Summary
ताजमहल प्रक्रिया का उपयोग करके हेपेटिक एस 4 बी, एस 5 और एस 1 का रोबोटिक रिसेक्शन हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा वाले चयनित रोगियों के लिए संभव और सुरक्षित है। इस सर्जरी के लिए चरण-दर-चरण विवरण यहां प्रस्तुत किए गए हैं।
Abstract
हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा पित्त पथ का सबसे आम घातक ट्यूमर है। रेडिकल सर्जिकल रिसेक्शन एकमात्र प्रभावी उपचार विकल्प है। इस अध्ययन में, बिस्मथ टाइप आईवा हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा के साथ एक 32 वर्षीय पुरुष रोगी ने रोबोटिक सर्जिकल सिस्टम द्वारा क्षेत्रीय लिम्फैडेनेक्टोमी, हिलर पित्त नली पुनर्निर्माण और हेपेटिकोजेजूनोस्टोमी के साथ संयुक्त हेपेटिक एस 4 बी, एस 5 और एस 1 (ताज महल हेपेटेक्टोमी) के कट्टरपंथी रोबोटिक रिसेक्शन से गुजरना पड़ा। पोस्टऑपरेटिव पैथोलॉजिकल परीक्षा ने हिलर पित्त नली के मामूली विभेदित एडेनोकार्सिनोमा को दिखाया। यकृत और पित्त नलिकाओं के सर्जिकल मार्जिन नकारात्मक थे। रिकवरी सुचारू रूप से हुई और रोगी को 17वें पोस्टऑपरेटिव दिन पर छुट्टी दे दी गई। रोबोटिक सर्जिकल सिस्टम और लचीले और सटीक आंदोलनों के साथ जुड़े कई उपकरण पोर्टा हेपेटिस के आसपास स्थानीय हेपेटेक्टोमी और छोटे व्यास के साथ हिलर पित्त नली के नाजुक पुनर्निर्माण के लिए उपयुक्त हैं। इस पहले नैदानिक अनुप्रयोग अध्ययन में पाया गया कि हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा के लिए रोबोटिक ताज महल हेपेटेक्टोमी सुरक्षित और व्यवहार्य है और इसके दीर्घकालिक परिणामों के मूल्यांकन के लिए अधिक अनुभव की आवश्यकता है।
Introduction
हिलार कोलेंजियोकार्सिनोमा एक प्रकार का घातक ट्यूमर है जो आमतौर पर रेडियोथेरेपी और कीमोथेरेपी1 के लिए प्रतिरोधी होता है। हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा वाले अधिकांश रोगी निदान के बाद केवल 1 वर्ष तक जीवित रह सकते हैं। सर्जिकल रिसेक्शन हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा2 के लिए एकमात्र प्रभावी उपचार है। हाल ही में, हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा3 के उपचार के लिए कई दृष्टिकोण प्रस्तावित किए गए हैं।
ताज महल प्रक्रिया में क्षेत्रीय लिम्फैडेनेक्टोमी, एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नली शोधन, हिलर पित्त नली पुनर्निर्माण और हेपेटिकोजेजूनोस्टोमी 4 के साथ संयुक्त एस4 बी, एस 5 और एस 1 का पूर्ण शोधन शामिल है। पारंपरिक हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा रेडिकल रिसेक्शन से अलग, ताज महल प्रक्रिया को बड़े पैमाने पर यकृत शोधन की आवश्यकता नहीं होती है जैसे कि हेमिहेपेटेक्टोमी, इस प्रकार रोगियों के लिए अधिकतम अवशिष्ट यकृत की मात्रा को संरक्षित करता है, जो सर्जरी के लिए रोगी की सहनशीलता में काफी सुधार करता है और पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं की घटनाओं को कम कर सकता है। हालांकि, ताजमहल प्रक्रिया तकनीकी रूप से मांग कर रही है और इसे व्यापक रूप से लागू नहीं किया गया है। रोबोटिक सर्जिकल सिस्टम कई उपकरण प्रदान करता है और लैप्रोस्कोपिक सर्जरी पर कई फायदे हैं, जो विच्छेदन और व्याख्यान को अधिक सटीक बना सकता है। यहां प्रोटोकॉल बिस्मथ टाइप आईवा हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा 5 के लिए ताजमहल प्रक्रिया का उपयोग करके एक रोबोटिक हेपेटिक एस 4 बी, एस5 और एस 1 रिसेक्शन प्रस्तुत करता है।
संकेत
बिस्मथ टाइप II, III, और चयनित टाइप IV हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा वाले रोगियों में द्विपक्षीय यकृत धमनी और पोर्टल नस पर व्यापक रूप से आक्रमण नहीं किया जाता है, विशेष रूप से यकृत समारोह हानि वाले लोगों को हेमिहेपेटेक्टोमी 2,3,4,6 के माध्यम से उपचार की आवश्यकता होती है।
मतभेद
ट्यूमर बड़े पैमाने पर यकृत धमनी या पोर्टल नस पर आक्रमण करता है और प्रीऑपरेटिव इमेजिंग और इंट्राऑपरेटिव मूल्यांकन द्वारा वाहिकाओं के शोधन और पुनर्निर्माण की आवश्यकता होती है। ट्यूमर की ऊपरी सीमा यू पॉइंट से कहीं अधिक है जिसे अनुप्रस्थ भाग और बाएं पोर्टल नस के गर्भनाल भाग के बीच मोड़ के रूप में परिभाषित किया गया है या पी बिंदु को पूर्ववर्ती शाखा और दाएं पोर्टल नस की पीछे की शाखा के विभाजन के रूप में परिभाषित कियागया है।
केस प्रस्तुति
एक 32 वर्षीय चीनी व्यक्ति को पीलिया और चाय के रंग के मूत्र के साथ प्रस्तुत किया गया। रोगी को भारी शराब पीने और धूम्रपान का 10 साल का इतिहास था। प्रयोगशाला परीक्षणों में उच्च सीए 19-9 (31.48 यू / एमएल) और कुल बिलीरुबिन (145.7 μmol / L) का पता चला। हिलर पित्त नली की दीवार के आंशिक मोटा होने के साथ गंभीर रुकावट चुंबकीय अनुनाद चोलेंजियोपैनक्रियाटोग्राफी (एमआरसीपी) (चित्रा 1) और एमआरआई के 3 डी पुनर्निर्माण (चित्रा 2) में देखी गई थी। रोगी को बिस्मथ IV4a हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा का निदान किया गया था। पोर्टा हेपेटिस में संवहनी आक्रमण प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन और इंट्राऑपरेटिव अवलोकन में नहीं देखा गया था। एक बहु-विषयक टीम ने रोबोटिक ताजमहल प्रक्रिया का उपयोग करके कट्टरपंथी शोधन करने का फैसला किया।
Protocol
रोगी ने ऑपरेशन और वैज्ञानिक उद्देश्यों के लिए चिकित्सा डेटा के उपयोग के लिए लिखित सूचित सहमति प्रदान की। यह शोध हेलसिंकी की घोषणाओं के अनुपालन में किया गया था और स्थानीय संस्थान की मानव अनुसंधान नैतिकता समिति और संस्थागत समीक्षा बोर्ड द्वारा अनुमोदित किया गया था।
1. ऑपरेटिव सेटिंग और ट्रोकर प्लेसमेंट
- संतोषजनक संज्ञाहरण के बाद, रोगी को लापरवाह, 30 डिग्री रिवर्स ट्रेंडलेनबर्ग स्थिति में रखें और पैरों को अलग-अलग फैलाएं। निष्फल प्रदर्शनी करें और उपकरण की उपलब्धता की जांच करें।
- सुनिश्चित करें कि पहला सर्जन रोबोट कंसोल के सामने रहता है और टेबल-साइड सर्जन रोगी के पैरों के बीच खड़ा होता है। रोबोटिक प्रणाली और रोबोटिक उपकरणों (सामग्री की तालिका) की उपलब्धता सुनिश्चित करें।
- इन्सफलेटर से जुड़ी वेरेस सुई का उपयोग करके उम्बिलिकस के ऊपर 1 सेमी चीरा के माध्यम से न्यूमोपेरिटोनियम स्थापित करें (दबाव को 14 मिमीएचजी पर सेट करें)। वेरेस सुई को हटा दें, इनसुफ्लेशन ट्यूब को 12 मिमी ट्रोकर में स्थानांतरित करें, और फिर ट्रोकार को अस्थायी कैमरा पोर्ट के रूप में डालें।
- कैमरा पोर्ट के माध्यम से रोबोटिक एंडोस्कोप डालें और आसंजन स्थिति की पुष्टि करने, पेरिटोनियम मेटास्टेसिस को बाहर करने और ऑपरेटिव व्यवहार्यता का मूल्यांकन करने के लिए एक नैदानिक लैप्रोस्कोपी (रोबोटिक एंडोस्कोप सहायक सर्जन द्वारा आयोजित किया जाता है) करें। इसके बाद, एंडोस्कोप के दृश्य मार्गदर्शन के तहत शेष चार ट्रोकार्स को निम्नानुसार डालें।
- क्रमशः दूसरे (बाइपोलर फोर्सप्स) और तीसरे (कैडियर फोर्सप्स) रोबोटिक आर्म्स के लिए कॉस्टल मार्जिन के तहत दाएं और बाएं पूर्ववर्ती एक्सिलरी लाइनों (एएएल) में 8 मिमी ट्रोकार रखें।
- कैमरा पोर्ट के रूप में दाईं पार्श्व स्थिति में उम्बिलिकस में 12 मिमी ट्रोकर 5 सेमी रखें।
- पहले (इलेक्ट्रोकोग्यूलेशन हुक) रोबोटिक हाथ के लिए बेहतर बाएं पार्श्व स्थिति में उम्बिलिकस में 8 मिमी ट्रोकर 8 सेमी रखें।
- कैमरा पोर्ट के रूप में दाईं मिडक्लेव्युलर लाइन में उम्बिलिकस के ठीक 12 मिमी ट्रोकर रखें। सहायक पोर्ट मूल अस्थायी कैमरा पोर्ट (चरण 1.3) (चित्रा 3) है।
नोट: बंदरगाहों के स्थान को घाव के स्थान और रोगी के शरीर की आकृति के अनुसार समायोजित किया जा सकता है।
2. पेट का निरीक्षण और बचाव का आकलन
- यकृत, पित्ताशय की थैली और हेपेटोडोडेनल लिगामेंट के आकार और आकार का निरीक्षण करने के लिए रोबोटिक एंडोस्कोपी का उपयोग करके एक पूर्ण पेट निरीक्षण करें, ट्यूमर की रोकथाम का आकलन करें। ट्यूमर मेटास्टेसिस का पता लगाने के लिए एंडोस्कोप को पेट की गुहा में आगे बढ़ाएं।
- पाइलोरस और ग्रहणी को उतारने के लिए इलेक्ट्रोकोग्यूलेशन हुक के साथ दाएं से बाएं कम ओमेंटम को विच्छेदित करें। आम पित्त नली के रेट्रोडोडेनल हिस्से को उजागर करने के लिए इलेक्ट्रोकोग्यूलेशन हुक का उपयोग करके ग्रहणी के दूसरे भाग के पार्श्व पक्ष में लगभग 5 सेमी, कोचर का चीरा बनाएं।
- एक अवशोषक लिगेटिंग क्लिप के साथ आम पित्त नली के डिस्टल और समीपस्थ स्टंप को क्लिप करें।
- घुमावदार कतरनी का उपयोग करके अग्न्याशय के बेहतर किनारे में सामान्य पित्त नली को सही करें। आम पित्त नली के डिस्टल स्टंप के सबसे बड़े मार्जिन से ऊतक का नमूना लें और इसे जमे हुए अनुभाग पैथोलॉजिकल परीक्षा के लिए भेजें।
- सिस्टिक त्रिकोण की ओर, आम पित्त नली और यकृत नली को पुच्छल से सेफलाड दिशा तक विच्छेदित करें। सिस्टिक वाहिनी और धमनी की उपस्थिति की पुष्टि करें। इलेक्ट्रोकोग्यूलेशन हुक का उपयोग करके सिस्टिक त्रिकोण को विच्छेदित करें और ट्यूमर और यकृत धमनी के साथ-साथ पोर्टल नस के बीच संबंध निर्धारित करें।
नोट: सिस्टिक त्रिकोण सामान्य यकृत वाहिनी, सिस्टिक वाहिनी और सिस्टिक धमनी द्वारा गठित किया जाता है। - एक अवशोषक लिगेटिंग क्लिप के साथ बंधाव के बाद, घुमावदार कतरनी का उपयोग करके सिस्टिक वाहिनी और धमनी को सही करें, और फिर उन्हें और पित्ताशय की थैली को पित्ताशय की थैली के बिस्तर से हटा दें।
- इलेक्ट्रोकोग्यूलेशन हुक और बाइपोलर फोर्सप्स के साथ इंट्राग्लिसनियन दृष्टिकोण 8 का उपयोग करकेयकृत धमनी और पोर्टल नस को विच्छेदित करें। गैस्ट्रोडोडोडेनल धमनी, सामान्य यकृत धमनी और पोर्टल नस की स्थिति की पहचान करें, और उन्हें रबर बैंड के साथ बांधें।
नोट: इंट्राग्लिसनियन दृष्टिकोण का उपयोग हिलर प्लेट से परे बाएं, मध्य और दाएं ग्लिसोनियन पेडिकल्स के पूरे बंडल को अलग करने के लिए किया जाता है, और इसके आधार पर, क्रमशः ग्लिसोनियन पेडिकल्स, हेपेटिक धमनी और पोर्टल नस को विच्छेदित किया जाता है। इसके बाद, चयनात्मक यकृत प्रवाह रोड़ा के बाद इस्किमिया रेखा के अनुसार एक नियमित और सटीक हेपेटेक्टोमी की जाती है। - इलेक्ट्रोकोग्यूलेशन हुक और बाइपोलर फोर्सेस का उपयोग करके हिलर क्षेत्र में धमनियों और नसों को स्केलेटनाइज करें।
- हेपेटोडोडेनल लिगामेंट को विच्छेदित करें और सामान्य पित्त नली को नीचे से ऊपर तक सही करें। पित्त नली, उचित यकृत धमनी, और पोर्टल नस को पूरी तरह से इलेक्ट्रोकोग्यूलेशन हुक और द्विध्रुवी य बल के साथ विच्छेदित करें। धमनियों और नसों को एक-एक करके उजागर करने के लिए अल्ट्रासोनिक स्केलपेल के साथ उनकी शाखाओं को सही करें।
- इलेक्ट्रोकोग्यूलेशन हुक के साथ 8 ए, 8 पी और 12 लिम्फ नोड्स, परिधीय तंत्रिका संयोजी ऊतक और यकृत पोर्टल प्लेट को हटा दें। अंत में, वाहिनी के साथ रेशेदार संयोजी ऊतक और लिम्फ नोड्स को हटा दें।
- बाएं और दाएं पोर्टल नसों को जुटाएं और बाएं पोर्टल नस के चारों ओर एक रबर बैंड बांधें। अल्ट्रासोनिक स्केलपेल का उपयोग करके दाएं कॉडेट लोब से पोर्टल नस की शाखाओं को सही करें।
3. ताज महल हेपेटेक्टोमी और क्षेत्रीय लिम्फैडेनेक्टोमी
- इलेक्ट्रोकोग्यूलेशन हुक का उपयोग करके यकृत की सतह पर एस 4 बी, एस 5 और कॉडेट लोब की रिसेक्शन लाइन को लेबल करें। पेरिहेपेटिक स्नायुबंधन को सही करें और इलेक्ट्रोकोग्यूलेशन हुक और बाइपोलर फोर्सप्स के साथ यकृत के द्विपक्षीय हिस्सों को अलग करें।
- एक अल्ट्रासोनिक स्केलपेल और इलेक्ट्रोकोग्यूलेशन हुक का उपयोग करके कोचर के चीरे का विस्तार करें। लिम्फ नोड्स 13 ए, 16 ए 2, और 7 और 9 समूहों के हिस्से को अल्ट्रासोनिक स्केलपेल और द्विध्रुवी बल का उपयोग करके बचाएं। इन लिम्फ नोड्स को पहले विच्छेदित लिम्फ नोड्स (8 ए, 8 पी और 12) के साथ एक साथ निकालें ताकि क्षेत्रीय लिम्फैडेनेक्टोमी प्राप्त की जा सके, जो बाएं कॉडेट लोब के जोखिम में भी सुधार कर सकता है।
- इलेक्ट्रोकोग्यूलेशन हुक और बाइपोलर फोर्सप्स का उपयोग करके हेपेटिक राउंड लिगामेंट और इसके फाल्सीफॉर्म लिगामेंट्स को सही करें। सर्जरी के दौरान वास्तविक स्थिति के अनुसार, इंट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं को पर्याप्त रूप से उजागर करने के लिए रिसेक्शन लाइन को सही करें।
- बुलडॉग क्लैंप के साथ बाएं ग्लिसोनियन पेडिकल को बंद करें और अल्ट्रासोनिक स्केलपेल के साथ रिसेक्शन लाइन के साथ बाएं यकृत पैरेन्काइमा (एस 4 बी) को सही करें। इसी तरह, दाएं ग्लिसोनियन पेडिकल को बंद करें और दाएं यकृत पैरेन्काइमा (एस 5) को सही करें।
- सर्जिकल क्लिप का उपयोग करके इंट्राहेपेटिक ग्लिसोनियन सिस्टम और हेपेटिक नसों की शाखाओं को लाइगेट करें और पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन के लिए अल्ट्रासोनिक स्केलपेल का उपयोग करें। S4b और S5 को पूरी तरह से हटा दें।
नोट: बाएं और दाएं ग्लिसोनियन पेडिकल्स को रोकने के लिए, इस प्रक्रिया से पहले इंट्राग्लिसनियन दृष्टिकोण का उपयोग करें। - कॉडेट लोब और स्पीगल लोब के यकृत पैरेन्काइमा को सही करें। अंत में, एस 1 के उदर पुच्छल भाग को सही करें।
4. इंट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं और द्विपक्षीय हेपेटिकोजेजूनोस्टोमी का पुनर्निर्माण
- जिगर की कटी हुई सतह की जांच करें और 4-0 सीवन के साथ कॉडेट लोब के पित्त नली छिद्र को बंद करें। बड़े रक्तस्राव और पित्त रिसाव को रोकने के लिए 4-0 सीवन का उपयोग करते समय, छोटे रक्तस्राव और पित्त रिसाव को रोकने के लिए इलेक्ट्रोकोग्यूलेशन हुक (स्प्रे जमावट मॉडल, प्रभाव 3, 80 डब्ल्यू) का उपयोग करें।
- नलिकाओं के स्थान की पुष्टि करने के लिए बाएं और दाएं यकृत नलिकाओं की शाखाओं में सिलिकॉन स्टेंट डालें। स्टेंट को हटा दें और दाएं यकृत वाहिनी शाखाओं (बी 5 डी / 7/8 + 6) और बाएं यकृत वाहिनी शाखाओं (बी 2-4) की आसन्न दीवारों को 4-0 सीवन के साथ सीवन करें। जब आसन्न शाखाएं पर्याप्त रूप से करीब होती हैं, तो सीवी -4 सीवन (चित्रा 4 ए) का उपयोग करके सेप्टम के साथ आसन्न यकृत वाहिनी शाखाओं को एक मेहराब में पुनर्निर्माण करें। शेष छोटे पित्त नली छिद्र को 4-0 सीवन के साथ बंद करें। यकृत की कटी हुई सतह को हेमोस्टैटिक स्पंज से कवर करें।
- इलेक्ट्रोकोग्यूलेशन हुक और अल्ट्रासोनिक स्केलपेल के साथ गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट खोलें। जेजुनम को उजागर करने के लिए मध्य शूल धमनी के वाहिकाओं के बाईं ओर एवैस्कुलर क्षेत्र खोलें। अनुप्रस्थ मेसोकोलन के माध्यम से समीपस्थ जेजुनम को वापस लें।
- जेजुनम की हाइपोटोनिक स्थिति में सीवी -4 सीवन का उपयोग करके बाएं यकृत वाहिनी (बी 2-4) के लिए ट्रेइट्ज़ के स्नायुबंधन से लगभग 20 सेमी दूर रेट्रोकोलिक हेपेटिकोजेजूनोस्टोमी करें। उसी विधि का उपयोग करके, सही यकृत वाहिनी (बी 5 डी / 7/8 + 6) और जेजुनम के लिए हेपेटिकोजेजूनोस्टोमी करें, और द्विपक्षीय हेपेटिकोजेजूनोस्टोमी (चित्रा 4) को समाप्त करें।
नोट: हेपेटिकोजेजूनोस्टोमी से पहले, एनास्टोमोसिस के लिए पित्त नली स्टंप को उपयुक्त रूप से जुटाएं। हेपेटिकोजेजूनोस्टोमी के लिए 5-0 अवशोषित सीवन को पसंद किया जाता है, जबकि गैर-अवशोषित सीवन, जैसे आकार सीवी -4 ईपीटीएफई मोनोफिलामेंट सीवन को व्यापक एनास्टोमोसिस साइट के लिए पसंद किया जाता है। - बाइलरी-एंटरिक एनास्टोमोसिस के समीपस्थ स्टंप से दूर कटिंग स्टेपलर का उपयोग करके जेजुनम और जेजुनल मेसेंटरी को सही करें। बाइलरी-एंटरिक एनास्टोमोसिस के डिस्टल स्टंप से लगभग 45 सेमी दूर कटिंग स्टेपलर के साथ एक साइड-टू-साइड जेजूनो-जेजूनोस्टोमी करें।
नोट: हेपेटिकोजेजूनोस्टोमी के तनाव को कम करने के लिए, कुंजी एक तनाव मुक्त जेजुनम लूप की तैयारी है। यदि आवश्यक हो, तो जेजुनल धमनी की 1-2 शाखाओं को सही करें। गुरुत्वाकर्षण और आंतों की गतिशीलता के कारण तनाव को और कम करने के लिए हेपेटिकोजेजूनोस्टोमी के दोनों किनारों पर दो निलंबन सीवन लगाएं।
5. ड्रेन प्लेसमेंट
- यकृत और एनास्टोमोसिस साइटों की कटी हुई सतह की जांच करें। चरण 4.1 में वर्णित रक्तस्राव और पित्त रिसाव को समाप्त करें।
- पित्त-एंटरिक एनास्टोमोसिस के पूर्ववर्ती और पीछे के क्षेत्रों में क्रमशः दो जल निकासी ट्यूब रखें।
6. पोस्टऑपरेटिव देखभाल
- ऑपरेशन के अगले दिन नासोगैस्ट्रिक ट्यूब को हटा दें। एक एब्रोसिया शुरू करें और 3 दिनों में एक सामान्य आहार का विस्तार करें।
- पोस्टऑपरेटिव दिन 1, दिन 3, दिन 7 और दिन 12 पर सीरम कुल बिलीरुबिन का आकलन करें। यदि दिन चार पर कुल बिलीरुबिन तीसरे दिन की तुलना में ऊंचा है तो पेट का सीटी करें।
- पोस्टऑपरेटिव दिन 1 से दिन 3 पर नाली बिलीरुबिन का आकलन करें। नाली को हटा दें जब नाली बिलीरुबिन का स्तर सामान्य सीरम एमाइलेज की ऊपरी सीमा से तीन गुना से कम हो।
- डिस्चार्ज से पहले पोस्टऑपरेटिव रिकवरी का आकलन करने के लिए पेट की सीटी, रक्त नियमित परीक्षा और रक्त जैव रसायन परीक्षा करें।
Representative Results
ऑपरेशन अंततः यकृत नलिकाओं (चित्रा 4 ए) की ट्रिमिंग और द्विपक्षीय हेपेटिकोजेजूनोस्टोमी (चित्रा 4 बी) के एनास्टोमोसिस के साथ पूरा हुआ था। कुल ऑपरेटिव समय 100 एमएल (तालिका 1) की अनुमानित रक्त हानि के साथ 340 मिनट था। पीपुल्स लिबरेशन आर्मी (पीएलए) जनरल अस्पताल के सर्जरी के बाद बढ़ी हुई रिकवरी (ईआरएएस) का उपयोग सर्जिकल वार्ड में पोस्टऑपरेटिव रिकवरी अवधि के दौरान किया गया था। कुल बिलीरुबिन को पोस्टऑपरेटिव दिनों (पीओडी) 1 (157.5 μmol / L), 3 (162.3 μmol / L), 7 (127.6 μmol / L), और 12 (45.9 μmol / L) पर मापा गया था। नाली को हटा दिया गया था, और रोगी को पीओडी 17 पर छुट्टी दे दी गई थी।
नमूने के एक पैथोलॉजिकल विश्लेषण से एक मामूली विभेदित कोलेंजियोकार्सिनोमा (आईवीए, टी 3 एन 2 एम 0, एजेसीसी 8 वां संस्करण) 5 का पता चला। यकृत और पित्त नलिकाओं के सर्जिकल मार्जिन नकारात्मक थे। इम्यूनोहिस्टोकेमिकल धुंधला सीए 19-9, सीडी 10, सीडीएक्स -2, सीईए, सीके 19, सीके 7, ई-कैडरिन, ईएमए, म्यूक -1, एमयूसी -5 एसी, पी 53, एमएलएच 1, एमएसएच 2, एमएसएच 6, पीएमएस 2, और एचईआर -2 के लिए सकारात्मक था, और सीडी 34, सीके 20, सिन, म्यूक -2 और म्यूक -5 एसी के लिए नकारात्मक था। रोगी के पास 3 महीने बाद पुनरावृत्ति या मेटास्टेसिस का कोई प्रयोगशाला और रेडियोलॉजिकल सबूत नहीं था (चित्रा 5)।
चित्रा 1: एमआरसीपी स्कैन हिलर पित्त नली में रुकावट दिखाता है। पीला वृत्त कोलेंजियोकार्सिनोमा की साइट को इंगित करता है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्र 2: एमआरआई का 3 डी पुनर्निर्माण (ए) घाव, हिलर पित्त नली और वाहिकाओं का 3 डी पुनर्निर्माण मॉडल। लाल ट्यूब धमनियां हैं, नीली ट्यूब पोर्टल नसें हैं, हरी ट्यूब पित्त नलिकाएं हैं, पीले क्षेत्र हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा हैं, और नारंगी क्षेत्र सूजे हुए लिम्फ नोड्स हैं। (बी) हिलर पित्त नली का 3 डी पुनर्निर्माण मॉडल। बी 2-बी 8: इंट्राहेपेटिक पित्त नली की प्रत्येक शाखा। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्र 3: ट्रोकर प्लेसमेंट। पांच ट्रोकर्स का उपयोग किया गया था। 1: पहले रोबोटिक हाथ के लिए पोर्ट; 2: दूसरे रोबोट हाथ के लिए पोर्ट; 3: तीसरे रोबोटिक हाथ के लिए पोर्ट; सी: कैमरा पोर्ट; ए: सहायक बंदरगाह; लाल सर्कल: 8 मिमी ट्रोकर; नीले सर्कल: 12 मिमी ट्रोकार; आरएएल: दाएं मध्य एक्सिलरी लाइन; एलएएल: बाएं पूर्ववर्ती एक्सिलरी लाइन। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्र 4: ताजमहल हेपेटेक्टोमी और द्विपक्षीय हेपेटिकोजेजूनोस्टोमी। (ए) इंट्राहेपेटिक पित्त नली के स्टंप की पहचान। बी: पित्त, आरएचए: दाएं यकृत धमनी, एलएचए: बाएं यकृत धमनी, एचए: यकृत धमनी आईवीसी: अवर वेना कावा (बी) लाल घेरे दाएं और बाएं इंट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं के हेपेटिकोजेजूनोस्टोमी की साइटों को इंगित करते हैं। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 5: रोगी का एमआरआई 3 महीने बाद प्राप्त किया गया। लाल वृत्त ऑपरेटिव क्षेत्र के क्षेत्र को इंगित करता है; हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा के लिए ताज महल हेपेटेक्टोमी के बाद परिवर्तन; इंट्राहेपेटिक पित्त नली का हल्का फैलाव; ट्यूमर पुनरावृत्ति के बिना यकृत पुनर्जनन। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
| परिवर्तनशील | परिणाम |
| इंट्राऑपरेटिव | |
| ऑपरेशन का समय, मिनट | 340 |
| इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि, एमएल | 100 |
| शल्यक्रियोत्तर | |
| नाली हटाने के दिन | 17 |
| पोस्टऑपरेटिव अस्पताल में रहना, दिन | 17 |
| पैथोलॉजिकल निदान | मध्यम-विभेदित कोलेंजियोकार्सिनोमा, 2.0 सेमी |
| सकारात्मक मार्कर | CA19-9, CD10, CDX-2, CEA, CK19, CK7, E-कैडरिन, EMA, muc-1, MUC-5AC, P53, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, HER-2 |
| नकारात्मक मार्कर | CD34, CK20, Syn, muc-2, muc-5AC |
तालिका 1: सर्जरी के प्रतिनिधि परिणाम।
Discussion
क्योंकि बाएं यकृत वाहिनी दाएं की तुलना में शारीरिक भिन्नता के लिए लंबी और कम प्रवण होती है, दाएं हेपेटेक्टोमी के बाद अवशिष्ट बाएं यकृत वाहिनी में सकारात्मक मार्जिन9 का खतरा कम होता है। हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा के लिए, एक दाएं हेपेटेक्टोमी आमतौर पर बाएं हेपेटेक्टोमी पर इसके शारीरिक लाभों के कारण किया जाता है, हालांकि, बड़े पैमाने पर हेपेटेक्टोमी की बढ़ी हुई जटिलताओं और मृत्यु दर खराब यकृत समारोह वाले हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा रोगियों में हेमीहेपेटेक्टोमी के आवेदन को प्रतिबंधित करती है।
हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा वाले रोगियों में अधिकतम यकृत पैरेन्काइमा को संरक्षित करने के लिए, एस 4 बी, एस 5 और एस 1 (ताजमहल हेपेटेक्टोमी) का शोधन लागू किया जा सकता है। पारंपरिक ऑपरेशन की तुलना में, ताज महल प्रक्रिया सामान्य यकृत ऊतक को नुकसान को काफी कम कर देती है, अधिक सामान्य यकृत ऊतक को संरक्षित करती है, और गंभीर पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं की घटना को कम करती है, जैसे कि तीव्र यकृत विफलता। इससे भी महत्वपूर्ण बात यह है कि यह कट्टरपंथी ट्यूमर रिसेक्शन के सिद्धांत का पालन करता है और पी पॉइंट या यू पॉइंट के भीतर एक उच्च रिसेक्शन मार्जिन प्राप्त कर सकता है, इस प्रकार हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा के लिए अनुदैर्ध्य शोधन मार्जिन और अनुप्रस्थ शोधन मार्जिन की नकारात्मक दर सुनिश्चित करता है। पित्त नली के परिधीय ऊतक को ताजमहल हेपेटेक्टॉमी में भी पूरी तरह से बचाया जा सकता है, जो अनुप्रस्थ चीरा मार्जिन की नकारात्मक दर में भी सुधार करता है। ताज महल हेपेटेक्टॉमी में, इन यकृत खंडों को हटाने के लिए यकृत को दो विमानों के साथ सही किया जाना चाहिए, और चार या अधिक इंट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं को एनास्टोमोसिस10 की आवश्यकता होगी। ताजमहल हेपेटेक्टॉमी में, तीन तकनीकी रूप से कठिन चरण हैं: गैर-हेमिहेपेटेक्टोमी के तहत कॉडेट लोब्यूल के उदर भाग का शोधन, छोटी यकृत नसों की वाहिकाओं का सुरक्षित विच्छेदन और दो या दो से अधिक हेपेटिकोजेनोस्टोमी। जटिल ऑपरेटिव तकनीकों के कारण, ताजमहल हेपेटेक्टॉमी शायद ही कभी रिपोर्ट की जाती है। हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा के कट्टरपंथी शोधन के लिए ताजमहल प्रक्रिया को पहली बार 1999में वर्णित किया गया था। यह एक खुला दृष्टिकोण था, और कोई गंभीर पेरीओपरेटिव जटिलताएं नहीं देखी गईं। तब से, कुछ केंद्रों ने इसकी तकनीकी कठिनाई और शल्य चिकित्सा अनुभव की कमी के कारण प्रक्रिया की सूचना दी है।
रोबोटिक सर्जिकल सिस्टम एक इष्टतम सर्जिकल दृश्य प्रदान करता है, जो हिलर संरचना के जोखिम में सुधार करता है और लिम्फ नोड्स11 के गहन विच्छेदन के साथ हिलर वाहिनी के कंकालीकरण की सुविधा प्रदान करता है। इसके अलावा, कई हेपेटिकोजेजूनोस्टोमी प्रदर्शन करने के लिए अधिक सटीक और स्थिर हैं। यह पैरेन्काइमा-संरक्षण तकनीक सर्जिकल सहिष्णुता और रोगी रोग का निदान12 में सुधार करती है। कई अध्ययनों ने हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा13,14,15 के रोगियों में कट्टरपंथी रोबोट शोधन प्रक्रिया की सफलता की सूचना दी है। जू एट अल16 ने हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा वाले रोगियों में रोबोटिक हेमिहेपेटेक्टोमी और कॉडेट लोबेक्टोमी के 32 मामलों की सूचना दी और प्रस्तावित किया कि प्रक्रिया केवल सख्ती से चयनित रोगियों में आयोजित की जाए। एक बाद के अध्ययन ने आगे हिलार कोलेंजियोकार्सिनोमा17 के रोगियों में रोबोट रिसेक्शन के लिए स्वीकार्य दीर्घकालिक प्रभावकारिता का प्रदर्शन किया। इन पिछली रिपोर्टों ने हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा वाले रोगियों में रोबोटिक रेडिकल रिसेक्शन के लिए बढ़ती प्रवृत्ति का प्रदर्शन किया। एक व्यवस्थित समीक्षा ने सुझाव दिया कि हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा के लिए कट्टरपंथी सर्जरी की व्यवहार्यता और सुरक्षा को तकनीकी नवाचारों और शल्य चिकित्सा अनुभव के क्रमिक संचय के साथ बेहतर बनाया जाएगा, चाहे लैप्रोस्कोपिक या रोबोट-सहायता प्राप्त सिस्टम18।
एक मार्जिन-नकारात्मक शोधन हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा के लिए कट्टरपंथी शोधन से गुजरने वाले रोगियों में दीर्घकालिक अस्तित्व को प्रभावित करने वाला एक महत्वपूर्ण कारक है। नकारात्मक मार्जिन वाले रोगियों की औसत उत्तरजीविता (27-58 महीने) और 5 साल की उत्तरजीविता (27% -47%) सकारात्मक मार्जिन वाले रोगियों के औसत अस्तित्व (12-21 महीने) और 5 साल के जीवित रहने (0% -23%) की तुलना में काफी अधिक है। . द्विपक्षीय दूसरे क्रम के पित्त पथ पर हमला करने वाले हिलार कोलेंजियोकार्सिनोमा के लिए, एक कट्टरपंथी शोधन के परिणामस्वरूप काटने की सतह पर यकृत वाहिनी के कई स्टंप होते हैं। हेपेटिक डक्ट पुनर्निर्माण और हेपेटिकोजेजूनोस्टोमी को सुरक्षित और प्रभावी ढंग से करना पोस्टऑपरेटिव रिकवरी और दीर्घकालिक परिणामों के लिए महत्वपूर्ण है। लेखकों के अनुभव ने संकेत दिया कि हेपेटिक डुक्टोप्लास्टी द्वारा एक छिद्र में अधिकतम आठ इंट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं का गठन किया जा सकता है।
लेटसेट व्यवस्थित समीक्षा के अनुसार, हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा के लिए लैप्रोस्कोपिक सर्जरी और रोबोटिक सर्जरी के लिए औसत अस्पताल में रहने का औसत 14 दिन18 था। हालांकि, प्रस्तुत आंकड़ों से पता चला है कि कुल बिलीरुबिन का स्तर पीओडी 12 पर सामान्य स्तर पर लौट आया, जो पहले से ही निर्वहन के मानक तक पहुंच गया था। इस रोगी को कुछ अन्य जटिलताओं के कारण पीओडी 17 पर छुट्टी दे दी गई थी।
इस लेख से पता चलता है कि रोबोटिक ताजमहल हेपेटेक्टोमी हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा वाले रोगियों में न्यूनतम इनवेसिव, रेडिकल रिसेक्शन के लिए सुरक्षित और व्यवहार्य है। रोबोटिक सर्जरी में हिलर पित्त नली के विच्छेदन और एनास्टोमोसिस में लैप्रोस्कोपिक और खुले दृष्टिकोण पर फायदे होते हैं। चूंकि हिलार कोलेंजियोकार्सिनोमा का कट्टरपंथी शोधन घाव के स्थान और सीमा के आधार पर भिन्न होता है, इसलिए पूरी तरह से प्रीऑपरेटिव मेडिकल इमेजिंग परीक्षा और बहु-विषयक सहयोग आवश्यक है।
Disclosures
लेखकों के हितों का कोई टकराव नहीं है।
Acknowledgments
लेखकों के पास कोई स्वीकृति नहीं है।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4-0 Non-Absorbable Suture | Ethicon, USA | W8761 | Synthetic non-absorbable Suture |
| 5-0 Non-Absorbable Suture | Ethicon, USA | W8556 | Synthetic non-absorbable Suture |
| Collagen Sponge | Beidi, CHINA | 20143642302 | Used for hemostasis |
| Da Vinci Robotic Surgical System | Intuitive Surgical, USA | Si | Surgical Robot Instrument |
| Disposable Ligation Clip(Medium) | KANG JI ,CHINA | KJ-JZJ06ML | Used for ligature |
| Endo GIA 60 mm Articulating Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA60AMT | Laparoscopic Surgical Stapler |
| EndoWrist Cadiere Forceps | Intuitive Surgical, USA | 420049 | Surgical Robot Instrument |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | Intuitive Surgical, USA | 470205 | Surgical Robot Instrument |
| EndoWrist Large Needle Driver | Intuitive Surgical, USA | 420006 | Surgical Robot Instrument |
| EndoWrist Permanent Cautery Hook | Intuitive Surgical, USA | 420183 | Surgical Robot Instrument |
| Gore-Tex Suture | Gore, USA | 4N04 | Synthetic non-absorbable Suture |
| Harmonic Ace Curved Shears | Ethicon, USA | 420275 | Used for cutting and coagulation |
| High Frequency Electrotome | COVIDIEN, USA | FORCE FX-8C | Used for electrocoagulation hemostasis |
| Silicone Catheter | Kang Wei, CHINA | Fr8 | Used for define the bile duct |
| Specimen Fetch Bag | GZTK, CHINA | HSD-130 | Used for removeing the specimen |
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