Summary
Die robotergestützte Resektion von S4b, S5 und S1 in der Leber mit dem Taj-Mahal-Verfahren ist für ausgewählte Patienten mit hilärem Cholangiokarzinom durchführbar und sicher. Die Schritt-für-Schritt-Details für diese Operation werden hier vorgestellt.
Abstract
Das Hiläre Cholangiokarzinom ist der häufigste bösartige Tumor der Gallenwege. Die radikale chirurgische Resektion ist die einzige wirksame Behandlungsoption. In dieser Studie wurde ein 32-jähriger männlicher Patient mit Wismut Typ IVa hilärem Cholangiokarzinom einer radikalen robotergestützten Resektion der hepatischen S4b, S5 und S1 (Taj Mahal Hepatektomie) in Kombination mit einer regionalen Lymphadenektomie, einer hilären Gallengangsrekonstruktion und einer Hepatikojejunostomie durch das robotergestützte Operationssystem unterzogen. Die postoperative pathologische Untersuchung zeigte ein moderat differenziertes Adenokarzinom des Hilargallengangs. Die Operationsränder der Leber und der Gallengänge waren negativ. Die Genesung verlief reibungslos und die Patientin wurde am 17. postoperativen Tag entlassen. Das robotergestützte Operationssystem und die dazugehörigen Mehrfachinstrumente sowie flexible und präzise Bewegungen eignen sich für die lokale Hepatektomie um die Porta hepatis und die filigrane Rekonstruktion des Hilargallengangs mit kleinerem Durchmesser. Diese erste klinische Anwendungsstudie ergab, dass die robotergestützte Taj-Mahal-Hepatektomie bei hilären Cholangiokarzinomen sicher und durchführbar ist und mehr Erfahrung für die Bewertung ihrer Langzeitergebnisse benötigt.
Introduction
Das Hiläre Cholangiokarzinom ist eine bösartige Tumorart, die typischerweise resistent gegen Strahlen- und Chemotherapie ist1. Die meisten Patienten mit hilärem Cholangiokarzinom können nur 1 Jahr nach der Diagnose überleben. Die chirurgische Resektion ist die einzige wirksame Behandlung des hilären Cholangiokarzinoms2. In jüngster Zeit wurden mehrere Ansätze für die Behandlung des hilären Cholangiokarzinomsvorgeschlagen 3.
Das Taj-Mahal-Verfahren umfasst die vollständige Resektion von S4b, S5 und S1 in Kombination mit einer regionalen Lymphadenektomie, einer extrahepatischen Gallengangsresektion, einer hilären Gallengangsrekonstruktion und einer Hepatikojejunostomie4. Im Gegensatz zur konventionellen Radikalresektion des Hilar-Cholangiokarzinoms erfordert das Taj-Mahal-Verfahren keine groß angelegte Leberresektion wie eine Hemihepatektomie, wodurch das maximale Restlebervolumen für die Patienten erhalten bleibt, was die Toleranz des Patienten gegenüber der Operation erheblich verbessert und die Inzidenz postoperativer Komplikationen verringern kann. Das Taj Mahal-Verfahren ist jedoch technisch anspruchsvoll und wurde bisher nicht weit verbreitet. Das robotergestützte Operationssystem bietet mehrere Instrumente und hat viele Vorteile gegenüber der laparoskopischen Chirurgie, die die Dissektion und das Nähen präziser machen könnten. Das vorliegende Protokoll stellt eine robotergestützte hepatische S4b-, S5- und S1-Resektion unter Verwendung des Taj-Mahal-Verfahrens für das hiläre Cholangiokarzinom5 des Wismuttyps IVa dar.
Angaben
Patienten mit Wismut Typ II, III und ausgewähltem hilärem Cholangiokarzinom Typ IV, bei dem die bilaterale Leberarterie und die Pfortader nicht weit verbreitet sind, insbesondere Patienten mit Leberfunktionsstörungen, benötigen eine Behandlung mittels Hemihepatektomie 2,3,4,6.
Kontraindikation
Der Tumor dringt massiv in die Leberarterie oder Pfortader ein und erfordert eine Resektion und Rekonstruktion der Gefäße durch präoperative Bildgebung und intraoperative Beurteilung. Die obere Ausdehnung des Tumors geht weit über den U-Punkt hinaus, der als Krümmung zwischen dem transversalen Abschnitt und dem Nabelanteil der linken Pfortader definiert ist, oder den P-Punkt, der als Verzweigung des vorderen Astes und des hinteren Astes der rechten Pfortader7 definiert ist.
Fallpräsentation
Ein 32-jähriger Chinese stellte sich mit Gelbsucht und teefarbenem Urin vor. Der Patient hatte eine 10-jährige Vorgeschichte von starkem Alkoholkonsum und Rauchen. Laboruntersuchungen ergaben erhöhte CA19-9 (31,48 U/ml) und Gesamtbilirubin (145,7 μmol/l). Eine schwere Obstruktion mit teilweiser Verdickung der hilären Gallengangswand wurde in der Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) (Abbildung 1) und der 3D-Rekonstruktion der MRT (Abbildung 2) beobachtet. Bei der Patientin wurde ein hiläres Cholangiokarzinom von Wismut IV4a diagnostiziert. Eine vaskuläre Invasion in der Porta hepatis wurde in der präoperativen Abklärung und intraoperativen Beobachtung nicht beobachtet. Ein multidisziplinäres Team entschied sich für eine radikale Resektion mit einem robotergestützten Taj Mahal-Verfahren.
Protocol
Der Patient gab eine schriftliche Einverständniserklärung für den Betrieb und die Verwendung medizinischer Daten zu wissenschaftlichen Zwecken ab. Diese Forschung wurde in Übereinstimmung mit den Deklarationen von Helsinki durchgeführt und von der Ethikkommission für die Humanforschung und dem institutionellen Prüfungsausschuss der lokalen Institution genehmigt.
1. Operative Einstellung und Trokarplatzierung
- Nach zufriedenstellender Anästhesie legen Sie den Patienten in Rückenlage, 30° umgekehrte Trendelenburg-Position und spreizen Sie die Beine. Führen Sie die sterilisierte Exposition durch und überprüfen Sie die Verfügbarkeit des Instruments.
- Stellen Sie sicher, dass der erste Chirurg vor der Roboterkonsole bleibt und der Chirurg am Tisch zwischen den Beinen des Patienten steht. Stellen Sie die Verfügbarkeit des Robotersystems und der Roboterinstrumente sicher (Table of Materials).
- Das Pneumoperitoneum wird durch einen 1 cm langen Schnitt über dem Nabel mit einer Veress-Nadel hergestellt, die mit dem Insufflator verbunden ist (den Druck auf 14 mmHg einstellen). Entfernen Sie die Veress-Nadel, übertragen Sie den Insufflationsschlauch in einen 12-mm-Trokar und führen Sie dann den Trokar als temporären Kameraanschluss ein.
- Führen Sie das Roboterendoskop durch den Kameraanschluss ein und führen Sie eine diagnostische Laparoskopie durch (das Roboterendoskop wird vom Assistenzchirurgen gehalten), um den Adhäsionsstatus zu bestätigen, eine Metastasierung des Peritoneums auszuschließen und die operative Durchführbarkeit zu bewerten. Anschließend werden die restlichen vier Trokare unter visueller Führung des Endoskops wie folgt eingesetzt.
- Platzieren Sie 8-mm-Trokare in der rechten und linken vorderen Achsellinie (AALs) unter dem Rippenrand für den zweiten (bipolare Pinzette) bzw. dritten (Cadière-Pinzette) Roboterarm.
- Platzieren Sie einen 12-mm-Trokar 5 cm vom Nabel entfernt in der rechten seitlichen Position als Kameraöffnung.
- Platzieren Sie einen 8-mm-Trokar 8 cm vom Nabel entfernt an der oberen linken Seitenposition für den ersten Roboterarm (Elektrokoagulationshaken).
- Platzieren Sie einen 12-mm-Trokar direkt am Nabel in der rechten Schlüsselbeinmitte als Kameraöffnung. Der Assistentenanschluss ist der ursprüngliche temporäre Kameraanschluss (Schritt 1.3) (Abbildung 3).
HINWEIS: Die Position der Anschlüsse kann entsprechend der Lage der Läsion und der Körperfigur des Patienten angepasst werden.
2. Abdominale Inspektion und Beurteilung der Resektabilität
- Führen Sie eine vollständige abdominale Inspektion mit robotergestützter Endoskopie durch, um die Form und Größe der Leber, der Gallenblase und des hepatoduodenalen Ligaments zu beobachten und die Resektabilität des Tumors zu beurteilen. Schieben Sie das Endoskop in die Bauchhöhle vor, um eine Tumormetastasierung auszuschließen.
- Das kleine Omentum wird von rechts nach links mit einem Elektrokoagulationshaken präpariert, um den Pylorus und den Zwölffingerdarm hinabzusteigen. Erstellen Sie einen Kocher-Schnitt, etwa 5 cm, an der lateralen Seite des zweiten Teils des Zwölffingerdarms mit einem Elektrokoagulationshaken, um den retroduodenalen Teil des Gallengangs communis freizulegen.
- Schneiden Sie den distalen und proximalen Stumpf des Gallengangs communis mit einem resorbierbaren Ligaturclip ab.
- Durchtrennen Sie den Gallengang communis am oberen Rand der Bauchspeicheldrüse mit einer gebogenen Schere. Das Gewebe wird vom größten Rand des distalen Stumpfes des Gallengangs communis entnommen und zur pathologischen Untersuchung im Schnellschnitt eingeschickt.
- Präparieren Sie den Ductus gallus communis und den Ductus hepatica von kaudal nach cephaladischer Richtung in Richtung des zystischen Dreiecks. Bestätigen Sie das Vorhandensein des Ductus cysticus und der Arterie. Das zystische Dreieck wird mit einem Elektrokoagulationshaken präpariert und die Beziehung zwischen Tumor und Leberarterie sowie Pfortader bestimmt.
HINWEIS: Das zystische Dreieck besteht aus dem Ductus hepatica communis, dem Ductus cysticus und der Arteria cysticus. - Nach der Ligatur mit einem resorbierbaren Ligaturclip werden der Ductus cysticus und die Arterie mit einer gekrümmten Schere durchtrennt und anschließend zusammen mit der Gallenblase aus dem Gallenblasenbett entfernt.
- Präparieren Sie die Leberarterie und die Pfortader mit dem intraglissonschen Zugang8 mit einem Elektrokoagulationshaken und einer bipolaren Pinzette. Bestimmen Sie die Position der Arteria gastroduodenalis, der Arteria hepatica communis und der Pfortader und befestigen Sie sie mit einem Gummiband.
ANMERKUNG: Der intraglissonische Ansatz wird verwendet, um das gesamte Bündel des linken, mittleren und rechten Plissonschen Pedikels über die Hilarplatte hinaus zu dissoziieren und auf dieser Grundlage die Plissonschen Pedikel, die Leberarterie bzw. die Pfortader zu präparieren. Danach erfolgt eine regelmäßige und präzise Hepatektomie entsprechend der Ischämielinie nach selektivem Leberflussverschluss. - Skelettieren Sie Arterien und Venen im Hilarbereich mit einem Elektrokoagulationshaken und einer bipolaren Pinzette.
- Präparieren Sie das Ligamentum hepatoduodenalis und durchtrennen Sie den Gallengang communis von unten nach oben. Präparieren Sie den Gallengang, die richtige Leberarterie und die Pfortader vollständig mit einem Elektrokoagulationshaken und einer bipolaren Pinzette. Durchschneiden Sie ihre Äste mit einem Ultraschallskalpell, um Arterien und Venen nacheinander freizulegen.
- Die Lymphknoten 8a, 8p und 12, das periphere Nervenbindegewebe und die Leberportalplatte werden mit dem Elektrokoagulationshaken reseziert. Zum Schluss werden fibröses Bindegewebe und Lymphknoten entlang des Ganges entfernt.
- Mobilisieren Sie die linke und rechte Pfortader und binden Sie ein Gummiband um die linke Pfortader. Durchtrennen Sie die Äste der Pfortader vom rechten Caudatlappen aus mit einem Ultraschallskalpell.
3. Taj Mahal Hepatektomie und regionale Lymphadenektomie
- Beschriften Sie die Resektionslinie von S4b, S5 und den Caudatlappen auf der Leberoberfläche mit einem Elektrokoagulationshaken. Durchtrennen Sie die perihepatischen Bänder und dissoziieren Sie die beidseitigen Leberhälften mit dem Elektrokoagulationshaken und der bipolaren Pinzette.
- Erweitern Sie den Kocher-Schnitt mit einem Ultraschallskalpell und einem Elektrokoagulationshaken. Die Lymphknoten 13a, 16a2 und ein Teil der 7- und 9-Gruppen werden mit einem Ultraschallskalpell und einer bipolaren Pinzette reseziert. Entfernen Sie diese Lymphknoten zusammen mit den zuvor präparierten Lymphknoten (8a, 8p und 12), um eine regionale Lymphadenektomie en bloc zu erreichen, die auch die Freilegung des linken Caudatlappens verbessern könnte.
- Durchtrennen Sie das Rundband der Leber und seine falziformen Bänder mit einem Elektrokoagulationshaken und einer bipolaren Pinzette. Korrigieren Sie die Resektionslinie, um die intrahepatischen Gallengänge entsprechend der tatsächlichen Situation während der Operation ausreichend freizulegen.
- Verschluss des linken Glissonschen Pedikels mit Bulldoggenklammern und Durchtrennen des linken Leberparenchyms (S4b) entlang der Resektionslinie mit einem Ultraschallskalpell. In ähnlicher Weise wird der rechte Glissonsche Pedikel verschlossen und das rechte Leberparenchym durchtrennt (S5).
- Ligatieren Sie die Äste des intrahepatischen Glissonschen Systems und die Lebervenen mit chirurgischen Clips und verwenden Sie ein Ultraschallskalpell für die parenchymale Durchtrennung. S4b und S5 vollständig resezieren.
HINWEIS: Um den linken und rechten Plissonschen Pedikel zu verschließen, verwenden Sie vor diesem Prozess den intraglissonschen Ansatz. - Durchtrennen Sie das Leberparenchym des Caudatlappens und des Spiegel-Lappens. Zum Schluss wird der ventrale kaudale Anteil von S1 durchtrennt.
4. Rekonstruktion der intrahepatischen Gallengänge und bilaterale Hepaticojejunostomie
- Untersuchen Sie die Schnittfläche der Leber und verschließen Sie die Gallengangsöffnung des Caudatlappens mit 4-0-Nähten. Verwenden Sie einen Elektrokoagulationshaken (Sprühkoagulationsmodell, Effekt 3, 80 W), um kleine Blutungen und Gallenleckagen zu stoppen, während Sie ein 4-0-Nahtmaterial verwenden, um größere Blutungen und Gallenleckagen zu stoppen.
- Setzen Sie Silikonstents in die Äste des linken und rechten Lebergangs ein, um die Lage der Kanäle zu bestätigen. Entfernen Sie die Stents und vernähen Sie die angrenzenden Wände des rechten Lebergangsastes (B5d/7/8+6) und des linken Lebergangsastes (B2-4) mit 4-0-Nähten. Wenn die benachbarten Äste ausreichend nahe beieinander liegen, rekonstruieren Sie die benachbarten Lebergangäste mit einer CV-4-Naht zu einem Bogen mit Septum (Abbildung 4A). Verschließen Sie die verbleibende kleine Gallengangsöffnung mit 4-0 Nähten. Decken Sie die Schnittfläche der Leber mit einem blutstillenden Schwamm ab.
- Öffnen Sie das gastrokolische Band mit einem Elektrokoagulationshaken und einem Ultraschallskalpell. Öffnen Sie den avaskulären Bereich auf der linken Seite der Gefäße der mittleren Kolikarterie, um das Jejunum freizulegen. Das proximale Jejunum wird durch das Mesokolon transversum zurückgezogen.
- Die retrokolische Hepatikojejunostomie wird ca. 20 cm vom Treitz-Band entfernt für den linken Lebergang (B2-4) mit einer CV-4-Naht in hypotoner Position des Jejunums durchgeführt. Mit der gleichen Methode führen Sie die Hepaticojejunostomie für den rechten Lebergang (b5d/7/8+6) und das Jejunum durch und beenden die bilaterale Hepaticojejunostomie (Abbildung 4).
HINWEIS: Vor der Hepatikojejunostomie sind die Gallengangsstümpfe für die Anastomose entsprechend zu mobilisieren. Das resorbierbare 5-0-Nahtmaterial wird für die Hepatikojejunostomie bevorzugt, während das nicht resorbierbare Nahtmaterial, wie z. B. das ePTFE-Monofilamentnaht der Größe CV-4, für eine breitere Anastomosenstelle bevorzugt wird. - Das Jejunum und das jejunale Mesenterium werden mit einem Schneidklammergerät vom proximalen Stumpf der biliär-enterischen Anastomose entfernt. Führen Sie eine seitliche Jejuno-Jejunostomie mit dem Schneidklammergerät etwa 45 cm vom distalen Stumpf der biliär-enterischen Anastomose entfernt durch.
HINWEIS: Um die Spannung der Hepatikojejunostomie zu reduzieren, ist der Schlüssel die Vorbereitung einer spannungsfreien Jejunumschleife. Durchtrennen Sie bei Bedarf 1-2 Äste der Arteria jejunalis. Legen Sie zwei Suspensionsnähte auf beiden Seiten der Hepatikojejunostomie, um die durch die Schwerkraft und die Darmmotilität verursachte Spannung weiter zu reduzieren.
5. Platzierung des Abflusses
- Untersuchen Sie die Schnittfläche der Leber und der Anastomosenstellen. Beseitigen Sie Blutungen und Gallenleckagen, wie in Schritt 4.1 beschrieben.
- Legen Sie zwei Drainageschläuche im vorderen bzw. hinteren Bereich der biliär-enterischen Anastomose.
6. Nachsorge
- Entfernen Sie die Magensonde am Tag nach der Operation. Beginnen Sie eine Abrosia und erweitern Sie sie innerhalb von 3 Tagen auf eine normale Ernährung.
- Beurteilen Sie das Gesamtbilirubin des Serums an Tag 1, Tag 3, Tag 7 und Tag 12. Führen Sie ein CT des Abdomens durch, wenn das Gesamtbilirubin am vierten Tag im Vergleich zum dritten Tag erhöht ist.
- Beurteilen Sie das Drain-Bilirubin an postoperativem Tag 1 bis Tag 3. Entfernen Sie die Drainage, wenn der Drainage-Bilirubinspiegel weniger als das Dreifache der Obergrenze der normalen Serum-Amylase beträgt.
- Führen Sie ein CT des Abdomens, eine routinemäßige Blutuntersuchung und eine biochemische Untersuchung des Blutes durch, um die postoperative Genesung vor der Entlassung zu beurteilen.
Representative Results
Die Operation wurde schließlich mit dem Trimmen der Lebergänge (Abbildung 4A) und der Anastomose der beidseitigen Hepaticojejunostomie (Abbildung 4B) abgeschlossen. Die Gesamtoperationszeit betrug 340 min bei einem geschätzten Blutverlust von 100 ml (Tabelle 1). Der Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Pathway des Allgemeinen Krankenhauses der Volksbefreiungsarmee (PLA) wurde während der postoperativen Erholungsphase in der chirurgischen Abteilung verwendet. Das Gesamtbilirubin wurde an den postoperativen Tagen (PODs) 1 (157,5 μmol/l), 3 (162,3 μmol/l), 7 (127,6 μmol/l) und 12 (45,9 μmol/l) gemessen, um die Genesung zu beurteilen. Die Drainage wurde entfernt und der Patient wurde am POD 17 entlassen.
Eine pathologische Analyse der Probe ergab ein moderat differenziertes Cholangiokarzinom (IVa, T3N2M0, AJCC 8. Auflage)5. Die Operationsränder der Leber und der Gallengänge waren negativ. Die immunhistochemische Färbung war positiv für CA19-9, CD10, CDX-2, CEA, CK19, CK7, E-Cadherin, EMA, muc-1, MUC-5AC, P53, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 und HER-2 und negativ für CD34, CK20, Syn, muc-2 und muc-5AC. Die Patientin hatte 3 Monate postoperativ keinen labor- und radiologischen Nachweis eines Rezidivs oder einer Metastasierung (Abbildung 5).
Abbildung 1: MRCP-Scan, der die Obstruktion im Hilus-Gallengang zeigt. Der gelbe Kreis zeigt die Lokalisation des Cholangiokarzinoms an. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 2: 3D-Rekonstruktion der MRT . (A) 3D-Rekonstruktionsmodell der Läsion, des Hilargallengangs und der Gefäße. Rote Eileiter sind Arterien, blaue Eileiter sind Pfortadern, grüne Eileiter sind Gallengänge, gelbe Regionen sind hiläre Cholangiokarzinome und orangefarbene Regionen sind geschwollene Lymphknoten. (B) 3D-Rekonstruktionsmodell des Hilus-Gallengangs. B2-B8: Jeder Ast des intrahepatischen Gallengangs. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 3: Platzierung des Trokars. Fünf Trokare kamen zum Einsatz. 1: Anschluss für den ersten Roboterarm; 2: Anschluss für den zweiten Roboterarm; 3: Anschluss für den dritten Roboterarm; C: Kameraanschluss; A: Assistenten-Port; roter Kreis: 8 mm Trokar; blauer Kreis: 12 mm Trokar; RAAL: rechte mittlere Achsellinie; LAAL: linke vordere Achsellinie. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 4: Taj Mahal Hepatektomie und bilaterale Hepaticojejunostomie . (A) Identifizierung der Stümpfe des intrahepatischen Gallengangs. B: Galle, RHA: rechte Leberarterie, LHA: linke Leberarterie, HA: Leberarterie IVC: Vena cava inferior (B) Die roten Kreise zeigen die Stellen der Hepaticojejunostomie des rechten und linken intrahepatischen Gallengangs an. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 5: MRT der Patientin 3 Monate postoperativ . Der rote Kreis zeigt den Bereich der operativen Region an; Veränderungen nach Taj Mahal Hepatektomie bei hilärem Cholangiokarzinom; leichte Dilatation des intrahepatischen Gallengangs; Leberregeneration ohne Tumorrezidiv. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
| Variable | Ergebnis |
| Intraoperativ | |
| Betriebszeit, Minuten | 340 |
| Intraoperativer Blutverlust, ml | 100 |
| Postoperativ | |
| Drainageentfernung, Tage | 17 |
| Postoperativer Krankenhausaufenthalt, Tage | 17 |
| Pathologische Diagnostik | mitteldifferenziertes Cholangiokarzinom, 2,0 cm |
| Positive Marker | CA19-9, CD10, CDX-2, CEA, CK19, CK7, E-cadherin, EMA, muc-1, MUC-5AC, P53, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, HER-2 |
| Negative Marker | CD34, CK20, Syn, muc-2, muc-5AC |
Tabelle 1: Repräsentative Operationsergebnisse.
Discussion
Da der linke Lebergang länger und weniger anfällig für anatomische Variationen ist als der rechte, hat der verbleibende linke Lebergang nach rechter Hepatektomie ein geringeres Risiko für einen positiven Rand9. Beim hilären Cholangiokarzinom wird in der Regel eine rechte Hepatektomie durchgeführt, da sie anatomische Vorteile gegenüber einer linken Hepatektomie bietet. Erhöhte Komplikationen und Mortalitätsrate der groß angelegten Hepatektomie schränken jedoch die Anwendung der Hemihepatektomie bei Patienten mit hilärem Cholangiokarzinom mit schlechter Leberfunktion ein.
Um das maximale Leberparenchym bei Patienten mit hilärem Cholangiokarzinom zu erhalten, konnte eine Resektion der S4b, S5 und S1 (Taj Mahal Hepatektomie) durchgeführt werden. Im Vergleich zur konventionellen Operation reduziert das Taj Mahal-Verfahren die Schädigung des normalen Lebergewebes erheblich, erhält mehr normales Lebergewebe und reduziert das Auftreten schwerwiegender postoperativer Komplikationen, wie z. B. akutes Leberversagen. Noch wichtiger ist, dass es dem Prinzip der radikalen Tumorresektion folgt und einen höheren Resektionsrand innerhalb des P- oder U-Punktes erzielen kann, wodurch die negative Rate des longitudinalen Resektionsrandes und des transversalen Resektionsrandes für das hiläre Cholangiokarzinom sichergestellt wird. Peripheres Gewebe des Gallengangs kann bei der Taj Mahal Hepatektomie auch vollständig reseziert werden, was auch die negative Rate des transversalen Inzisionsrandes verbessert. Bei der Taj-Mahal-Hepatektomie muss die Leber entlang von zwei Ebenen durchtrennt werden, um diese Lebersegmente zu entfernen, und vier oder mehr intrahepatische Gallengänge erfordern Anastomosen10. Bei der Taj-Mahal-Hepatektomie gibt es drei technisch schwierige Schritte: die Resektion des ventralen Teils des Caudatläppchens unter Nicht-Hemihepatektomie, die sichere Dissektion von Gefäßen der kurzen Lebervenen und zwei oder mehr Hepaticojejunostomien. Aufgrund der komplexen Operationstechniken wird nur selten über die Hepatektomie des Taj Mahal berichtet. Das Taj-Mahal-Verfahren zur radikalen Resektion des hilären Cholangiokarzinoms wurde erstmals 1999 beschrieben4. Es handelte sich um einen offenen Ansatz, und es wurden keine schwerwiegenden perioperativen Komplikationen beobachtet. Seitdem haben nur wenige Zentren über den Eingriff berichtet, da er technisch schwierig ist und keine chirurgische Erfahrung hat.
Das robotergestützte Operationssystem bietet eine optimale chirurgische Sicht, die die Freilegung der Hilusstruktur verbessert und die Skelettierung des Hilargangs mit einer gründlichen Dissektion der Lymphknoten11 erleichtert. Darüber hinaus sind multiple Hepaticojejunostomien präziser und stabiler durchzuführen. Diese parenchymerhaltende Technik verbessert die chirurgische Verträglichkeit und die Prognose des Patienten12. Mehrere Studien haben über den Erfolg des radikalen robotergestützten Resektionsverfahrens bei Patienten mit hilärem Cholangiokarzinom berichtet13,14,15. Xu etal. 16 berichteten über 32 Fälle von robotergestützter Hemihepatektomie und Caudat-Lobektomie bei Patienten mit hilärem Cholangiokarzinom und schlugen vor, das Verfahren nur bei streng ausgewählten Patienten durchzuführen. Eine anschließende Studie zeigte außerdem eine akzeptable Langzeitwirksamkeit für die robotergestützte Resektion bei Patienten mit hilärem Cholangiokarzinom17. Diese früheren Berichte zeigten einen zunehmenden Trend zur robotergestützten Radikalresektion bei Patienten mit hilärem Cholangiokarzinom. Eine systematische Übersichtsarbeit deutet darauf hin, dass die Durchführbarkeit und Sicherheit der radikalen Chirurgie beim hilären Cholangiokarzinom durch technologische Innovationen und die allmähliche Anhäufung chirurgischer Erfahrungen, sei es laparoskopische oder robotergestützte Systeme, verbessert werdenwird 18.
Eine randnegative Resektion ist ein Schlüsselfaktor für das Langzeitüberleben bei Patienten, die sich einer radikalen Resektion wegen eines hilären Cholangiokarzinoms unterziehen. Das mediane Überleben (27-58 Monate) und das 5-Jahres-Überleben (27%-47%) von Patienten mit negativem Rand sind signifikant länger als das mediane Überleben (12-21 Monate) und das 5-Jahres-Überleben (0%-23%) von Patienten mit einer positiven Marge 2,19,20,21,22,23 . Bei einem hilären Cholangiokarzinom, das in den bilateralen Gallentrakt 2. Ordnung eindringt, führt eine radikale Resektion zu mehreren Stümpfen des Lebergangs auf der Schnittfläche. Die sichere und effektive Durchführung von Lebergangrekonstruktionen und Hepatikojejunostomien ist der Schlüssel zur postoperativen Genesung und zu langfristigen Ergebnissen. Die Erfahrungen der Autoren zeigten, dass durch die hepatische Duktoplastik maximal acht intrahepatische Gallengänge zu einer Öffnung geformt werden konnten.
Laut einer systematischen Übersichtsarbeit betrug der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt für laparoskopische Chirurgie und robotergestützte Chirurgie für hilares Cholangiokarzinom 14 Tage18. Die vorgelegten Daten zeigten jedoch, dass der Gesamtbilirubinspiegel am POD 12, der bereits den Ausleitungsstandard erreicht hatte, wieder auf ein normales Niveau zurückkehrte. Dieser Patient wurde am POD 17 wegen einiger anderer Komplikationen entlassen.
Dieser Artikel zeigt, dass die robotergestützte Taj Mahal Hepatektomie für eine minimalinvasive, radikale Resektion bei Patienten mit hilärem Cholangiokarzinom sicher und durchführbar ist. Die robotergestützte Chirurgie scheint Vorteile gegenüber laparoskopischen und offenen Zugängen bei der Dissektion und Anastomose des Hilargallengangs zu haben. Da die radikale Resektion des hilären Cholangiokarzinoms je nach Lage und Ausmaß der Läsion variiert, sind eine gründliche präoperative bildgebende Untersuchung und multidisziplinäre Zusammenarbeit unerlässlich.
Disclosures
Die Autoren haben keine Interessenkonflikte.
Acknowledgments
Die Autoren haben keine Danksagung.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4-0 Non-Absorbable Suture | Ethicon, USA | W8761 | Synthetic non-absorbable Suture |
| 5-0 Non-Absorbable Suture | Ethicon, USA | W8556 | Synthetic non-absorbable Suture |
| Collagen Sponge | Beidi, CHINA | 20143642302 | Used for hemostasis |
| Da Vinci Robotic Surgical System | Intuitive Surgical, USA | Si | Surgical Robot Instrument |
| Disposable Ligation Clip(Medium) | KANG JI ,CHINA | KJ-JZJ06ML | Used for ligature |
| Endo GIA 60 mm Articulating Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA60AMT | Laparoscopic Surgical Stapler |
| EndoWrist Cadiere Forceps | Intuitive Surgical, USA | 420049 | Surgical Robot Instrument |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | Intuitive Surgical, USA | 470205 | Surgical Robot Instrument |
| EndoWrist Large Needle Driver | Intuitive Surgical, USA | 420006 | Surgical Robot Instrument |
| EndoWrist Permanent Cautery Hook | Intuitive Surgical, USA | 420183 | Surgical Robot Instrument |
| Gore-Tex Suture | Gore, USA | 4N04 | Synthetic non-absorbable Suture |
| Harmonic Ace Curved Shears | Ethicon, USA | 420275 | Used for cutting and coagulation |
| High Frequency Electrotome | COVIDIEN, USA | FORCE FX-8C | Used for electrocoagulation hemostasis |
| Silicone Catheter | Kang Wei, CHINA | Fr8 | Used for define the bile duct |
| Specimen Fetch Bag | GZTK, CHINA | HSD-130 | Used for removeing the specimen |
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