Summary
タージマハル手順を使用した肝S4b、S5、およびS1のロボット切除は、肺門胆管癌の選択された患者にとって実行可能で安全です。この手術のステップバイステップの詳細はここに提示されます。
Abstract
肺門胆管癌は、胆道の最も一般的な悪性腫瘍です。根治的外科的切除が唯一の効果的な治療選択肢です。本研究では症例22歳の男性で,ビスマスIVa型肺門胆管癌を施行し,局所リンパ節郭清術,肺門胆管再建術,ロボット手術システムによる肝空腸瘻造設術を併用した肝S4b,S5,S1の根治的ロボット切除術(タージマハル肝切除術)を施行した。術後病理検査で肺門胆管中分化型腺癌を認めた.肝臓と胆管の外科的縁は陰性でした。回復は順調で術後 17日目に退院となった.ロボット手術システムと関連する複数の器具、柔軟で正確な動きは、ポルタ肝周辺の局所肝切除術、およびより小さな直径の肺門胆管の繊細な再建に適しています。この最初の臨床応用研究では、肺門胆管癌に対するロボットタージマハル肝切除術は安全で実行可能であり、その長期的な結果を評価するためにより多くの経験が必要であることがわかりました。
Introduction
肺門胆管癌は悪性腫瘍の一種であり、通常は放射線療法および化学療法に耐性があります1。肺門胆管癌のほとんどの患者は、診断後1年しか生存できません。外科的切除は、肺門胆管癌2の唯一の効果的な治療法です。最近、肺門胆管癌の治療のためにいくつかのアプローチが提案されている3。
タージマハルの手順は、局所リンパ節切除術、肝外胆管切除術、肺門胆管再建術、および肝空腸吻合術と組み合わせたS4b、S5、およびS1の完全切除で構成されます。従来の肺門胆管癌根治的切除とは異なり、タージマハル手術は半肝切除術などの大規模な肝切除を必要としないため、患者の最大残存肝量を維持し、手術に対する患者の耐性を大幅に向上させ、術後合併症の発生率を低下させる可能性があります。ただし、タージマハルの手順は技術的に要求が厳しく、広く適用されていません。ロボット手術システムは複数の器具を提供し、腹腔鏡手術に比べて多くの利点があり、解剖と縫合をより正確にすることができます。本明細書のプロトコルは、ビスマスIVa型肺門胆管癌5に対するタージマハル手順を使用したロボット肝S4b、S5、およびS1切除を提示する。
徴候
両側肝動脈と門脈が広く浸潤していないビスマスII型、III、および選択されたIV型肺門胆管癌の患者、特に肝機能障害のある患者は、肝切除術2,3,4,6による治療が必要です。
禁忌
腫瘍は肝動脈や門脈に大量に浸潤し,術前画像診断や術中評価による血管の切除・再建が必要である.腫瘍の上部は、左門脈の横部と臍部との間の屈曲として定義されるU点、または右門脈7の前枝と後枝の分岐部として定義されるP点をはるかに超えている。
ケースプレゼンテーション
32歳の中国人男性は黄疸と茶色の尿を呈した。患者は10年間の大量飲酒と喫煙の病歴がありました。臨床検査では、CA19-9(31.48 U / mL)と総ビリルビン(145.7 μmol / L)の上昇が明らかになりました。肺門胆管壁の部分的な肥厚を伴う重度の閉塞は、磁気共鳴胆管膵管造影(MRCP)(図1)およびMRIの3D再建(図2)で観察されました。患者はビスマスIV4a肺門胆管癌と診断されました。肝門部への血管浸潤は術前評価および術中観察では見られなかった。学際的なチームは、ロボットのタージマハル手順を使用して根治的切除を行うことを決定しました。
Protocol
患者は、科学的目的での医療データの操作と使用について書面によるインフォームドコンセントを提供しました。この研究はヘルシンキ宣言に準拠して実施され、地元の機関の人間研究倫理委員会と治験審査委員会によって承認されました。
1.手術設定とトロカールの配置
- 十分な麻酔の後、患者を仰臥位の30°逆トレンデレンブルグ位置に置き、脚を広げます。滅菌された博覧会を実行し、機器の可用性を確認してください。
- 最初の外科医がロボットコンソールの前にとどまり、テーブルサイドの外科医が患者の足の間に立つことを確認してください。ロボットシステムとロボット機器の可用性を確保します(材料表)。
- 気腹器に接続されたベレス針を使用して、臍の上の1cmの切開を通して気腹を確立します(圧力を14mmHgに設定します)。Veress針を取り外し、気腹チューブを12 mmトロカールに移してから、トロカールを一時的なカメラポートとして挿入します。
- ロボット内視鏡をカメラポートに挿入し、診断腹腔鏡検査(ロボット内視鏡は助手が保持する)を行い、癒着状態の確認、腹膜転移の除外、手術の可能性の評価を行います。続いて、残りの4つのトロカールを以下のように、内視鏡の視覚的指導の下で挿入する。
- 2番目(双極鉗子)と3番目(カディエール鉗子)のロボットアームの肋骨縁の下の左右の前腋窩線(AAL)に8 mmのトロカールを配置します。
- カメラポートとして右側の横位置に臍まで5cmの12mmトロカールを置きます。
- 最初の(電気凝固フック)ロボットアームの左上側面位置にある臍に8cmの8mmトロカールを置きます。
- 12 mmのトロカールをカメラポートとして右鎖骨中央線の臍の右に配置します。アシスタントポートは、元の一時カメラポートです(手順1.3)(図3)。
注:ポートの位置は、病変の位置と患者の体型に応じて調整できます。
2.腹部検査と切除可能性の評価
- ロボット内視鏡検査を使用して腹部全体検査を行い、肝臓、胆嚢、肝十二指腸靭帯の形状とサイズを観察し、腫瘍切除可能性を評価します。内視鏡を腹腔内に進めて、腫瘍転移を除外します。
- 電気凝固フックで小網を右から左に解剖し、幽門と十二指腸を下降させます。電気凝固フックを使用して十二指腸の第2部の側面に約5cmのコッハー切開を作成し、総胆管の後十二指腸部分を露出させます。
- 総胆管の遠位および近位の切り株を吸収性結紮クリップでクリップします。
- 湾曲した鋏を使用して、膵臓の上端にある総胆管を横断します。総胆管の遠位断端の最大縁から組織をサンプリングし、凍結切片病理検査に送る。
- 総胆管と肝管を尾から頭の方向、嚢胞性の三角形に向かって解剖します。嚢胞管と動脈の存在を確認します。電気凝固フックを使用して嚢胞性の三角形を解剖し、腫瘍と肝動脈および門脈との関係を決定します。
注:嚢胞性の三角形は、総肝管、嚢胞管、および嚢胞性動脈で構成されています。 - 吸収性結紮クリップで結紮した後、湾曲した剪断を使用して嚢胞管と動脈を横断し、次にそれらと胆嚢を胆嚢床から取り除きます。
- 電気凝固フックと双極鉗子を備えたイントラグリソニアンアプローチ8 を使用して肝動脈と門脈を解剖します。胃十二指腸動脈、総肝動脈、門脈の位置を特定し、輪ゴムで固定します。
注:イントラグリソニアンアプローチは、肺門板を越えて左、中、右のグリッソニアン茎の束全体を解離するために使用され、これに基づいて、グリソニアン茎、肝動脈、および門脈をそれぞれ解剖します。その後、選択的肝流閉塞後の虚血ラインに従って定期的かつ正確な肝切除術が行われる。 - 電気凝固フックと双極鉗子を使用して、肺門領域の動脈と静脈を骨格化します。
- 肝十二指腸靭帯を解剖し、総胆管を下から上に横断します。胆管、適切な肝動脈、および門脈を電気凝固フックと双極鉗子で完全に解剖します。超音波メスで枝を横断して、動脈と静脈を1つずつ露出させます。
- 8a、8p、および12リンパ節、末梢神経結合組織、および肝門脈板を電気凝固フックで切除します。最後に、管に沿って線維性結合組織とリンパ節を取り除きます。
- 左右の門脈を動員し、左門脈の周りに輪ゴムを結びます。超音波メスを使用して右尾状葉から門脈の枝を横断します。
3.タージマハル肝切除術および局所リンパ節郭清術
- 電気凝固フックを使用して、S4b、S5、および肝臓表面の尾状葉の切除ラインにラベルを付けます。肝周囲靭帯を横断し、肝臓の両側半分を電気凝固フックと双極鉗子で解離させる。
- 超音波メスと電気凝固フックを使用してコッハーの切開を広げます。リンパ節13a、16a2、および7および9群の一部を超音波メスおよび双極鉗子を用いて切除する。これらのリンパ節を以前に解剖したリンパ節(8a、8p、および12)と一緒に除去して、左尾状葉の露出を改善する可能性のある 一括 局所リンパ節切除術を達成します。
- 電気凝固フックと双極鉗子を使用して、肝丸靭帯とその鷹状靭帯を横断します。手術中の実態に応じて、肝内胆管を十分に露出させるために切除ラインを矯正します。
- ブルドッグクランプで左グリッソニアン椎弓根を閉塞し、超音波メスで切除線に沿って左肝実質(S4b)を横断します。同様に、右のグリッソニアン茎を閉塞し、右の肝実質を横断する(S5)。
- 外科用クリップを使用して肝内グリソネ系の枝と肝静脈を結紮し、実質離墜に超音波メスを使用します。S4bとS5を完全に切除します。
注:左右のグリソニアン茎を遮蔽するには、このプロセスの前にイントラグリソニアンアプローチを使用します。 - 尾状葉とシュピーゲル葉の肝実質を横断します。最後に、S1の腹側尾部を横断する。
4.肝内胆管再建術と両側肝空腸吻合術
- 肝臓の切断面を調べ、尾状葉の胆管開口部を4-0縫合糸で閉じます。電気凝固フック(スプレー凝固モデル、効果3、80 W)を使用して小さな出血と胆汁漏れを止め、4-0縫合糸を使用して大きな出血と胆汁漏れを止めます。
- 左右の肝管の枝にシリコンステントを挿入し、管の位置を確認します。ステントを取り外し、右肝管枝(B5d / 7 / 8 + 6)と左肝管枝(B2-4)の隣接する壁を4-0縫合糸で縫合します。隣接する枝が十分に接近したら、CV-4縫合糸を使用して隣接する肝管分岐を中隔のあるアーチに再構築します(図4A)。残りの小さな胆管開口部を4-0縫合糸で閉じます。肝臓の切断面を止血スポンジで覆います。
- 電気凝固フックと超音波メスで胃結腸靭帯を開きます。中結腸動脈の血管の左側の無血管領域を開き、空腸を露出させます。横行中結腸を通して近位空腸を引っ込める。
- 空腸の低張位でCV-4縫合糸を使用して、左肝管(B2-4)のTreitzの靭帯から約20 cm離れた後結腸肝空腸瘻合術を行います。同様の方法で右肝管(b5d/7/8+6)と空腸の肝空腸吻合を行い,両側肝空腸吻合術を終了します(図4)。
注:肝空腸吻合術の前に、吻合のために胆管断端を適切に動員します。5-0吸収性縫合糸は肝空腸吻合術に好適であり、一方、サイズCV-4 ePTFEモノフィラメント縫合糸などの非吸収性縫合糸は、より広い吻合部位に好ましい。 - 胆道腸管吻合の近位断端から離れた切断ステープラーを使用して、空腸と空腸腸間膜を横断します。胆道腸吻合の遠位断端から約45 cm離れたカッティングステープラーを使用して、左右の空腸吻合術を行います。
注:肝空腸瘻設術の緊張を軽減するための鍵は、緊張のない空腸ループの準備です。必要に応じて、空腸動脈の1〜2本の枝を横断する。肝空腸吻合の両側に2本の懸垂縫合糸を入れて、重力と腸の運動性によって引き起こされる緊張をさらに軽減します。
5.排水管の配置
- 肝臓の切断面と吻合部位を調べます。ステップ4.1で説明されているように、出血と胆汁漏れを排除します。
- 胆腸吻合の前部と後部にそれぞれ2本のドレナージチューブを配置します。
6.術後ケア
- 手術の翌日に経鼻胃管を取り外します。アロシアを開始し、3日で通常の食事に拡大します。
- 術後1日目、3日目、7日目、および12日目に血清総ビリルビンを評価します。4日目の総ビリルビンが3日目と比較して上昇している場合は、腹部のCTを実行します。
- 術後1日目から3日目にドレーンビリルビンを評価します。ドレインビリルビンレベルが通常の血清アミラーゼの上限の3倍未満の場合は、ドレインを取り外します。
- 腹部CT、血液定期検査、血液生化学検査を行い、退院前に術後の回復を評価します。
Representative Results
手術は最終的に肝管のトリミング(図4A)と両側肝空腸吻合術(図4B)で完了しました。総手術時間は340分で、推定失血量は100mLでした(表1)。人民解放軍(PLA)総合病院の術後回復促進(ERAS)経路は、外科病棟での術後回復期間中に使用されました。総ビリルビンは、回復を評価するために、術後日(POD)1(157.5 μmol / L)、3(162.3 μmol / L)、7(127.6 μmol / L)、および12(45.9 μmol / L)で測定されました。ドレーンを抜去し,POD17で退院した.
病理解析の結果,中分化型胆管癌(IVa,T3N2M0,AJCC第8版)を認めた5.肝臓と胆管の外科的縁は陰性でした。免疫組織化学染色はCA19-9, CD10, CDX-2, CEA, CK19, CK7, E-カドヘリン, EMA, muc-1, MUC-5AC, P53, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, HER-2では陽性であり,CD34, CK20, Syn, muc-2, muc-5ACでは陰性であった。術後3カ月時点で再発・転移の検査室および放射線学的証拠は認められなかった(図5)。
図1:肺門胆管の閉塞を示すMRCPスキャン。 黄色の円は胆管癌の部位を示す。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図2:MRIの3D再構成 。 (A)病変、肺門胆管、血管の3D再構成モデル。赤い管は動脈、青い管は門脈、緑の管は胆管、黄色の領域は肺門胆管癌、オレンジの領域はリンパ節の腫れです。(B)肺門胆管の3次元再構成モデル。B2-B8:肝内胆管の各枝。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図3:トロカールの配置。 5つのトロカールが使用されました。1:最初のロボットアームのポート。2:2番目のロボットアーム用のポート。3:3番目のロボットアーム用のポート。C:カメラポート;A :アシスタント ポート。赤い丸:8 mmトロカール。青い円:12 mmトロカール。RAAL:右中央腋窩線;LAAL:左前腋窩線。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図4:タージマハル肝切除術と両側肝空腸吻合術 。 (A)肝内胆管の断端の識別。B:胆汁、RHA:右肝動脈、LHA:左肝動脈、HA:肝動脈IVC:下大静脈(B)赤丸は左右肝内胆管の肝空腸吻合部位を示す。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図5:術後3ヶ月で得られた患者のMRI。 赤い円は手術領域の面積を示します。肺門胆管癌に対するタージマハル肝切除術後の変化;肝内胆管の軽度の拡張;腫瘍再発のない肝再生。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
| 変数 | 結果 |
| 術中 | |
| 手術時間、分 | 340 |
| 術中出血、mL | 100 |
| 術後 | |
| 排水管の取り外し、日数 | 17 |
| 術後入院日数 | 17 |
| 病理診断 | 中分化型胆管癌、2.0cm |
| ポジティブマーカー | CA19-9, CD10, CDX-2, CEA, CK19, CK7, E-カドヘリン, EMA, MUC-1, MUC-5AC, P53, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, HER-2 |
| ネガティブマーカー | CD34, CK20, シン, ムク-2, ムク-5AC |
表1:手術の代表的な結果。
Discussion
左肝管は右肝管よりも長く、解剖学的変異を起こしにくいため、右肝切除後の残存左肝管は正のマージンのリスクが低下します9。肺門胆管癌の場合、左肝切除術よりも解剖学的利点があるため、右肝切除術が通常行われますが、大規模な肝切除術の合併症と死亡率の増加は、肝機能の低い肺門胆管癌患者における片肝切除術の適用を制限します。
肺門胆管癌患者の最大肝実質を維持するために、S4b、S5、およびS1(タージマハル肝切除術)の切除を適用することができます。従来の手術と比較して、タージマハル手術は正常な肝臓組織への損傷を大幅に減らし、より正常な肝臓組織を保存し、急性肝不全などの深刻な術後合併症の発生を減らします。さらに重要なことに、それは根治的腫瘍切除の原理に従い、PポイントまたはUポイント内でより高い切除マージンを得ることができるため、肺門胆管癌の縦方向切除マージンと横切除マージンが負の割合になります。胆管の末梢組織もタージマハル肝切除術で完全に切除することができ、横切開マージンの陰性率も改善されます。タージマハル肝切除術では、これらの肝臓セグメントを除去するために肝臓を2つの平面に沿って切除する必要があり、4つ以上の肝内胆管には吻合が必要です10。タージマハル肝切除術では、非半肝切除術による尾状小葉の腹側の切除、短い肝静脈の血管の安全な解剖、および2つ以上の肝空腸切除術の3つの技術的に困難なステップがあります。複雑な手術技術のため、タージマハル肝切除術はほとんど報告されません。肺門胆管癌の根治的切除のためのタージマハル手順は、1999年に最初に記述されました4。オープンアプローチであり,重篤な周術期合併症は認められなかった.それ以来、技術的な困難と手術経験の欠如のために、この手順を報告しているセンターはほとんどありません。
ロボット手術システムは最適な手術ビューを提供し、肺門構造の露出を改善し、リンパ節の徹底的な解剖で肺門管の骨格化を促進します11。さらに、複数の肝空腸造血術は、より正確で安定して実行できます。この実質保存技術は、外科的耐性と患者の予後を改善します12。いくつかの研究では、肺門胆管癌13,14,15の患者における根治的ロボット切除術の成功が報告されています。Xuら16は、肺門胆管癌患者におけるロボット肝切除術および尾状葉切除術の32例を報告し、厳密に選択された患者でのみこの手順を実施することを提案した。その後の研究では、肺門胆管癌の患者におけるロボット切除の許容可能な長期有効性がさらに実証されました17。これらの以前の報告は、肺門胆管癌患者におけるロボット根治的切除の増加傾向を示しました。システマティックレビューでは、肺門胆管癌の根治手術の実現可能性と安全性は、技術革新と腹腔鏡またはロボット支援システムを問わず、手術経験の段階的な蓄積によって改善されることが示唆されました18。
マージン陰性切除は、肺門胆管癌の根治的切除を受けている患者の長期生存に影響を与える重要な要因です。負のマージンを有する患者の生存期間中央値(27-58ヶ月)および5年生存率(27%-47%)は、正のマージンを有する患者の生存期間中央値(12-21ヶ月)および5年生存率(0%-23%)と比較して有意に長い2,19,20,21,22,23.両側2次胆道に侵入する肺門胆管癌の場合、根治的切除により、切断面に肝管の複数の断端が生じます。肝管再建術と肝空腸吻合術を安全かつ効果的に行うことは、術後の回復と長期的な転帰の鍵です。著者らの経験は、肝管形成術によって最大8つの肝内胆管を1つの開口部に形成できることを示しました。
最新の系統的レビューによると、肺門胆管癌に対する腹腔鏡手術とロボット手術の平均入院期間は14日18であった。しかしながら、提示されたデータは、総ビリルビンのレベルがすでに退院の基準に達していたPOD 12で正常レベルに戻ったことを示した。この患者は、他のいくつかの合併症のためにPOD17で退院しました。
この記事は、ロボットタージマハル肝切除術が、肺門胆管癌患者の低侵襲の根治的切除に安全で実行可能であることを示しています。ロボット手術は、肺門胆管の解剖および吻合において腹腔鏡下および開放的アプローチよりも優れているようである。肺門胆管癌の根治的切除は病変の位置や程度によって異なるため、術前の医用画像検査の徹底と学際的な連携が不可欠です。
Disclosures
著者には利益相反はありません。
Acknowledgments
著者には謝辞がありません。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4-0 Non-Absorbable Suture | Ethicon, USA | W8761 | Synthetic non-absorbable Suture |
| 5-0 Non-Absorbable Suture | Ethicon, USA | W8556 | Synthetic non-absorbable Suture |
| Collagen Sponge | Beidi, CHINA | 20143642302 | Used for hemostasis |
| Da Vinci Robotic Surgical System | Intuitive Surgical, USA | Si | Surgical Robot Instrument |
| Disposable Ligation Clip(Medium) | KANG JI ,CHINA | KJ-JZJ06ML | Used for ligature |
| Endo GIA 60 mm Articulating Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA60AMT | Laparoscopic Surgical Stapler |
| EndoWrist Cadiere Forceps | Intuitive Surgical, USA | 420049 | Surgical Robot Instrument |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | Intuitive Surgical, USA | 470205 | Surgical Robot Instrument |
| EndoWrist Large Needle Driver | Intuitive Surgical, USA | 420006 | Surgical Robot Instrument |
| EndoWrist Permanent Cautery Hook | Intuitive Surgical, USA | 420183 | Surgical Robot Instrument |
| Gore-Tex Suture | Gore, USA | 4N04 | Synthetic non-absorbable Suture |
| Harmonic Ace Curved Shears | Ethicon, USA | 420275 | Used for cutting and coagulation |
| High Frequency Electrotome | COVIDIEN, USA | FORCE FX-8C | Used for electrocoagulation hemostasis |
| Silicone Catheter | Kang Wei, CHINA | Fr8 | Used for define the bile duct |
| Specimen Fetch Bag | GZTK, CHINA | HSD-130 | Used for removeing the specimen |
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