Summary
Detta protokoll presenterar proceduren för att utföra tyreoidektomi med hjälp av den gasfria endoskopiska tyreoidektomi transaxillära metoden (GETTA).
Abstract
För patienter med tidig papillär sköldkörtelcancer med låg risk väljer ett ökande antal endoskopisk sköldkörtelkirurgi på grund av dess förmåga att uppnå gynnsamma terapeutiska resultat samtidigt som utmärkta kosmetiska resultat bibehålls. Bland de tillgängliga endoskopiska ingreppen har Gasless Endoscopic Thyroidectomy Trans-axillary Approach (GETTA) vunnit popularitet bland kirurger. Detta tillskrivs dess enkla kavitetskonstruktion, rymliga arbetsområde, exakta synfältsexponering och hanterbara inlärningskurva. Få studier har dock gett detaljerade beskrivningar av de specifika kirurgiska steg som ingår i GETTA. Med utgångspunkt i en syntes av befintlig litteratur och vår egen kliniska expertis presenterar vi en omfattande översikt över GUTTA-förfarandet. Denna process kan kategoriseras i fem distinkta steg: positionering och snittplanering; etablering av kirurgiska håligheter; identifiering och skydd av den återkommande larynxnerven, nedre bisköldkörteln och central halsdissektion; lokalisering och bevarande av den övre larynxnerven, den övre bisköldkörteln och dissektion av sköldkörtelns övre pol; Transektion av sköldkörtelnäset följt av en bloc resektion av sköldkörteln och centrala halslymfkörtlarna. Femstegsmetoden i GETTA är lätt att lära sig och kan anpassas för att avlägsna både godartade och maligna sköldkörtel- och bisköldkörtelsjukdomar.
Introduction
Den senaste tidens ökning av förekomsten av papillärt sköldkörtelmikrokarcinom (PTMC)1,2, som främst drabbar unga kvinnor, kräver framsteg inom kirurgiska tekniker som erbjuder både medicinsk effektivitet och estetisk känslighet 3,4. Det primära målet med Gasless Endoscopic Thyroidectomy Trans-axillary Approach (GETTA), som introducerades av Chung 20045, är att tillhandahålla en optimal kirurgisk metod som förenar dessa två behov.
GETTA utvecklades som ett svar på nackdelarna med traditionell öppen kirurgi, såsom märkbara ärr som leder till patienternas självmedvetenhet och potentiell negativ inverkan på deras arbete och sociala aktiviteter. Endoskopisk sköldkörtelkirurgi har gradvis tillämpats vid behandling av godartade och maligna sköldkörtelsjukdomar 3,4, vilket erbjuder ett mindre invasivt alternativ till öppen kirurgi. Ändå ligger innovationen hos GETTA i dess unika gasfria tillvägagångssätt. GETTA-förfarandet har flera fördelar jämfört med alternativa tekniker. Det etablerar hålrummet genom de naturliga vecken i armhålan, vilket gör snittet dolt och ger överlägsna postoperativa kosmetiska resultat6. Dessutom utelämnar GETTA behovet av uppblåsning av CO2 -gas under operationen, vilket avvärjer komplikationer relaterade till CO2 -gas. Dessutom lämnar detta tillvägagångssätt den främre halsfliken intakt, vilket skyddar funktionen hos den främre halsregionen efter operationen och förhindrar postoperativ sväljning av hud-trakealbindning 6,7.
Tekniken är en del av den bredare litteraturen om endoskopisk sköldkörtelkirurgi. Även om det finns gott om forskningsrapporter om transoral och bröstbehandling vid endoskopisk sköldkörtelkirurgi 8,9, är icke-uppblåsbar sköldkörtelkirurgi fortfarande underrapporterad10,11. Följaktligen utgör denna metod ett viktigt bidrag till detta område och ger ett heltäckande protokoll för Gutta-förfarandet.
För läsare som överväger tillämpningen av denna metod är den mest lämplig för patienter med papillär sköldkörtelcancer i ett tidigt skede med låg risk som önskar minimal ärrbildning efter operationen. Framgången för denna teknik beror dock på utövarens skicklighet i endoskopiska procedurer på grund av dess rumsliga begränsningar. Som sådan kanske metoden inte är lämplig för utövare utan avancerade endoskopiska färdigheter eller de på medicinska centra med begränsad tillgång till nödvändig utrustning.
Den här artikeln syftar till att stärka förståelsen för GETTA-proceduren, ge insikter i dess tillämpning och förhoppningsvis främja dess antagande i fler medicinska centra. Fördelarna med GETTA sträcker sig bortom medicinsk effektivitet och möter patienternas önskan om mindre invasiv kirurgi med gynnsamma kosmetiska resultat.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denna studie genomfördes i strikt överensstämmelse med de etiska principer som beskrivs i Helsingforsdeklarationen och följde de riktlinjer som fastställts av vår institutions etikkommitté för humanforskning. Forskningsprotokollet genomgick en grundlig granskning och fick godkännande från den etiska kommittén vid West China Hospital vid Sichuan University. Alla deltagande patienter gav skriftligt informerat samtycke innan de deltog i studien, och stränga åtgärder vidtogs för att säkerställa integriteten och konfidentialiteten för deras data under hela forskningsprocessen. Patienter med godartade sköldkörtelknölar, follikulära tumörer eller papillära mikrokarcinom, med en tumörstorlek på mindre än 2 cm, och frånvaro av lymfkörtelmetastaser, inkluderades i den aktuella studien. Å andra sidan uteslöts patienter med avancerad sköldkörtelcancer, tumörer större än 2 cm, tecken på lymfkörtelmetastaser, en historia av halskirurgi som kan ha resulterat i anatomiska förvrängningar eller allvarliga komorbiditeter från denna studie.
1. Inledande av förfarandet
- Administrera generell anestesi till patienten med hjälp av standardiserade tekniker som utförs av en kvalificerad narkosläkare (enligt institutionellt godkända procedurer). Använd EMG endotrakealtub (se materialförteckning). Preoperativ antibiotika krävs inte.
- Placera patienten i ryggläge och vrid huvudet något åt den opåverkade sidan. Avlägsna den övre extremiteten på den drabbade sidan till en vinkel mellan 60°-90°. Denna positionering hjälper till att exponera och stabilisera axillen.
2. Tillverkning av snitt
- Identifiera den första eller andra naturliga vecklinjen i armhålan på den drabbade sidan. Gör ett primärsnitt på cirka 4-6 cm med hjälp av en skalpell.
- Skapa ett sekundärt snitt på cirka 0,5 cm med hjälp av en kirurgisk skalpell för placering av troakar (se materialtabell) (Figur 1A).
3. Skapa kirurgiska håligheter
- Börja skapa en nästan fyrsidig subkutan tunnel med hjälp av upprullningsdon (se materialförteckning). Placera upprullningsdonen på ytan av pectoralis major-muskeln och lyft huden och subkutan vävnad med dem (Figur 1B).
- Använd upprullningsdonen för att identifiera gapet mellan sternocleidomastoideus brösthuvud och nyckelbenshuvudet (Figur 1C). Koagulera de små blodkärlen i gapet med hjälp av miniknappen på ultraljudsskalpellen (se materialförteckning).
- Med dissekerande pincett och ultraljudsskalpellen dissekerar du det anatomiska utrymmet mellan sternothyroidmuskeln och den inre halsvenen. Följ detta anatomiska utrymme för att lokalisera sköldkörteln och koagulera den mellersta sköldkörtelvenen med hjälp av miniknappen på ultraljudsskalpellen.
- Fortsätt med att dissekera det naturliga utrymmet mellan sköldkörteln och sternotsköldkörtelmuskeln, placera retraktorerna i detta utrymme och slutför skapandet av de kirurgiska håligheterna (Figur 1D).
4. Igenkänning och skydd av den återkommande larynxnerven, nedre bisköldkörteln och central halsdissektion
- Lyft sköldkörtelns mellersta och nedre polkörtlar med hjälp av upprullningsdonet för att exponera trakeoesofagealspåret.
- Lokalisera den återkommande larynxnerven runt förgreningen av den nedre sköldkörtelartären, med hjälp av en nervövervakningssond (se materialtabell) för bekräftelse9 (Figur 2A).
- Dissekera försiktigt den återkommande larynxnerven med dissekerande pincett och ultraljudsskalpellen tills den kommer in i struphuvudet (Figur 2B). Längden på den dissekerade nerven varierar vanligtvis från 4-6 cm, beroende på patientens anatomi och sjukdomsegenskaper.
- Dissekera området runt den nedre sköldkörtelartären med hjälp av dissekerande pincett och ultraljudsskalpellen samtidigt som du skyddar och koagulerar de nedre sköldkörtelblodkärlen med miniknappen på ultraljudsskalpellen för att exponera luftstrupen.
- Följ nervbanan till struphuvudet och se till att den skyddas under dissektionsprocessen, efter koagulering och avskärning av grenarna i den nedre sköldkörtelartären (Figur 2C). Skydda den nedre bisköldkörteln och förhindra skador eller borttagning under dissektionen av sköldkörteln och centrala halslymfkörtlarna. Om blodtillförseln till den nedre bisköldkörteln är nedsatt, utför autolog transplantation12.
- Utför en central halsdissektionsmetod som liknar öppen kirurgi12. Ta bort lymfkörtlar från den centrala delen av halsen baserat på omfattningen av patientens sjukdom (Figur 2D).
5. Identifiering och skydd av övre larynxnerv och övre bisköldkörtel samt dissektion av sköldkörtelns övre pol
- Lyft sköldkörtelns övre pol med hjälp av upprullningsdon och separera den uppåt längs den gemensamma halspulsådern med hjälp av dissekerande pincett och ultraljudsskalpellen. Fortsätt separationen längs cricothyroidea-utrymmet för att exponera kärlen i den övre sköldkörtelpolen (Figur 2E).
- Lokalisera den överlägsna larynxnerven med hjälp av en nervövervakningssond och intraoperativ neuromonitoring (IONM) -enhet13 (se materialtabell).
- Koagulera och skär av blodkärlen i sköldkörtelns övre pol med hjälp av miniknappen på ultraljudsskalpellen, var noga med att undvika att koagulera eller skära av den övre larynxnerven. Separera helt gapet mellan sköldkörtelns övre pol och cricothyroideamuskeln (Figur 2F).
- Försök att bevara den övre bisköldkörteln i sitt ursprungliga läge samtidigt som du separerar sköldkörtelns övre pol. Om blodtillförseln till den övre bisköldkörteln är nedsatt, utför autolog transplantation12.
6. En Bloc resektion av sköldkörteln och centrala halslymfkörtlarna
- Använd en ultraljudsskalpell för att koagulera små blodkärl och ta sedan bort både sköldkörteln och lymfkörtlarna i det centrala området tillsammans med sköldkörteln (Figur 3A).
- Samla in provet med hjälp av en provpåse (Figur 3B).
7. Ingrepp efter operation
- Spola operationshålrummet med varm steril koksaltlösning med en laparoskopisk sug (se materialförteckning).
- Placera ett dräneringsrör nära luftstrupen och led ut det från axillen med hjälp av dissekerande pincett (Figur 3C).
- Om det behövs, utför autolog transplantation av bisköldkörteln i pectoralis major-utrymmet enligt den metod som beskrivits i vårt tidigare arbete12. Den enda skillnaden är förändringen av lokalisationen från sternocleidomastoidus till pectoralis major (Figur 3D).
- Stäng axillärsnittet med en 4-0 absorberbar sutur, vilket gör den 30 cm lång och med en avbruten suturteknik. Låt nackmusklerna återställas naturligt utan suturering (Figur 3E).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
I denna studie genomgick en kohort av 200 kvinnliga patienter, alla med en medelålder på 36 år (SD = 4,52; från 20 till 59 år), Gasless Endoscopic Thyroidectomy Trans-axillary Approach (GETTA) (tabell 1). Patienterna hade ett genomsnittligt Body Mass Index (BMI) på 22,79 kg/m2 (SD = 4,52; intervall = 18,27-27,31). Sonogrammet indikerade en genomsnittlig tumörstorlek på 7,09 mm (SD = 3,84). Alla patienter var fullt informerade om de kirurgiska alternativ som fanns tillgängliga och valde därefter GETTA. Av det totala antalet patienter hade 54 (27 %) en historia av operationer och valde GETTA för att undvika keloidärrbildning. De återstående 146 (73 %) patienterna valde i första hand detta tillvägagångssätt av estetiska skäl.
Patologiskt bekräftades 194 (97 %) av tumörerna som papillärkarcinom, medan de återstående 6 (3 %) identifierades som follikulärt karcinom. Tumörernas placering var nästan jämnt fördelad mellan den vänstra (92 patienter, 46 %) och den högra (108 patienter, 54 %) sidan av sköldkörteln. De flesta av patienterna, 196 (98 %), befann sig i stadium I av TNM-klassificeringen, medan de återstående 4 (2 %) befann sig i stadium II. Bisköldkörteln autotransplanterades hos 52 (76,5 %) av patienterna.
Operationen hade en genomsnittlig varaktighet på 96,12 minuter (SD = 26,13) med en genomsnittlig intraoperativ blodförlust på 6,32 ml (SD = 4,22). Den genomsnittliga sjukhusvistelsen var 6,04 dagar (SD = 0,87). Fem patienter upplevde en tillfällig återkommande försvagning av larynxnervsignalen efter operationen, som försvann efter en månad. Inga fall av permanent återkommande larynxnervsskada observerades. 3 patienter behövde dock konverteras till öppen kirurgi på grund av intraoperativ blödning, som alla hade godartade sköldkörtelknölar med stora diametrar.
Figur 1: Snitt och skapande av kirurgiska hålrum. (A) Kroppsposition och snittdesign. (B) Det första anatomiska landmärket: Sternocleidomastoid sternalt huvud. (C) Det andra anatomiska landmärket: Scapula Hyoid-muskeln. (D) Slutförande av kavitetskonstruktion. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 2: Sekventiella steg i det kirurgiska ingreppet. (A) Exponering av trakeoesofagealfåran. (B) Dissektion av den återkommande larynxnerven. (C) Koagulering och skärning av de nedre sköldkörtelblodkärlen för att exponera luftstrupen. D) Dissektion av centrala lymfkörtlar. (E) Sondering av den övre larynxnerven. F) Bevarande av den övre bisköldkörteln in situ. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 3: Resektion och ingrepp efter operation. A) Amputation av sköldkörtelnäset och en bloc resektion av sköldkörteln. B) Avlägsnande av det kirurgiska provet. (C) Sköljning med destillerat vatten och placering av ett dräneringsrör. D) Transplantation av bisköldkörteln. E) Suturering av axillärsnittet. Klicka här för att se en större version av denna figur.
| Variabel | GUTTA-patienter | ||
| Ålder (år) | medelvärde ± SD, intervall | 36,07 ± 4,52 (20-59) | |
| Genus | Kvinnlig | 200 (100%) | |
| Manlig | 0 | ||
| BMI (kg/m2) | medelvärde ± SD | kl 22,79 ± 4,52 | |
| sortiment | (18.27-27.31) | ||
| Historik över verksamheten | Ja | 54 (27%) | |
| Nej | 146 (73%) | ||
| Sonogram tumörstorlek (mm) | 7,09 ± 3,84 | ||
| Patologi | Papillärt karcinom | 194 (97%) | |
| Follikulär cancer | 6 (3%) | ||
| Tumörens placering | Vänster (n) | 92 (46%) | |
| Höger(n) | 108 (54%) | ||
| TNM-scenen | Jag | 196 (98%) | |
| II | 4 (2%) | ||
| Autotransplantation av bisköldkörteln | Ja | 52 (76.5%) | |
| Nej | 16 (23.5%) | ||
| Operationens längd (min) | 96,12 ± 26,13 | ||
| Intraoperativ blodförlust (ml) | 6,32 ± 4,22 | ||
| Sjukhusvistelse (dag) | 6,04 ± 0,87 | ||
| Tillfällig återkommande försvagning av larynxnervsignalen | 5 | ||
| Permanenta återkommande larynxnervsskador | 0 | ||
| Omställning till öppen kirurgi | 3 | ||
| Data presenteras som medelvärde ± SD eller tal (%); SD: standardavvikelse, BMI: kroppsmasseindex. | |||
Tabell 1: Kliniska karakteristika och patientresultat. Data presenteras som medelvärde ± SD eller tal (%); SD: standardavvikelse, BMI: kroppsmasseindex.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Gasless Endoscopic Thyroidectomy Trans-axillary Approach (GETTA) är en ny kirurgisk metod som tar itu med den ökande förekomsten av papillärt sköldkörtelmikrokarcinom (PTMC) samtidigt som den ger estetiskt tilltalande resultat 14,15,16. Denna teknik kräver dock en djup förståelse för viktiga operativa steg17. Innan själva operationen påbörjas förväntas kirurgerna bekanta sig med ingreppet genom att studera befintliga demonstrationer som tillhandahålls av experter på området16. De viktigaste stegen inkluderar att skapa ett snitt i armhålans naturliga veck för att minimera synlig ärrbildning, etablera operationsutrymmet utan CO2 gasuppblåsning och noggrant bevara den främre halsfliken för att skydda funktionen hos den främre halsregionen efter operation18,19.
Även om GETTA-proceduren erbjuder flera fördelar, möjliggör den också anpassning baserat på individuella patientomständigheter eller kirurgens preferenser16. Kirurger kan behöva anpassa tillvägagångssättet när de hanterar större godartade massor som kan komplicera ingreppet på grund av begränsat operationsutrymme. Fallval spelar en avgörande roll för att mildra dessa problem, med rekommendationen att nybörjare bör välja PTMC-patienter i tidigt stadium med normal sköldkörtelvolym och utan Hashimotos tyreoidit15.
Trots sina innovativa fördelar har GETTA flera begränsningar som måste beaktas. Tekniken kräver avancerade endoskopiska färdigheter och rumslig skicklighet, vilket kan begränsa dess tillgänglighet i vissa medicinska miljöer. Effektiv implementering kan vara en utmaning på vårdcentraler som saknar nödvändig utrustning eller utbildning.
I jämförelse med traditionell endoskopisk tyreoidektomi representerar GETTA betydande framsteg18. GETTAs snitt, dolda i armhålans naturliga veck, ger markant förbättrade kosmetiska resultat20. Dessutom, genom att eliminera CO2 gasinflation, minskar GETTA associerade komplikationer såsom gasemboli, subkutant emfysem och kardiovaskulära komplikationer, vilket visar förbättrad medicinsk effektivitet21.
Framöver har GETTA-tekniken en lovande potential för bredare tillämpningar33,34. I takt med att den kirurgiska expertisen växer och tekniken utvecklas är det troligt att anpassningar av GETTA ytterligare kan minimera invasivitet och återhämtningstider. En bredare implementering av GETTA skulle kräva särskilda utbildningsprogram för att utrusta fler kirurger med denna teknik och därigenom öka dess globala tillgänglighet och användning. Denna integration av estetiska och funktionella överväganden representerar en lovande väg i utvecklingen av sköldkörtelkirurgiska tekniker. Genom pågående forskning och tillämpning kan GETTA spela en allt viktigare roll för att förbättra både kirurgiska resultat och patientnöjdhet inom endoskopisk sköldkörtelkirurgi.
Denna studie visar att den gasfria endoskopiska tyreoidektomi transaxillära metoden (GETTA) är en livskraftig och säker teknik för patienter med tidig lågrisk papillär sköldkörtelcancer som vill undvika ett ärr från livmoderhalsen. Jämfört med andra endoskopiska kirurgiska metoder har GETTA utmärkande egenskaper för patienter med papillär sköldkörtelcancer på grund av dess unika tillvägagångssätt och suspensionsmetod.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har inget att avslöja.
Acknowledgments
Ingen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| EMG Endotracheal Tube | Medtronic Xomed, Inc. | 20173666541 | EMG Endotracheal Tube |
| Forceps | Kangji Medical | 106.890.A | Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within) |
| Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment | Kangji Medical | 106.890.A | Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment |
| Intraoperative neuromonitoring (IONM) Device | Medtronic Xomed, Inc. | 20083210370 | NIM-Response 2.0 |
| Laparoscopic aspirator | Kangji Medical | 106.891.A | Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within) |
| Nerve monitoring probe | Medtronic Xomed, Inc. | 20173666541 | EMG Endotracheal Tube (Within) |
| Retractors (Two types) | Kangji Medical | 106.890.A | Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within) |
| Trocar | Johnson & Johnson | B5LT | Trocar (5 mm) |
| Ultrasonic scalpel | Johnson & Johnson | HAR36 | Ultrasonic scalpel |
References
- Megwalu, U. C., Moon, P. K. Thyroid cancer incidence and mortality trends in the United States: 2000-2018. Thyroid. 32 (5), 560-570 (2022).
- Qian, Z. J., Jin, M. C., Meister, K. D., Megwalu, U. C. Pediatric thyroid cancer incidence and mortality trends in the United States, 1973-2013. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 145 (7), 617-623 (2019).
- Lattoo, M. R., et al. Outcome of trans-axillary approach for surgical decompression of thoracic outlet: a retrospective study in a tertiary care hospital. Oman Med J. 29 (3), 214-216 (2014).
- Kwak, H. Y., et al. Learning curve for gasless endoscopic thyroidectomy using the trans-axillary approach: CUSUM analysis of a single surgeon's experience. Int J Surg. 12 (12), 1273-1277 (2014).
- Yoon, J. H., Park, C. H., Chung, W. Y. Gasless endoscopic thyroidectomy via an axillary approach: experience of 30 cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 16 (4), 226-231 (2006).
- Song, C. M., et al. Postoperative pain after robotic thyroidectomy by a gasless unilateral axillo-breast or axillary approach. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 25 (6), 478-482 (2015).
- Ji, Y. B., et al. Long-term cosmetic outcomes after robotic/endoscopic thyroidectomy by a gasless unilateral axillo-breast or axillary approach. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 24 (4), 248-253 (2014).
- Tan, C. T., Cheah, W. K., Delbridge, L. #34;Scarless" (in the neck) endoscopic thyroidectomy (SET): an evidence-based review of published techniques. World J Surg. 32 (7), 1349-1357 (2008).
- Tae, K., et al. Initial experience with a gasless unilateral axillo-breast or axillary approach endoscopic thyroidectomy for papillary thyroid microcarcinoma: comparison with conventional open thyroidectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 21 (3), 162-169 (2011).
- Aidan, P., Bechara, M. Gasless trans-axillary robotic thyroidectomy: the introduction and principle. Gland Surg. 6 (3), 229-235 (2017).
- Hakim Darail, N. A., et al. Gasless transaxillary endoscopic thyroidectomy: a decade on. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 24 (6), e211-e215 (2014).
- Wei, T., et al. Autotransplantation of Inferior Parathyroid glands during central neck dissection for papillary thyroid carcinoma: a retrospective cohort study. Int J Surg. 12 (12), 1286-1290 (2014).
- Naytah, M., Ibrahim, I., da Silva, S. Importance of incorporating intraoperative neuromonitoring of the external branch of the superior laryngeal nerve in thyroidectomy: A review and meta-analysis study. Head Neck. 41 (6), 2034-2041 (2019).
- Kim, E. Y., et al. Single-incision, gasless, endoscopic trans-axillary total thyroidectomy: a feasible and oncologic safe surgery in patients with papillary thyroid carcinoma. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 27 (11), 1158-1164 (2017).
- Wang, H., et al. Modification and application of "zero-line " incision design in total endoscopic gasless unilateral axillary approach thyroidectomy: A preliminary report. Front Surg. 10, 1121292 (2023).
- Dhoomun, D. K., et al. Comparison of health-related quality of life and cosmetic outcome between traditional gasless trans-axillary endoscopic thyroidectomy and modified gasless trans-axillary endoscopic thyroidectomy for patients with papillary thyroid microcarcinoma. Cancer Med. , (2023).
- Cho, J., et al. Single-incision endoscopic thyroidectomy by the axillary approach with gas inflation for the benign thyroid tumor: retrospective analysis for a single surgeon's experience. Surg Endosc. 31 (1), 437-444 (2017).
- Jeong, J. J., et al. Comparative study of endoscopic thyroidectomy versus conventional open thyroidectomy in papillary thyroid microcarcinoma (PTMC) patients. J Surg Oncol. 100 (6), 477-480 (2009).
- Lee, S., et al. Excellence in robotic thyroid surgery: a comparative study of robot-assisted versus conventional endoscopic thyroidectomy in papillary thyroid microcarcinoma patients. Ann Surg. 253 (6), 1060-1066 (2011).
- Cong, R., et al. Gasless, endoscopic trans-axillary thyroid surgery: our series of the first 51 human cases. World J Surg Oncol. 20 (1), 9 (2022).
- Bhargav, P. R., Kumbhar, U. S., Satyam, G., Gayathri, K. B. Gasless single incision trans-axillary thyroidectomy: The feasibility and safety of a hypo-morbid endoscopic thyroidectomy technique. J Minim Access Surg. 9 (3), 116-121 (2013).
