Summary
Robotresectie van hepatische S4b, S5 en S1 met behulp van de Taj Mahal-procedure is haalbaar en veilig voor geselecteerde patiënten met hilar cholangiocarcinoom. De stap-voor-stap details voor deze operatie worden hier gepresenteerd.
Abstract
Hilar cholangiocarcinoom is de meest voorkomende kwaadaardige tumor van de galwegen. Radicale chirurgische resectie is de enige effectieve behandelingsoptie. In deze studie onderging een 32-jarige mannelijke patiënt met Bismut Type IVa hilar cholangiocarcinoom radicale robotresectie van hepatische S4b, S5 en S1 (Taj Mahal hepatectomie) in combinatie met regionale lymfadenectomie, hilar galwegreconstructie en hepaticojejunostomie door het robotchirurgische systeem. Postoperatief pathologisch onderzoek toonde matig gedifferentieerd adenocarcinoom van de hilaire galwegen. De chirurgische marges van de lever en galwegen waren negatief. Het herstel verliep soepel en patiënte werd op de 17epostoperatieve dag ontslagen. Het robotchirurgische systeem en bijbehorende meerdere instrumenten, samen met flexibele en nauwkeurige bewegingen, zijn geschikt voor de lokale hepatectomie rond de porta hepatis en delicate reconstructie van het hilaire galkanaal met een kleinere diameter. Deze eerste klinische toepassingsstudie wees uit dat robotische Taj Mahal-hepatectomie voor hilar cholangiocarcinoom veilig en haalbaar is en meer ervaring nodig heeft voor de evaluatie van de langetermijnresultaten.
Introduction
Hilar cholangiocarcinoom is een type kwaadaardige tumor die typisch resistent is tegen radiotherapie en chemotherapie1. De meeste patiënten met hilar cholangiocarcinoom kunnen slechts 1 jaar na de diagnose overleven. Chirurgische resectie is de enige effectieve behandeling voor hilair cholangiocarcinoom2. Onlangs zijn verschillende benaderingen voorgesteld voor de behandeling van hilar cholangiocarcinoom3.
De Taj Mahal-procedure omvat volledige resectie van S4b, S5 en S1 in combinatie met regionale lymfadenectomie, extrahepatische galwegresectie, reconstructie van de galwegen van hilar en hepaticojejunostomie4. Anders dan conventionele hilaire cholangiocarcinoom radicale resectie, vereist de Taj Mahal-procedure geen grootschalige leverresectie zoals hemihepatectomie, waardoor het maximale resterende levervolume voor patiënten behouden blijft, wat de tolerantie van de patiënt voor de operatie aanzienlijk verbetert en de incidentie van postoperatieve complicaties kan verminderen. De Taj Mahal-procedure is echter technisch veeleisend en is niet op grote schaal toegepast. Het robotchirurgische systeem biedt meerdere instrumenten en heeft veel voordelen ten opzichte van laparoscopische chirurgie, waardoor de dissectie en hechting nauwkeuriger kunnen worden. Het protocol hierin presenteert een robotische hepatische S4b-, S5- en S1-resectie met behulp van de Taj Mahal-procedure voor Bismut type IVa hilar cholangiocarcinoom5.
Aanwijzingen
Patiënten met Bismut type II, III en geselecteerd type IV hilair cholangiocarcinoom waarbij de bilaterale leverslagader en poortader niet op grote schaal worden binnengedrongen, vooral die met leverfunctiestoornissen vereisen behandeling via hemihepatectomie 2,3,4,6.
Contra-indicatie
Tumor dringt massaal de leverslagader of poortader binnen en heeft resectie en reconstructie van bloedvaten nodig door preoperatieve beeldvorming en intraoperatieve beoordeling. De bovenste omvang van de tumor is veel groter dan het U-punt dat is gedefinieerd als de buiging tussen het transversale gedeelte en het navelstrenggedeelte van de linkerpoortader of P-punt gedefinieerd als de bifurcatie van de voorste tak en de achterste tak van de rechter poortader7.
Casuspresentatie
Een 32-jarige Chinese man presenteerde zich met geelzucht en theekleurige urine. De patiënt had een voorgeschiedenis van 10 jaar van zwaar drinken en roken. Laboratoriumonderzoeken toonden verhoogde CA19-9 (31,48 U / ml) en totaal bilirubine (145,7 μmol / l). Ernstige obstructie met gedeeltelijke verdikking van de hilaire galwegwand werd waargenomen bij magnetische resonantie cholangiopancreatografie (MRCP) (figuur 1) en 3D-reconstructie van MRI (figuur 2). Bij patiënte werd bismut IV4a hilar cholangiocarcinoom vastgesteld. Vasculaire invasie in de porta hepatis werd niet gezien in de preoperatieve evaluatie en intraoperatieve observatie. Een multidisciplinair team besloot om radicale resectie uit te voeren met behulp van een robotische Taj Mahal-procedure.
Protocol
De patiënt heeft schriftelijke geïnformeerde toestemming gegeven voor de werking en het gebruik van medische gegevens voor wetenschappelijke doeleinden. Dit onderzoek werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaringen van Helsinki en werd goedgekeurd door de ethische commissie voor menselijk onderzoek en de institutionele beoordelingsraad van de lokale instelling.
1. Operatieve instelling en trocarplaatsing
- Na een bevredigende anesthesie plaatst u de patiënt in een liggende, 30° omgekeerde Trendelenburg-positie en spreidt u de benen uit elkaar. Voer de gesteriliseerde expositie uit en controleer de beschikbaarheid van het instrument.
- Zorg ervoor dat de eerste chirurg voor de robotconsole blijft en dat de tafelchirurg tussen de benen van de patiënt staat. Zorg voor de beschikbaarheid van het robotsysteem en robotinstrumenten (Table of Materials).
- Breng pneumoperitoneum aan via een incisie van 1 cm boven de umbilicus met behulp van een Veress-naald die is aangesloten op de insufflator (stel de druk in op 14 mmHg). Verwijder de Veress-naald, breng de insufflatiebuis over naar een trocar van 12 mm en plaats de trocar vervolgens als tijdelijke camerapoort.
- Plaats de robotendoscoop door de camerapoort en voer een diagnostische laparoscopie uit (de robotendoscoop wordt vastgehouden door de assistent-chirurg) om de adhesiestatus te bevestigen, peritoneummetastase uit te sluiten en de operatieve haalbaarheid te evalueren. Breng vervolgens de resterende vier trocars als volgt in, onder de visuele begeleiding van de endoscoop.
- Plaats 8 mm trocars in de rechter en linker voorste oksellijnen (AALs) onder de costale marge, voor respectievelijk de tweede (bipolaire tang) en derde (Cadiere tang) robotarm.
- Plaats een 12 mm trocar 5 cm naar de umbilicus in de rechter zijligging als camerapoort.
- Plaats een 8 mm trocar van 8 cm naar de umbilicus op de superieure linker laterale positie voor de eerste (elektrocoagulatiehaak) robotarm.
- Plaats een 12 mm trocar recht op de navel in de rechter middenclaviculaire lijn als camerapoort. De assistentpoort is de oorspronkelijke tijdelijke camerapoort (stap 1.3) (figuur 3).
OPMERKING: De locatie van de poorten kan worden aangepast aan de locatie van de laesie en het lichaamsbeeld van de patiënt.
2. Abdominale inspectie en beoordeling van de reseceerbaarheid
- Voer een volledige abdominale inspectie uit met behulp van robotendoscopie om de vorm en grootte van de lever, galblaas en hepatoduodenale ligamenten te observeren en te beoordelen op tumorreseceerbaarheid. Verplaats de endoscoop in de buikholte om tumormetastase uit te sluiten.
- Ontleed het kleine omentum van rechts naar links met een elektrocoagulatiehaak om de pylorus en twaalfvingerige darm af te dalen. Maak een Kocher's incisie, ongeveer 5 cm, aan de zijkant van het tweede deel van de twaalfvingerige darm met behulp van een elektrocoagulatiehaak om het retroduodenale deel van het gemeenschappelijke galkanaal bloot te leggen.
- Klem de distale en proximale stomp van het gemeenschappelijke galkanaal met een absorbeerbare ligerende clip.
- Transect het gemeenschappelijke galkanaal in de superieure rand van de alvleesklier met behulp van gebogen scharen. Bemonster het weefsel uit de grootste marge van de distale stomp van het gemeenschappelijke galkanaal en stuur het voor bevroren sectie pathologisch onderzoek.
- Ontleed het gemeenschappelijke galkanaal en het leverkanaal van caudale naar cefaladrichting, in de richting van de cystische driehoek. Bevestig de aanwezigheid van het cystische kanaal en de slagader. Ontleed de cystische driehoek met behulp van een elektrocoagulatiehaak en bepaal de relatie tussen tumor en leverslagader en poortader.
OPMERKING: De cystische driehoek wordt gevormd door het gemeenschappelijke leverkanaal, cystische ductus en cystische slagader. - Na ligatie met een absorbeerbare ligatieclip, transect de cystische ductus en slagader met behulp van een gebogen schaar en verwijder ze vervolgens en de galblaas uit het galblaasbed.
- Ontleed de leverslagader en poortader met behulp van de intraglissoniaanse benadering8 met een elektrocoagulatiehaak en bipolaire tang. Identificeer de positie van de gastroduodenale slagader, de gemeenschappelijke leverslagader en de poortader en bevestig ze met een elastiekje.
OPMERKING: De intraglissoniaanse benadering wordt gebruikt om de hele bundel van de linker, middelste en rechter Glissonese steeltjes voorbij de hilaire plaat te dissociëren en op basis hiervan respectievelijk de Glissoniaanse steeltjes, de leverslagader en de poortader te ontleden. Daarna wordt een regelmatige en nauwkeurige hepatectomie uitgevoerd volgens de ischemielijn na selectieve hepatische flow occlusie. - Skeletariseer slagaders en aderen in het hilargebied met behulp van een elektrocoagulatiehaak en een bipolaire tang.
- Ontleed het hepatoduodenale ligament en transect het gemeenschappelijke galkanaal van onder naar boven. Ontleed de galweg, de juiste leverslagader en de poortader volledig met een elektrocoagulatiehaak en een bipolaire tang. Transect hun takken met een ultrasoon scalpel om slagaders en aderen één voor één bloot te leggen.
- Reseceer de 8a, 8p en 12 lymfeklieren, perifeer zenuwbindweefsel en hepatische portaalplaat met de elektrocoagulatiehaak. Verwijder ten slotte vezelig bindweefsel en lymfeklieren langs het kanaal.
- Mobiliseer de linker- en rechterportaaladers en bind een elastiekje om de linkerportaalader. Transect de takken van de poortader van de rechter caudate kwab met behulp van een ultrasoon scalpel.
3. Taj Mahal hepatectomie en regionale lymfadenectomie
- Label de resectielijn van S4b, S5 en de caudate kwab op het oppervlak van de lever met behulp van een elektrocoagulatiehaak. Transect de perihepatische ligamenten en dissocieer de bilaterale helften van de lever met de elektrocoagulatiehaak en bipolaire tang.
- Breid de incisie van de Kocher uit met behulp van een ultrasoon scalpel en een elektrocoagulatiehaak. Reseceer lymfeklieren 13a, 16a2 en een deel van de 7 en 9 groepen met behulp van een ultrasoon scalpel en bipolaire tang. Verwijder deze lymfeklieren samen met de eerder ontlede lymfeklieren (8a, 8p en 12) om en bloc regionale lymfadenectomie te bereiken, wat ook de blootstelling van de linker caudate kwab zou kunnen verbeteren.
- Transect het hepatische ronde ligament en zijn falciforme ligamenten met behulp van een elektrocoagulatiehaak en een bipolaire tang. Corrigeer de resectielijn om intrahepatische galwegen voldoende bloot te leggen, afhankelijk van de werkelijke situatie tijdens de operatie.
- Sluit de linker Glissonese pedikel met bulldogklemmen af en transecteer het linker leverparenchym (S4b) langs de resectielijn met een ultrasoon scalpel. Sluit op dezelfde manier de rechter Glissoneaanse pedikel af en transecteer het rechter leverparenchym (S5).
- Ligate de takken van het intrahepatische Glissonean systeem en de leveraders met behulp van chirurgische clips en gebruik een ultrasoon scalpel voor parenchymale transsectie. Reseceer S4b en S5 volledig.
OPMERKING: Om de linker en rechter Glissonese steeltjes af te sluiten, gebruikt u de intraglissoniaanse benadering vóór dit proces. - Transect het leverparenchym van de caudate kwab en de Spiegel kwab. Ten slotte, transect het ventrale caudale deel van S1.
4. Reconstructie van de intrahepatische galwegen en bilaterale hepaticojejunostomie
- Onderzoek het gesneden oppervlak van de lever en sluit de galwegopening van de caudate kwab met 4-0 hechtingen. Gebruik een elektrocoagulatiehaak (sproeicoagulatiemodel, effect 3, 80 W) om kleine bloedingen en gallekkage te stoppen, terwijl u een 4-0-hechting gebruikt om grotere bloedingen en gallekkage te stoppen.
- Plaats silicium stents in de takken van de linker en rechter leverkanalen om de locatie van de kanalen te bevestigen. Verwijder de stents en hecht de aangrenzende wanden van de rechter leverkanaaltakken (B5d/7/8+6) en de linker leverkanaaltakken (B2-4) met 4-0 hechtingen. Wanneer de aangrenzende takken voldoende dicht bij elkaar zijn, reconstrueer je de aangrenzende leverkanaaltakken in een boog met een septum met behulp van een CV-4-hechtdraad (figuur 4A). Sluit de resterende kleine galwegopening met 4-0 hechtingen. Bedek het gesneden oppervlak van de lever met een hemostatische spons.
- Open het gastrocolische ligament met een elektrocoagulatiehaak en ultrasoon scalpel. Open het avasculaire gebied aan de linkerkant van de vaten van de middelste koliekslagader om het jejunum bloot te leggen. Trek het proximale jejunum in door de transversale mesocolon.
- Voer retrocolische hepaticojejunostomie uit op ongeveer 20 cm afstand van het ligament van Treitz voor het linker leverkanaal (B2-4) met behulp van een CV-4-hechting in de hypotone positie van het jejunum. Voer met dezelfde methode de hepaticojejunostomie uit voor het rechter leverkanaal (b5d/7/8+6) en jejunum en voltooi de bilaterale hepaticojejunostomie (figuur 4).
OPMERKING: Vóór de hepaticojejunostomie, mobiliseer de galwegstompen op de juiste manier voor anastomose. De 5-0 absorbeerbare hechting heeft de voorkeur voor hepaticojejunostomie, terwijl de niet-absorbeerbare hechting, zoals de grootte CV-4 ePTFE monofilamenthechting, de voorkeur heeft voor een bredere anastomoseplaats. - Transect het jejunum en jejunale mesenterium met behulp van een snijdende nietmachine weg van de proximale stomp van de gal-enterische anastomose. Voer een zij-aan-zij jejuno-jejunostomie uit met de snijdende nietmachine op ongeveer 45 cm afstand van de distale stomp van de gal-enterische anastomose.
OPMERKING: Om de spanning van hepaticojejunostomie te verminderen, is de sleutel de voorbereiding van een spanningsvrije jejunumlus. Transect 1-2 takken van jejunale slagader, indien nodig. Plaats twee suspensie-hechtingen aan beide zijden van de hepaticojejunostomie om de spanning veroorzaakt door zwaartekracht en darmmotiliteit verder te verminderen.
5. Plaatsing van de afvoer
- Onderzoek het snijoppervlak van de lever en anastomoseplaatsen. Elimineer bloedingen en gallekkage zoals beschreven in stap 4.1.
- Plaats twee drainagebuizen op respectievelijk de voorste en achterste gebieden van de gal-enterische anastomose.
6. Postoperatieve zorg
- Verwijder de neussonde de dag na de operatie. Begin een abrosia en breid uit naar een normaal dieet in 3 dagen.
- Beoordeel het totale bilirubinegehalte in serum op postoperatieve dag 1, dag 3, dag 7 en dag 12. Voer een CT van de buik uit als het totale bilirubine op dag vier verhoogd is in vergelijking met dag drie.
- Beoordeel drainbilirubine op postoperatieve dag 1 tot dag 3. Verwijder de drain wanneer de drainbilirubinespiegels minder dan drie keer de bovengrens van normaal serumamylase bedragen.
- Voer abdominale CT, bloedroutineonderzoek en bloedbiochemisch onderzoek uit om postoperatief herstel vóór ontslag te beoordelen.
Representative Results
De operatie werd uiteindelijk afgerond met het trimmen van de leverkanalen (figuur 4A) en de anastomose van de bilaterale hepaticojejunostomie (figuur 4B). De totale operatietijd was 340 min met een geschat bloedverlies van 100 ml (tabel 1). Het verbeterde herstel na operatie (ERAS) traject van het Volksbevrijdingsleger (PLA) Algemeen Ziekenhuis werd gebruikt tijdens de postoperatieve herstelperiode op de chirurgische afdeling. Totaal bilirubine werd gemeten op postoperatieve dagen (POD's) 1 (157,5 μmol/l), 3 (162,3 μmol/l), 7 (127,6 μmol/l) en 12 (45,9 μmol/l) om het herstel te beoordelen. De drain werd verwijderd en de patiënt werd ontslagen op POD 17.
Een pathologische analyse van het specimen onthulde een matig gedifferentieerd cholangiocarcinoom (IVa, T3N2M0, AJCC 8eeditie)5. De chirurgische marges van de lever en galwegen waren negatief. Immunohistochemische kleuring was positief voor CA19-9, CD10, CDX-2, CEA, CK19, CK7, E-cadherine, EMA, muc-1, MUC-5AC, P53, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 en HER-2, en was negatief voor CD34, CK20, Syn, muc-2 en muc-5AC. De patiënt had 3 maanden na de operatie geen laboratorium- en radiologisch bewijs van recidief of metastase (figuur 5).
Figuur 1: MRCP-scan toont de obstructie in de hilaire galwegen. De gele cirkel geeft de plaats van cholangiocarcinoom aan. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: 3D-reconstructie van MRI. (A) 3D-reconstructiemodel van de laesie, hilaire galwegen en bloedvaten. Rode buizen zijn slagaders, blauwe buizen zijn poortaders, groene buizen zijn galwegen, gele gebieden zijn hilar cholangiocarcinoom en oranje gebieden zijn gezwollen lymfeklieren. (B) 3D-reconstructiemodel van de hilaire galwegen. B2-B8: Elke tak van het intrahepatische galkanaal. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Trocar plaatsing. Er werden vijf trocars ingezet. 1: poort voor de eerste robotarm; 2: poort voor de tweede robotarm; 3: poort voor de derde robotarm; C: camera-poort; A: assistent-poort; rode cirkel: 8 mm trocar; blauwe cirkel: 12 mm trocar; RAAL: rechter middelste oksellijn; LAAL: linker voorste oksellijn. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Taj Mahal hepatectomie en bilaterale hepaticojejunostomie . (A) Identificatie van de stompen van de intrahepatische galwegen. B: gal, RHA: rechter leverslagader, LHA: linker leverslagader, HA: leverslagader IVC: inferieure vena cava (B) De rode cirkels geven de plaatsen van de hepaticojejunostomie van de rechter en linker intrahepatische galwegen aan. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: MRI van de patiënt verkregen 3 maanden postoperatief. De rode cirkel geeft het gebied van het operatieve gebied aan; veranderingen na Taj Mahal hepatectomie voor hilar cholangiocarcinoom; milde dilatatie van intrahepatische galwegen; leverregeneratie zonder tumorrecidief. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Veranderlijk | Resultaat |
| Intraoperatief | |
| Operatietijd, minuten | 340 |
| Intraoperatief bloedverlies, ml | 100 |
| Postoperatieve | |
| Afvoer verwijderen, dagen | 17 |
| Postoperatief ziekenhuisverblijf, dagen | 17 |
| Pathologische diagnose | matig gedifferentieerd cholangiocarcinoom, 2,0 cm |
| Positieve markers | CA19-9, CD10, CDX-2, CEA, CK19, CK7, E-cadherine, EMA, muc-1, MUC-5AC, P53, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, HER-2 |
| Negatieve markers | CD34, CK20, Syn, muc-2, muc-5AC |
Tabel 1: Representatieve resultaten van de operatie.
Discussion
Omdat het linker leverkanaal langer is en minder vatbaar voor anatomische variatie dan het rechter, heeft het resterende linker leverkanaal na rechter hepatectomie een verminderd risico op een positieve marge9. Voor hilar cholangiocarcinoom wordt meestal een rechter hepatectomie uitgevoerd vanwege de anatomische voordelen ten opzichte van een linker hepatectomie Verhoogde complicaties en mortaliteit van grootschalige hepatectomie beperken echter de toepassing van hemihepatectomie bij hilar cholangiocarcinoompatiënten met een slechte leverfunctie.
Om maximaal leverparenchym te behouden bij patiënten met hilar cholangiocarcinoom, kan resectie van de S4b, S5 en S1 (Taj Mahal hepatectomie) worden toegepast. In vergelijking met de conventionele operatie vermindert de Taj Mahal-procedure de schade aan normaal leverweefsel aanzienlijk, behoudt meer normaal leverweefsel en vermindert het optreden van ernstige postoperatieve complicaties, zoals acuut leverfalen. Wat nog belangrijker is, het volgt het principe van radicale tumorresectie en kan een hogere resectiemarge binnen P-punt of U-punt verkrijgen, waardoor de negatieve snelheid van longitudinale resectiemarge en transversale resectiemarge voor hilar cholangiocarcinoom wordt gewaarborgd. Perifeer weefsel van het galkanaal kan ook volledig worden gereseceerd in Taj Mahal hepatectomie, wat ook de negatieve snelheid van de transversale incisiemarge verbetert. In de Taj Mahal hepatectomie moet de lever langs twee vlakken worden doorsneden om deze leversegmenten te verwijderen, en vier of meer intrahepatische galwegen hebben anastomosen nodig10. In de Taj Mahal hepatectomie zijn er drie technisch moeilijke stappen: de resectie van het ventrale deel van de caudate lobule onder niet-hemihepatectomie, de veilige dissectie van vaten van de korte leveraders en twee of meer hepaticojejunostomieën. Vanwege de complexe operatieve technieken wordt de Taj Mahal hepatectomie zelden gemeld. De Taj Mahal-procedure voor de radicale resectie van hilar cholangiocarcinoom werd voor het eerst beschreven in 19994. Het was een open benadering en er werden geen ernstige perioperatieve complicaties waargenomen. Sindsdien hebben weinig centra de procedure gemeld vanwege de technische moeilijkheid en een gebrek aan chirurgische ervaring.
Het robotchirurgische systeem biedt een optimaal chirurgisch beeld, dat de blootstelling van de hilaire structuur verbetert en de skeletvorming van het hilaire kanaal vergemakkelijkt met een grondige dissectie van lymfeklieren11. Bovendien zijn meerdere hepaticojejunostomieën nauwkeuriger en stabieler om uit te voeren. Deze parenchym-conserverende techniek verbetert de chirurgische tolerantie en de prognose van de patiënt12. Verschillende studies hebben het succes van de radicale robotresectieprocedure gemeld bij patiënten met hilar cholangiocarcinoom13,14,15. Xu etal 16 rapporteerden 32 gevallen van robotische hemihepatectomie en caudate lobectomie bij patiënten met hilar cholangiocarcinoom en stelden voor dat de procedure alleen zou worden uitgevoerd bij strikt geselecteerde patiënten. Een volgende studie toonde verder een aanvaardbare werkzaamheid op lange termijn aan voor robotresectie bij patiënten met hilar cholangiocarcinoom17. Deze eerdere rapporten toonden een toenemende trend voor robotische radicale resectie bij patiënten met hilar cholangiocarcinoom. Een systematische review suggereerde dat de haalbaarheid en veiligheid van radicale chirurgie voor hilar cholangiocarcinoom zal worden verbeterd met technologische innovaties en de geleidelijke accumulatie van chirurgische ervaring, of het nu laparoscopische of robotondersteunde systemen zijn18.
Een margenegatieve resectie is een belangrijke factor die de overleving op lange termijn beïnvloedt bij patiënten die radicale resectie ondergaan voor hilar cholangiocarcinoom. De mediane overleving (27-58 maanden) en 5-jaarsoverleving (27%-47%) van patiënten met een negatieve marge zijn significant langer in vergelijking met de mediane overleving (12-21 maanden) en 5-jaarsoverleving (0%-23%) van patiënten met een positieve marge 2,19,20,21,22,23 . Voor hilair cholangiocarcinoom dat het bilaterale 2e-ordegalkanaal binnendringt, resulteert een radicale resectie in meerdere stompen van de levergang op het snijoppervlak. Het veilig en effectief uitvoeren van reconstructie van leverkanalen en hepaticojejunostomie is de sleutel tot postoperatief herstel en langetermijnresultaten. De ervaring van de auteurs gaf aan dat maximaal acht intrahepatische galwegen door hepatische ductoplastiek tot één opening konden worden gevormd.
Volgens een lateset systematische review was het gemiddelde ziekenhuisverblijf voor laparoscopische chirurgie en robotchirurgie voor hilar cholangiocarcinoom 14 dagen18. Uit de gepresenteerde gegevens bleek echter dat het niveau van totaal bilirubine terugkeerde naar het normale niveau op POD 12, dat de ontladingsnorm al had bereikt. Deze patiënt werd ontslagen op POD 17 vanwege enkele andere complicaties.
Dit artikel toont aan dat de robotische Taj Mahal hepatectomie veilig en haalbaar is voor minimaal invasieve, radicale resectie bij patiënten met hilar cholangiocarcinoom. Robotchirurgie lijkt voordelen te hebben ten opzichte van laparoscopische en open benaderingen bij de dissectie en anastomose van de hilaire galwegen. Aangezien de radicale resectie van hilair cholangiocarcinoom varieert op basis van de locatie en omvang van de laesie, zijn grondig preoperatief medisch beeldvormingsonderzoek en multidisciplinaire samenwerking essentieel.
Disclosures
De auteurs hebben geen belangenconflicten.
Acknowledgments
De auteurs hebben geen erkenning.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4-0 Non-Absorbable Suture | Ethicon, USA | W8761 | Synthetic non-absorbable Suture |
| 5-0 Non-Absorbable Suture | Ethicon, USA | W8556 | Synthetic non-absorbable Suture |
| Collagen Sponge | Beidi, CHINA | 20143642302 | Used for hemostasis |
| Da Vinci Robotic Surgical System | Intuitive Surgical, USA | Si | Surgical Robot Instrument |
| Disposable Ligation Clip(Medium) | KANG JI ,CHINA | KJ-JZJ06ML | Used for ligature |
| Endo GIA 60 mm Articulating Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA60AMT | Laparoscopic Surgical Stapler |
| EndoWrist Cadiere Forceps | Intuitive Surgical, USA | 420049 | Surgical Robot Instrument |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | Intuitive Surgical, USA | 470205 | Surgical Robot Instrument |
| EndoWrist Large Needle Driver | Intuitive Surgical, USA | 420006 | Surgical Robot Instrument |
| EndoWrist Permanent Cautery Hook | Intuitive Surgical, USA | 420183 | Surgical Robot Instrument |
| Gore-Tex Suture | Gore, USA | 4N04 | Synthetic non-absorbable Suture |
| Harmonic Ace Curved Shears | Ethicon, USA | 420275 | Used for cutting and coagulation |
| High Frequency Electrotome | COVIDIEN, USA | FORCE FX-8C | Used for electrocoagulation hemostasis |
| Silicone Catheter | Kang Wei, CHINA | Fr8 | Used for define the bile duct |
| Specimen Fetch Bag | GZTK, CHINA | HSD-130 | Used for removeing the specimen |
References
- Høgdall, D., Lewinska, M., Andersen, J. B. Desmoplastic tumor microenvironment and immunotherapy in cholangiocarcinoma. Trends in Cancer. 4 (3), 239-255 (2018).
- Mansour, J. C., et al. Hilar cholangiocarcinoma: expert consensus statement. The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association (Oxford). 17 (8), 691-699 (2015).
- Li, H., et al.
- Kawarada, Y., et al. S4a + $5 with caudate lobe (S 1) resection using the Taj Mahal liver parenchymal resection for carcinoma of the biliary tract. Journal of Gastxointesdnal Surgery. 3 (4), 369-373 (1999).
- Bismuth, H., Corlette, M. B. Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver. Surgery Gynecology and Obstetrics. 140 (2), 170-178 (1975).
- AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Amin, M. B., et al. , Springer International Publishing. New York. (2017).
- Hirano, S., et al. Treatment strategy for hilar cholangiocarcinoma, with special reference to the limits of ductal resection in right-sided hepatectomies. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 14 (5), 429-433 (2007).
- Machada, M. A., et al. Laparoscopic resection of left liver segments using the intrahepatic Glissonian approach. Surg Endosc. 11 (11), 2615-2619 (2009).
- Marino, M. V., Pellino, G., Ahmad, A. The robotic-assisted approach for left-side predominance hilar cholangiocarcinoma: a video technique. Updates in Surgery. 72 (3), 911-912 (2020).
- Vauthey, J. N., Blumgart, L. H.
- Özgüner, O., et al. Camera-robot calibration for the da Vinci robotic surgery system. IEEE Transaction on Automation Science and Engineering. 17 (4), 2154-2161 (2020).
- Araujo, R. L. C., Sanctis, M. A., Barroti, L. C., Coelho, T. R. V. Robotic approach as a valid strategy to improve the access to posterosuperior hepatic segments-Case series and review of literature. Journal of Surgical Oncology. 121 (5), 873-880 (2020).
- Cillo, U., D'Amico, F. E., Furlanetto, A., Perin, L., Gringeri, E. Robotic hepatectomy and biliary reconstruction for perihilar cholangiocarcinoma: a pioneer western case series. Updates in Surgery. 73 (3), 999-1006 (2021).
- Sucandy, I., Ross, S., Rosemurgy, A. robotic resection of a Type IIIB Klatskin tumor. Journal of Gastrointestestinal Surgery. 25 (7), 1939-1940 (2021).
- Troisi, R. I., et al. Robotic approach to the liver: Open surgery in a closed abdomen or laparoscopic surgery with technical constraints. Surgical Oncology-Oxford. 33, 239-248 (2020).
- Xu, Y., et al. Robotic radical resection for hilar cholangiocarcinoma: perioperative and long-term outcomes of an initial series. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. 30 (7), 3060-3070 (2016).
- Chou, S., et al. Robotic hilar cholangiocarcinoma radical resection compared with laparotomy in prognosis. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 58 (3), 230-234 (2020).
- Wang, W., et al. Laparoscopic surgery and robotic surgery for hilar cholangiocarcinoma: an updated systematic review. ANZ Journal of Surgery. 91 (1-2), 42-48 (2021).
- Stremitzer, S., et al. Prognosis and circumferential margin in patients with resected hilar cholangiocarcinoma. Annals of Surgical Oncology. 28 (3), 1493-1498 (2021).
- Gomez, D., et al. Impact of specialized multi-disciplinary approach and an integrated pathway on outcomes in hilar cholangiocarcinoma. European Journal of Surgical Oncology. 40 (1), 77-84 (2014).
- Nagino, M., et al. Evolution of surgical treatment for perihilar cholangiocarcinoma: a single-center 34-year review of 574 consecutive resections. Annals of Surgery. 258 (1), 129-140 (2013).
- Matsuo, K., et al. The Blumgart preoperative staging system for hilar cholangiocarcinoma: analysis of resectability and outcomes in 380 patients. Journal of the American College of Surgeons. 215 (3), 343-355 (2012).
- Jarnagin, W., Winston, C. Hilar cholangiocarcinoma: diagnosis and staging. The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association (Oxford). 7 (4), 244-251 (2005).
