162 (2014).
- Gillinov, A. M., Blackstone, E. H., McCarthy, P. M. Atrial fibrillation: current surgical options and their assessment. The Annals of Thoracic Surgery. 74 (6), 2210-2217 (2002).
- Song, L., et al. Case report: the Cox-Maze IV procedure in the mirror: the use of three-dimensional printing for pre-operative planning in a patient with situs inversus dextrocardia. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 8, 722413 (2021).
- Lev, M., Liberthson, R. R., Eckner, F. A., Arcilla, R. A. Pathologic anatomy of dextrocardia and its clinical implications. Circulation. 37 (6), 979-999 (1968).
- Cox, J. L.
- Prasad, S. M., et al. The Cox maze III procedure for atrial fibrillation: long-term efficacy in patients undergoing lone versus concomitant procedures. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 126 (6), 1822-1827 (2003).
- Gaynor, S. L., et al. A prospective, single-center clinical trial of a modified Cox maze procedure with bipolar radiofrequency ablation. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 128 (4), 535-542 (2004).
- Weimar, T., et al. The cox-maze procedure for lone atrial fibrillation: a single-center experience over 2 decades. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology. 5 (1), 8-14 (2012).
- Ruaengsri, C., et al. The Cox-maze IV procedure in its second decade: still the gold standard. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 53, Suppl 1 19-25 (2018).
- Badhwar, V., et al. The Society of Thoracic Surgeons 2017 Clinical Practice Guidelines for the surgical treatment of atrial fibrillation. The Annals of Thoracic Surgery. 103 (1), 329-341 (2017).
- Ad, N., Holmes, S. D. Prediction of sinus rhythm in patients undergoing concomitant Cox maze procedure through a median sternotomy. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 148 (3), 881-886 (2014).
- Damiano, R. J., Voeller, R. K.
- Lawrance, C. P., Henn, M. C., Damiano, R. J. Surgical ablation for atrial fibrillation: techniques, indications, and results. Current Opinion in Cardiology. 30 (1), 58-64 (2015).
- Gammie, J. S., et al. A multi-institutional experience with the CryoMaze procedure. The Annals of Thoracic Surgery. 80 (3), 876-880 (2005).
- Gaita, F., et al. Linear cryoablation of the left atrium versus pulmonary vein cryoisolation in patients with permanent atrial fibrillation and valvular heart disease: correlation of electroanatomic mapping and long-term clinical results. Circulation. 111 (2), 136-142 (2005).
- Ad, N., Henry, L., Hunt, S. The concomitant cryosurgical Cox-Maze procedure using Argon based cryoprobes: 12 month results. The Journal of Cardiovascular Surgery. 52 (4), 593 (2011).
- Ad, N., Holmes, S. D., Friehling, T. Minimally invasive stand-alone Cox Maze procedure for persistent and long-standing persistent atrial fibrillation: perioperative safety and 5-year outcomes. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology. 10 (11), 005352 (2017).
- Song, L., et al. Cryomaze ablation procedure for atrial fibrillation concomitant with valve surgery. Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery. 24 (5), 369-373 (2017).
- Liu, Y. H., et al. Research on the efficacy and safety of surgical management of atrial fibrillation with two paths of radio-frequency ablation. Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery. 33 (2), 105-106 (2017).
- Lawrance, C. P., Henn, M. C., Damiano, R. J. Concomitant Cox-Maze IV techniques during mitral valve surgery. Annals of Cardiothoracic Surgery. 4 (5), 483-486 (2015).
- Ad, N., et al. Expert consensus guidelines: Examining surgical ablation for atrial fibrillation. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 153 (6), 1330-1354 (2017).
- Cox, J. L. Intraoperative options for treating atrial fibrillation associated with mitral valve disease. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 122 (2), 212-215 (2001).
