Summary
Dit protocol presenteert de procedure voor het uitvoeren van thyreoïdectomie met behulp van de gasloze endoscopische thyreoïdectomie transaxillaire benadering (GETTA).
Abstract
Voor patiënten met vroeg papillair schildkliercarcinoom met een laag risico kiest een toenemend aantal voor endoscopische schildklierchirurgie vanwege het vermogen om gunstige therapeutische resultaten te bereiken met behoud van uitstekende cosmetische resultaten. Van de beschikbare endoscopische procedures is de Gasless Endoscopic Thyroidectomie Trans-axillary Approach (GETTA) populair geworden onder chirurgen. Dit wordt toegeschreven aan de eenvoudige holteconstructie, het ruime werkgebied, de nauwkeurige belichting van het gezichtsveld en de beheersbare leercurve. Er zijn echter maar weinig studies die gedetailleerde beschrijvingen hebben gegeven van de specifieke chirurgische stappen die betrokken zijn bij GETTA. Op basis van een synthese van bestaande literatuur en onze eigen klinische expertise, presenteren we een uitgebreide schets van de GETTA-procedure. Dit proces kan worden onderverdeeld in vijf verschillende fasen: positionering en incisieplanning; aanleg van chirurgische holtes; identificatie en bescherming van de recidiverende larynxzenuw, de inferieure bijschildklier en de centrale halsdissectie; lokalisatie en behoud van de superieure larynxzenuw, superieure bijschildklier en dissectie van de superieure pool van de schildklier; Transsectie van de landengte van de schildklier gevolgd door en bloc resectie van de schildklier en de lymfeklieren in de centrale nek. De vijfstappenaanpak van GETTA is gemakkelijk te leren en kan worden aangepast voor het resectieren van zowel goedaardige als kwaadaardige schildklier- en bijschildklieraandoeningen.
Introduction
De recente toename van de incidentie van papillair schildkliermicrocarcinoom (PTMC)1,2, die voornamelijk jonge vrouwen treft, vereist vooruitgang in chirurgische technieken die zowel medische effectiviteit als esthetische gevoeligheid bieden 3,4. Het primaire doel van de Gasless Endoscopic Thyroidectomie Trans-axillaire Benadering (GETTA), geïntroduceerd door Chung in 20045, is om een optimale chirurgische methode te bieden die deze twee behoeften combineert.
GETTA is ontwikkeld als antwoord op de nadelen van traditionele open chirurgie, zoals merkbare littekens die leiden tot het zelfbewustzijn van patiënten en mogelijke negatieve gevolgen voor hun werk en sociale activiteiten. Endoscopische schildklierchirurgie is geleidelijk toegepast bij de behandeling van goedaardige en kwaadaardige schildklieraandoeningen 3,4 en biedt een minder invasief alternatief voor open chirurgie. De innovatie van GETTA ligt echter in de unieke gasloze aanpak. De GETTA-procedure heeft verschillende voordelen ten opzichte van alternatieve technieken. Het vestigt de holte door de natuurlijke plooien van de oksel, waardoor de incisie verborgen wordt en superieure postoperatieve cosmetische resultaten oplevert6. Bovendien laat GETTA de noodzaak van het opblazen van CO2 -gas tijdens de operatie achterwege, waardoor complicaties in verband met CO2 -gas worden voorkomen. Bovendien laat deze aanpak de voorste nekflap intact, wat de functie van het voorste cervicale gebied na de operatie beschermt en postoperatieve slikhuid-tracheale koppeling voorkomt 6,7.
De techniek maakt deel uit van de bredere literatuur over endoscopische schildklierchirurgie. Hoewel er voldoende onderzoeksrapporten zijn over de transorale en borstbenadering van endoscopische schildklierchirurgie 8,9, blijft niet-opblaasbare schildklierchirurgie ondergerapporteerd10,11. Deze methode levert dan ook een belangrijke bijdrage op dit gebied en biedt een alomvattend protocol voor de GETTA-procedure.
Voor lezers die de toepassing van deze methode overwegen, is deze het meest geschikt voor patiënten met papillair schildkliercarcinoom in een vroeg stadium met een laag risico die na de operatie minimale littekens wensen. Het succes van deze techniek hangt echter af van de vaardigheid van de beoefenaar in endoscopische procedures vanwege de ruimtelijke beperkingen. Als zodanig is de methode mogelijk niet geschikt voor beoefenaars zonder geavanceerde endoscopische vaardigheden of mensen in medische centra met beperkte toegang tot de benodigde apparatuur.
Dit artikel is bedoeld om het begrip van de GTTA-procedure te versterken, inzicht te bieden in de toepassing ervan en hopelijk de acceptatie ervan in meer medische centra te bevorderen. De voordelen van GETTA gaan verder dan medische effectiviteit en voldoen aan de wens van patiënten voor minder invasieve chirurgie met gunstige cosmetische resultaten.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Deze studie werd uitgevoerd in strikte overeenstemming met de ethische principes die zijn uiteengezet in de Verklaring van Helsinki en hield zich aan de richtlijnen die zijn opgesteld door de Human Research Ethics Committee van onze instelling. Het onderzoeksprotocol onderging een grondige herziening en kreeg goedkeuring van de ethische commissie van het West China Hospital van de Universiteit van Sichuan. Alle deelnemende patiënten gaven schriftelijke geïnformeerde toestemming voordat ze bij het onderzoek betrokken waren, en er werden strenge maatregelen genomen om de privacy en vertrouwelijkheid van hun gegevens tijdens het onderzoeksproces te waarborgen. Patiënten met goedaardige schildklierknobbeltjes, folliculaire neoplasmata of papillaire microcarcinomen, met een tumorgrootte van minder dan 2 cm en de afwezigheid van lymfekliermetastasen, werden in de huidige studie opgenomen. Aan de andere kant werden patiënten met gevorderde schildklierkanker, tumoren groter dan 2 cm, bewijs van lymfekliermetastase, een voorgeschiedenis van nekoperaties die mogelijk hebben geleid tot anatomische vervormingen, of ernstige comorbiditeiten uitgesloten van deze studie.
1. Inleiding van de procedure
- Dien algemene anesthesie toe aan de patiënt met behulp van gestandaardiseerde technieken die worden uitgevoerd door een gekwalificeerde anesthesist (volgens institutioneel goedgekeurde procedures). Gebruik de EMG-endotracheale tube (zie materiaaltabel). Preoperatieve antibiotica zijn niet nodig.
- Plaats de patiënt in rugligging en draai het hoofd iets naar de niet-aangedane zijde. Ontvoer de bovenste ledemaat aan de aangedane zijde in een hoek tussen 60°-90°. Deze positionering helpt de oksel bloot te leggen en te stabiliseren.
2. Incisie maken
- Identificeer de eerste of tweede natuurlijke vouwlijn in de oksel aan de aangedane zijde. Maak een primaire incisie van ongeveer 4-6 cm lang met behulp van een scalpel.
- Maak een secundaire incisie van ongeveer 0,5 cm met behulp van een chirurgisch scalpel voor het plaatsen van Trocar (zie Tabel met materialen) (Figuur 1A).
3. Chirurgische holtes creëren
- Begin met het maken van een bijna vierhoekige onderhuidse tunnel met behulp van oprolmechanismen (zie Tabel met materialen). Plaats de retractors op het oppervlak van de musculus pectoralis major en til de huid en het onderhuidse weefsel ermee op (Figuur 1B).
- Gebruik de retractors om de opening tussen de borstkop van de sternocleidomastoïde en de sleutelbeenkop te identificeren (Figuur 1C). Coaguleer de kleine bloedvaten in de spleet met behulp van de miniknop van de ultrasone scalpel (zie Tabel met materialen).
- Ontleed met een ontleedtang en de ultrasone scalpel de anatomische ruimte tussen de sternothyroïdspier en de interne halsader. Volg deze anatomische ruimte om de schildklier te lokaliseren en de middelste schildklierader te coaguleren met behulp van de miniknop van de ultrasone scalpel.
- Ga verder met het ontleden van de natuurlijke ruimte tussen de schildklier en de sternothyroïdspier, plaats de retractors in deze ruimte en voltooi het maken van de chirurgische holtes (Figuur 1D).
4. Herkenning en bescherming van de recidiverende larynxzenuw, de inferieure bijschildklier en de centrale halsdissectie
- Til de middelste en onderste poolklieren van de schildklier op met behulp van het oprolmechanisme om de tracheo-oesofageale groef bloot te leggen.
- Lokaliseer de recidiverende larynxzenuw rond de vertakking van de inferieure schildklierslagader, met behulp van een zenuwbewakingssonde (zie Materiaaltabel) ter bevestiging9 (Figuur 2A).
- Ontleed de terugkerende larynxzenuw voorzichtig met een ontleedtang en de ultrasone scalpel totdat deze het strottenhoofd binnendringt (Figuur 2B). De lengte van de ontlede zenuw varieert meestal van 4-6 cm, afhankelijk van de anatomie en ziektekenmerken van de patiënt.
- Ontleed het gebied rond de inferieure schildklierslagader met behulp van een ontleedtang en de ultrasone scalpel terwijl u de inferieure schildklierbloedvaten beschermt en coaguleert met de miniknop van de ultrasone scalpel om de luchtpijp bloot te leggen.
- Volg het zenuwpad naar het strottenhoofd en zorg voor bescherming tijdens het dissectieproces, na het coaguleren en afsnijden van de takken van de inferieure schildklierslagader (Figuur 2C). Bescherm de inferieure bijschildklier en voorkom schade of verwijdering tijdens de dissectie van de schildklier en de lymfeklieren in de centrale nek. Als de bloedtoevoer naar de inferieure bijschildklier in het gedrang komt, voer dan een autologe transplantatie uit12.
- Voer een centrale nekdissectiemethode uit die vergelijkbaar is met open chirurgie12. Verwijder lymfeklieren uit het centrale compartiment van de nek op basis van de omvang van de ziekte van de patiënt (Figuur 2D).
5. Identificatie en bescherming van de superieure larynxzenuw en de superieure bijschildklier en dissectie van de superieure pool van de schildklier
- Til de bovenste pool van de schildklier op met behulp van retractors en scheid deze naar boven langs de gemeenschappelijke halsslagader met behulp van een ontleedtang en de ultrasone scalpel. Ga door met de scheiding langs de kristalschildklierruimte om de bloedvaten van de bovenste schildklierpool bloot te leggen (Figuur 2E).
- Lokaliseer de superieure larynxzenuw met behulp van een zenuwbewakingssonde en een intraoperatief neuromonitoringapparaat (IONM)13 (zie materiaaltabel).
- Coaguleer en snijd de bloedvaten van de bovenste pool van de schildklier af met behulp van de miniknop van de ultrasone scalpel, waarbij u ervoor zorgt dat de superieure larynxzenuw niet stolt of snijdt. Dissocieer de opening tussen de bovenste pool van de schildklier en de cricothyroid-spier volledig (Figuur 2F).
- Probeer de bovenste bijschildklier in zijn oorspronkelijke positie te houden terwijl u de bovenste pool van de schildklier scheidt. Als de bloedtoevoer naar de bovenste bijschildklier in het gedrang komt, voer dan een autologe transplantatie uit12.
6. En Bloc resectie van de schildklier en centrale lymfeklieren in de nek
- Gebruik een ultrasone scalpel om kleine bloedvaten te stollen en verwijder vervolgens zowel de landengte van de schildklier als de lymfeklieren in het centrale gebied samen met de schildklier (Figuur 3A).
- Verzamel het monster met behulp van een monsterzak (Figuur 3B).
7. Postoperatieve procedures
- Spoel de operatieholte met warme steriele zoutoplossing met behulp van een laparoscopische aspirator (zie Materiaaltabel).
- Plaats een drainagebuis in de buurt van de luchtpijp en leid deze met een ontleedtang uit de oksel (Figuur 3C).
- Voer indien nodig een autologe transplantatie van de bijschildklier uit in de grote ruimte van de borstspier volgens de methode beschreven in ons vorige werk12. Het enige verschil is de verandering in de plaats van de sternocleidomastoïde naar de pectoralis major (Figuur 3D).
- Sluit de okselincisie met een 4-0 resorbeerbare hechtdraad, waardoor deze 30 cm lang wordt en met behulp van een onderbroken hechttechniek. Laat de nekspieren op natuurlijke wijze resetten zonder te hechten (Figuur 3E).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
In deze studie onderging een cohort van 200 vrouwelijke patiënten, allemaal met een gemiddelde leeftijd van 36 jaar (SD = 4,52; variërend van 20 tot 59 jaar), de Gasless Endoscopic Thyroidectomie Trans-axillaire Benadering (GETTA) (Tabel 1). De patiënten hadden een gemiddelde Body Mass Index (BMI) van 22,79 kg/m2 (SD = 4,52; bereik = 18,27-27,31). De echo gaf een gemiddelde tumorgrootte aan van 7,09 mm (SD = 3,84). Alle patiënten werden volledig geïnformeerd over de beschikbare chirurgische opties en kozen vervolgens voor GETTA. Van het totaal hadden 54 (27%) patiënten een voorgeschiedenis van operaties en kozen voor GETTA om keloïde littekens te voorkomen. De overige 146 (73%) patiënten kozen voornamelijk om esthetische redenen voor deze aanpak.
Pathologisch werden 194 (97%) van de tumoren bevestigd als papillair carcinoom, terwijl de overige 6 (3%) werden geïdentificeerd als folliculair carcinoom. De locatie van de tumoren was bijna gelijk verdeeld over de linker (92 patiënten, 46%) en de rechterkant (108 patiënten, 54%) van de schildklier. De meeste patiënten, 196 (98%), bevonden zich in stadium I van de TNM-classificatie, terwijl de overige 4 (2%) zich in stadium II bevonden. Bij 52 (76,5%) van de patiënten werd de bijschildklier automatisch getransplanteerd.
De operatie had een gemiddelde duur van 96,12 min (SD = 26,13) met een gemiddeld intraoperatief bloedverlies van 6,32 ml (SD = 4,22). De gemiddelde ziekenhuisopname bedroeg 6,04 dagen (SD = 0,87). Vijf patiënten ervoeren een tijdelijke verzwakking van het larynxzenuwsignaal na de operatie, die na een maand verdween. Er werden geen gevallen van blijvend recidiverend larynxzenuwletsel waargenomen. 3 patiënten moesten echter worden omgezet in een open operatie vanwege intraoperatieve bloedingen, die allemaal goedaardige schildklierknobbeltjes met grote diameters hadden.
Figuur 1: Incisie en creatie van chirurgische holtes. (A) Lichaamshouding en incisieontwerp. (B) Het eerste anatomische herkenningspunt: sternocleidomastoïde sternale kop. (C) Het tweede anatomische herkenningspunt: Scapula Hyoid spier. (D) Voltooiing van de constructie van holtes. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Sequentiële stappen in de chirurgische ingreep. (A) Blootstelling van de tracheo-oesofageale groef. (B) Dissectie van de terugkerende larynxzenuw. (C) Coagulatie en doorsnijden van de inferieure schildklierbloedvaten om de luchtpijp bloot te leggen. (D) Centrale lymfeklierdissectie. (E) Sonderen van de bovenste larynxzenuw. (F) Behoud van de bovenste bijschildklier in situ. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Resectie en postoperatieve procedures. (A) Amputatie van de landengte van de schildklier en en bloc resectie van de schildklier. (B) Verwijdering van het chirurgisch monster. (C) Spoelen met gedestilleerd water en plaatsen van een afvoerbuis. (D) Transplantatie van de bijschildklier. (E) Hechting van de okselincisie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Veranderlijk | GETTA-patiënten | ||
| Leeftijd (jaar) | gemiddelde ± SD, bereik | 36.07 ± 4.52 (20-59) | |
| Geslacht | Vrouwelijk | 200 (100%) | |
| Mannelijk | 0 | ||
| BMI (kg/m2) | gemiddelde ± SD | 22.79 ± 4.52 | |
| bereik | (18.27-27.31) | ||
| Geschiedenis van de operatie | Ja | 54 (27%) | |
| Nee | 146 (73%) | ||
| Sonogram tumorgrootte (mm) | 7,09 ± 3,84 | ||
| Pathologie | Papillair carcinoom | 194 (97%) | |
| Folliculair carcinoom | 6 (3%) | ||
| Tumor locatie | Links (n) | 92 (46%) | |
| Rechts(n) | 108 (54%) | ||
| TNM-fase | Ik | 196 (98%) | |
| II | 4 (2%) | ||
| Autotransplantatie van de bijschildklier | Ja | 52 (76.5%) | |
| Nee | 16 (23.5%) | ||
| Duur van de operatie (min) | 96,12 ± 26,13 | ||
| Intraoperatief bloedverlies (ml) | 6,32 ± 4,22 | ||
| Ziekenhuisopname (dag) | 6,04 ± 0,87 | ||
| Tijdelijke terugkerende verzwakking van het larynxzenuwsignaal | 5 | ||
| Permanente terugkerende larynxzenuwletsels | 0 | ||
| Conversie naar open chirurgie | 3 | ||
| Gegevens worden gepresenteerd als gemiddelde ± SD of getal (%); SD: standaarddeviatie, BMI: body mass index. | |||
Tabel 1: Klinische kenmerken en uitkomst van patiënten. Gegevens worden gepresenteerd als gemiddelde ± SD of getal (%); SD: standaarddeviatie, BMI: body mass index.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
De Gasless Endoscopic Thyroidectomie Trans-axillaire Benadering (GETTA) is een nieuwe chirurgische methode die de stijgende incidentie van papillair schildkliermicrocarcinoom (PTMC) aanpakt en tegelijkertijd esthetisch aantrekkelijke resultaten oplevert 14,15,16. Desalniettemin vereist deze techniek een diepgaand begrip van de belangrijkste operationele stappen17. Alvorens met de eigenlijke operatie te beginnen, wordt van chirurgen verwacht dat zij zich vertrouwd maken met de procedure door bestaande demonstraties te bestuderen die zijn gegeven door deskundigen in het veld16. De belangrijkste stappen zijn onder meer het maken van een incisie in de natuurlijke plooien van de oksel om zichtbare littekens te minimaliseren, het instellen van de operatieruimte zonder het opblazen van CO2 -gas en het zorgvuldig bewaren van de voorste nekflap om de functie van het voorste cervicale gebied na de operatie te beschermen18,19.
Hoewel de GTTA-procedure verschillende voordelen biedt, maakt het ook maatwerk mogelijk op basis van individuele patiëntomstandigheden of voorkeuren van de chirurg16. Chirurgen moeten mogelijk de aanpak aanpassen wanneer ze te maken hebben met grotere goedaardige massa's die de procedure kunnen bemoeilijken vanwege de beperkte operationele ruimte. Casusselectie speelt een cruciale rol bij het verminderen van deze problemen, waarbij de aanbeveling is dat beginners PTMC-patiënten in een vroeg stadium moeten kiezen met een normaal schildkliervolume en zonder Hashimoto's thyroïditis15.
Ondanks de innovatieve voordelen heeft GETTA verschillende beperkingen waarmee rekening moet worden gehouden. De techniek vereist geavanceerde endoscopische vaardigheden en ruimtelijke vaardigheid, waardoor de toegankelijkheid ervan in sommige medische omgevingen mogelijk wordt beperkt. Effectieve implementatie kan een uitdaging zijn in medische centra die niet over de benodigde apparatuur of training beschikken.
In vergelijking met traditionele endoscopische thyreoïdectomie vertegenwoordigt GETTA aanzienlijke vooruitgang18. De incisies van GETTA, verborgen in de natuurlijke plooien van de oksel, bieden duidelijk verbeterde cosmetische resultaten20. Bovendien vermindert GTETTA, door de inflatie van CO2 -gas te elimineren, de bijbehorende complicaties zoals gasembolie, subcutaan emfyseem en cardiovasculaire complicaties, wat een verbeterde medische effectiviteit aantoont21.
Vooruitkijkend heeft de GTTA-techniek veelbelovend potentieel voor bredere toepassingen33,34. Naarmate de chirurgische expertise groeit en de technologie vordert, is het aannemelijk dat aanpassingen van GETTA de invasiviteit en hersteltijden verder kunnen minimaliseren. Een bredere implementatie van GETTA zou speciale trainingsprogramma's vereisen om meer chirurgen uit te rusten met deze techniek, waardoor de wereldwijde toegankelijkheid en het gebruik ervan worden vergroot. Deze integratie van esthetische en functionele overwegingen is een veelbelovend pad in de ontwikkeling van schildklierchirurgische technieken. Door voortdurend onderzoek en toepassing zou GETTA een steeds belangrijkere rol kunnen spelen bij het verbeteren van zowel chirurgische resultaten als patiënttevredenheid op het gebied van endoscopische schildklierchirurgie.
Deze studie toont aan dat de gasloze endoscopische thyreoïdectomie trans-axillaire benadering (GETTA) een haalbare en veilige techniek is voor patiënten met papillair schildkliercarcinoom met een laag risico in een vroeg stadium die een cervicaal litteken willen vermijden. In vergelijking met andere endoscopische chirurgische methoden heeft GETTA onderscheidende kenmerken voor patiënten met papillair schildkliercarcinoom vanwege de unieke benadering en suspensiemethode.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben niets te onthullen.
Acknowledgments
Geen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| EMG Endotracheal Tube | Medtronic Xomed, Inc. | 20173666541 | EMG Endotracheal Tube |
| Forceps | Kangji Medical | 106.890.A | Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within) |
| Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment | Kangji Medical | 106.890.A | Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment |
| Intraoperative neuromonitoring (IONM) Device | Medtronic Xomed, Inc. | 20083210370 | NIM-Response 2.0 |
| Laparoscopic aspirator | Kangji Medical | 106.891.A | Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within) |
| Nerve monitoring probe | Medtronic Xomed, Inc. | 20173666541 | EMG Endotracheal Tube (Within) |
| Retractors (Two types) | Kangji Medical | 106.890.A | Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within) |
| Trocar | Johnson & Johnson | B5LT | Trocar (5 mm) |
| Ultrasonic scalpel | Johnson & Johnson | HAR36 | Ultrasonic scalpel |
References
- Megwalu, U. C., Moon, P. K. Thyroid cancer incidence and mortality trends in the United States: 2000-2018. Thyroid. 32 (5), 560-570 (2022).
- Qian, Z. J., Jin, M. C., Meister, K. D., Megwalu, U. C. Pediatric thyroid cancer incidence and mortality trends in the United States, 1973-2013. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 145 (7), 617-623 (2019).
- Lattoo, M. R., et al. Outcome of trans-axillary approach for surgical decompression of thoracic outlet: a retrospective study in a tertiary care hospital. Oman Med J. 29 (3), 214-216 (2014).
- Kwak, H. Y., et al. Learning curve for gasless endoscopic thyroidectomy using the trans-axillary approach: CUSUM analysis of a single surgeon's experience. Int J Surg. 12 (12), 1273-1277 (2014).
- Yoon, J. H., Park, C. H., Chung, W. Y. Gasless endoscopic thyroidectomy via an axillary approach: experience of 30 cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 16 (4), 226-231 (2006).
- Song, C. M., et al. Postoperative pain after robotic thyroidectomy by a gasless unilateral axillo-breast or axillary approach. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 25 (6), 478-482 (2015).
- Ji, Y. B., et al. Long-term cosmetic outcomes after robotic/endoscopic thyroidectomy by a gasless unilateral axillo-breast or axillary approach. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 24 (4), 248-253 (2014).
- Tan, C. T., Cheah, W. K., Delbridge, L. #34;Scarless" (in the neck) endoscopic thyroidectomy (SET): an evidence-based review of published techniques. World J Surg. 32 (7), 1349-1357 (2008).
- Tae, K., et al. Initial experience with a gasless unilateral axillo-breast or axillary approach endoscopic thyroidectomy for papillary thyroid microcarcinoma: comparison with conventional open thyroidectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 21 (3), 162-169 (2011).
- Aidan, P., Bechara, M. Gasless trans-axillary robotic thyroidectomy: the introduction and principle. Gland Surg. 6 (3), 229-235 (2017).
- Hakim Darail, N. A., et al. Gasless transaxillary endoscopic thyroidectomy: a decade on. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 24 (6), e211-e215 (2014).
- Wei, T., et al. Autotransplantation of Inferior Parathyroid glands during central neck dissection for papillary thyroid carcinoma: a retrospective cohort study. Int J Surg. 12 (12), 1286-1290 (2014).
- Naytah, M., Ibrahim, I., da Silva, S. Importance of incorporating intraoperative neuromonitoring of the external branch of the superior laryngeal nerve in thyroidectomy: A review and meta-analysis study. Head Neck. 41 (6), 2034-2041 (2019).
- Kim, E. Y., et al. Single-incision, gasless, endoscopic trans-axillary total thyroidectomy: a feasible and oncologic safe surgery in patients with papillary thyroid carcinoma. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 27 (11), 1158-1164 (2017).
- Wang, H., et al. Modification and application of "zero-line " incision design in total endoscopic gasless unilateral axillary approach thyroidectomy: A preliminary report. Front Surg. 10, 1121292 (2023).
- Dhoomun, D. K., et al. Comparison of health-related quality of life and cosmetic outcome between traditional gasless trans-axillary endoscopic thyroidectomy and modified gasless trans-axillary endoscopic thyroidectomy for patients with papillary thyroid microcarcinoma. Cancer Med. , (2023).
- Cho, J., et al. Single-incision endoscopic thyroidectomy by the axillary approach with gas inflation for the benign thyroid tumor: retrospective analysis for a single surgeon's experience. Surg Endosc. 31 (1), 437-444 (2017).
- Jeong, J. J., et al. Comparative study of endoscopic thyroidectomy versus conventional open thyroidectomy in papillary thyroid microcarcinoma (PTMC) patients. J Surg Oncol. 100 (6), 477-480 (2009).
- Lee, S., et al. Excellence in robotic thyroid surgery: a comparative study of robot-assisted versus conventional endoscopic thyroidectomy in papillary thyroid microcarcinoma patients. Ann Surg. 253 (6), 1060-1066 (2011).
- Cong, R., et al. Gasless, endoscopic trans-axillary thyroid surgery: our series of the first 51 human cases. World J Surg Oncol. 20 (1), 9 (2022).
- Bhargav, P. R., Kumbhar, U. S., Satyam, G., Gayathri, K. B. Gasless single incision trans-axillary thyroidectomy: The feasibility and safety of a hypo-morbid endoscopic thyroidectomy technique. J Minim Access Surg. 9 (3), 116-121 (2013).
