Summary
Ce protocole présente la procédure de réalisation de la thyroïdectomie à l’aide de l’approche transaxillaire de thyroïdectomie endoscopique sans gaz (GETTA).
Abstract
Pour les patients atteints d’un carcinome papillaire de la thyroïde précoce et à faible risque, un nombre croissant opte pour la chirurgie endoscopique de la thyroïde en raison de sa capacité à obtenir des résultats thérapeutiques favorables tout en maintenant d’excellents résultats esthétiques. Parmi les procédures endoscopiques disponibles, l’approche transaxillaire de la thyroïdectomie endoscopique sans gaz (GETTA) a gagné en popularité parmi les chirurgiens. Ceci est attribué à sa construction simple de la cavité, à sa zone d’opération spacieuse, à son exposition précise du champ visuel et à sa courbe d’apprentissage gérable. Cependant, peu d’études ont fourni des descriptions détaillées des étapes chirurgicales spécifiques impliquées dans GETTA. Sur la base d’une synthèse de la littérature existante et de notre propre expertise clinique, nous présentons un aperçu complet de la procédure GETTA. Ce processus peut être classé en cinq étapes distinctes : le positionnement et la planification de l’incision ; établissement de cavités chirurgicales ; identification et protection du nerf laryngé récurrent, de la glande parathyroïde inférieure et du curage central du cou ; localisation et préservation du nerf laryngé supérieur, de la glande parathyroïde supérieure et dissection du pôle supérieur de la thyroïde ; Section de l’isthme thyroïdien suivie d’une résection en bloc de la glande thyroïde et des ganglions lymphatiques centraux du cou. L’approche en cinq étapes de GETTA est facile à apprendre et peut être adaptée pour réséquer les maladies thyroïdiennes et parathyroïdiennes bénignes et malignes.
Introduction
L’augmentation récente de l’incidence du microcarcinome papillaire de la thyroïde (CMPT)1,2, qui touche principalement les jeunes femmes, nécessite des progrès dans les techniques chirurgicales qui offrent à la fois une efficacité médicale et une sensibilité esthétique 3,4. L’objectif principal de l’approche transaxillaire de la thyroïdectomie endoscopique sans gaz (GETTA), introduite par Chung en 20045, est de fournir une méthode chirurgicale optimale qui combine ces deux besoins.
GETTA a été développé pour répondre aux inconvénients de la chirurgie ouverte traditionnelle, tels que les cicatrices visibles conduisant à la gêne des patients et à un impact négatif potentiel sur leur travail et leurs activités sociales. La chirurgie endoscopique de la thyroïde a été progressivement appliquée dans le traitement des maladies thyroïdiennes bénignes et malignes 3,4, offrant une alternative moins invasive à la chirurgie ouverte. Pourtant, l’innovation de GETTA réside dans son approche unique sans gaz. La procédure GETTA présente plusieurs avantages par rapport aux techniques alternatives. Il établit la cavité à travers les plis naturels de l’aisselle, rendant l’incision cachée et donnant des résultats esthétiques postopératoires supérieurs6. De plus, GETTA ne nécessite pas de gonflage du gaz CO2 pendant l’opération, évitant ainsi les complications liées au gaz CO2. De plus, cette approche laisse intact le lambeau antérieur du cou, ce qui protège la fonction de la région cervicale antérieure après la chirurgie et empêche la déglutition postopératoire de la liaison peau-trachéale 6,7.
La technique s’inscrit dans le corpus plus large de la littérature concernant la chirurgie endoscopique de la thyroïde. Bien qu’il existe de nombreux rapports de recherche sur l’approche transorale et mammaire de la chirurgie endoscopique de la thyroïde 8,9, la chirurgie thyroïdienne non gonflable reste sous-déclarée10,11. Par conséquent, cette méthode constitue une contribution significative dans ce domaine, en fournissant un protocole complet pour la procédure GETTA.
Pour les lecteurs qui envisagent l’application de cette méthode, elle convient mieux aux patients atteints d’un carcinome papillaire de la thyroïde à faible risque à un stade précoce qui souhaitent une cicatrisation minimale après la chirurgie. Cependant, le succès de cette technique dépend de la maîtrise des procédures endoscopiques par le praticien en raison de ses contraintes spatiales. En tant que telle, la méthode peut ne pas convenir aux praticiens sans compétences endoscopiques avancées ou à ceux des centres médicaux ayant un accès limité à l’équipement nécessaire.
Cet article vise à renforcer la compréhension de la procédure GETTA, en offrant un aperçu de son application et, espérons-le, en promouvant son adoption dans davantage de centres médicaux. Les avantages de GETTA vont au-delà de l’efficacité médicale, répondant au désir des patients d’une chirurgie moins invasive avec des résultats esthétiques favorables.
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Protocol
Cette étude a été menée en stricte conformité avec les principes éthiques énoncés dans la Déclaration d’Helsinki et a adhéré aux lignes directrices établies par le Comité d’éthique de la recherche humaine de notre institution. Le protocole de recherche a fait l’objet d’un examen approfondi et a reçu l’approbation du Comité d’éthique de l’Hôpital de Chine occidentale de l’Université du Sichuan. Tous les patients participants ont donné leur consentement éclairé par écrit avant de participer à l’étude, et des mesures strictes ont été prises pour assurer la confidentialité de leurs données tout au long du processus de recherche. Des patients présentant des nodules thyroïdiens bénins, des néoplasmes folliculaires ou des microcarcinomes papillaires, avec une taille tumorale inférieure à 2 cm et l’absence de métastases ganglionnaires, ont été inclus dans la présente étude. D’autre part, les patients atteints d’un cancer avancé de la thyroïde, de tumeurs de plus de 2 cm, de signes de métastases ganglionnaires, d’antécédents de chirurgie du cou pouvant avoir entraîné des distorsions anatomiques ou de comorbidités graves ont été exclus de cette étude.
1. Début de la procédure
- Administrer l’anesthésie générale au patient à l’aide de techniques standardisées effectuées par un anesthésiste qualifié (selon les procédures approuvées par l’établissement). Utiliser la sonde endotrachéale EMG (voir le tableau des matériaux). Les antibiotiques préopératoires ne sont pas nécessaires.
- Placez le patient en décubitus dorsal, en tournant légèrement la tête du côté non affecté. Abduchez le membre supérieur du côté affecté à un angle compris entre 60° et 90°. Ce positionnement permet d’exposer et de stabiliser l’aisselle.
2. Réalisation d’incisions
- Identifiez la première ou la deuxième ligne de pli naturel de l’aisselle du côté affecté. Faites une incision primaire d’environ 4 à 6 cm de long à l’aide d’un scalpel.
- Faire une incision secondaire d’environ 0,5 cm à l’aide d’un scalpel chirurgical pour la mise en place du trocart (voir le tableau des matériaux) (figure 1A).
3. Création de caries chirurgicales
- Commencez à créer un tunnel sous-cutané presque quadrilatère à l’aide d’écarteurs (voir le tableau des matériaux). Placez les écarteurs sur la surface du muscle grand pectoral et soulevez la peau et le tissu sous-cutané avec eux (Figure 1B).
- Utilisez les écarteurs pour identifier l’espace entre la tête sternale du sterno-cléido-mastoïdien et la tête de la clavicule (Figure 1C). Coagulez les minuscules vaisseaux sanguins dans l’espace à l’aide du mini bouton du scalpel à ultrasons (voir le tableau des matériaux).
- À l’aide d’une pince à dissection et d’un scalpel à ultrasons, disséquez l’espace anatomique entre le muscle sternothyroïdien et la veine jugulaire interne. Suivez cet espace anatomique pour localiser la thyroïde et coaguler la veine thyroïdienne moyenne à l’aide du mini bouton du scalpel à ultrasons.
- Procédez à la dissection de l’espace naturel entre la thyroïde et le muscle sternothyroïdien, placez les écarteurs dans cet espace et terminez la création des cavités chirurgicales (Figure 1D).
4. Reconnaissance et sauvegarde du nerf laryngé récurrent, de la glande parathyroïde inférieure et du curage central du cou
- Soulevez les glandes polaires moyenne et inférieure de la thyroïde à l’aide de l’écarteur pour exposer le sillon trachéo-œsophagien.
- Localisez le nerf laryngé récurrent autour de la bifurcation de l’artère thyroïdienne inférieure, à l’aide d’une sonde de surveillance nerveuse (voir le tableau des matériaux) pour confirmation9 (Figure 2A).
- Disséquer soigneusement le nerf laryngé récurrent à l’aide d’une pince à disséquer et d’un scalpel à ultrasons jusqu’à ce qu’il pénètre dans le larynx (Figure 2B). La longueur du nerf disséqué varie généralement de 4 à 6 cm, en fonction de l’anatomie du patient et des caractéristiques de la maladie.
- Disséquez la zone autour de l’artère thyroïdienne inférieure à l’aide d’une pince à dissection et du scalpel à ultrasons tout en protégeant et en coagulant les vaisseaux sanguins inférieurs de la thyroïde avec le mini bouton du scalpel à ultrasons pour exposer la trachée.
- Suivez le trajet nerveux jusqu’au larynx, en assurant sa protection pendant le processus de dissection, après avoir coagulé et coupé les branches de l’artère thyroïdienne inférieure (Figure 2C). Protégez la glande parathyroïde inférieure, en empêchant tout dommage ou ablation lors du curage ganglionnaire de la thyroïde et du centre du cou. Si l’apport sanguin à la glande parathyroïde inférieure est compromis, effectuer une autogreffe12.
- Effectuer une méthode de curage cervical central similaire à la chirurgie ouverte12. Retirer les ganglions lymphatiques du compartiment central du cou en fonction de l’étendue de la maladie du patient (Figure 2D).
5. Identification et protection du nerf laryngé supérieur et de la glande parathyroïde supérieure et dissection du pôle supérieur de la thyroïde
- Soulevez le pôle supérieur de la thyroïde à l’aide d’écarteurs et séparez-le vers le haut le long de l’artère carotide commune à l’aide d’une pince à dissection et du scalpel à ultrasons. Poursuivre la séparation le long de l’espace cricothyroïdien pour exposer les vaisseaux du pôle thyroïdien supérieur (Figure 2E).
- Localisez le nerf laryngé supérieur à l’aide d’une sonde de surveillance nerveuse et d’un dispositif de neurosurveillance peropératoire (IONM)13 (voir le tableau des matériaux).
- Coagulez et coupez les vaisseaux sanguins du pôle supérieur de la thyroïde à l’aide du mini bouton du scalpel à ultrasons, en prenant soin d’éviter de coaguler ou de couper le nerf laryngé supérieur. Dissocier complètement l’espace entre le pôle supérieur de la glande thyroïde et le muscle cricothyroïdien (Figure 2F).
- Essayez de préserver la glande parathyroïde supérieure dans sa position d’origine tout en séparant le pôle supérieur de la glande thyroïde. Si l’apport sanguin à la glande parathyroïde supérieure est compromis, effectuer une autogreffe12.
6. Résection en bloc de la thyroïde et des ganglions lymphatiques centraux du cou
- Utilisez un scalpel à ultrasons pour coaguler de minuscules vaisseaux sanguins, puis retirez à la fois l’isthme thyroïdien et les ganglions lymphatiques de la région centrale ainsi que la glande thyroïde (Figure 3A).
- Prélever l’échantillon à l’aide d’un sac à échantillons (figure 3B).
7. Procédures post-opératoires
- Rincer la cavité opératoire avec une solution saline chaude et stérile à l’aide d’un aspirateur laparoscopique (voir le tableau des matériaux).
- Placez un tube de drainage près de la trachée, en la faisant sortir de l’aisselle à l’aide d’une pince à disséquer (figure 3C).
- Si nécessaire, effectuer une transplantation autologue de la glande parathyroïde dans l’espace grand pectoral en suivant la méthode décrite dans notre travail précédent12. La seule différence est le changement de site du sterno-cléido-mastoïdien au grand pectoral (Figure 3D).
- Fermez l’incision axillaire à l’aide d’une suture résorbable 4-0, en la faisant 30 cm de long et en utilisant une technique de suture interrompue. Laissez les muscles du cou se réinitialiser naturellement sans suture (Figure 3E).
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Representative Results
Dans cette étude, une cohorte de 200 patientes, toutes âgées en moyenne de 36 ans (ET = 4,52 ; allant de 20 à 59 ans), a subi l’approche transaxillaire de la thyroïdectomie endoscopique sans gaz (GETTA) (tableau 1). Les patients avaient un indice de masse corporelle (IMC) moyen de 22,79 kg/m2 (écart-type = 4,52 ; intervalle = 18,27-27,31). L’échographie indiquait une taille moyenne de la tumeur de 7,09 mm (ET = 3,84). Tous les patients ont été pleinement informés des options chirurgicales disponibles et ont ensuite choisi GETTA. Sur le total, 54 (27%) patients avaient des antécédents d’opérations et ont opté pour GETTA pour éviter les cicatrices chéloïdes. Les 146 patients restants (73%) ont choisi cette approche principalement pour des raisons esthétiques.
Sur le plan pathologique, 194 (97%) des tumeurs ont été confirmées comme un carcinome papillaire, les 6 autres (3%) ayant été identifiées comme un carcinome folliculaire. L’emplacement des tumeurs était presque également réparti entre les côtés gauche (92 patients, 46%) et droit (108 patients, 54%) de la glande thyroïde. La plupart des patients, 196 (98 %), étaient au stade I de la classification TNM, les 4 autres (2 %) au stade II. La parathyroïde a été auto-transplantée chez 52 (76,5%) des patients.
La chirurgie a duré en moyenne 96,12 min (écart-type = 26,13) avec une perte de sang peropératoire moyenne de 6,32 ml (écart-type = 4,22). La durée moyenne d’hospitalisation était de 6,04 jours (écart-type = 0,87). Cinq patients ont présenté un affaiblissement temporaire récurrent du signal du nerf laryngé après la chirurgie, qui s’est résolu après un mois. Aucun cas de lésions permanentes récurrentes du nerf laryngé n’a été observé. Cependant, 3 patients ont dû être convertis en chirurgie ouverte en raison d’une hémorragie peropératoire, qui présentaient tous des nodules thyroïdiens bénins de grand diamètre.
Figure 1 : Création d’une incision et d’une cavité chirurgicale. (A) Position du corps et conception de l’incision. (B) Le premier repère anatomique : la tête sternale sterno-cléido-mastoïdienne. (C) Le deuxième point de repère anatomique : le muscle hyoïde de l’omoplate. (D) Achèvement de la construction de la cavité. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Étapes séquentielles de l’intervention chirurgicale. (A) Exposition du sillon trachéo-œsophagien. (B) Dissection du nerf laryngé récurrent. (C) Coagulation et coupure des vaisseaux sanguins inférieurs de la thyroïde pour exposer la trachée. (D) Curage ganglionnaire central. (E) Sonde du nerf laryngé supérieur. (F) Préservation in situ de la glande parathyroïde supérieure. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Résection et procédures post-opératoires. (A) Amputation de l’isthme thyroïdien et résection en bloc de la thyroïde. (B) Prélèvement de l’échantillon chirurgical. (C) Rinçage à l’eau distillée et mise en place d’un tube de drainage. (D) Transplantation de la glande parathyroïde. (E) Suture de l’incision axillaire. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
| Variable | GETTA Patients | ||
| Âge (année) | moyenne ± écart-type, plage | 36,07 ± 4,52 (20-59) | |
| Genre | Femelle | 200 (100%) | |
| Mâle | 0 | ||
| IMC (kg/m2) | ± écart-type moyen | 22,79 ± 4,52 | |
| gamme | (18.27-27.31) | ||
| Historique de l’exploitation | Oui | 54 (27%) | |
| Non | 146 (73%) | ||
| Taille de la tumeur de l’échographie (mm) | 7,09 ± 3,84 | ||
| Pathologie | Carcinome papillaire | 194 (97%) | |
| Carcinome folliculaire | 6 (3%) | ||
| Localisation de la tumeur | Gauche (n) | 92 (46%) | |
| Droite(n) | 108 (54%) | ||
| Scène TNM | Je | 196 (98%) | |
| II | 4 (2%) | ||
| Autotransplantation parathyroïdienne | Oui | 52 (76.5%) | |
| Non | 16 (23.5%) | ||
| Durée de l’intervention (min) | 96,12 ± 26,13 | ||
| Perte de sang peropératoire (mL) | 6,32 ± 4,22 | ||
| Séjour à l’hôpital (jour) | 6,04 ± 0,87 | ||
| Affaiblissement temporaire récurrent du signal du nerf laryngé | 5 | ||
| Lésions permanentes récurrentes du nerf laryngé | 0 | ||
| Conversion en chirurgie ouverte | 3 | ||
| Les données sont présentées sous forme de moyenne ± ET ou de nombre (%) ; SD : écart-type, IMC : indice de masse corporelle. | |||
Tableau 1 : Caractéristiques cliniques et évolution des patients. Les données sont présentées sous forme de moyenne ± ET ou de nombre (%) ; SD : écart-type, IMC : indice de masse corporelle.
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Discussion
L’approche transaxillaire de la thyroïdectomie endoscopique sans gaz (GETTA) est une nouvelle méthode chirurgicale qui traite l’incidence croissante du microcarcinome papillaire de la thyroïde (PTMC) tout en donnant des résultats esthétiques 14,15,16. Néanmoins, cette technique nécessite une compréhension approfondie des étapes opérationnelles clés17. Avant de commencer l’intervention chirurgicale proprement dite, les chirurgiens sont censés se familiariser avec la procédure en étudiant les démonstrations existantes fournies par des experts dans le domaine16. Les principales étapes comprennent la création d’une incision dans les plis naturels de l’aisselle pour minimiser les cicatrices visibles, l’établissement de l’espace opératoire sans gonflage de gaz CO2 et la préservation minutieuse du lambeau antérieur du cou pour sauvegarder la fonction de la région cervicale antérieure après la chirurgie18,19.
Bien que la procédure GETTA offre plusieurs avantages, elle permet également une personnalisation en fonction de la situation individuelle du patient ou des préférences du chirurgien16. Les chirurgiens peuvent avoir besoin d’adapter l’approche lorsqu’ils traitent des masses bénignes plus importantes qui pourraient compliquer la procédure en raison de l’espace opérationnel limité. La sélection des cas joue un rôle crucial dans l’atténuation de ces problèmes, la recommandation étant que les débutants devraient choisir des patients PTMC à un stade précoce avec un volume thyroïdien normal et sans thyroïdite de Hashimoto15.
Malgré ses avantages innovants, GETTA présente plusieurs limites qui doivent être prises en compte. La technique exige des compétences endoscopiques avancées et des compétences spatiales, ce qui limite potentiellement son accessibilité dans certains contextes médicaux. Une mise en œuvre efficace peut s’avérer difficile dans les centres médicaux qui ne disposent pas de l’équipement ou de la formation nécessaires.
Par rapport à la thyroïdectomie endoscopique traditionnelle, GETTA représente des avancées significatives18. Les incisions de GETTA, dissimulées dans les plis naturels de l’aisselle, offrent des résultats cosmétiques nettement améliorés20. De plus, en éliminant l’inflation du gaz CO2 , GETTA réduit les complications associées telles que l’embolie gazeuse, l’emphysème sous-cutané et les complications cardiovasculaires, démontrant une efficacité médicale accrue21.
Pour l’avenir, la technique GETTA présente un potentiel prometteur pour des applications plus larges33,34. Au fur et à mesure que l’expertise chirurgicale se développe et que la technologie progresse, il est plausible que les adaptations de GETTA puissent minimiser davantage le caractère invasif et les temps de récupération. Une mise en œuvre plus large de GETTA nécessiterait des programmes de formation dédiés pour équiper davantage de chirurgiens de cette technique, augmentant ainsi son accessibilité et son utilisation à l’échelle mondiale. Cette intégration des considérations esthétiques et fonctionnelles représente une voie prometteuse dans le développement des techniques chirurgicales thyroïdiennes. Grâce à la recherche et à l’application continues, GETTA pourrait jouer un rôle de plus en plus important dans l’amélioration des résultats chirurgicaux et de la satisfaction des patients dans le domaine de la chirurgie endoscopique de la thyroïde.
Cette étude démontre que l’approche transaxillaire de la thyroïdectomie endoscopique sans gaz (GETTA) est une technique viable et sûre pour les patients atteints d’un carcinome papillaire thyroïdien précoce à faible risque qui souhaitent éviter une cicatrice cervicale. Par rapport à d’autres méthodes de chirurgie endoscopique, GETTA présente des caractéristiques distinctives pour les patients atteints d’un carcinome papillaire de la thyroïde en raison de son approche unique et de sa méthode de suspension.
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Disclosures
Les auteurs n’ont rien à divulguer.
Acknowledgments
Aucun.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| EMG Endotracheal Tube | Medtronic Xomed, Inc. | 20173666541 | EMG Endotracheal Tube |
| Forceps | Kangji Medical | 106.890.A | Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within) |
| Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment | Kangji Medical | 106.890.A | Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment |
| Intraoperative neuromonitoring (IONM) Device | Medtronic Xomed, Inc. | 20083210370 | NIM-Response 2.0 |
| Laparoscopic aspirator | Kangji Medical | 106.891.A | Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within) |
| Nerve monitoring probe | Medtronic Xomed, Inc. | 20173666541 | EMG Endotracheal Tube (Within) |
| Retractors (Two types) | Kangji Medical | 106.890.A | Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within) |
| Trocar | Johnson & Johnson | B5LT | Trocar (5 mm) |
| Ultrasonic scalpel | Johnson & Johnson | HAR36 | Ultrasonic scalpel |
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