Summary
פרוטוקול זה מציג את ההליך לביצוע כריתת בלוטת התריס בגישה הטרנס-אקסילרית האנדוסקופית נטולת הגזים של בלוטת התריס (GETTA).
Abstract
עבור חולים עם קרצינומה פפילרית מוקדמת של בלוטת התריס בסיכון נמוך, מספר גדל והולך בוחרים בניתוח אנדוסקופי של בלוטת התריס בשל יכולתו להשיג תוצאות טיפוליות חיוביות תוך שמירה על תוצאות קוסמטיות מצוינות. בין ההליכים האנדוסקופיים הזמינים, הגישה הטרנס-אקסילרית לכריתת בלוטת התריס האנדוסקופית ללא גז (GETTA) צברה פופולריות בקרב מנתחים. זה מיוחס לבניית חלל פשוטה, שטח פעולה מרווח, חשיפה מדויקת לשדה הראייה, ועקומת למידה ניתנת לניהול. עם זאת, מחקרים מעטים סיפקו תיאורים מפורטים של השלבים הכירורגיים הספציפיים הכרוכים ב- GETTA. בהסתמך על סינתזה של ספרות קיימת ומומחיות קלינית משלנו, אנו מציגים מתווה מקיף של הליך גטה. ניתן לסווג תהליך זה לחמישה שלבים נפרדים: מיקום ותכנון חתך; הקמת חללים כירורגיים; זיהוי והגנה על עצב הגרון החוזר, בלוטת יותרת התריס התחתונה ודיסקציה מרכזית של הצוואר; לוקליזציה ושימור של עצב הגרון העליון, בלוטת יותרת התריס העליונה, ודיסקציה של הקוטב העליון של בלוטת התריס; טרנסקציה של איסטמוס בלוטת התריס ואחריה כריתה של בלוטת התריס ובלוטות הלימפה המרכזיות בצוואר. גישת חמשת השלבים של GETTA קלה ללמידה וניתן להתאים אותה לכריתת מחלות שפירות וממאירות של בלוטת התריס ושל יותרת התריס.
Introduction
העלייה האחרונה בשכיחות מיקרוקרצינומה פפילרית של בלוטת התריס (PTMC)1,2, המשפיעה בעיקר על נשים צעירות, מחייבת התקדמות בטכניקות כירורגיות המציעות הן יעילות רפואית והן רגישות אסתטית 3,4. המטרה העיקרית של הגישה הטרנס-אקסילרית לכריתת בלוטת התריס האנדוסקופית ללא גז (GETTA), שהוצגה על ידי צ'ונג בשנת 20045, היא לספק שיטה כירורגית אופטימלית המשלבת את שני הצרכים הללו.
GETTA פותחה כתשובה לחסרונות של ניתוחים פתוחים מסורתיים, כגון צלקות בולטות המובילות למודעות עצמית של מטופלים והשפעה שלילית פוטנציאלית על עבודתם ופעילותם החברתית. ניתוח אנדוסקופי של בלוטת התריס יושם בהדרגה בטיפול במחלות שפירות וממאירות של בלוטת התריס 3,4, ומציע חלופה פחות פולשנית לניתוח פתוח. עם זאת, החידוש של GETTA טמון בגישה הייחודית שלה ללא גז. הליך GETTA טומן בחובו מספר יתרונות על פני טכניקות חלופיות. הוא מבסס את החלל דרך הקפלים הטבעיים של בית השחי, הופך את החתך למוסתר ומניב תוצאות קוסמטיות מעולות לאחר הניתוח6. יתר על כן, GETTA משמיטה את הצורך בניפוח גז CO2 במהלך המבצע, ובכך מונעת סיבוכים הקשורים לגז CO2. יתר על כן, גישה זו מותירה את דש הצוואר הקדמי שלם, מה שמגן על תפקוד אזור הצוואר הקדמי לאחר הניתוח ומונע בליעה לאחר הניתוח קישור עור-קנה הנשימה 6,7.
הטכניקה ממוקמת בגוף רחב יותר של ספרות בנוגע לניתוחים אנדוסקופיים של בלוטת התריס. בעוד שישנם דוחות מחקריים רבים על הגישה הטרנסאורלית והשדית של ניתוחי בלוטת התריס האנדוסקופיים 8,9, ניתוחי בלוטת התריס שאינם מתנפחים עדיין לא מדווחים10,11. כתוצאה מכך, שיטה זו מהווה תרומה משמעותית לתחום זה, ומספקת פרוטוקול מקיף להליך GETTA.
לקוראים השוקלים ליישם שיטה זו, היא מתאימה ביותר לחולי קרצינומה פפילרית של בלוטת התריס בשלב מוקדם, בסיכון נמוך, המעוניינים בצלקות מינימליות לאחר הניתוח. עם זאת, הצלחתה של טכניקה זו תלויה במיומנותו של המטפל בפרוצדורות אנדוסקופיות בשל האילוצים המרחביים שלה. ככזו, השיטה עשויה שלא להתאים למטפלים ללא מיומנויות אנדוסקופיות מתקדמות או לאלה הנמצאים במרכזים רפואיים עם גישה מוגבלת לציוד הדרוש.
מאמר זה נועד לחזק את ההבנה של הליך GETTA, להציע תובנות לגבי יישומו, ובתקווה לקדם את אימוצו במרכזים רפואיים נוספים. היתרונות של GETTA חורגים מעבר ליעילות הרפואית, ועונים על הרצון של המטופלים לניתוח פחות פולשני עם תוצאות קוסמטיות חיוביות.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
מחקר זה נערך בהתאם קפדנית לעקרונות האתיים המפורטים בהצהרת הלסינקי ודבק בהנחיות שנקבעו על ידי ועדת האתיקה של המחקר האנושי של מוסדנו. פרוטוקול המחקר עבר בדיקה יסודית וקיבל אישור מוועדת האתיקה של בית החולים מערב סין באוניברסיטת סצ'ואן. כל המטופלים המשתתפים סיפקו הסכמה מדעת בכתב לפני מעורבותם במחקר, וננקטו אמצעים מחמירים כדי להבטיח את הפרטיות והסודיות של הנתונים שלהם לאורך כל תהליך המחקר. חולים עם גושים שפירים בבלוטת התריס, גידולים פוליקולריים או מיקרוקרצינומה פפילרית, עם גודל גידול של פחות מ -2 ס"מ, והיעדר גרורות בבלוטות הלימפה, נכללו במחקר הנוכחי. מצד שני, חולים עם סרטן בלוטת התריס מתקדם, גידולים גדולים מ -2 ס"מ, עדות לגרורות בבלוטות הלימפה, היסטוריה של ניתוחי צוואר שעלולים היו לגרום לעיוותים אנטומיים, או תחלואה נלווית חמורה לא נכללו במחקר זה.
1. התחלת ההליך
- מתן הרדמה כללית למטופל בטכניקות סטנדרטיות המבוצעות על ידי מרדים מוסמך (בהתאם להליכים שאושרו במוסד). השתמש בצינור האנדוטרכאלי EMG (ראה טבלת חומרים). אנטיביוטיקה לפני הניתוח אינם נדרשים.
- מקם את המטופל במצב שכיבה, מסובב את ראשו מעט לצד שאינו מושפע. חטפו את הגפה העליונה בצד הפגוע לזווית שבין 60°-90°. מיקום זה מסייע לחשוף ולייצב את בית השחי.
2. ביצוע חתך
- זהה את קו הקמט הטבעי הראשון או השני בבית השחי בצד הפגוע. בצע חתך ראשוני באורך של כ 4-6 ס"מ באמצעות אזמל.
- צרו חתך משני של כ-0.5 ס"מ באמצעות אזמל כירורגי למיקום טרוקאר (ראו טבלת חומרים) (איור 1A).
3. יצירת חללים כירורגיים
- התחל ליצור מנהרה תת עורית כמעט מרובעת באמצעות retractors (ראה טבלת חומרים). הניחו את ה-retractors על פני השטח של שריר החזה הראשי והרימו איתם את העור ואת הרקמה התת עורית (איור 1B).
- השתמשו במסירים כדי לזהות את המרווח בין ראש עצם החזה של עצם הסטרנוקלידומסטואיד לבין ראש עצם הבריח (איור 1C). קרשו את כלי הדם הזעירים ברווח באמצעות כפתור המיני של האזמל העל-קולי (ראו טבלת חומרים).
- בעזרת מלקחיים מנתחים ואת האזמל העל-קולי, מנתחים את החלל האנטומי שבין שריר הסטרותריס לווריד הצוואר הפנימי. עקוב אחר החלל האנטומי הזה כדי לאתר את בלוטת התריס ולהקריש את וריד בלוטת התריס האמצעית באמצעות לחצן מיני של אזמל קולי.
- המשיכו לנתח את החלל הטבעי שבין שריר בלוטת התריס לשריר הסטרנותירואיד, מקמו את המחזירים בחלל הזה והשלימו את יצירת החללים הכירורגיים (איור 1D).
4. זיהוי ושמירה על עצב הגרון החוזר, בלוטת יותרת התריס התחתונה ודיסקציה מרכזית של הצוואר
- הרם את בלוטות הקוטב האמצעי והתחתון של בלוטת התריס באמצעות retractor כדי לחשוף את החריץ קנה הנשימה.
- אתרו את עצב הגרון החוזר סביב הביפורקציה של עורק בלוטת התריס התחתון, באמצעות בדיקה לניטור עצבי (ראו טבלת חומרים) לאישור9 (איור 2A).
- נתחו בזהירות את עצב הגרון החוזר בעזרת מלקחיים מנתחים ואת האזמל העל-קולי עד שהוא נכנס לגרון (איור 2B). אורך העצב המנותח נע בדרך כלל בין 4-6 ס"מ, בהתאם לאנטומיה של המטופל ולמאפייני המחלה.
- נתחו את האזור סביב עורק בלוטת התריס התחתון באמצעות מלקחיים מנתחים והאזמל העל-קולי תוך הגנה וקרישה של כלי הדם התחתונים של בלוטת התריס באמצעות כפתור המיני של האזמל העל-קולי כדי לחשוף את קנה הנשימה.
- עקבו אחר נתיב העצבים אל הגרון, והבטיחו את הגנתו במהלך תהליך הדיסקציה, לאחר קרישה וחיתוך הענפים של עורק בלוטת התריס התחתון (איור 2C). יש להגן על בלוטת יותרת התריס התחתונה, ולמנוע כל נזק או הסרה במהלך דיסקציה של בלוטת התריס ובלוטות הלימפה המרכזיות בצוואר. אם אספקת הדם לבלוטת יותרת התריס התחתונה נפגעת, בצע השתלה אוטולוגית12.
- ביצוע שיטת דיסקציה מרכזית של הצוואר בדומה לניתוח פתוח12. הסירו בלוטות לימפה מהתא המרכזי של הצוואר בהתבסס על היקף המחלה של המטופל (איור 2D).
5. זיהוי והגנה על עצב הגרון העליון ובלוטת יותרת התריס העליונה ודיסקציה של הקוטב העליון של בלוטת התריס
- הרימו את הקוטב העליון של בלוטת התריס באמצעות מחזירים והפרידו כלפי מעלה לאורך עורק התרדמה המשותף באמצעות מלקחיים מנתחים והאזמל העל-קולי. המשיכו בהפרדה לאורך החלל של בלוטת התריס כדי לחשוף את כלי הדם של קוטב בלוטת התריס העליון (איור 2E).
- אתר את עצב הגרון העליון באמצעות בדיקה לניטור עצבי ומכשיר ניטור עצבי תוך ניתוחי (IONM)13 (ראה טבלת חומרים).
- קרישה וניתוק כלי הדם של הקוטב העליון של בלוטת התריס באמצעות כפתור מיני של אזמל קולי, תוך הקפדה על מניעת קרישה או חיתוך עצב הגרון העליון. נתקו לחלוטין את המרווח בין הקוטב העליון של בלוטת התריס לבין שריר הקריקותירואיד (איור 2F).
- נסו לשמר את בלוטת יותרת התריס העליונה במקומה המקורי תוך הפרדת הקוטב העליון של בלוטת התריס. אם אספקת הדם לבלוטת יותרת התריס העליונה נפגעת, בצע השתלה אוטולוגית12.
6. כריתה En Bloc של בלוטת התריס ובלוטות הלימפה המרכזיות בצוואר
- השתמשו באזמל על-קולי כדי לקרוש כלי דם זעירים, ואז הסירו גם את בלוטת התריס וגם את בלוטות הלימפה באזור המרכזי יחד עם בלוטת התריס (איור 3A).
- אספו את הדגימה באמצעות שקית דגימה (איור 3B).
7. הליכים לאחר הניתוח
- יש לשטוף את חלל הניתוח במי מלח סטריליים חמים באמצעות שואב לפרוסקופי (ראו טבלת חומרים).
- מקמו צינור ניקוז ליד קנה הנשימה, והובילו אותו החוצה מבית השחי באמצעות מלקחיים מנתחים (איור 3C).
- במידת הצורך, בצע השתלה אוטולוגית של בלוטת יותרת התריס לתוך חלל החזה הראשי בעקבות השיטה שתוארה בעבודה הקודמת שלנו12. ההבדל היחיד הוא השינוי באתר מהסטרנוקלידומסטואיד לפקטורליס מז'ור (איור 3D).
- סגור את חתך בית השחי באמצעות תפר נספג 4-0, מה שהופך אותו לאורך 30 ס"מ ובאמצעות טכניקת תפר קטוע. אפשרו לשרירי הצוואר להתאפס באופן טבעי ללא תפירה (איור 3E).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
במחקר זה, קבוצה של 200 מטופלות, כולן בגיל ממוצע של 36 שנים (SD = 4.52; נע בין 20 ל -59 שנים), עברו את הגישה הטרנס-אקסילרית של כריתת בלוטת התריס האנדוסקופית ללא גז (GETTA) (טבלה 1). מדד מסת הגוף הממוצע (BMI) של החולים היה 22.79 ק"ג/מ"ר 2 (SD = 4.52; טווח = 18.27-27.31). הסונוגרמה הצביעה על גודל גידול ממוצע של 7.09 מ"מ (SD = 3.84). כל המטופלים קיבלו מידע מלא על האפשרויות הניתוחיות הקיימות ולאחר מכן בחרו ב-GETTA. מתוך כלל החולים, ל-54 (27%) היו היסטוריה של ניתוחים והם בחרו ב-GETTA כדי למנוע הצטלקות קלואידית. 146 המטופלים הנותרים (73%) בחרו בגישה זו בעיקר מסיבות אסתטיות.
מבחינה פתולוגית, 194 (97%) מהגידולים אושרו כקרצינומה פפילרית, כאשר 6 הנותרים (3%) זוהו כקרצינומה פוליקולרית. מיקום הגידולים חולק כמעט שווה בשווה בין הצד השמאלי (92 חולים, 46%) והימני (108 חולים, 54%) של בלוטת התריס. רוב החולים, 196 (98%), היו בשלב I של סיווג TNM, ו -4 הנותרים (2%) בשלב II. בלוטת יותרת התריס הושתלה אוטומטית ב-52 (76.5%) מהחולים.
משך הניתוח היה 96.12 דקות (SD = 26.13) עם איבוד דם תוך ניתוחי ממוצע של 6.32 מ"ל (SD = 4.22). משך האשפוז הממוצע היה 6.04 ימים (SD = 0.87). חמישה מטופלים חוו היחלשות זמנית חוזרת ונשנית של האות העצבי בגרון לאחר הניתוח, שנפתרה לאחר חודש. לא נצפו מקרים של פגיעות חוזרות ונשנות בעצב הגרון. עם זאת, 3 חולים נזקקו להמרה לניתוח פתוח עקב דימום תוך ניתוחי, כולם היו גושים שפירים בבלוטת התריס עם קטרים גדולים.
איור 1: יצירת חתך וחלל ניתוחי. (A) תנוחת הגוף ועיצוב החתך. (B) ציון הדרך האנטומי הראשון: Sternocleidomastoid עצם החזה. (C) ציון הדרך האנטומי השני: שריר עצם השכמה. (ד) השלמת בניית חללים. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: שלבים עוקבים בהליך הכירורגי. (A) חשיפה של החריץ קנה הוושט. (B) דיסקציה של עצב הגרון החוזר. (C) קרישה וחיתוך של כלי הדם התחתונים של בלוטת התריס כדי לחשוף את קנה הנשימה. (D) דיסקציה של בלוטות הלימפה המרכזיות. (E) חיטוט בעצב הגרון העליון. (F) שימור בלוטת יותרת התריס העליונה באתרה. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: כריתה ופרוצדורות לאחר ניתוח. (A) כריתה של בלוטת התריס וכריתה של בלוטת התריס. (ב) הוצאת הדגימה הכירורגית. (ג) שטיפה במים מזוקקים והנחת צינור ניקוז. (D) השתלת בלוטת יותרת התריס. (ה) תפירת החתך בבית השחי. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
| משתנה | מטופלי GETTA | ||
| גיל (שנה) | ממוצע ± SD, טווח | 36.07 ± 4.52 (20-59) | |
| מין | נקבה | 200 (100%) | |
| זכר | 0 | ||
| BMI (ק"ג/מ"ר2) | ממוצע ± SD | 22.79 ± 4.52 | |
| טווח | (18.27-27.31) | ||
| היסטוריה של המבצע | כן | 54 (27%) | |
| לא | 146 (73%) | ||
| גודל גידול סונוגרמה (mm) | 7.09 ± 3.84 | ||
| פתולוגיה | קרצינומה פפילרית | 194 (97%) | |
| קרצינומה פוליקולרית | 6 (3%) | ||
| מיקום הגידול | שמאל (n) | 92 (46%) | |
| ימין(יד) | 108 (54%) | ||
| שלב TNM | אני | 196 (98%) | |
| השני | 4 (2%) | ||
| השתלה עצמית של בלוטת יותרת התריס | כן | 52 (76.5%) | |
| לא | 16 (23.5%) | ||
| משך הניתוח (מינימום) | 96.12 ± 26.13 | ||
| איבוד דם תוך ניתוחי (מ"ל) | 6.32 ± 4.22 | ||
| אשפוז בבית החולים (יום) | 6.04 ± 0.87 | ||
| היחלשות זמנית חוזרת של אות עצב הגרון | 5 | ||
| פגיעות עצביות חוזרות ונשנות בגרון | 0 | ||
| הסבה לניתוח פתוח | 3 | ||
| הנתונים מוצגים כממוצע ± SD או מספר (%); SD: סטיית תקן, BMI: מדד מסת הגוף. | |||
טבלה 1: מאפיינים קליניים ותוצאות של מטופלים. הנתונים מוצגים כממוצע ± SD או מספר (%); SD: סטיית תקן, BMI: מדד מסת הגוף.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
GETTA (Gasless Endoscopic Thyroidectomy Trans-axillary Approach) היא שיטה כירורגית חדשנית המטפלת בשכיחות העולה של מיקרוקרצינומה פפילרית של בלוטת התריס (PTMC) תוך שהיא מניבה תוצאות אסתטיות 14,15,16. עם זאת, טכניקה זו דורשת הבנה עמוקה של שלבים מבצעיים מרכזיים17. לפני תחילת הניתוח בפועל, מצופה מהמנתחים להכיר את ההליך על ידי לימוד הדגמות קיימות הניתנות על ידי מומחים בתחום16. הצעדים העיקריים כוללים יצירת חתך בתוך הקפלים הטבעיים של בית השחי כדי למזער צלקות נראות לעין, ביסוס מרחב הניתוח ללא ניפוח גזCO2, ושמירה קפדנית על דש הצוואר הקדמי כדי לשמור על תפקוד אזור צוואר הרחם הקדמי לאחר הניתוח18,19.
בעוד הליך GETTA מציע מספר יתרונות, הוא גם מאפשר התאמה אישית על בסיס נסיבות אישיות של המטופל או העדפות המנתח16. ייתכן שהמנתחים יצטרכו להתאים את הגישה כאשר הם מתמודדים עם מסות שפירות גדולות יותר שעלולות לסבך את ההליך בשל שטח תפעולי מוגבל. בחירת המקרה ממלאת תפקיד מכריע בהפחתת בעיות אלה, כאשר ההמלצה היא שמתחילים צריכים לבחור בחולי PTMC בשלב מוקדם עם נפח בלוטת התריס תקין וללא דלקת בלוטת התריס15 של השימוטו.
למרות יתרונותיה החדשניים, ל-GETTA מספר מגבלות שיש לקחת בחשבון. הטכניקה דורשת מיומנויות אנדוסקופיות מתקדמות ומיומנות מרחבית, מה שעלול להגביל את נגישותה במסגרות רפואיות מסוימות. יישום יעיל עלול להיות מאתגר במרכזים רפואיים ללא הציוד או ההכשרה הדרושים.
בהשוואה לכריתת בלוטת התריס האנדוסקופית המסורתית, GETTA מייצג התקדמות משמעותית18. החתכים של גטה, החבויים בתוך הקפלים הטבעיים של בית השחי, מציעים תוצאות קוסמטיות משופרות במידה ניכרת20. יתר על כן, על ידי ביטול ניפוח גזCO2 , GETTA מפחיתה סיבוכים נלווים כגון תסחיף גז, אמפיזמה תת עורית וסיבוכים קרדיווסקולריים, ומפגינה יעילות רפואית משופרת21.
במבט קדימה, טכניקת GETTA טומנת בחובה פוטנציאל מבטיח ליישומים רחבים יותר33,34. ככל שהמומחיות הכירורגית גדלה והטכנולוגיה מתקדמת, סביר להניח שהתאמות של GETTA יוכלו למזער עוד יותר את הפולשנות ואת זמני ההחלמה. יישום רחב יותר של GETTA יחייב תוכניות הכשרה ייעודיות כדי לצייד יותר מנתחים בטכניקה זו, ובכך להגדיל את הנגישות והשימוש הגלובליים שלה. שילוב זה של שיקולים אסתטיים ותפקודיים מהווה נתיב מבטיח בפיתוח טכניקות כירורגיות של בלוטת התריס. באמצעות מחקר ויישום מתמשכים, GETTA יכולה למלא תפקיד משמעותי יותר ויותר בשיפור התוצאות הניתוחיות ושביעות רצון המטופלים בתחום ניתוחי בלוטת התריס האנדוסקופיים.
מחקר זה מדגים כי הגישה הטרנס-אקסילרית לכריתת בלוטת התריס האנדוסקופית ללא גזים (GETTA) היא טכניקה בת קיימא ובטוחה עבור חולים עם קרצינומה פפילרית מוקדמת של בלוטת התריס בסיכון נמוך המעוניינים להימנע מצלקת צוואר הרחם. בהשוואה לשיטות ניתוח אנדוסקופיות אחרות, ל- GETTA מאפיינים ייחודיים לחולי קרצינומה פפילרית של בלוטת התריס בשל הגישה הייחודית ושיטת המתלה שלה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
למחברים אין מה לחשוף.
Acknowledgments
ללא.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| EMG Endotracheal Tube | Medtronic Xomed, Inc. | 20173666541 | EMG Endotracheal Tube |
| Forceps | Kangji Medical | 106.890.A | Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within) |
| Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment | Kangji Medical | 106.890.A | Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment |
| Intraoperative neuromonitoring (IONM) Device | Medtronic Xomed, Inc. | 20083210370 | NIM-Response 2.0 |
| Laparoscopic aspirator | Kangji Medical | 106.891.A | Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within) |
| Nerve monitoring probe | Medtronic Xomed, Inc. | 20173666541 | EMG Endotracheal Tube (Within) |
| Retractors (Two types) | Kangji Medical | 106.890.A | Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within) |
| Trocar | Johnson & Johnson | B5LT | Trocar (5 mm) |
| Ultrasonic scalpel | Johnson & Johnson | HAR36 | Ultrasonic scalpel |
References
- Megwalu, U. C., Moon, P. K. Thyroid cancer incidence and mortality trends in the United States: 2000-2018. Thyroid. 32 (5), 560-570 (2022).
- Qian, Z. J., Jin, M. C., Meister, K. D., Megwalu, U. C. Pediatric thyroid cancer incidence and mortality trends in the United States, 1973-2013. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 145 (7), 617-623 (2019).
- Lattoo, M. R., et al. Outcome of trans-axillary approach for surgical decompression of thoracic outlet: a retrospective study in a tertiary care hospital. Oman Med J. 29 (3), 214-216 (2014).
- Kwak, H. Y., et al. Learning curve for gasless endoscopic thyroidectomy using the trans-axillary approach: CUSUM analysis of a single surgeon's experience. Int J Surg. 12 (12), 1273-1277 (2014).
- Yoon, J. H., Park, C. H., Chung, W. Y. Gasless endoscopic thyroidectomy via an axillary approach: experience of 30 cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 16 (4), 226-231 (2006).
- Song, C. M., et al. Postoperative pain after robotic thyroidectomy by a gasless unilateral axillo-breast or axillary approach. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 25 (6), 478-482 (2015).
- Ji, Y. B., et al. Long-term cosmetic outcomes after robotic/endoscopic thyroidectomy by a gasless unilateral axillo-breast or axillary approach. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 24 (4), 248-253 (2014).
- Tan, C. T., Cheah, W. K., Delbridge, L. #34;Scarless" (in the neck) endoscopic thyroidectomy (SET): an evidence-based review of published techniques. World J Surg. 32 (7), 1349-1357 (2008).
- Tae, K., et al. Initial experience with a gasless unilateral axillo-breast or axillary approach endoscopic thyroidectomy for papillary thyroid microcarcinoma: comparison with conventional open thyroidectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 21 (3), 162-169 (2011).
- Aidan, P., Bechara, M. Gasless trans-axillary robotic thyroidectomy: the introduction and principle. Gland Surg. 6 (3), 229-235 (2017).
- Hakim Darail, N. A., et al. Gasless transaxillary endoscopic thyroidectomy: a decade on. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 24 (6), e211-e215 (2014).
- Wei, T., et al. Autotransplantation of Inferior Parathyroid glands during central neck dissection for papillary thyroid carcinoma: a retrospective cohort study. Int J Surg. 12 (12), 1286-1290 (2014).
- Naytah, M., Ibrahim, I., da Silva, S. Importance of incorporating intraoperative neuromonitoring of the external branch of the superior laryngeal nerve in thyroidectomy: A review and meta-analysis study. Head Neck. 41 (6), 2034-2041 (2019).
- Kim, E. Y., et al. Single-incision, gasless, endoscopic trans-axillary total thyroidectomy: a feasible and oncologic safe surgery in patients with papillary thyroid carcinoma. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 27 (11), 1158-1164 (2017).
- Wang, H., et al. Modification and application of "zero-line " incision design in total endoscopic gasless unilateral axillary approach thyroidectomy: A preliminary report. Front Surg. 10, 1121292 (2023).
- Dhoomun, D. K., et al. Comparison of health-related quality of life and cosmetic outcome between traditional gasless trans-axillary endoscopic thyroidectomy and modified gasless trans-axillary endoscopic thyroidectomy for patients with papillary thyroid microcarcinoma. Cancer Med. , (2023).
- Cho, J., et al. Single-incision endoscopic thyroidectomy by the axillary approach with gas inflation for the benign thyroid tumor: retrospective analysis for a single surgeon's experience. Surg Endosc. 31 (1), 437-444 (2017).
- Jeong, J. J., et al. Comparative study of endoscopic thyroidectomy versus conventional open thyroidectomy in papillary thyroid microcarcinoma (PTMC) patients. J Surg Oncol. 100 (6), 477-480 (2009).
- Lee, S., et al. Excellence in robotic thyroid surgery: a comparative study of robot-assisted versus conventional endoscopic thyroidectomy in papillary thyroid microcarcinoma patients. Ann Surg. 253 (6), 1060-1066 (2011).
- Cong, R., et al. Gasless, endoscopic trans-axillary thyroid surgery: our series of the first 51 human cases. World J Surg Oncol. 20 (1), 9 (2022).
- Bhargav, P. R., Kumbhar, U. S., Satyam, G., Gayathri, K. B. Gasless single incision trans-axillary thyroidectomy: The feasibility and safety of a hypo-morbid endoscopic thyroidectomy technique. J Minim Access Surg. 9 (3), 116-121 (2013).
