Summary
כריתה רובוטית של S4b, S5 ו- S1 בכבד באמצעות הליך טאג 'מאהל אפשרית ובטוחה עבור חולים נבחרים עם כולנגיוקרצינומה הילארית. הפרטים שלב אחר שלב עבור ניתוח זה מוצגים כאן.
Abstract
Hilar cholangiocarcinoma הוא הגידול הממאיר הנפוץ ביותר של דרכי המרה. כריתה כירורגית רדיקלית היא אפשרות הטיפול היעילה היחידה. במחקר זה, מטופל בן 32 עם ביסמוט סוג IVa hilar cholangiocarcinoma עבר כריתה רובוטית רדיקלית של S4b, S5 ו- S1 בכבד (כריתת כבד טאג 'מאהל) בשילוב עם כריתת לימפאדנקטומיה אזורית, שחזור צינור מרה הילארי והפטיקוג'ונוסטומיה על ידי המערכת הכירורגית הרובוטית. בדיקה פתולוגית לאחר הניתוח הראתה אדנוקרצינומה מובחנת בינונית של צינור המרה hilar. השוליים הכירורגיים של צינורות הכבד והמרה היו שליליים. ההחלמה הייתה חלקה והחולה שוחרר ביום ה- 17 לאחר הניתוח. המערכת הכירורגית הרובוטית והמכשירים המרובים הקשורים אליה יחד עם תנועות גמישות ומדויקות מתאימה לכריתת כבד מקומית סביב הפורטה הפטיס, ולשחזור עדין של צינור המרה ההילארי בקוטר קטן יותר. מחקר יישומי קליני ראשון זה מצא כי כריתת כבד רובוטית של טאג' מאהל עבור כולנגיוקרצינומה הילארית היא בטוחה ואפשרית וזקוקה לניסיון רב יותר להערכת התוצאות ארוכות הטווח שלה.
Introduction
Hilar cholangiocarcinoma הוא סוג של גידול ממאיר כי הוא בדרך כלל עמיד להקרנות וכימותרפיה1. רוב החולים עם cholangiocarcinoma hilar יכול לשרוד רק 1 שנה לאחר האבחון. כריתה כירורגית היא הטיפול היעיל היחיד לכולנגיוקרצינומה הילארית2. לאחרונה הוצעו מספר גישות לטיפול בכולנגיוקרצינומה הילארית3.
הליך טאג' מאהל כולל כריתה מלאה של S4b, S5 ו- S1 בשילוב עם כריתת לימפאדנקטומיה אזורית, כריתת צינור מרה חוץ-כבדי, שחזור צינור מרה הילארי ו- hepaticojejunostomy4. בשונה מכריתה רדיקלית של כולנגיוקרצינומה הילארית קונבנציונלית, הליך הטאג' מאהל אינו דורש כריתת כבד בקנה מידה גדול כגון hemihepatectomy, ובכך שומר על נפח הכבד השיורי המרבי לחולים, מה שמשפר מאוד את הסבילות של המטופל לניתוח ועשוי להפחית את שכיחות הסיבוכים לאחר הניתוח. עם זאת, הליך הטאג' מאהל הוא תובעני מבחינה טכנית ולא יושם באופן נרחב. המערכת הכירורגית הרובוטית מספקת מכשירים מרובים ויש לה יתרונות רבים על פני ניתוחים לפרוסקופיים, מה שיכול להפוך את הדיסקציה והתפירה למדויקות יותר. הפרוטוקול כאן מציג כריתה רובוטית של S4b, S5 ו-S1 בכבד באמצעות הליך טאג' מאהל עבור כולנגיוקרצינומה הילארית מסוג Bismuth IVa hilar cholangiocarcinoma5.
אינדיקציות
חולים עם ביסמוט סוג II, III, וסוג נבחר IV hilar cholangiocarcinoma שבו עורק הכבד דו צדדי ווריד הפורטל אינם פולשים באופן נרחב, במיוחד אלה עם פגיעה בתפקוד הכבד דורשים טיפול באמצעות hemihepatectomy 2,3,4,6.
התווית נגד
הגידול פולש באופן מאסיבי לעורק הכבד או לווריד הפורטלי וזקוק לכריתה ושחזור של כלי דם על ידי הדמיה טרום ניתוחית והערכה תוך ניתוחית. ההיקף העליון של הגידול עולה בהרבה על נקודת U המוגדרת כעיקול בין החלק הרוחבי לבין החלק הטבורי של וריד הפורטל השמאלי או נקודת P המוגדרת כהתפצלות של הענף הקדמי והענף האחורי של וריד הפורטל הימני7.
הצגת מקרה
גבר סיני בן 32 הציג צהבת ושתן בצבע תה. למטופל הייתה היסטוריה של 10 שנים של שתייה כבדה ועישון. בדיקות מעבדה גילו CA19-9 גבוה (31.48 U/mL) ובילירובין כולל (145.7 μmol/L). חסימה חמורה עם עיבוי חלקי של דופן צינור המרה ההילארי נצפתה בכולנגיופנקראטוגרפיה של תהודה מגנטית (MRCP) (איור 1) ובשחזור תלת-ממדי של MRI (איור 2). החולה אובחן עם Bismuth IV4a hilar cholangiocarcinoma. פלישה וסקולרית בפורטה הפטיס לא נצפתה בהערכה טרום ניתוחית ובהתבוננות תוך ניתוחית. צוות רב תחומי החליט לבצע כריתה רדיקלית באמצעות הליך טאג' מאהל רובוטי.
Protocol
המטופל נתן הסכמה מדעת בכתב להפעלה ולשימוש במידע רפואי למטרות מדעיות. מחקר זה בוצע בהתאם להצהרות הלסינקי ואושר על ידי ועדת האתיקה של המחקר האנושי של המוסד המקומי וועדת הביקורת המוסדית.
1. הגדרה תפעולית והצבת טרוקאר
- לאחר הרדמה משביעת רצון, הניחו את המטופל בתנוחת טרנדלנבורג הפוכה של 30 מעלות ופישקו את הרגליים. בצעו את האקספוזיציה המעוקרת ובדקו את זמינות המכשיר.
- ודא שהמנתח הראשון נשאר מול קונסולת הרובוט והמנתח בצד השולחן עומד בין רגלי המטופל. ודא את זמינות המערכת הרובוטית והמכשירים הרובוטיים (טבלה של חומרים).
- קבע pneumoperitoneum דרך חתך 1 ס"מ מעל הטבור באמצעות מחט Veress מחובר insufflator (להגדיר את הלחץ על 14 מ"מ כספית). הסר את מחט Veress, העבר את צינור האינספלציה לטרוקאר 12 מ"מ, ולאחר מכן הכנס את הטרוקאר כיציאת מצלמה זמנית.
- הכנס את האנדוסקופ הרובוטי דרך יציאת המצלמה ובצע לפרוסקופיה אבחנתית (האנדוסקופ הרובוטי מוחזק על ידי עוזר המנתח) כדי לאשר את מצב ההידבקות, לשלול גרורות בצפק ולהעריך היתכנות ניתוחית. לאחר מכן, הכנס את ארבעת הטרוקרים הנותרים כדלקמן, תחת ההדרכה החזותית של האנדוסקופ.
- מקמו טרוקרים בקוטר 8 מ"מ בקו בית השחי הקדמי הימני והשמאלי (AALs) מתחת לשוליים הקוסטליים, עבור הזרוע הרובוטית השנייה (מלקחיים דו-קוטבית) והשלישית (מלקחיים של קדר), בהתאמה.
- הניחו טרוקאר בקוטר 12 מ"מ 5 ס"מ לטבור במצב צדדי ימני כיציאת המצלמה.
- מניחים טרוקאר 8 מ"מ 8 ס"מ לטבור במיקום שמאלי לטרלי עליון עבור הזרוע הרובוטית הראשונה (וו אלקטרוקואגולציה).
- מקם טרוקאר 12 מ"מ ימינה לטבור בקו האמצע הימני כיציאת המצלמה. יציאת המסייע היא יציאת המצלמה הזמנית המקורית (שלב 1.3) (איור 3).
הערה: ניתן להתאים את מיקום היציאות בהתאם למיקום הנגע ולדמות הגוף של המטופל.
2. בדיקת בטן והערכת יכולת כריתה
- בצע בדיקת בטן מלאה באמצעות אנדוסקופיה רובוטית כדי לבחון את הצורה והגודל של הכבד, כיס המרה ורצועת הכבדתריסריון, הערכת כריתת הגידול. מקדמים את האנדוסקופ לתוך חלל הבטן כדי לשלול גרורות סרטניות.
- נתחו את האומנטום הקטן מימין לשמאל עם וו אלקטרוקואגולציה כדי לרדת מהפילורוס והתריסריון. צור חתך קוצ'ר, כ -5 ס"מ, בצד הצדדי של החלק השני של התריסריון באמצעות וו אלקטרוקואגולציה כדי לחשוף את החלק retroduodenal של צינור המרה המשותף.
- חותכים את הגדם הדיסטלי והפרוקסימלי של צינור המרה המשותף עם קליפס קשירה נספג.
- יש לחצות את צינור המרה המשותף בקצה העליון של הלבלב באמצעות חריצים מעוקלים. דגמו את הרקמה מהשוליים הגדולים ביותר של הגדם הדיסטלי של צינור המרה המשותף ושלחו אותה לבדיקה פתולוגית של חתך קפוא.
- מנתחים את צינור המרה המשותף ואת צינור הכבד מכיוון קאודלי לצפלדה, לכיוון המשולש הציצי. אשר את נוכחותם של הצינור הציסטי והעורק. לנתח את המשולש הציסטי באמצעות וו electrocoagulation ולקבוע את הקשר בין הגידול לבין עורק הכבד, כמו גם וריד פורטלי.
הערה: המשולש הציסטי מורכב מצינור הכבד המשותף, הצינור הציסטי והעורק הציצי. - לאחר הקשירה עם קליפס קשירה נספג, יש לחצות את הצינור הציסטי והעורק באמצעות חריצים מעוקלים, ולאחר מכן להסיר אותם ואת כיס המרה ממיטת כיס המרה.
- לנתח את עורק הכבד ואת וריד הפורטל באמצעות הגישה intraglissonian8 עם וו electrocoagulation ומלקחיים דו קוטבית. זהה את המיקום של עורק העיכול, עורק הכבד המשותף ווריד הפורטל, והדקו אותם בגומייה.
הערה: הגישה התוך-גליסונית משמשת לניתוק כל הצרור של הפדיקור הגליסוני השמאלי, האמצעי והימני מעבר ללוחית ההילרית, ובהתבסס על כך, לנתח את הפדיקור הגליסוני, עורק הכבד ווריד הפורטל, בהתאמה. לאחר מכן, מתבצעת כריתת כבד רגילה ומדויקת בהתאם לקו האיסכמיה לאחר חסימת זרימת כבד סלקטיבית. - שלד עורקים וורידים באזור hilar באמצעות וו electrocoagulation ומלקחיים דו קוטבי.
- לנתח את רצועת hepatoduodenal ו transect את צינור המרה המשותף מלמטה למעלה. נתחו את צינור המרה, עורק הכבד התקין ווריד הפורטל לחלוטין בעזרת וו קרישה ומלקחיים דו קוטביים. Transect הענפים שלהם עם אזמל קולי לחשוף עורקים וורידים אחד אחד.
- כנסו מחדש את בלוטות הלימפה 8a, 8p ו-12, רקמת החיבור העצבית ההיקפית ולוחית שער הכבד באמצעות וו האלקטרוקואגולציה. לבסוף, להסיר רקמת חיבור סיבית בלוטות הלימפה לאורך הצינור.
- גייסו את ורידי השער השמאלי והימני וקשרו גומייה סביב וריד השער השמאלי. Transect את הענפים של וריד הפורטל מן האונה caudate ימין באמצעות אזמל קולי.
3. כריתת הכבד של טאג' מאהל ולימפאדנקטומיה אזורית
- תייגו את קו הכריתה של S4b, S5 ואת האונה הקאודטית על פני הכבד באמצעות וו אלקטרוקואגולציה. Transect את הרצועות perihepatic לנתק את החצאים הדו-צדדיים של הכבד עם וו electrocoagulation ומלקחיים דו קוטביים.
- הרחבת החתך של קוצ'ר באמצעות אזמל קולי ווו אלקטרוקואגולציה. כריתת בלוטות לימפה 13a, 16a2, וחלק מקבוצות 7 ו -9 באמצעות אזמל קולי ומלקחיים דו קוטביים. הסר בלוטות לימפה אלה יחד עם בלוטות הלימפה שנותחו בעבר (8a, 8p ו- 12) כדי להשיג כריתת לימפאדנקטומיה אזורית בגוש , מה שיכול גם לשפר את החשיפה של האונה הקאודטית השמאלית.
- חצו את הרצועה העגולה של הכבד ואת הרצועות הפלציפורמיות שלה באמצעות וו אלקטרוקואגולציה ומלקחיים דו קוטביים. לתקן את קו הכריתה על מנת לחשוף את צינורות המרה התוך כבדיים במידה מספקת, בהתאם למצב בפועל במהלך הניתוח.
- הגדילו את הפדיקל הגליסוני השמאלי עם מהדקי בולדוג והעבירו את פרנכימת הכבד השמאלית (S4b) לאורך קו הכריתה עם אזמל קולי. באופן דומה, יש לחסום את הפדיקל הגליסוני הימני ולבצע טרנסקט של פרנכימת הכבד הימנית (S5).
- לקשור את הענפים של מערכת Glissonean intrahepatic וורידי הכבד באמצעות קליפסים כירורגיים ולהשתמש אזמל קולי עבור transsection parenchymal. לחלוטין reect S4b ו S5.
הערה: כדי לא לכלול את הפדיקלים הגליסוניים השמאליים והימניים, השתמש בגישה האינטרגליסונית לפני תהליך זה. - טרנסקט את פרנכימת הכבד של האונה הקאודטית ואת האונה שפיגל. לבסוף, לעבור את החלק הקאודלי הגחוני של S1.
4. שחזור של צינורות המרה intrahepatic ו hepaticojejunostomy דו צדדי
- בדוק את פני השטח החתוכים של הכבד וסגור את פתח צינור המרה של האונה הקאודטית עם 4-0 תפרים. השתמש בוו קרישה חשמלי (מודל קרישה בתרסיס, אפקט 3, 80 W) כדי לעצור דימומים קטנים ודליפת מרה, תוך שימוש בתפר 4-0 כדי לעצור דימומים גדולים יותר ודליפת מרה.
- הכנס סטנטים סיליקון לתוך הענפים של צינורות הכבד השמאלי והימני כדי לאשר את המיקום של הצינורות. מוציאים את הסטנטים ותופרים את הדפנות הסמוכות של ענפי צינור הכבד הימני (B5d/7/8+6) ואת ענפי צינור הכבד השמאלי (B2-4) בתפרים 4-0. כאשר הענפים הסמוכים קרובים מספיק, שחזרו את הסתעפויות צינור הכבד הסמוכות לקשת עם מחיצה באמצעות תפר CV-4 (איור 4A). סגור את פתח צינור המרה הקטן הנותר עם 4-0 תפרים. מכסים את משטח החיתוך של הכבד בספוג המוסטטי.
- פתח את הרצועה הגסטרוקולית עם וו electrocoagulation ואזמל קולי. פתח את האזור האווסקולרי משמאל לכלי הדם של עורק הקוליק האמצעי כדי לחשוף את הג'ג'ונום. משוך את הג'ג'ונום הפרוקסימלי דרך המזוקולון הרוחבי.
- לבצע hepaticojejunostomy retrocolic במרחק של כ -20 ס"מ מהרצועה של Treitz עבור צינור הכבד השמאלי (B2-4) באמצעות תפר CV-4 במצב היפוטוני של jejunum. באותה שיטה, בצעו את ההפטיקוג'ונוסטומיה עבור צינור הכבד הימני (b5d/7/8+6) וג'ג'ונום, וסיימו את ההפטיקוג'ונוסטומיה הדו-צדדית (איור 4).
הערה: לפני hepaticojejunostomy, כראוי לגייס את גדמי צינור המרה עבור anastomosis. התפר הנספג 5-0 מועדף עבור hepaticojejunostomy, ואילו התפר שאינו נספג, כגון תפר מונופילמנט CV-4 ePTFE מועדף עבור אתר אנסטומוזה רחב יותר. - חצו את הג'ג'ונום ואת הזנטריה הג'ג'ונלית באמצעות מהדק חיתוך הרחק מהגדם הפרוקסימלי של האנסטומוזה המרה-אנטרית. בצע jejuno-jejunostomy מצד לצד עם מהדק חיתוך במרחק של כ 45 ס"מ מן הגדם הדיסטלי של anastomosis המרה-אנסטרומוזה.
הערה: כדי להפחית את המתח של hepaticojejunostomy, המפתח הוא הכנת לולאת jejunum ללא מתח. Transect 1-2 ענפים של עורק jejunal, במידת הצורך. שים שני תפרים השעיה בשני הצדדים של hepaticojejunostomy כדי להפחית עוד יותר את המתח הנגרם על ידי כוח הכבידה ואת תנועתיות המעי.
5. מיקום ניקוז
- בדוק את פני השטח החתוכים של אתרי הכבד והאנסטומוזה. הימנע מדימום ודליפת מרה כמתואר בשלב 4.1.
- מניחים שני צינורות ניקוז באזורים הקדמיים והאחוריים של האנסטומוזה המרה-אנטרית, בהתאמה.
6. טיפול לאחר הניתוח
- הסר את צינור nasogastric יום לאחר הניתוח. התחל abrosia ולהרחיב לתזונה רגילה בתוך 3 ימים.
- הערך את סך הבילירובין בסרום ביום 1 שלאחר הניתוח, ביום 3, ביום 7 וביום 12. בצע CT של הבטן אם סך הבילירובין ביום הרביעי מורם לעומת היום השלישי.
- להעריך ניקוז bilirubin ביום שלאחר הניתוח 1 עד יום 3. הסר את הניקוז כאשר רמות הניקוז bilirubin הם פחות מפי שלושה מהגבול העליון של עמילאז רגיל בסרום.
- בצע CT בטן, בדיקת דם שגרתית ובדיקה ביוכימית בדם כדי להעריך את ההתאוששות לאחר הניתוח לפני השחרור.
Representative Results
הניתוח הושלם בסופו של דבר עם חיתוך של צינורות הכבד (איור 4A) והאנסטומוזה של ההפטיקוג'ונוסטומיה הדו-צדדית (איור 4B). זמן הניתוח הכולל היה 340 דקות עם אובדן דם מוערך של 100 מ"ל (טבלה 1). מסלול ההתאוששות המשופר לאחר ניתוח (ERAS) של בית החולים הכללי של צבא השחרור העממי (PLA) שימש במהלך תקופת ההחלמה שלאחר הניתוח במחלקה הכירורגית. סך הבילירובין נמדד בימים שלאחר הניתוח (PODs) 1 (157.5 μmol/L), 3 (162.3 μmol/L), 7 (127.6 μmol/L) ו-12 (45.9 μmol/L) כדי להעריך את ההתאוששות. הניקוז הוסר, והחולה שוחרר על POD 17.
ניתוח פתולוגי של הדגימה גילה כולנגיוקרצינומה מתונה (IVa, T3N2M0, AJCC8 th edition)5. השוליים הכירורגיים של צינורות הכבד והמרה היו שליליים. צביעה אימונוהיסטוכימית הייתה חיובית עבור CA19-9, CD10, CDX-2, CEA, CK19, CK7, E-cadherin, EMA, muc-1, MUC-5AC, P53, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 ו-HER-2, והייתה שלילית עבור CD34, CK20, Syn, muc-2 ו-muc-5AC. למטופל לא הייתה עדות מעבדתית ורדיולוגית להישנות או גרורות 3 חודשים לאחר הניתוח (איור 5).
איור 1: סריקת MRCP שמראה את החסימה בצינור המרה ההילארי. העיגול הצהוב מציין את האתר של cholangiocarcinoma. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: שחזור תלת-ממדי של MRI. (A) מודל שחזור תלת-ממדי של הנגע, צינור המרה ההילארי וכלי הדם. צינורות אדומים הם עורקים, צינורות כחולים הם ורידים פורטליים, צינורות ירוקים הם צינורות מרה, אזורים צהובים הם cholangiocarcinoma hilar, ואזורים כתומים הם בלוטות לימפה נפוחות. (B) מודל שחזור תלת-ממדי של צינור המרה ההילארי. B2-B8: כל ענף של צינור המרה intrahepatic. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: מיקום טרוקאר. נעשה שימוש בחמישה טרוקרים. 1: יציאה לזרוע הרובוטית הראשונה; 2: יציאה לזרוע הרובוטית השנייה; 3: יציאה לזרוע הרובוטית השלישית; C: יציאת מצלמה; A: יציאת עוזר; עיגול אדום: טרוקאר 8 מ"מ; עיגול כחול: טרוקאר 12 מ"מ; רא"ל: קו בית השחי האמצעי הימני; LAAL: קו בית השחי הקדמי השמאלי. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: כריתת הכבד של טאג' מאהל והפטיקוג'ונוסטומיה דו-צדדית . (A) זיהוי הגדם של צינור המרה התוך-כבדי. B: מרה, RHA: עורק כבד ימני, LHA: עורק כבד שמאלי, HA: עורק כבד IVC: נבוב ורידי נחות (B) העיגולים האדומים מציינים את אתרי hepaticojejunostomy של צינורות המרה התוך-כבדיים הימניים והשמאליים. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: MRI של המטופל שהתקבל 3 חודשים לאחר הניתוח. העיגול האדום מציין את שטח האזור האופרטיבי; שינויים לאחר כריתת הכבד של טאג 'מאהל עבור cholangiocarcinoma hilar; התרחבות קלה של צינור המרה intrahepatic; התחדשות הכבד ללא הישנות הגידול. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
| משתנה | תוצאה |
| תוך ניתוחי | |
| זמן פעולה, דקות | 340 |
| איבוד דם תוך ניתוחי, מ"ל | 100 |
| לאחר הניתוח | |
| הסרת ניקוז, ימים | 17 |
| אשפוז לאחר הניתוח, ימים | 17 |
| אבחון פתולוגי | כולנגיוקרצינומה מובחנת בינונית, 2.0 ס"מ |
| סמנים חיוביים | CA19-9, CD10, CDX-2, CEA, CK19, CK7, E-cadherin, EMA, muc-1, MUC-5AC, P53, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, HER-2 |
| סמנים שליליים | CD34, CK20, Syn, muc-2, muc-5AC |
טבלה 1: תוצאות מייצגות של ניתוח.
Discussion
מכיוון שצינור הכבד השמאלי ארוך יותר ונוטה פחות לשינויים אנטומיים מאשר הימני, צינור הכבד השמאלי השיורי לאחר כריתת כבד ימין יש סיכון מופחת לשוליים חיוביים9. עבור cholangiocarcinoma hilar, hepatectomy ימין מבוצע בדרך כלל בשל היתרונות האנטומיים שלה על פני hepatectomy שמאל עם זאת, סיבוכים מוגברים ושיעור התמותה של hepatectomy בקנה מידה גדול להגביל את היישום של hemihepatectomy בחולים cholangiocarcinoma hilar עם תפקוד כבד ירוד.
כדי לשמר פרנכימה מקסימלית בכבד בחולים עם cholangiocarcinoma hilar, כריתה של S4b, S5, ו S1 (טאג 'Mahal hepatectomy) יכול להיות מיושם. בהשוואה לניתוח הקונבנציונלי, הליך הטאג' מאהל מפחית משמעותית את הפגיעה ברקמת כבד תקינה, משמר רקמת כבד תקינה יותר ומפחית את התרחשותם של סיבוכים חמורים לאחר הניתוח, כגון אי ספיקת כבד חריפה. חשוב מכך, הוא עוקב אחר העיקרון של כריתה רדיקלית של הגידול ויכול להשיג שולי כריתה גבוהים יותר בתוך נקודת P או נקודת U, ובכך להבטיח את השיעור השלילי של שולי כריתה אורכיים ושולי כריתה רוחביים עבור כולנגיוקרצינומה הילארית. רקמה היקפית של צינור המרה יכולה גם להיות כריתה מלאה ב טאג 'מאהל hepatectomy, אשר משפר את שיעור שלילי של שולי חתך רוחבי גם כן. בכריתת כבד טאג' מאהל, יש להעביר את הכבד לאורך שני מישורים כדי להסיר את מקטעי הכבד הללו, וארבעה צינורות מרה תוך כבדיים או יותר ידרשו אנסטומוזות10. ב טאג 'מאהל hepatectomy, ישנם שלושה שלבים קשים מבחינה טכנית: כריתה של החלק הגחוני של האונה caudate תחת non-hemihepatectomy, דיסקציה בטוחה של כלי הדם של ורידי הכבד הקצרים ושני hepaticojejunostomies או יותר. בגלל טכניקות הניתוח המורכבות, לעתים רחוקות מדווחים על כריתת הכבד של טאג' מאהל. הליך טאג' מאהל לכריתה רדיקלית של כולנגיוקרצינומה הילארית תואר לראשונה בשנת 19994. זו הייתה גישה פתוחה, ולא נצפו סיבוכים פריאופרטיביים רציניים. מאז, מעט מרכזים דיווחו על ההליך בשל הקושי הטכני וחוסר הניסיון הכירורגי.
המערכת הכירורגית הרובוטית מציעה ראייה כירורגית אופטימלית, המשפרת את חשיפת המבנה ההילארי ומקלה על השלד של צינור ההילאר עם דיסקציה יסודית של בלוטות הלימפה11. בנוסף, hepaticojejunostomies מרובים הם מדויקים ויציבים יותר לבצע. טכניקה זו לשימור פרנכימה משפרת את הסבילות הכירורגית ואת הפרוגנוזה של המטופל12. מספר מחקרים דיווחו על הצלחת הליך הכריתה הרובוטית הרדיקלית בחולים עם כולנגיוקרצינומה hilar13,14,15. Xu et al16 דיווחו על 32 מקרים של כריתת המיהפטקטומיה רובוטית וכריתת אונה קאודטית בחולים עם כולנגיוקרצינומה הילארית והציעו כי ההליך יבוצע רק בחולים שנבחרו בקפידה. מחקר מאוחר יותר הראה יעילות מקובלת לטווח ארוך עבור כריתה רובוטית בחולים עם cholangiocarcinoma hilar17. דיווחים קודמים אלה הדגימו מגמה הולכת וגוברת של כריתה רדיקלית רובוטית בחולים עם כולנגיוקרצינומה הילארית. סקירה שיטתית הצביעה על כך שההיתכנות והבטיחות של ניתוחים רדיקליים לכולנגיוקרצינומה הילארית תשתפר עם חידושים טכנולוגיים וצבירה הדרגתית של ניסיון ניתוחי, בין אם במערכות לפרוסקופיות או בסיוע רובוט18.
כריתה שולית-שלילית היא גורם מפתח המשפיע על הישרדות ארוכת טווח בחולים שעברו כריתה רדיקלית של כולנגיוקרצינומה הילארית. ההישרדות החציונית (27-58 חודשים) וההישרדות ל-5 שנים (27%-47%) של החולים עם שוליים שליליים ארוכה משמעותית בהשוואה להישרדות החציונית (12-21 חודשים) ולהישרדות ל-5 שנים (0%-23%) של חולים עם שולי רווח חיוביים 2,19,20,21,22,23 . עבור cholangiocarcinoma hilar פולש את מערכת דו צדדית 2nd-orderbile, כריתה רדיקלית גורמת גדם מרובים של צינור הכבד על משטח החיתוך. ביצוע שחזור צינור הכבד ו hepaticojejunostomy בבטחה וביעילות הוא המפתח התאוששות לאחר הניתוח ותוצאות לטווח ארוך. הניסיון של המחברים הצביע על כך שמקסימום שמונה צינורות מרה תוך כבדיים יכולים להיווצר לפתח אחד על ידי דוקטופלסטיקה בכבד.
על פי סקירה שיטתית מאוחרת, השהות הממוצעת בבית החולים לניתוחים לפרוסקופיים וניתוחים רובוטיים לכולנגיוקרצינומה הילארית הייתה 14 יום18. עם זאת, הנתונים המוצגים הראו כי רמת הבילירובין הכולל חזרה לרמה נורמלית על POD 12, אשר כבר הגיע לתקן של פריקה. חולה זה שוחרר על POD 17 בגלל כמה סיבוכים אחרים.
מאמר זה מראה כי כריתת הכבד הרובוטית של טאג' מאהל בטוחה ואפשרית לכריתה זעיר פולשנית ורדיקלית בחולים עם כולנגיוקרצינומה הילארית. נראה כי לניתוח רובוטי יש יתרונות על פני גישות לפרוסקופיות ופתוחות בדיסקציה ובאנסטומוזה של צינור המרה ההילארי. מכיוון שהכריתה הרדיקלית של כולנגיוקרצינומה הילארית משתנה בהתאם למיקום והיקף הנגע, בדיקת הדמיה רפואית יסודית לפני הניתוח ושיתוף פעולה רב-תחומי הם חיוניים.
Disclosures
למחברים אין ניגודי עניינים.
Acknowledgments
למחברים אין הכרה.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4-0 Non-Absorbable Suture | Ethicon, USA | W8761 | Synthetic non-absorbable Suture |
| 5-0 Non-Absorbable Suture | Ethicon, USA | W8556 | Synthetic non-absorbable Suture |
| Collagen Sponge | Beidi, CHINA | 20143642302 | Used for hemostasis |
| Da Vinci Robotic Surgical System | Intuitive Surgical, USA | Si | Surgical Robot Instrument |
| Disposable Ligation Clip(Medium) | KANG JI ,CHINA | KJ-JZJ06ML | Used for ligature |
| Endo GIA 60 mm Articulating Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA60AMT | Laparoscopic Surgical Stapler |
| EndoWrist Cadiere Forceps | Intuitive Surgical, USA | 420049 | Surgical Robot Instrument |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | Intuitive Surgical, USA | 470205 | Surgical Robot Instrument |
| EndoWrist Large Needle Driver | Intuitive Surgical, USA | 420006 | Surgical Robot Instrument |
| EndoWrist Permanent Cautery Hook | Intuitive Surgical, USA | 420183 | Surgical Robot Instrument |
| Gore-Tex Suture | Gore, USA | 4N04 | Synthetic non-absorbable Suture |
| Harmonic Ace Curved Shears | Ethicon, USA | 420275 | Used for cutting and coagulation |
| High Frequency Electrotome | COVIDIEN, USA | FORCE FX-8C | Used for electrocoagulation hemostasis |
| Silicone Catheter | Kang Wei, CHINA | Fr8 | Used for define the bile duct |
| Specimen Fetch Bag | GZTK, CHINA | HSD-130 | Used for removeing the specimen |
References
- Høgdall, D., Lewinska, M., Andersen, J. B. Desmoplastic tumor microenvironment and immunotherapy in cholangiocarcinoma. Trends in Cancer. 4 (3), 239-255 (2018).
- Mansour, J. C., et al. Hilar cholangiocarcinoma: expert consensus statement. The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association (Oxford). 17 (8), 691-699 (2015).
- Li, H., et al.
- Kawarada, Y., et al. S4a + $5 with caudate lobe (S 1) resection using the Taj Mahal liver parenchymal resection for carcinoma of the biliary tract. Journal of Gastxointesdnal Surgery. 3 (4), 369-373 (1999).
- Bismuth, H., Corlette, M. B. Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver. Surgery Gynecology and Obstetrics. 140 (2), 170-178 (1975).
- AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Amin, M. B., et al. , Springer International Publishing. New York. (2017).
- Hirano, S., et al. Treatment strategy for hilar cholangiocarcinoma, with special reference to the limits of ductal resection in right-sided hepatectomies. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 14 (5), 429-433 (2007).
- Machada, M. A., et al. Laparoscopic resection of left liver segments using the intrahepatic Glissonian approach. Surg Endosc. 11 (11), 2615-2619 (2009).
- Marino, M. V., Pellino, G., Ahmad, A. The robotic-assisted approach for left-side predominance hilar cholangiocarcinoma: a video technique. Updates in Surgery. 72 (3), 911-912 (2020).
- Vauthey, J. N., Blumgart, L. H.
- Özgüner, O., et al. Camera-robot calibration for the da Vinci robotic surgery system. IEEE Transaction on Automation Science and Engineering. 17 (4), 2154-2161 (2020).
- Araujo, R. L. C., Sanctis, M. A., Barroti, L. C., Coelho, T. R. V. Robotic approach as a valid strategy to improve the access to posterosuperior hepatic segments-Case series and review of literature. Journal of Surgical Oncology. 121 (5), 873-880 (2020).
- Cillo, U., D'Amico, F. E., Furlanetto, A., Perin, L., Gringeri, E. Robotic hepatectomy and biliary reconstruction for perihilar cholangiocarcinoma: a pioneer western case series. Updates in Surgery. 73 (3), 999-1006 (2021).
- Sucandy, I., Ross, S., Rosemurgy, A. robotic resection of a Type IIIB Klatskin tumor. Journal of Gastrointestestinal Surgery. 25 (7), 1939-1940 (2021).
- Troisi, R. I., et al. Robotic approach to the liver: Open surgery in a closed abdomen or laparoscopic surgery with technical constraints. Surgical Oncology-Oxford. 33, 239-248 (2020).
- Xu, Y., et al. Robotic radical resection for hilar cholangiocarcinoma: perioperative and long-term outcomes of an initial series. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 30 (7), 3060-3070 (2016).
- Chou, S., et al. Robotic hilar cholangiocarcinoma radical resection compared with laparotomy in prognosis. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 58 (3), 230-234 (2020).
- Wang, W., et al. Laparoscopic surgery and robotic surgery for hilar cholangiocarcinoma: an updated systematic review. ANZ Journal of Surgery. 91 (1-2), 42-48 (2021).
- Stremitzer, S., et al. Prognosis and circumferential margin in patients with resected hilar cholangiocarcinoma. Annals of Surgical Oncology. 28 (3), 1493-1498 (2021).
- Gomez, D., et al. Impact of specialized multi-disciplinary approach and an integrated pathway on outcomes in hilar cholangiocarcinoma. European Journal of Surgical Oncology. 40 (1), 77-84 (2014).
- Nagino, M., et al. Evolution of surgical treatment for perihilar cholangiocarcinoma: a single-center 34-year review of 574 consecutive resections. Annals of Surgery. 258 (1), 129-140 (2013).
- Matsuo, K., et al. The Blumgart preoperative staging system for hilar cholangiocarcinoma: analysis of resectability and outcomes in 380 patients. Journal of the American College of Surgeons. 215 (3), 343-355 (2012).
- Jarnagin, W., Winston, C. Hilar cholangiocarcinoma: diagnosis and staging. The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association (Oxford). 7 (4), 244-251 (2005).
