Summary
使用泰姬陵手术机器人切除肝脏 S4b、S5 和 S1 对于选定的肺门胆管癌患者是可行且安全的。此处介绍了该手术的分步详细信息。
Abstract
肺门胆管癌是胆道最常见的恶性肿瘤。根治性手术切除是唯一有效的治疗选择。本研究以32岁男性IVa型肺门胆管癌患者为对象，通过机器人手术系统接受了肝脏S4b、S5和S1根治性机器人切除术（泰姬陵肝切除术）联合区域淋巴结切除术、肺门胆管重建术和肝空肠吻合术。术后病理检查显示肺门胆管中分化腺癌。肝脏和胆管的手术边缘为阴性。康复顺利，术后第17天出院。机器人手术系统和相关的多个器械以及灵活精确的运动适用于肝门周围的局部肝切除术，以及较小直径的肺门胆管的精细重建。这项首次临床应用研究发现，机器人泰姬陵肝切除术治疗肺门胆管癌是安全可行的，需要更多的经验来评估其长期结果。
Introduction
肺门胆管癌是一种恶性肿瘤，通常对放疗和化疗耐药1。大多数肺门胆管癌患者在诊断后只能存活 1 年。手术切除是肺门胆管癌2 的唯一有效治疗方法。最近，已经提出了几种治疗肺门胆管癌3的方法。
泰姬陵手术包括完全切除 S4b、S5 和 S1 联合区域淋巴结切除术、肝外胆管切除术、肺门胆管重建术和肝空肠吻合术4。与传统的肺门胆管癌根治性切除术不同，泰姬陵手术不需要半肝切除术等大规模肝切除术，从而为患者保留了最大的残余肝体积，大大提高了患者对手术的耐受性，并可能降低术后并发症的发生率。然而，泰姬陵程序在技术上要求很高，尚未得到广泛应用。机器人手术系统提供多种器械，与腹腔镜手术相比具有许多优势，可以使解剖和缝合更加精确。本文的方案介绍了使用泰姬陵程序对IVa型肺门胆管癌5的机器人肝S4b，S5和S1切除术。
迹象
II、III型和选定的IV型肺门胆管癌患者，其中双侧肝动脉和门静脉未广泛侵犯，特别是肝功能损害的患者需要通过半肝切除术2，3，4，6进行治疗。
禁忌
肿瘤大量侵犯肝动脉或门静脉，需要术前影像学检查和术中评估对血管进行切除和重建。肿瘤的上部范围远远超过定义为左门静脉横向部分和脐带部分之间的弯曲的U点或定义为右门静脉前分支和后分支分叉的P点7。
案例介绍
一名32岁中国男子出现黄疸和茶色尿液。病人有10年的酗酒和吸烟史。实验室检查显示CA19-9（31.48U/mL）和总胆红素（145.7μmol/L）升高。在磁共振胰胆管造影术（MRCP）（图1）和MRI的3D重建（图2）中观察到严重的阻塞伴肺门胆管壁部分增厚。患者被诊断为铋IV4a肺门胆管癌。在术前评估和术中观察中未见肝炎门血管浸润。一个多学科团队决定使用机器人泰姬陵手术进行根治性切除术。
Protocol
患者为出于科学目的操作和使用医疗数据提供了书面知情同意书。这项研究是根据赫尔辛基宣言进行的，并得到了当地机构的人类研究伦理委员会和机构审查委员会的批准。
1. 手术设置和穿刺器放置
- 令人满意的麻醉后，将患者置于仰卧位，30°反向特伦德伦堡位置并将双腿分开。执行灭菌检查并检查仪器的可用性。
- 确保第一位外科医生留在机器人控制台前，而桌边的外科医生站在患者的双腿之间。确保机器人系统和机器人仪器的可用性（材料表）。
- 使用连接到吹药器的Veress针通过脐上方1厘米的切口建立气腹（将压力设置为14 mmHg）。取下Veress针头，将吹气管转移到12毫米穿刺器上，然后将穿刺器作为临时相机端口插入。
- 通过摄像头端口插入机器人内窥镜并进行诊断性腹腔镜检查（机器人内窥镜由助理外科医生持有）以确认粘连状态，排除腹膜转移并评估手术可行性。随后，在内窥镜的视觉引导下，按如下方式插入其余四个穿刺器。
- 将 8 mm 穿刺器分别放置在肋缘下方的左右腋窝前线 （AAL） 中，分别用于第二（双极钳）和第三（Cadiere 镊子）机械臂。
- 将 12 毫米穿刺器放在脐部 5 厘米处的右侧横向位置作为相机端口。
- 将一个 8 mm 穿刺器放置在脐部 8 cm 处，位于第一个（电凝钩）机械臂的左上侧位置。
- 将一个 12 毫米穿刺器放在右锁骨中线的脐部右侧作为相机端口。助手端口是原始临时相机端口（步骤1.3）（图3）。
注意：端口的位置可以根据病变的位置和患者的体型进行调整。
2.腹部检查和可切除性评估
- 使用机器人内窥镜检查进行全腹部检查，观察肝脏、胆囊和肝十二指肠韧带的形状和大小，评估肿瘤可切除性。将内窥镜推进腹腔以排除肿瘤转移。
- 用电凝钩从右到左解剖小网膜，以下降幽门和十二指肠。使用电凝钩在十二指肠第二部分的外侧创建一个约5厘米的Kocher切口，以暴露胆总管的十二指肠后部分。
- 用可吸收的结扎夹夹住胆总管的远端和近端残端。
- 使用弯曲剪刀横断胰腺上缘的胆总管。从胆总管远端残端的最大边缘取样组织，并将其送去冷冻切片病理检查。
- 从尾部到头颅方向解剖胆总管和肝管，朝囊性三角区。确认胆囊管和动脉的存在。使用电凝钩解剖囊性三角形，并确定肿瘤与肝动脉以及门静脉之间的关系。
注意：囊性三角形由肝总管、胆囊管和囊性动脉组成。 - 用可吸收的结扎夹结扎后，使用弯曲的剪刀横断胆管和动脉，然后将它们和胆囊从胆囊床上取出。
- 使用带有电凝钩和双极钳的8 内格利森入路解剖肝动脉和门静脉。确定胃十二指肠动脉、肝总动脉和门静脉的位置，并用橡皮筋固定。
注意：格利索内方法用于分离肺门板以外的左、中、右格利索蒂的整个束，并在此基础上分别解剖格利索蒂、肝动脉和门静脉。此后，在选择性肝流阻塞后，根据缺血线进行定期和精确的肝切除术。 - 使用电凝钩和双极钳子对肺门区域的动脉和静脉进行骨骼化。
- 解剖肝十二指肠韧带，从下到上横断胆总管。用电凝钩和双极钳完全解剖胆管、肝动脉和门静脉。用超声波手术刀横断它们的分支，逐个暴露动脉和静脉。
- 用电凝钩切除 8a、8p 和 12 个淋巴结、周围神经结缔组织和肝门板。最后，沿导管去除纤维结缔组织和淋巴结。
- 调动左右门静脉，并在左门静脉周围系上橡皮筋。使用超声手术刀从右尾状叶横断门静脉的分支。
3. 泰姬陵肝切除术和区域淋巴结切除术
- 使用电凝钩标记肝脏表面 S4b、S5 和尾状叶的切除线。横断肝周围韧带，用电凝钩和双极镊子解离肝脏的双侧两半。
- 使用超声波手术刀和电凝钩扩大Kocher的切口。使用超声手术刀和双极钳切除淋巴结 13a、16a2 以及第 7 组和第 9 组的一部分。将这些淋巴结与先前解剖的淋巴结（8a、8p 和 12）一起切除 ，以实现整体 区域淋巴结切除术，这也可以改善左尾状叶的暴露。
- 使用电凝钩和双极镊子横断肝圆韧带及其镰状韧带。根据手术期间的实际情况，纠正切除线以充分暴露肝内胆管。
- 用斗牛犬夹遮盖左侧格利索尼蒂，并用超声手术刀沿切除线横断左侧肝实质（S4b）。同样，阻塞右侧格利索尼蒂并横断右侧肝实质 （S5）。
- 使用手术夹结扎肝内格利索尼系统的分支和肝静脉，并使用超声手术刀进行实质横断。完全切除S4b和S5。
注意：要遮挡左右格利索尼蒂，请在此过程之前使用格利松内方法。 - 横断尾状叶和明镜叶的肝实质。最后，横断S1的腹侧尾部。
4.肝内胆管重建及双侧肝空肠吻合术
- 检查肝脏的切面，并用4-0缝合线关闭尾状叶的胆管口。使用电凝钩（喷雾凝血模型，效果 3，80 W）阻止小出血和胆汁泄漏，同时使用 4-0 缝合线阻止较大的出血和胆汁泄漏。
- 将硅支架插入左右肝导管的分支中，以确认导管的位置。取出支架，用4-0缝合缝合右肝管分支（B5d/7/8+6）和左肝导管分支（B2-4）的相邻壁。当相邻分支足够接近时，使用CV-4缝合线将相邻的肝导管分支重建为带有隔膜的弓（图4A）。用4-0缝合线关闭剩余的小胆管口。用止血海绵覆盖肝脏的切割表面。
- 用电凝钩和超声波手术刀打开胃结肠韧带。打开绞痛中动脉血管左侧的缺血区域，露出空肠。通过横结肠缩回近端空肠。
- 在空肠的低渗位置使用 CV-4 缝合线，在距离 Treitz 韧带约 20 cm 处进行左肝导管 （B2-4） 结肠后肝空肠造口术。使用相同的方法，对右肝管（b5d/7/8+6）和空肠进行肝空肠吻合术，并完成双侧肝空肠吻合术（图4）。
注意：在肝空肠吻合术之前，适当地调动胆管残端进行吻合术。5-0 可吸收缝合线是肝空肠吻合术的首选，而不可吸收缝合线（例如尺寸为 CV-4 ePTFE 单丝缝合线）是较宽吻合部位的首选。 - 使用切合器从胆肠吻合口的近端残端横断空肠和空肠系膜。使用切合器在距离胆肠-肠道吻合口远端残端约 45 cm 处进行左右空肠-空肠吻合术。
注意：为了降低肝空肠吻合术的张力，关键是准备无张力的空肠环。必要时横断空肠动脉的1-2个分支。在肝空肠吻合术的两侧放置两条悬浮缝合线，以进一步减轻重力和肠蠕动引起的张力。
5. 排水管放置
- 检查肝脏的切面和吻合部位。如步骤4.1所述消除出血和胆汁泄漏。
- 分别在胆肠吻合术的前部和后部放置两根引流管。
6. 术后护理
- 手术后第二天取出鼻胃管。开始阿布罗西亚，并在 3 天内扩大到正常饮食。
- 在术后第 1 天、第 3 天、第 7 天和第 12 天评估血清总胆红素。如果第四天的总胆红素比第三天升高，则进行腹部 CT 检查。
- 在术后第 1 天至第 3 天评估引流胆红素。当引流胆红素水平低于正常血清淀粉酶上限的三倍时，移除引流管。
- 进行腹部 CT、血常规检查和血液生化检查，以评估出院前的术后恢复情况。
Representative Results
手术最终通过修剪肝管（图4A）和双侧肝空肠吻合术（图4B）完成。总手术时间为340分钟，估计失血量为100mL（表1）。中国人民解放军总医院的术后恢复（ERAS）途径在手术病房术后恢复期间使用。在术后第1天（157.5μmol/L）、3（162.3μmol/L）、7（127.6μmol/L）和12（45.9μmol/L）测量总胆红素以评估恢复情况。引流管被移除，患者在POD 17上出院。
标本的病理分析显示中度分化胆管癌（IVa，T3N2M0，AJCC 第 8版 ）5。肝脏和胆管的手术边缘为阴性。CA19-9、CD10、CDX-2、CEA、CK19、CK7、E-钙粘蛋白、EMA、粘液-1、MUC-5AC、P53、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2 和 HER-2 免疫组化染色呈阳性，CD34、CK20、Syn、muc-2 和 muc-5AC 呈阴性。患者术后3个月没有复发或转移的实验室和放射学证据（图5）。
图 1：MRCP 扫描显示肺门胆管梗阻。 黄色圆圈表示胆管癌的部位。 请点击此处查看此图的大图。
图2：MRI的3D重建 。 （A）病变，肺门胆管和血管的3D重建模型。红色管是动脉，蓝色管是门静脉，绿色管是胆管，黄色区域是肺门胆管癌，橙色区域是淋巴结肿大。（B）肺门胆管三维重建模型。B2-B8：肝内胆管的每个分支。 请点击此处查看此图的大图。
图 3：穿刺器放置。 使用了五个穿刺器。1：第一机械臂端口;2：第二机械臂的端口;3：第三机械臂端口;C：摄像头端口;A：助理端口;红色圆圈：8毫米穿刺器;蓝色圆圈：12毫米穿刺器;RAAL：右中腋线;LAAL：左腋窝前线。 请点击此处查看此图的大图。
图4：泰姬陵肝切除术和双侧肝空肠吻合术 。 （A）肝内胆管残端的识别。B：胆汁，RHA：右肝动脉，LHA：左肝动脉，HA：肝动脉IVC：下腔静脉（B）红色圆圈表示左右肝内胆管肝空肠吻合术的部位。 请点击此处查看此图的大图。
图5：术后3个月获得的患者MRI。 红色圆圈表示手术区域的面积;泰姬陵肝切除术后肺门胆管癌的变化;肝内胆管轻度扩张;肝脏再生，无肿瘤复发。 请点击此处查看此图的大图。
| 变量 | 结果 |
| 术中 | |
| 操作时间，分钟数 | 340 |
| 术中失血量，毫升 | 100 |
| 术后 | |
| 排水管移除，天数 | 17 |
| 术后住院天数 | 17 |
| 病理诊断 | 中度分化胆管癌，2.0cm |
| 阳性标志物 | CA19-9， CD10， CDX-2， CEA， CK19， CK7， E-钙粘蛋白， EMA， muc-1， MUC-5AC， P53， MLH1， MSH2， MSH6， PMS2， HER-2 |
| 阴性标记 | CD34， CK20， 合成， 粘液-2， 粘液-5AC |
表1：手术的代表性结果。
Discussion
由于左肝管比右肝管更长且更不容易出现解剖变异，因此右肝切除术后残余左肝管切缘阳性的风险降低9.对于肺门胆管癌，通常进行右肝切除术，因为它在解剖学上优于左肝切除术 然而，大规模肝切除术的并发症和死亡率增加限制了半肝切除术在肝功能差的肺门胆管癌患者中的应用。
为了最大限度地保留肺门胆管癌患者的肝实质，可以切除S4b，S5和S1（泰姬陵肝切除术）。与传统手术相比，泰姬陵手术大大减少了对正常肝组织的损害，保留了更多的正常肝组织，并减少了严重术后并发症的发生，例如急性肝衰竭。更重要的是，它遵循根治性肿瘤切除的原理，可以在P点或U点内获得较高的切除切缘，从而保证了肺门胆管癌纵向切除切缘和横切缘的负率。泰姬陵肝切除术也可以完全切除胆管的外周组织，这也改善了横向切口边缘的阴性率。在泰姬陵肝切除术中，肝脏必须沿两个平面横断以去除这些肝段，四个或更多肝内胆管将需要吻合10。在泰姬陵肝切除术中，有三个技术上困难的步骤：在非半肝切除术下切除尾状小叶的腹侧部分，安全解剖短肝静脉血管和两个或多个肝空肠吻合术。由于手术技术复杂，泰姬陵肝切除术很少有报道。泰姬陵根治性肺门胆管癌切除术于1999年首次被描述4.这是一种开放的方法，没有观察到严重的围手术期并发症。从那时起，由于其技术困难和缺乏手术经验，很少有中心报告该程序。
机器人手术系统提供了最佳的手术视图，改善了肺门结构的暴露，并通过彻底解剖淋巴结促进了肺门导管的骨架化11。此外，多发性肝空肠吻合术更精确、更稳定。这种保留实质的技术可改善手术耐受性和患者预后12。一些研究报告了根治性机器人切除术在肺门胆管癌患者中的成功 13，14，15。Xu等人16报道了32例肺门胆管癌患者的机器人半肝切除术和尾状肺叶切除术，并提出该程序仅在严格选定的患者中进行。随后的一项研究进一步证明了机器人切除对肺门胆管癌17 患者的可接受长期疗效。这些先前的报告表明，在肺门胆管癌患者中，机器人根治性切除术有增加的趋势。一项系统评价表明，无论是腹腔镜还是机器人辅助系统，通过技术创新和手术经验的逐步积累，肺门胆管癌根治性手术的可行性和安全性都将得到提高18.
切缘阴性切除术是影响肺门胆管癌根治性切除术患者长期生存的关键因素。与切缘阳性患者的中位生存期（12-21个月）和5年生存期（0%-23%）相比，阴性切缘患者的中位生存期（27-58个月）和5年生存期（27%-47%）明显更长2，19，20，21，22，23.对于侵犯双侧二阶胆道的肺门胆管癌，根治性切除术会导致切口表面出现肝导管多处残端。安全有效地进行肝管重建和肝空肠吻合术是术后恢复和长期结果的关键。作者的经验表明，通过肝导管成形术，最多可以将8根肝内胆管形成一个孔。
根据最新系统评价，肺门胆管癌腹腔镜手术和机器人手术的平均住院时间为14天18。然而，提供的数据显示，总胆红素水平在POD 12上恢复到正常水平，已经达到出院标准。该患者因其他一些并发症于POD 17出院。
本文表明，机器人泰姬陵肝切除术对于肺门胆管癌患者的微创根治性切除术是安全可行的。机器人手术在肺门胆管的夹层和吻合方面似乎比腹腔镜和开放方法具有优势。由于肺门胆管癌的根治性切除因病变的位置和范围而异，因此彻底的术前医学影像学检查和多学科合作至关重要。
Disclosures
作者没有利益冲突。
Acknowledgments
提交人没有承认。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4-0 Non-Absorbable Suture | Ethicon, USA | W8761 | Synthetic non-absorbable Suture |
| 5-0 Non-Absorbable Suture | Ethicon, USA | W8556 | Synthetic non-absorbable Suture |
| Collagen Sponge | Beidi, CHINA | 20143642302 | Used for hemostasis |
| Da Vinci Robotic Surgical System | Intuitive Surgical, USA | Si | Surgical Robot Instrument |
| Disposable Ligation Clip(Medium) | KANG JI ,CHINA | KJ-JZJ06ML | Used for ligature |
| Endo GIA 60 mm Articulating Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA60AMT | Laparoscopic Surgical Stapler |
| EndoWrist Cadiere Forceps | Intuitive Surgical, USA | 420049 | Surgical Robot Instrument |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | Intuitive Surgical, USA | 470205 | Surgical Robot Instrument |
| EndoWrist Large Needle Driver | Intuitive Surgical, USA | 420006 | Surgical Robot Instrument |
| EndoWrist Permanent Cautery Hook | Intuitive Surgical, USA | 420183 | Surgical Robot Instrument |
| Gore-Tex Suture | Gore, USA | 4N04 | Synthetic non-absorbable Suture |
| Harmonic Ace Curved Shears | Ethicon, USA | 420275 | Used for cutting and coagulation |
| High Frequency Electrotome | COVIDIEN, USA | FORCE FX-8C | Used for electrocoagulation hemostasis |
| Silicone Catheter | Kang Wei, CHINA | Fr8 | Used for define the bile duct |
| Specimen Fetch Bag | GZTK, CHINA | HSD-130 | Used for removeing the specimen |
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