Summary
Tac Mahal prosedürü kullanılarak hepatik S4b, S5 ve S1'in robotik rezeksiyonu, hiler kolanjiyokarsinomlu seçilmiş hastalar için uygulanabilir ve güvenlidir. Bu ameliyat için adım adım detaylar burada sunulmaktadır.
Abstract
Hiler kolanjiyokarsinom safra yollarının en sık görülen malign tümörüdür. Radikal cerrahi rezeksiyon tek etkili tedavi seçeneğidir. Bu çalışmada, Bizmut Tip IVa hiler kolanjiyokarsinomu olan 32 yaşında erkek hastaya robotik cerrahi sistem ile birlikte hepatik S4b, S5 ve S1 (Tac Mahal hepatektomi) radikal robotik rezeksiyonu, bölgesel lenfadenektomi, hiler safra kanalı rekonstrüksiyonu ve hepatikojejunostomi uygulandı. Postoperatif patolojik incelemede hiler safra kanalının orta derecede diferansiye adenokarsinomu saptandı. Karaciğer ve safra kanallarının cerrahi sınırları negatifti. İyileşme sorunsuz geçti vehasta postoperatif 17. günde taburcu edildi. Robotik cerrahi sistem ve esnek ve hassas hareketlerle birlikte çoklu aletler, porta hepatis çevresindeki lokal hepatektomi ve daha küçük çaplı hiler safra kanalının hassas rekonstrüksiyonu için uygundur. Bu ilk klinik uygulama çalışması, hiler kolanjiyokarsinom için robotik Tac Mahal hepatektominin güvenli ve uygulanabilir olduğunu ve uzun vadeli sonuçlarının değerlendirilmesi için daha fazla deneyime ihtiyaç duyduğunu bulmuştur.
Introduction
Hiler kolanjiyokarsinom, tipik olarak radyoterapi ve kemoterapiye dirençli bir malign tümör türüdür1. Hiler kolanjiyokarsinomlu hastaların çoğu tanıdan sonra ancak 1 yıl hayatta kalabilir. Hiler kolanjiyokarsinom2 için cerrahi rezeksiyon tek etkili tedavidir. Son zamanlarda, hiler kolanjiyokarsinom3 tedavisinde çeşitli yaklaşımlar önerilmiştir.
Tac Mahal prosedürü, bölgesel lenfadenektomi, ekstrahepatik safra kanalı rezeksiyonu, hiler safra kanalı rekonstrüksiyonu ve hepatikojejunostomi4 ile birlikte S4b, S5 ve S1'in tam rezeksiyonunu içerir. Geleneksel hiler kolanjiyokarsinom radikal rezeksiyonundan farklı olarak, Tac Mahal prosedürü hemihepatektomi gibi büyük ölçekli bir karaciğer rezeksiyonu gerektirmez, böylece hastalar için maksimum rezidüel karaciğer hacmini korur, bu da hastanın ameliyata toleransını büyük ölçüde artırır ve postoperatif komplikasyonların insidansını azaltabilir. Bununla birlikte, Tac Mahal prosedürü teknik olarak zordur ve yaygın olarak uygulanmamıştır. Robotik cerrahi sistemi birden fazla alet sağlar ve laparoskopik cerrahiye göre diseksiyonu ve dikişi daha hassas hale getirebilecek birçok avantajı vardır. Buradaki protokol, Bizmut tip IVa hiler kolanjiyokarsinom5 için Tac Mahal prosedürünü kullanarak robotik hepatik S4b, S5 ve S1 rezeksiyonu sunmaktadır.
Endikasyon -ları
Bizmut tip II, III ve seçilmiş tip IV hiler kolanjiyokarsinomlu ve bilateral hepatik arter ve portal venin yaygın olarak invaze edilmediği hastalar, özellikle karaciğer fonksiyon bozukluğu olanlar hemihepatektomi ile tedavi gerektirir 2,3,4,6.
Kontrendikasyon
Tümör hepatik arteri veya portal veni kitlesel olarak invaze eder ve preoperatif görüntüleme ve intraoperatif değerlendirme ile damarların rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu gerekir. Tümörün üst ası, sol portal venin enine kısmı ile göbek kısmı arasındaki kıvrım olarak tanımlanan U Noktasını veya anterior dalın bifurkasyonu olarak tanımlanan P noktasını ve sağ portal ven7'nin arka dalını çok aşmaktadır.
Vaka sunumu
32 yaşında Çinli bir erkek sarılık ve çay renkli idrar ile başvurdu. Hastanın 10 yıllık ağır içme ve sigara içme öyküsü vardı. Laboratuvar tetkiklerinde yüksek CA19-9 (31.48 U/mL) ve total bilirubin (145.7 μmol/L) saptandı. Manyetik Rezonans Kolanjiyopankreatografide (MRCP) (Şekil 1) ve MRG'nin 3D rekonstrüksiyonunda (Şekil 2) hiler safra kanalı duvarında kısmi kalınlaşma ile ciddi obstrüksiyon gözlendi. Hastaya Bizmut IV4a hiler kolanjiyokarsinom tanısı konuldu. Preoperatif değerlendirme ve intraoperatif gözlemde porta hepatiste vasküler invazyon görülmedi. Multidisipliner bir ekip, robotik bir Tac Mahal prosedürü kullanarak radikal rezeksiyon yapmaya karar verdi.
Protocol
Hasta, tıbbi verilerin bilimsel amaçlarla işletilmesi ve kullanılması için yazılı bilgilendirilmiş onam vermiştir. Bu araştırma Helsinki Deklarasyonları'na uygun olarak gerçekleştirilmiş ve yerel kurumun insan araştırmaları etik komitesi ve kurumsal inceleme kurulu tarafından onaylanmıştır.
1. Operatif ayar ve trokar yerleştirme
- Tatmin edici anesteziden sonra, hastayı sırtüstü, 30 ° ters Trendelenburg pozisyonuna yerleştirin ve bacakları birbirinden ayırın. Sterilize edilmiş sergiyi gerçekleştirin ve cihazın kullanılabilirliğini kontrol edin.
- İlk cerrahın robot konsolunun önünde kaldığından ve masa başındaki cerrahın hastanın bacaklarının arasında durduğundan emin olun. Robotik sistemin ve robotik aletlerin kullanılabilirliğini sağlayın (Malzeme Tablosu).
- İnsüflatöre bağlı bir Veress iğnesi kullanarak göbek kemiğinin üzerinde 1 cm'lik bir kesiden pnömoperitoneum oluşturun (basıncı 14 mmHg'ye ayarlayın). Veress iğnesini çıkarın, insüflasyon tüpünü 12 mm'lik bir trokara aktarın ve ardından trokarı geçici bir kamera portu olarak takın.
- Robotik endoskopu kamera portundan yerleştirin ve adezyon durumunu doğrulamak, periton metastazını dışlamak ve operatif fizibiliteyi değerlendirmek için tanısal bir laparoskopi (robotik endoskop asistan cerrah tarafından tutulur) gerçekleştirin. Daha sonra, kalan dört trokarı endoskopun görsel rehberliği altında aşağıdaki gibi yerleştirin.
- İkinci (bipolar forseps) ve üçüncü (Cadiere forseps) robotik kollar için sırasıyla kostal sınırın altındaki sağ ve sol ön aksiller çizgilere (AAL'ler) 8 mm'lik trokarlar yerleştirin.
- Kamera portu olarak sağ lateral pozisyonda göbek kemiğine 5 cm mesafede 12 mm'lik bir trokar yerleştirin.
- İlk (elektrokoagülasyon kancası) robotik kol için göbek kemiğine 8 cm'lik bir trokar yerleştirin.
- Kamera portu olarak sağ orta klaviküler çizgide göbek kemiğine 12 mm'lik bir trokar yerleştirin. Yardımcı bağlantı noktası, orijinal geçici kamera bağlantı noktasıdır (adım 1.3) (Şekil 3).
NOT: Portların yeri lezyonun lokalizasyonuna ve hastanın vücut figürüne göre ayarlanabilir.
2. Abdominal muayene ve rezektabilitenin değerlendirilmesi
- Karaciğer, safra kesesi ve hepatoduodenal ligamentin şeklini ve boyutunu gözlemlemek için robotik endoskopi kullanarak tam bir karın muayenesi yapın ve tümör rezektabilitesini değerlendirin. Tümör metastazını dışlamak için endoskopu karın boşluğuna ilerletin.
- Pilor ve duodenumu inmek için daha küçük omentumu sağdan sola doğru bir elektrokoagülasyon kancası ile diseke edin. Ortak safra kanalının retroduodenal kısmını ortaya çıkarmak için bir elektrokoagülasyon kancası kullanarak duodenumun ikinci kısmının lateral tarafında yaklaşık 5 cm'lik bir Koçer insizyonu oluşturun.
- Ortak safra kanalının distal ve proksimal güdüğünü emilebilir bir bağlama klipsi ile klipsleyin.
- Kavisli makas kullanarak pankreasın üst kenarındaki ortak safra kanalını transekte edin. Dokuyu ortak safra kanalının distal güdüğünün en büyük kenarından örnekleyin ve dondurulmuş kesit patolojik incelemesine gönderin.
- Ortak safra kanalını ve hepatik kanalı kaudalden sefal yönüne, kistik üçgene doğru diseke edin. Kistik kanal ve arterin varlığını onaylayın. Bir elektrokoagülasyon kancası kullanarak kistik üçgeni diseke edin ve tümör ile hepatik arter ve portal ven arasındaki ilişkiyi belirleyin.
NOT: Kistik üçgen ortak hepatik kanal, kistik kanal ve kistik arter tarafından oluşturulur. - Emilebilir bir bağlama klipsi ile ligasyondan sonra, kavisli makas kullanarak kistik kanalı ve arteri transekte edin ve daha sonra bunları ve safra kesesini safra kesesi yatağından çıkarın.
- İntraglissonian yaklaşım8'i kullanarak hepatik arter ve portal veni elektrokoagülasyon kancası ve bipolar forseps ile diseke edin. Gastroduodenal arterin, ortak hepatik arterin ve portal venin pozisyonunu tanımlayın ve bunları lastik bir bantla sabitleyin.
NOT: İntraglissonian yaklaşım, hiler plakanın ötesinde sol, orta ve sağ Glissonean pediküllerin tüm demetini ayırmak için kullanılır ve buna dayanarak, sırasıyla Glissonean pedikülleri, hepatik arteri ve portal veni diseke eder. Daha sonra seçici karaciğer akım tıkanıklığı sonrası iskemi hattına göre düzenli ve kesin bir hepatektomi yapılır. - Bir elektrokoagülasyon kancası ve bipolar forseps kullanarak hiler bölgedeki arterleri ve damarları iskeletleştirin.
- Hepatoduodenal ligamenti diseke edin ve ortak safra kanalını aşağıdan yukarıya doğru transekte edin. Safra kanalını, uygun hepatik arteri ve portal veni elektrokoagülasyon kancası ve bipolar forseps ile tamamen diseke edin. Arterleri ve damarları tek tek ortaya çıkarmak için dallarını ultrasonik bir neşterle transekte edin.
- 8a, 8p ve 12 lenf nodlarını, periferik sinir bağ dokusunu ve hepatik portal plağı elektrokoagülasyon kancası ile rezeke edin. Son olarak, kanal boyunca fibröz bağ dokusunu ve lenf düğümlerini çıkarın.
- Sol ve sağ portal damarları harekete geçirin ve sol portal venin etrafına lastik bir bant bağlayın. Portal venin dallarını ultrasonik bir neşter kullanarak sağ kaudat lobundan geçirin.
3. Tac Mahal hepatektomi ve bölgesel lenfadenektomi
- Bir elektrokoagülasyon kancası kullanarak karaciğer yüzeyindeki S4b, S5 ve kaudat lobunun rezeksiyon hattını etiketleyin. Perihepatik ligamentleri transekte edin ve karaciğerin bilateral yarısını elektrokoagülasyon kancası ve bipolar forseps ile ayırın.
- Kocher'in insizyonunu ultrasonik bir neşter ve bir elektrokoagülasyon kancası kullanarak genişletin. Rezeksiyon lenf düğümleri 13a, 16a2 ve ultrasonik neşter ve bipolar forseps kullanarak 7 ve 9 gruplarının bir kısmı. Sol kaudat lobun maruziyetini de artırabilecek en blok bölgesel lenfadenektomi elde etmek için bu lenf nodlarını daha önce disseke edilmiş lenf nodları (8a, 8p ve 12) ile birlikte çıkarın.
- Hepatik yuvarlak ligamenti ve falsiform ligamentlerini bir elektrokoagülasyon kancası ve bipolar forseps kullanarak transekte edin. Ameliyat sırasındaki gerçek duruma göre, intrahepatik safra kanallarını yeterince açığa çıkarmak için rezeksiyon hattını düzeltin.
- Sol Glissonean pedikülü bulldog kelepçeleri ile tıkayın ve sol karaciğer parankimini (S4b) rezeksiyon hattı boyunca ultrasonik bir neşter ile transekte edin. Benzer şekilde, sağ Glissonean pedikülü tıkar ve sağ karaciğer parankimini (S5) transekte eder.
- İntrahepatik Glissonean sisteminin dallarını ve hepatik damarları cerrahi klipsler kullanarak bağlayın ve parankimal transeksiyon için ultrasonik bir neşter kullanın. S4b ve S5'i tamamen rezeke edin.
NOT: Sol ve sağ Glissonean pedikülleri tıkamak için, bu işlemden önce intraglissonian yaklaşımı kullanın. - Kaudat lobunun karaciğer parankimini ve Spiegel lobunu transekte edin. Son olarak, S1'in ventral kaudal kısmını transekte edin.
4. İntrahepatik safra kanallarının rekonstrüksiyonu ve bilateral hepatikojejunostomi
- Karaciğerin kesilmiş yüzeyini inceleyin ve kaudat lobunun safra kanalı deliğini 4-0 dikişle kapatın. Küçük kanamaları ve safra sızıntısını durdurmak için bir elektrokoagülasyon kancası (sprey pıhtılaşma modeli, etki 3, 80 W) kullanırken, daha büyük kanamaları ve safra sızıntısını durdurmak için 4-0 dikiş kullanın.
- Kanalların yerini doğrulamak için sol ve sağ hepatik kanalların dallarına silikon stentler yerleştirin. Stentleri çıkarın ve sağ hepatik kanal dallarının (B5d/7/8+6) ve sol hepatik kanal dallarının (B2-4) bitişik duvarlarına 4-0 sütür ile dikiş atın. Bitişik dallar yeterince yakın olduğunda, bitişik hepatik kanal dallarını CV-4 sütürü kullanarak septumlu bir kemer halinde yeniden yapılandırın (Şekil 4A). Kalan küçük safra kanalı deliğini 4-0 dikişle kapatın. Karaciğerin kesilmiş yüzeyini hemostatik bir süngerle örtün.
- Gastrokolik ligamenti bir elektrokoagülasyon kancası ve ultrasonik neşter ile açın. Jejunumu ortaya çıkarmak için orta kolik arter damarlarının solundaki avasküler alanı açın. Proksimal jejunumu enine mezokolon boyunca geri çekin.
- Jejunumun hipotonik pozisyonunda bir CV-4 sütürü kullanarak sol hepatik kanal (B2-4) için Treitz ligamentinden yaklaşık 20 cm uzakta retrokolik hepatikojejunostomi uygulayın. Aynı yöntemi kullanarak sağ hepatik kanal (b5d/7/8+6) ve jejunum için hepatikojejunostomi uygulayın ve bilateral hepatikojejunostomi işlemini bitirin (Şekil 4).
NOT: Hepatikojejunostomiden önce, safra kanalı kütüklerini anastomoz için uygun şekilde mobilize edin. Hepatikojejunostomi için 5-0 emilebilir sütür tercih edilirken, daha geniş bir anastomoz bölgesi için CV-4 ePTFE monofilament sütür boyutu gibi emilemeyen dikiş tercih edilir. - Jejunum ve jejunal mezenteri, biliyer-enterik anastomozun proksimal güdüklerinden uzakta bir kesici zımba kullanarak transekte edin. Biliyer-enterik anastomozun distal kütüğünden yaklaşık 45 cm uzakta kesici zımba ile yan yana jejuno-jejunostomi yapın.
NOT: Hepatikojejunostominin gerginliğini azaltmak için anahtar, gerilimsiz bir jejunum döngüsünün hazırlanmasıdır. Gerekirse jejunal arterin 1-2 dalını transekte edin. Yerçekimi ve bağırsak hareketliliğinin neden olduğu gerginliği daha da azaltmak için hepatikojejunostominin her iki tarafına iki süspansiyon sütürü koyun.
5. Drenaj yerleşimi
- Karaciğer ve anastomoz bölgelerinin kesilmiş yüzeyini inceleyin. Adım 4.1'de açıklandığı gibi kanama ve safra sızıntısını ortadan kaldırın.
- Biliyer-enterik anastomozun ön ve arka bölgelerine sırasıyla iki drenaj tüpü yerleştirin.
6. Postoperatif bakım
- Ameliyattan bir gün sonra nazogastrik tüpü çıkarın. Bir abrozi başlatın ve 3 gün içinde normal bir diyete genişleyin.
- Postoperatif gün 1, gün 3, gün 7 ve gün 12'de serum total bilirubini değerlendirin. Dördüncü günde total bilirubin üçüncü güne göre yükselirse karın BT'si yapın.
- Postoperatif gün 1 ila 3. günde dren bilirubini değerlendirin. Dren bilirubin seviyeleri normal serum amilazının üst sınırının üç katından az olduğunda dren çıkarın.
- Taburcu olmadan önce postoperatif iyileşmeyi değerlendirmek için abdominal BT, kan rutin muayenesi ve kan biyokimyası muayenesi yapın.
Representative Results
Operasyon sonunda hepatik kanalların kesilmesi (Şekil 4A) ve bilateral hepatikojejunostomi anastomozu (Şekil 4B) ile tamamlandı. Toplam ameliyat süresi 340 dakika idi ve tahmini kan kaybı 100 mL'dir (Tablo 1). Halk Kurtuluş Ordusu (PLA) Genel Hastanesi'nin ameliyat sonrası gelişmiş iyileşme (ERAS) yolu, cerrahi koğuşta postoperatif iyileşme döneminde kullanıldı. Total bilirubin postoperatif günlerde (POD) 1 (157.5 μmol/L), 3 (162.3 μmol/L), 7 (127.6 μmol/L) ve 12 (45.9 μmol/L) ile iyileşmeyi değerlendirmek için ölçüldü. Dren çıkarıldı ve hasta POD 17 ile taburcu edildi.
Numunenin patolojik analizinde orta derecede diferansiye kolanjiokarsinom (IVa, T3N2M0, AJCC 8. baskı)5 saptandı. Karaciğer ve safra kanallarının cerrahi sınırları negatifti. İmmünohistokimyasal boyama CA19-9, CD10, CDX-2, CEA, CK19, CK7, E-kadherin, EMA, muc-1, MUC-5AC, P53, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 ve HER-2 için pozitifti ve CD34, CK20, Syn, muc-2 ve muc-5AC için negatifti. Hastanın ameliyat sonrası 3 ay içinde nüks veya metastaz olduğuna dair laboratuvar ve radyolojik bulgu saptanmadı (Şekil 5).
Şekil 1: Hiler safra kanalındaki tıkanıklığı gösteren MRCP taraması. Sarı daire kolanjiyokarsinom bölgesini gösterir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: MRG'nin 3D rekonstrüksiyonu . (A) Lezyonun, hiler safra kanalının ve damarların 3D rekonstrüksiyon modeli. Kırmızı tüpler arterler, mavi tüpler portal venler, yeşil tüpler safra kanalları, sarı bölgeler hiler kolanjiyokarsinom ve turuncu bölgeler şişmiş lenf nodlarıdır. (B) Hilar safra kanalının 3D rekonstrüksiyon modeli. B2-B8: İntrahepatik safra kanalının her dalı. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Trokar yerleşimi. Beş trokar kullanıldı. 1: ilk robotik kol için bağlantı noktası; 2: ikinci robotik kol için bağlantı noktası; 3: üçüncü robotik kol için bağlantı noktası; C: kamera bağlantı noktası; A: yardımcı bağlantı noktası; kırmızı daire: 8 mm trokar; mavi daire: 12 mm trokar; RAAL: sağ orta aksiller çizgi; LAAL: Sol ön aksiller çizgi. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Resim 4: Tac Mahal hepatektomi ve bilateral hepatikojejunostomi . (A) İntrahepatik safra kanalının kütüklerinin tanımlanması. B: safra, RHA: sağ hepatik arter, LHA: sol hepatik arter, HA: hepatik arter IVC: inferior vena kava (B) Kırmızı daireler, sağ ve sol intrahepatik safra kanallarının hepatikojejunostomi bölgelerini gösterir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: Hastanın MR'ı ameliyat sonrası 3 ay sonra çekildi. Kırmızı daire, ameliyat bölgesinin alanını gösterir; hiler kolanjiyokarsinom için Tac Mahal hepatektomi sonrası değişiklikler; intrahepatik safra kanalının hafif dilatasyonu; tümör nüksü olmadan karaciğer rejenerasyonu. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
| Değişken | Sonuç |
| İntraoperatif | |
| Çalışma süresi, dakika | 340 |
| İntraoperatif kan kaybı, mL | 100 |
| Ameliyat sonrası | |
| Drenaj giderimi, günler | 17 |
| Ameliyat sonrası hastanede kalış süresi, günler | 17 |
| Patolojik tanı | orta derecede diferansiye kolanjiyokarsinom, 2.0cm |
| Pozitif belirteçler | CA19-9, CD10, CDX-2, CEA, CK19, CK7, E-kadherin, EMA, muc-1, MUC-5AC, P53, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, HER-2 |
| Negatif belirteçler | CD34, CK20, Syn, muc-2, muc-5AC |
Tablo 1: Ameliyatın temsili sonuçları.
Discussion
Sol hepatik kanal sağdan daha uzun ve anatomik varyasyona daha az eğilimli olduğundan, sağ hepatektomi sonrası rezidüel sol hepatik kanalın pozitif marj riskiazalır 9. Hiler kolanjiyokarsinom için, sağ hepatektomi tipik olarak sol hepatektomiye göre anatomik avantajları nedeniyle yapılır, ancak büyük ölçekli hepatektominin artan komplikasyonları ve mortalite oranı, karaciğer fonksiyonu zayıf olan hiler kolanjiyokarsinom hastalarında hemihepatektomi uygulanmasını kısıtlamaktadır.
Hiler kolanjiyokarsinomlu hastalarda maksimum karaciğer parankimini korumak için S4b, S5 ve S1 rezeksiyonu (Tac Mahal hepatektomi) uygulanabilir. Geleneksel operasyonla karşılaştırıldığında, Tac Mahal prosedürü normal karaciğer dokusuna verilen hasarı önemli ölçüde azaltır, daha normal karaciğer dokusunu korur ve akut karaciğer yetmezliği gibi ciddi postoperatif komplikasyonların oluşumunu azaltır. Daha da önemlisi, radikal tümör rezeksiyonu prensibini izler ve P noktası veya U noktası içinde daha yüksek bir rezeksiyon marjı elde edebilir, böylece hiler kolanjiyokarsinom için uzunlamasına rezeksiyon marjı ve transvers rezeksiyon marjının negatif oranını sağlar. Tac Mahal hepatektomide safra kanalının periferik dokusu da tamamen rezeke edilebilir, bu da transvers insizyon marjının negatif oranını arttırır. Tac Mahal hepatektomisinde, karaciğer bu karaciğer segmentlerini çıkarmak için iki düzlem boyunca transekte edilmelidir ve dört veya daha fazla intrahepatik safra kanalı anastomoz gerektirecektir10. Tac Mahal hepatektomisinde, teknik olarak zor üç adım vardır: hemihepatektomi yapılmayan kaudat lobülünün ventral kısmının rezeksiyonu,kısa hepatik venlerin damarlarının güvenli diseksiyonu ve iki veya daha fazla hepatikojejunostomi. Karmaşık ameliyat teknikleri nedeniyle, Tac Mahal hepatektomi nadiren bildirilmektedir. Hiler kolanjiyokarsinomun radikal rezeksiyonu için Tac Mahal prosedürü ilk olarak 1999 yılında tanımlanmıştır4. Bu açık bir yaklaşımdı ve ciddi perioperatif komplikasyon gözlenmedi. O zamandan beri, az sayıda merkez, teknik zorluğu ve cerrahi deneyim eksikliği nedeniyle prosedürü bildirmiştir.
Robotik cerrahi sistem, hiler yapının maruziyetini iyileştiren ve lenf nodlarının kapsamlı bir diseksiyonu ile hilar kanalın iskeletleşmesini kolaylaştıran optimal bir cerrahi görünüm sunar11. Ek olarak, çoklu hepatikojejunostomilerin uygulanması daha kesin ve stabildir. Bu parankim koruyucu teknik, cerrahi toleransı ve hasta prognozunu iyileştirir12. Birçok çalışmada hiler kolanjiyokarsinomlu hastalarda radikal robotik rezeksiyon işleminin başarısı bildirilmiştir13,14,15. Xu ve ark. 16, hiler kolanjiyokarsinomlu hastalarda 32 robotik hemihepatektomi ve kaudat lobektomi vakası bildirmiş ve prosedürün sadece kesin olarak seçilmiş hastalarda yapılmasını önermiştir. Daha sonraki bir çalışma ayrıca, hiler kolanjiyokarsinomlu hastalarda robotik rezeksiyon için kabul edilebilir uzun vadeli etkinliği göstermiştir17. Bu önceki raporlar, hiler kolanjiyokarsinomlu hastalarda robotik radikal rezeksiyon için artan bir eğilim olduğunu göstermiştir. Sistematik bir derleme, hiler kolanjiyokarsinom için radikal cerrahinin fizibilitesinin ve güvenliğinin, laparoskopik veya robot yardımlı sistemler olsun, teknolojik yenilikler ve cerrahi deneyimin kademeli olarak birikmesi ile geliştirileceğini ileri sürmüştür18.
Marjinal negatif rezeksiyon, hiler kolanjiyokarsinom nedeniyle radikal rezeksiyon uygulanan hastalarda uzun süreli sağkalımı etkileyen anahtar faktördür. Negatif marjı olan hastaların medyan sağkalımı (27-58 ay) ve 5 yıllık sağkalım (%27-%47) medyan sağkalım (12-21 ay) ve 5 yıllık sağkalım (%0-%23) pozitif marjı olan hastaların medyan sağkalımına (%0-%23) göre anlamlı derecede daha uzundur 2,19,20,21,22,23 . Bilateral 2. dereceden safra yolu invaze eden hiler kolanjiyokarsinom için, radikal bir rezeksiyon, kesme yüzeyinde hepatik kanalın çoklu kütüklerine neden olur. Hepatik kanal rekonstrüksiyonu ve hepatikojejunostominin güvenli ve etkili bir şekilde gerçekleştirilmesi, postoperatif iyileşme ve uzun vadeli sonuçların anahtarıdır. Yazarların deneyimleri, hepatik duktoplasti ile bir deliğe en fazla sekiz intrahepatik safra kanalının oluşturulabileceğini göstermiştir.
Geç kalınmış sistematik bir derlemeye göre, hiler kolanjiyokarsinom için laparoskopik cerrahi ve robotik cerrahi için ortalama hastanede kalış süresi14 gün 18 idi. Bununla birlikte, sunulan veriler, toplam bilirubin seviyesinin, zaten deşarj standardına ulaşmış olan POD 12'de normal seviyeye döndüğünü göstermiştir. Bu hasta diğer bazı komplikasyonlar nedeniyle POD 17 ile taburcu edildi.
Bu makalede robotik Tac Mahal hepatektominin hiler kolanjiyokarsinomlu hastalarda minimal invaziv, radikal rezeksiyon için güvenli ve uygulanabilir olduğu gösterilmiştir. Hiler safra kanalının diseksiyonu ve anastomozunda robotik cerrahinin laparoskopik ve açık yaklaşımlara göre avantajları olduğu görülmektedir. Hiler kolanjiyokarsinomun radikal rezeksiyonu lezyonun lokalizasyonuna ve yaygınlığına göre değiştiğinden, kapsamlı preoperatif tıbbi görüntüleme muayenesi ve multidisipliner işbirliği şarttır.
Disclosures
Yazarların çıkar çatışması yoktur.
Acknowledgments
Yazarların herhangi bir onayı yoktur.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4-0 Non-Absorbable Suture | Ethicon, USA | W8761 | Synthetic non-absorbable Suture |
| 5-0 Non-Absorbable Suture | Ethicon, USA | W8556 | Synthetic non-absorbable Suture |
| Collagen Sponge | Beidi, CHINA | 20143642302 | Used for hemostasis |
| Da Vinci Robotic Surgical System | Intuitive Surgical, USA | Si | Surgical Robot Instrument |
| Disposable Ligation Clip(Medium) | KANG JI ,CHINA | KJ-JZJ06ML | Used for ligature |
| Endo GIA 60 mm Articulating Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA60AMT | Laparoscopic Surgical Stapler |
| EndoWrist Cadiere Forceps | Intuitive Surgical, USA | 420049 | Surgical Robot Instrument |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | Intuitive Surgical, USA | 470205 | Surgical Robot Instrument |
| EndoWrist Large Needle Driver | Intuitive Surgical, USA | 420006 | Surgical Robot Instrument |
| EndoWrist Permanent Cautery Hook | Intuitive Surgical, USA | 420183 | Surgical Robot Instrument |
| Gore-Tex Suture | Gore, USA | 4N04 | Synthetic non-absorbable Suture |
| Harmonic Ace Curved Shears | Ethicon, USA | 420275 | Used for cutting and coagulation |
| High Frequency Electrotome | COVIDIEN, USA | FORCE FX-8C | Used for electrocoagulation hemostasis |
| Silicone Catheter | Kang Wei, CHINA | Fr8 | Used for define the bile duct |
| Specimen Fetch Bag | GZTK, CHINA | HSD-130 | Used for removeing the specimen |
References
- Høgdall, D., Lewinska, M., Andersen, J. B. Desmoplastic tumor microenvironment and immunotherapy in cholangiocarcinoma. Trends in Cancer. 4 (3), 239-255 (2018).
- Mansour, J. C., et al. Hilar cholangiocarcinoma: expert consensus statement. The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association (Oxford). 17 (8), 691-699 (2015).
- Li, H., et al.
- Kawarada, Y., et al. S4a + $5 with caudate lobe (S 1) resection using the Taj Mahal liver parenchymal resection for carcinoma of the biliary tract. Journal of Gastxointesdnal Surgery. 3 (4), 369-373 (1999).
- Bismuth, H., Corlette, M. B. Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver. Surgery Gynecology and Obstetrics. 140 (2), 170-178 (1975).
- AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Amin, M. B., et al. , Springer International Publishing. New York. (2017).
- Hirano, S., et al. Treatment strategy for hilar cholangiocarcinoma, with special reference to the limits of ductal resection in right-sided hepatectomies. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 14 (5), 429-433 (2007).
- Machada, M. A., et al. Laparoscopic resection of left liver segments using the intrahepatic Glissonian approach. Surg Endosc. 11 (11), 2615-2619 (2009).
- Marino, M. V., Pellino, G., Ahmad, A. The robotic-assisted approach for left-side predominance hilar cholangiocarcinoma: a video technique. Updates in Surgery. 72 (3), 911-912 (2020).
- Vauthey, J. N., Blumgart, L. H.
- Özgüner, O., et al. Camera-robot calibration for the da Vinci robotic surgery system. IEEE Transaction on Automation Science and Engineering. 17 (4), 2154-2161 (2020).
- Araujo, R. L. C., Sanctis, M. A., Barroti, L. C., Coelho, T. R. V. Robotic approach as a valid strategy to improve the access to posterosuperior hepatic segments-Case series and review of literature. Journal of Surgical Oncology. 121 (5), 873-880 (2020).
- Cillo, U., D'Amico, F. E., Furlanetto, A., Perin, L., Gringeri, E. Robotic hepatectomy and biliary reconstruction for perihilar cholangiocarcinoma: a pioneer western case series. Updates in Surgery. 73 (3), 999-1006 (2021).
- Sucandy, I., Ross, S., Rosemurgy, A. robotic resection of a Type IIIB Klatskin tumor. Journal of Gastrointestestinal Surgery. 25 (7), 1939-1940 (2021).
- Troisi, R. I., et al. Robotic approach to the liver: Open surgery in a closed abdomen or laparoscopic surgery with technical constraints. Surgical Oncology-Oxford. 33, 239-248 (2020).
- Xu, Y., et al. Robotic radical resection for hilar cholangiocarcinoma: perioperative and long-term outcomes of an initial series. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 30 (7), 3060-3070 (2016).
- Chou, S., et al. Robotic hilar cholangiocarcinoma radical resection compared with laparotomy in prognosis. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 58 (3), 230-234 (2020).
- Wang, W., et al. Laparoscopic surgery and robotic surgery for hilar cholangiocarcinoma: an updated systematic review. ANZ Journal of Surgery. 91 (1-2), 42-48 (2021).
- Stremitzer, S., et al. Prognosis and circumferential margin in patients with resected hilar cholangiocarcinoma. Annals of Surgical Oncology. 28 (3), 1493-1498 (2021).
- Gomez, D., et al. Impact of specialized multi-disciplinary approach and an integrated pathway on outcomes in hilar cholangiocarcinoma. European Journal of Surgical Oncology. 40 (1), 77-84 (2014).
- Nagino, M., et al. Evolution of surgical treatment for perihilar cholangiocarcinoma: a single-center 34-year review of 574 consecutive resections. Annals of Surgery. 258 (1), 129-140 (2013).
- Matsuo, K., et al. The Blumgart preoperative staging system for hilar cholangiocarcinoma: analysis of resectability and outcomes in 380 patients. Journal of the American College of Surgeons. 215 (3), 343-355 (2012).
- Jarnagin, W., Winston, C. Hilar cholangiocarcinoma: diagnosis and staging. The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association (Oxford). 7 (4), 244-251 (2005).
