Summary
Denne protokollen presenterer prosedyren for å utføre skjoldbruskektomi ved bruk av gasless endoskopisk tyreoidektomi transaksillær tilnærming (GETTA).
Abstract
For pasienter med tidlig, lavrisiko papillær skjoldbruskkarsinom, velger et økende antall endoskopisk skjoldbruskkirurgi på grunn av sin evne til å oppnå gunstige terapeutiske resultater samtidig som de opprettholder gode kosmetiske resultater. Blant de tilgjengelige endoskopiske prosedyrene har Gasless Endoscopic Thyroidectomy Trans-axillary Approach (GETTA) blitt populær blant kirurger. Dette tilskrives den enkle hulromskonstruksjonen, det romslige driftsområdet, presis eksponering for synsfelt og håndterbar læringskurve. Imidlertid har få studier gitt detaljerte beskrivelser av de spesifikke kirurgiske trinnene som er involvert i GETTA. Med utgangspunkt i en syntese av eksisterende litteratur og vår egen kliniske ekspertise, presenterer vi en omfattende oversikt over GETTA-prosedyren. Denne prosessen kan kategoriseres i fem forskjellige stadier: posisjonering og snittplanlegging; etablering av kirurgiske hulrom; identifisering og beskyttelse av den tilbakevendende larynxnerven, nedre biskjoldbruskkjertel og sentral nakkedisseksjon; lokalisering og bevaring av nervus larynx superior, biskjoldbruskkjertelen superior og disseksjon av skjoldbruskkjertelens øvre pol; transeksjon av thyreoidea-eidet etterfulgt av en blokkreseksjon av glandula thyreoidea og lymfeknuter i sentralhalsen. Fem-trinns tilnærmingen til GETTA er lett å lære og kan tilpasses for å resektere både godartede og ondartede skjoldbruskkjertel- og parathyroidsykdommer.
Introduction
Den nylige økningen i forekomsten av papillær skjoldbruskmikrokarsinom (PTMC)1,2, som hovedsakelig påvirker unge kvinner, nødvendiggjør fremskritt i kirurgiske teknikker som tilbyr både medisinsk effektivitet og estetisk følsomhet 3,4. Det primære målet med Gasless Endoscopic Thyroidectomy Trans-axillary Approach (GETTA), introdusert av Chung i 20045, er å gi en optimal kirurgisk metode som forener disse to behovene.
GETTA ble utviklet som et svar på ulempene ved tradisjonell åpen kirurgi, for eksempel merkbare arr som fører til pasientens selvbevissthet og potensiell negativ innvirkning på deres arbeid og sosiale aktiviteter. Endoskopisk skjoldbruskkjertelkirurgi har blitt gradvis brukt i behandlingen av godartede og ondartede skjoldbrusk sykdommer 3,4, og tilbyr et mindre invasivt alternativ til åpen kirurgi. Likevel ligger innovasjonen til GETTA i den unike gassløse tilnærmingen. GETTA-prosedyren har flere fordeler i forhold til alternative teknikker. Det etablerer hulrommet gjennom de naturlige foldene i armhulen, noe som gjør snittet skjult og gir overlegne postoperative kosmetiske resultater6. Videre utelater GETTA behovet for CO2 gass inflasjon under operasjonen, og dermed avverge komplikasjoner knyttet til CO2 gass. Videre lar denne tilnærmingen den fremre nakkeklaffen være intakt, noe som beskytter funksjonen til den fremre cervikale regionen etter operasjonen og forhindrer postoperativ svelging av hud-trakealkobling 6,7.
Teknikken ligger innenfor den bredere litteraturen om endoskopisk skjoldbruskkjertelkirurgi. Mens det er rikelig med forskningsrapporter om transoral og bryst tilnærming av endoskopisk skjoldbrusk kirurgi 8,9, forblir ikke-oppblåsbar skjoldbrusk kirurgi underrapportert10,11. Følgelig utgjør denne metoden et betydelig bidrag til dette feltet, og gir en omfattende protokoll for GETTA-prosedyren.
For lesere som vurderer anvendelsen av denne metoden, er den mest egnet for pasienter med tidlig stadium, lavrisiko papillær skjoldbruskkarsinom som ønsker minimal arrdannelse etter operasjonen. Suksessen til denne teknikken avhenger imidlertid av utøverens ferdigheter i endoskopiske prosedyrer på grunn av dens romlige begrensninger. Som sådan kan metoden ikke være egnet for utøvere uten avanserte endoskopiske ferdigheter eller de i medisinske sentre med begrenset tilgang til nødvendig utstyr.
Denne artikkelen tar sikte på å styrke forståelsen av GETTA-prosedyren, gi innsikt i søknaden, og forhåpentligvis fremme adopsjonen i flere medisinske sentre. Fordelene med GETTA strekker seg utover medisinsk effektivitet, og møter pasientenes ønske om mindre invasiv kirurgi med gunstige kosmetiske resultater.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne studien ble gjennomført i strengt samsvar med de etiske prinsippene som er skissert i Helsinkideklarasjonen og fulgte retningslinjene fastsatt av vår institusjons forskningsetiske komité. Forskningsprotokollen gjennomgikk en grundig gjennomgang og fikk godkjenning fra etikkomiteen ved West China Hospital ved Sichuan University. Alle deltakende pasienter ga skriftlig informert samtykke før de deltok i studien, og strenge tiltak ble tatt for å sikre personvernet og konfidensialiteten til dataene deres gjennom hele forskningsprosessen. Pasienter med godartede knuter i tyreoidea, follikulære neoplasmer eller papillære mikrokarsinomer, med tumorstørrelse mindre enn 2 cm, og fravær av lymfeknutemetastaser, ble inkludert i denne studien. På den annen side ble pasienter med avansert skjoldbruskkjertelkreft, svulster større enn 2 cm, tegn på lymfeknutemetastase, tidligere nakkekirurgi som kunne ha resultert i anatomiske forvrengninger eller alvorlige komorbiditeter ekskludert fra denne studien.
1. Oppstart av prosedyren
- Administrer generell anestesi til pasienten ved hjelp av standardiserte teknikker utført av en kvalifisert anestesilege (etter institusjonelt godkjente prosedyrer). Bruk EMG endotrakealrøret (se materialfortegnelse). Preoperative antibiotika er ikke nødvendig.
- Plasser pasienten i en liggende stilling, vri hodet litt til den upåvirkede siden. Bortfør overekstremiteten på den berørte siden til en vinkel mellom 60°-90°. Denne posisjoneringen bidrar til å eksponere og stabilisere armhulen.
2. Gjør snitt
- Identifiser den første eller andre naturlige brettelinjen i aksillen på den berørte siden. Lag et primært snitt på ca 4-6 cm i lengde ved hjelp av en skalpell.
- Lag et sekundært snitt på ca. 0,5 cm ved hjelp av en kirurgisk skalpell for plassering av trokar (se materialfortegnelse) (figur 1A).
3. Opprette kirurgiske hulrom
- Begynn å lage en nesten firkantet subkutan tunnel ved hjelp av tilbaketrekkere (se materialfortegnelse). Plasser retractorene på overflaten av hovedmuskelen pectoralis og løft huden og underhuden med dem (figur 1B).
- Bruk retractorene til å identifisere gapet mellom sternocleidomastoid sternocleidomastoid og kragebenhodet (figur 1C). Koaguler de små blodkarene i gapet ved hjelp av miniknappen på ultralydskalpellen (se materialfortegnelse).
- Med dissekerende tang og ultralydskalpellen, dissekere det anatomiske rommet mellom sternothyroidmuskelen og den indre jugularvenen. Følg dette anatomiske rommet for å finne skjoldbruskkjertelen og koagulere den midterste skjoldbruskkjertelvenen ved hjelp av miniknappen på ultralydskalpellen.
- Fortsett å dissekere det naturlige rommet mellom skjoldbruskkjertelen og sternothyroidmuskelen, plasser tilbaketrekkerne i dette rommet og fullfør opprettelsen av kirurgiske hulrom (figur 1D).
4. Anerkjennelse og ivaretakelse av tilbakevendende larynxnerve, nedre biskjoldbruskkjertel, og sentral nakkedisseksjon
- Løft de midtre og nedre polkjertlene i skjoldbruskkjertelen ved hjelp av retractoren for å eksponere trakeoøsofagealsporet.
- Finn nervus larynxis residiverende rundt bifurkasjonen av arteria thyreoidea inferior ved hjelp av en nervemonitoreringssonde (se materialtabell) for bekreftelse9 (figur 2A).
- Dissekere forsiktig den tilbakevendende larynxnerven med dissekerende tang og ultralydskalpellen til den kommer inn i strupehodet (figur 2B). Lengden på dissekert nerve varierer vanligvis fra 4-6 cm, avhengig av pasientens anatomi og sykdomskarakteristika.
- Dissekere området rundt den nedre skjoldbruskkjertelarterien ved hjelp av dissekere tang og ultralyd skalpell mens du beskytter og koagulerer de dårligere skjoldbruskkjertelblodkarene med miniknappen på ultralydskalpellen for å avsløre luftrøret.
- Følg nervebanen til strupehodet, og sørg for beskyttelse under disseksjonsprosessen, etter koagulering og kutting av grenene til arteria thyreoidea inferior (figur 2C). Beskytte den nedre biskjoldbruskkjertelen, hindre eventuelle skader eller fjerning under skjoldbruskkjertelen og sentral hals lymfeknute disseksjon. Hvis blodtilførselen til den nedre biskjoldbruskkjertelen er kompromittert, utfør autolog transplantasjon12.
- Utfør en sentral halsdisseksjonsmetode som ligner på åpen kirurgi12. Fjern lymfeknuter fra det sentrale nakkerommet basert på utbredelsen av pasientens sykdom (figur 2D).
5. Identifisering og beskyttelse av nervus larynxis superior og biskjoldbruskkjertelen superior og disseksjon av thyreoideaens øvre pol
- Løft den øvre polen av skjoldbruskkjertelen ved hjelp av retractors og skille den oppover langs den vanlige halspulsåren ved hjelp av dissekere tang og ultralydskalpell. Fortsett separasjonen langs cricothyreoidearommet for å eksponere karene i øvre skjoldbruskkjertelpol (figur 2E).
- Finn nervus larynxis superior ved hjelp av en nerveovervåkingssonde og intraoperativ nevromonitoreringsenhet (IONM)13 (se materialfortegnelse).
- Koaguler og kutt av blodkarene i skjoldbruskkjertelens øvre pol ved hjelp av miniknappen på ultralydskalpellen, og pass på å unngå koagulering eller kutting av øvre larynxnerve. Fullstendig dissosiere gapet mellom skjoldbruskkjertelens øvre pol og cricothyreoideamuskelen (figur 2F).
- Forsøk på å bevare den øvre biskjoldbruskkjertelen i sin opprinnelige posisjon mens separere den øvre polen av skjoldbruskkjertelen. Hvis blodtilførselen til øvre biskjoldbruskkjertelen er kompromittert, utfør autolog transplantasjon12.
6. En Bloc reseksjon av skjoldbruskkjertelen og sentrale nakke lymfeknuter
- Bruk en ultralydskalpell for å koagulere små blodkar, og fjern deretter både skjoldbruskkjertelen og lymfeknuter i det sentrale området sammen med skjoldbruskkjertelen (figur 3A).
- Samle prøven ved hjelp av en prøvepose (figur 3B).
7. Prosedyrer etter operasjonen
- Skyll operasjonshulen med varmt, sterilt saltvann ved hjelp av en laparoskopisk aspirator (se materialfortegnelse).
- Plasser et dreneringsrør nær luftrøret, før det ut fra armhulen ved hjelp av dissekerende tang (figur 3C).
- Hvis nødvendig, utfør autolog transplantasjon av biskjoldbruskkjertelen i pectoralis major space etter metoden beskrevet i vårt tidligere arbeid12. Den eneste forskjellen er endringen i stedet fra sternocleidomastoid til pectoralis major (figur 3D).
- Lukk det aksillære snittet med en 4-0 absorberbar sutur, noe som gjør den 30 cm lang og bruker en avbrutt suturteknikk. La nakkemusklene nullstilles naturlig uten suturering (figur 3E).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
I denne studien gjennomgikk en kohort på 200 kvinnelige pasienter, alle med en gjennomsnittsalder på 36 år (SD = 4,52; varierende fra 20 til 59 år), Gasless Endoscopic Thyroidectomy Trans-axillary Approach (GETTA) (tabell 1). Pasientene hadde en gjennomsnittlig kroppsmasseindeks (BMI) på 22,79 kg/m2 (SD = 4,52; spredning = 18,27-27,31). Sonogrammet indikerte en gjennomsnittlig tumorstørrelse på 7,09 mm (SD = 3,84). Alle pasientene ble fullt informert om de tilgjengelige kirurgiske alternativene og valgte deretter GETTA. Av de totalt 54 (27%) pasientene hadde en historie med operasjoner og valgte GETTA for å unngå keloid arrdannelse. De resterende 146 (73%) pasientene valgte primært denne tilnærmingen av estetiske årsaker.
Patologisk ble 194 (97 %) av svulstene bekreftet som papillært karsinom, mens de resterende 6 (3 %) ble identifisert som follikulært karsinom. Plasseringen av svulstene var nesten likt fordelt mellom venstre (92 pasienter, 46%) og høyre (108 pasienter, 54%) side av skjoldbruskkjertelen. De fleste pasientene, 196 (98 %), var i stadium I av TNM-klassifikasjonen, med de resterende 4 (2 %) i stadium II. Paratyreoidea ble automatisk transplantert hos 52 (76,5 %) av pasientene.
Operasjonen hadde en gjennomsnittlig varighet på 96,12 min (SD = 26,13) med et gjennomsnittlig intraoperativt blodtap på 6,32 ml (SD = 4,22). Gjennomsnittlig liggetid på sykehus var 6,04 døgn (SD = 0,87). Fem pasienter opplevde midlertidig tilbakevendende larynxnervesignalsvekkelse etter operasjonen, som forsvant etter en måned. Det ble ikke observert tilfeller av varige residiverende larynxnerveskader. Imidlertid krevde 3 pasienter konvertering til åpen kirurgi på grunn av intraoperativ blødning, som alle hadde godartede tyreoideaknuter med store diametre.
Figur 1 Snittdannelse og kirurgisk hulromsdannelse. (A) Kroppsstilling og snittdesign. (B) Det første anatomiske landemerket: Sternocleidomastoid sternal head. (C) Det andre anatomiske landemerket: Scapula Hyoid-muskelen. (D) Fullføring av hulromskonstruksjon. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2: Sekvensielle trinn i det kirurgiske inngrepet. (A) Eksponering av trakeoøsofagealsporet. (B) Disseksjon av den tilbakevendende larynxnerven. (C) Koagulering og kutting av de nedre skjoldbruskblodkarene for å eksponere luftrøret. (D) Sentral lymfeknutedisseksjon. (E) Sondering av nervus larynx superior. (F) Bevaring av øvre biskjoldbruskkjertelen in situ. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3 Reseksjons- og postkirurgiske prosedyrer. (A) Amputasjon av thyreoideaisthmusen og en bloc reseksjon av skjoldbruskkjertelen. (B) Fjerning av kirurgisk prøve. (C) Skylling med destillert vann og plassering av et dreneringsrør. (D) Transplantasjon av biskjoldbruskkjertelen. (E) Suturering av det aksillære snittet. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
| Variabel | GETTA-pasienter | ||
| Alder (år) | gjennomsnittlig ± SD, rekkevidde | 36,07 ± 4,52 (20-59) | |
| Kjønn | Kvinnelig | 200 (100%) | |
| Mannlig | 0 | ||
| BMI (kg/m2) | betyr ± SD | 22,79 ± 4,52 | |
| rekkevidde | (18.27-27.31) | ||
| Historie av drift | Ja | 54 (27%) | |
| Nei | 146 (73%) | ||
| Sonogram tumorstørrelse (mm) | 7,09 ± 3,84 | ||
| Patologi | Papillær karsinom | 194 (97%) | |
| Follikulært karsinom | 6 (3%) | ||
| Tumor plassering | Venstre (n) | 92 (46%) | |
| Høyre(n) | 108 (54%) | ||
| TNM-etappen | Jeg | 196 (98%) | |
| II | 4 (2%) | ||
| Parathyroid autotransplantasjon | Ja | 52 (76.5%) | |
| Nei | 16 (23.5%) | ||
| Operasjonens varighet (min) | 96.12 ± 26.13 | ||
| Intraoperativt blodtap (ml) | 6,32 ± 4,22 | ||
| Sykehusopphold (dag) | 6,04 ± 0,87 | ||
| Midlertidig tilbakevendende larynxnervesignalsvekkelse | 5 | ||
| Permanente tilbakevendende larynxnerveskader | 0 | ||
| Konvertering til åpen kirurgi | 3 | ||
| Data er presentert som gjennomsnitt ± SD eller antall (%); SD: standardavvik, BMI: kroppsmasseindeks. | |||
Tabell 1: Kliniske karakteristika og pasientutfall. Data er presentert som gjennomsnitt ± SD eller antall (%); SD: standardavvik, BMI: kroppsmasseindeks.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Gasless Endoscopic Thyroidectomy Trans-axillary Approach (GETTA) er en ny kirurgisk metode som adresserer den økende forekomsten av papillær skjoldbruskmikrokarsinom (PTMC), samtidig som den gir estetisk tiltalende resultater 14,15,16. Likevel krever denne teknikken en dyp forståelse av viktige operasjonelle trinn17. Før selve operasjonen påbegynnes, forventes det at kirurgene setter seg inn i prosedyren ved å studere eksisterende demonstrasjoner fra eksperter på feltet16. De viktigste trinnene inkluderer å skape et snitt i de naturlige foldene i aksillen for å minimere synlig arrdannelse, etablere operasjonsrommet uten CO2 -gassinflasjon og forsiktig bevare den fremre nakkeklaffen for å sikre funksjonen til den fremre livmorhalsregionen etter operasjonen18,19.
Mens GETTA-prosedyren gir flere fordeler, tillater den også tilpasning basert på individuelle pasientforhold eller kirurgpreferanser16. Kirurger må kanskje tilpasse tilnærmingen når de arbeider med større godartede masser som kan komplisere prosedyren på grunn av begrenset operasjonsplass. Saksvalg spiller en avgjørende rolle i å redusere disse problemene, med anbefalingen at nybegynnere bør velge tidlig stadium PTMC-pasienter med normalt skjoldbruskvolum og uten Hashimotos tyreoiditt15.
Til tross for sine innovative fordeler har GETTA flere begrensninger som må vurderes. Teknikken krever avanserte endoskopiske ferdigheter og romlig ferdighet, noe som potensielt begrenser tilgjengeligheten i enkelte medisinske omgivelser. Effektiv implementering kan være utfordrende i medisinske sentre som mangler nødvendig utstyr eller opplæring.
I forhold til tradisjonell endoskopisk tyreoidektomi representerer GETTA betydelige fremskritt18. GETTAs snitt, skjult i axillaens naturlige folder, gir markant forbedrede kosmetiske resultater20. Videre, ved å eliminere CO2 -gassinflasjon, reduserer GETTA tilknyttede komplikasjoner som gassemboli, subkutan emfysem og kardiovaskulære komplikasjoner, noe som viser forbedret medisinsk effektivitet21.
Når vi ser fremover, har GETTA-teknikken lovende potensial for bredere applikasjoner33,34. Etter hvert som kirurgisk kompetanse vokser og teknologien utvikler seg, er det sannsynlig at tilpasninger av GETTA ytterligere kan minimere invasivitet og gjenopprettingstider. Bredere implementering av GETTA vil nødvendiggjøre dedikerte opplæringsprogrammer for å utstyre flere kirurger med denne teknikken, og dermed øke sin globale tilgjengelighet og utnyttelse. Denne integreringen av estetiske og funksjonelle hensyn representerer en lovende vei i utviklingen av skjoldbrusk kirurgiske teknikker. Gjennom pågående forskning og søknad kan GETTA spille en stadig viktigere rolle i å forbedre både kirurgiske utfall og pasienttilfredshet innen endoskopisk skjoldbruskkirurgi.
Denne studien viser at gassløs endoskopisk tyreoidektomi transaksillær tilnærming (GETTA) er en levedyktig og sikker teknikk for pasienter med tidlig lavrisiko papillær skjoldbruskkarsinom som ønsker å unngå et cervikal arr. Sammenlignet med andre endoskopiske kirurgiske metoder, har GETTA særegne egenskaper for pasienter med papillær skjoldbruskkarsinom på grunn av sin unike tilnærming og suspensjonsmetode.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingenting å avsløre.
Acknowledgments
Ingen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| EMG Endotracheal Tube | Medtronic Xomed, Inc. | 20173666541 | EMG Endotracheal Tube |
| Forceps | Kangji Medical | 106.890.A | Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within) |
| Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment | Kangji Medical | 106.890.A | Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment |
| Intraoperative neuromonitoring (IONM) Device | Medtronic Xomed, Inc. | 20083210370 | NIM-Response 2.0 |
| Laparoscopic aspirator | Kangji Medical | 106.891.A | Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within) |
| Nerve monitoring probe | Medtronic Xomed, Inc. | 20173666541 | EMG Endotracheal Tube (Within) |
| Retractors (Two types) | Kangji Medical | 106.890.A | Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within) |
| Trocar | Johnson & Johnson | B5LT | Trocar (5 mm) |
| Ultrasonic scalpel | Johnson & Johnson | HAR36 | Ultrasonic scalpel |
References
- Megwalu, U. C., Moon, P. K. Thyroid cancer incidence and mortality trends in the United States: 2000-2018. Thyroid. 32 (5), 560-570 (2022).
- Qian, Z. J., Jin, M. C., Meister, K. D., Megwalu, U. C. Pediatric thyroid cancer incidence and mortality trends in the United States, 1973-2013. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 145 (7), 617-623 (2019).
- Lattoo, M. R., et al. Outcome of trans-axillary approach for surgical decompression of thoracic outlet: a retrospective study in a tertiary care hospital. Oman Med J. 29 (3), 214-216 (2014).
- Kwak, H. Y., et al. Learning curve for gasless endoscopic thyroidectomy using the trans-axillary approach: CUSUM analysis of a single surgeon's experience. Int J Surg. 12 (12), 1273-1277 (2014).
- Yoon, J. H., Park, C. H., Chung, W. Y. Gasless endoscopic thyroidectomy via an axillary approach: experience of 30 cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 16 (4), 226-231 (2006).
- Song, C. M., et al. Postoperative pain after robotic thyroidectomy by a gasless unilateral axillo-breast or axillary approach. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 25 (6), 478-482 (2015).
- Ji, Y. B., et al. Long-term cosmetic outcomes after robotic/endoscopic thyroidectomy by a gasless unilateral axillo-breast or axillary approach. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 24 (4), 248-253 (2014).
- Tan, C. T., Cheah, W. K., Delbridge, L. #34;Scarless" (in the neck) endoscopic thyroidectomy (SET): an evidence-based review of published techniques. World J Surg. 32 (7), 1349-1357 (2008).
- Tae, K., et al. Initial experience with a gasless unilateral axillo-breast or axillary approach endoscopic thyroidectomy for papillary thyroid microcarcinoma: comparison with conventional open thyroidectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 21 (3), 162-169 (2011).
- Aidan, P., Bechara, M. Gasless trans-axillary robotic thyroidectomy: the introduction and principle. Gland Surg. 6 (3), 229-235 (2017).
- Hakim Darail, N. A., et al. Gasless transaxillary endoscopic thyroidectomy: a decade on. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 24 (6), e211-e215 (2014).
- Wei, T., et al. Autotransplantation of Inferior Parathyroid glands during central neck dissection for papillary thyroid carcinoma: a retrospective cohort study. Int J Surg. 12 (12), 1286-1290 (2014).
- Naytah, M., Ibrahim, I., da Silva, S. Importance of incorporating intraoperative neuromonitoring of the external branch of the superior laryngeal nerve in thyroidectomy: A review and meta-analysis study. Head Neck. 41 (6), 2034-2041 (2019).
- Kim, E. Y., et al. Single-incision, gasless, endoscopic trans-axillary total thyroidectomy: a feasible and oncologic safe surgery in patients with papillary thyroid carcinoma. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 27 (11), 1158-1164 (2017).
- Wang, H., et al. Modification and application of "zero-line " incision design in total endoscopic gasless unilateral axillary approach thyroidectomy: A preliminary report. Front Surg. 10, 1121292 (2023).
- Dhoomun, D. K., et al. Comparison of health-related quality of life and cosmetic outcome between traditional gasless trans-axillary endoscopic thyroidectomy and modified gasless trans-axillary endoscopic thyroidectomy for patients with papillary thyroid microcarcinoma. Cancer Med. , (2023).
- Cho, J., et al. Single-incision endoscopic thyroidectomy by the axillary approach with gas inflation for the benign thyroid tumor: retrospective analysis for a single surgeon's experience. Surg Endosc. 31 (1), 437-444 (2017).
- Jeong, J. J., et al. Comparative study of endoscopic thyroidectomy versus conventional open thyroidectomy in papillary thyroid microcarcinoma (PTMC) patients. J Surg Oncol. 100 (6), 477-480 (2009).
- Lee, S., et al. Excellence in robotic thyroid surgery: a comparative study of robot-assisted versus conventional endoscopic thyroidectomy in papillary thyroid microcarcinoma patients. Ann Surg. 253 (6), 1060-1066 (2011).
- Cong, R., et al. Gasless, endoscopic trans-axillary thyroid surgery: our series of the first 51 human cases. World J Surg Oncol. 20 (1), 9 (2022).
- Bhargav, P. R., Kumbhar, U. S., Satyam, G., Gayathri, K. B. Gasless single incision trans-axillary thyroidectomy: The feasibility and safety of a hypo-morbid endoscopic thyroidectomy technique. J Minim Access Surg. 9 (3), 116-121 (2013).
