Summary
このプロトコルは、ガスレス内視鏡的甲状腺摘出術経腋窩アプローチ(GETTA)を使用して甲状腺摘出術を実施するための手順を示します。
Abstract
早期の低リスク甲状腺乳頭がんの患者さんでは、優れた美容効果を維持しながら良好な治療成績を達成できることから、甲状腺内視鏡手術を選択する人が増えています。利用可能な内視鏡手術の中で、ガスレス内視鏡的甲状腺摘出術経腋窩アプローチ(GETTA)は外科医の間で人気を博しています。これは、その簡単な空洞構造、広々とした手術領域、正確な視野曝露、および管理しやすい学習曲線に起因しています。しかし、GETTAに関与する特定の外科的手順を詳細に説明した研究はほとんどありません。既存の文献と私たち自身の臨床専門知識の統合から、GETTA手順の包括的な概要を提示します。このプロセスは、ポジショニングと切開計画の5つの異なる段階に分類できます。外科用空洞の確立反回神経、下副甲状腺、および中央頸部郭清の識別と保護。 上喉頭神経、上副甲状腺の局在化と保存、および甲状腺の上極の解剖。甲状腺峡部の離断とそれに続く甲状腺と中央頸部リンパ節の一括切除。GETTAの5段階のアプローチは習得が容易で、良性および悪性の甲状腺および副甲状腺疾患の切除に適応できます。
Introduction
主に若い女性に罹患する甲状腺乳頭状微小癌(PTMC)1,2の発生率の最近の増加は、医学的有効性と審美的感受性の両方を提供する外科的技術の進歩を必要としています3,4。2004 5 年に Chung によって導入されたガスレス内視鏡的甲状腺切除術 (GETTA) の主な目標は、これら 2 つのニーズを融合させた最適な手術方法を提供することです。
GETTAは、従来の開腹手術の欠点である、傷跡が目立ち、患者の自意識過剰、仕事や社会活動に悪影響を及ぼす可能性があるなどの欠点に対する答えとして開発されました。甲状腺内視鏡手術は、良性および悪性の甲状腺疾患の治療に徐々に適用されており3,4、開腹手術に代わる侵襲性の低い選択肢を提供しています。しかし、GETTAの革新性は、独自のガスレスアプローチにあります。GETTA手順には、他の手法に比べていくつかの利点があります。腋窩の自然なひだを通して空洞を確立し、切開部を隠して、優れた術後の美容的結果をもたらします6。さらに、GETTAは運転中のCO2ガス膨張の必要性を省くため、CO2ガスに関連する合併症を回避できます。さらに、このアプローチは前頸部フラップをそのまま残し、術後の前頸部の機能を保護し、術後の嚥下皮膚-気管リンケージを防ぎます6,7。
この技術は、甲状腺内視鏡手術に関する幅広い文献の中にあります。甲状腺内視鏡手術の経口的および乳房的アプローチに関する十分な研究報告がありますが8,9、非膨張式甲状腺手術は過小報告されたままです10,11。したがって、この方法はこの分野に大きく貢献し、GETTA手順の包括的なプロトコルを提供します。
この方法の適用を検討している読者にとって、術後の瘢痕化を最小限に抑えることを望む早期の低リスク甲状腺乳頭癌患者に最適です。しかし、この技術の成功は、その空間的制約のために、内視鏡手術における開業医の習熟度にかかっています。そのため、この方法は、高度な内視鏡技術を持たない開業医や、必要な機器へのアクセスが限られている医療センターの開業医には適していない可能性があります。
この記事は、GETTA手順の理解を深め、その適用に関する洞察を提供し、より多くの医療センターでの採用を促進することを目的としています。GETTAの利点は、医学的効果を超えて、良好な美容結果で低侵襲手術を求める患者の欲求を満たします。
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Protocol
この研究は、ヘルシンキ宣言に概説されている倫理原則に厳密に従って実施され、当機関のヒト研究倫理委員会によって確立されたガイドラインを遵守しました。研究計画書は徹底的な審査を受け、四川大学華西病院の倫理委員会から承認を受けました。参加したすべての患者は、研究に参加する前に書面によるインフォームドコンセントを提供し、研究プロセス全体を通じてデータのプライバシーと機密性を確保するために厳格な措置が講じられました。良性甲状腺結節、濾胞性腫瘍、または乳頭状微小癌の患者で、腫瘍の大きさが2cm未満で、リンパ節転移がない患者を本研究に含めた。一方、進行した甲状腺がん、2cmを超える腫瘍、リンパ節転移の証拠、解剖学的歪みを引き起こした可能性のある頸部手術の病歴、または重度の併存疾患の患者は、この研究から除外されました。
1. 手続きの開始
- 資格のある麻酔科医によって実行される標準化された技術を使用して、患者に全身麻酔を投与します(施設で承認された手順に従います)。EMG気管内チューブを使用します( 材料表を参照)。術前の抗生物質は必要ありません。
- 患者を仰臥位に置き、頭を罹患していない側にわずかに向けます。患側の上肢を60°〜90°の角度で外転させます。このポジショニングは、腋窩を露出させて安定させるのに役立ちます。
2.切開
- 患側の腋窩の1番目または2番目の自然な折り目線を特定します。メスを使用して長さ約4〜6cmの一次切開を行います。
- トロカール( 材料表を参照)の配置用に外科用メスを使用して、約0.5cmの二次切開を作成します(図1A)。
3.手術用虫歯の作成
- リトラクターを使用して、ほぼ四辺形の皮下トンネルの作成を開始します( 材料表を参照)。大胸筋の表面にリトラクターを置き、皮膚と皮下組織を持ち上げます(図1B)。
- リトラクターを使用して、胸鎖乳突筋の胸骨頭と鎖骨頭の間のギャップを特定します(図1C)。超音波メスのミニボタンを使用して、隙間の小さな血管を凝固させます( 材料表を参照)。
- 解剖鉗子と超音波メスを使用して、胸甲甲甲状筋と内頸静脈の間の解剖学的空間を解剖します。この解剖学的空間をたどって甲状腺の位置を特定し、超音波メスのミニボタンを使用して甲状腺中静脈を凝固させます。
- 甲状腺と胸甲骨の間の自然な空間を解剖し、この空間にリトラクターを配置し、外科的空洞の作成を完了します(図1D)。
4.反回神経、下副甲状腺、および中央頸部郭清の認識と保護
- リトラクターを使用して甲状腺の中央極と下極腺を持ち上げ、気管食道溝を露出させます。
- 確認9(図2A)のために、神経モニタリングプローブ(資料表を参照)を使用して、下甲状腺動脈の分岐部周辺の反回神経を見つけます。
- 反回神経を解剖鉗子と超音波メスで喉頭に入るまで慎重に解剖します(図2B)。解剖された神経の長さは、患者の解剖学的構造および疾患特性に応じて、典型的には4〜6cmの範囲である。
- 甲状腺下動脈周辺を解剖鉗子と超音波メスで解剖し、超音波メスのミニボタンで下甲状腺血管を保護・凝固させて気管を露出させます。
- 喉頭への神経経路をたどり、下甲状腺動脈の枝を凝固させて切断した後、解剖プロセス中に喉頭を確実に保護します(図2C)。下副甲状腺を保護し、甲状腺および中央頸部リンパ節郭清中の損傷や除去を防ぎます。下副甲状腺への血液供給が損なわれている場合は、自家移植を行います12。
- 開腹手術12と同様の中央頸部郭清法を行う。患者の病状の程度に基づいて、頸部の中央区画からリンパ節を切除します(図2D)。
5.上喉頭神経と上副甲状腺の識別と保護、および甲状腺の上極の解剖
- リトラクターを使用して甲状腺の上部極を持ち上げ、解剖鉗子と超音波メスを使用して総頸動脈に沿って上向きに分離します。輪状甲状腺腔に沿って分離を続け、甲状腺上部極の血管を露出させます(図2E)。
- 神経モニタリングプローブおよび術中神経モニタリング(IONM)デバイス13 を使用して、上喉頭神経の位置を特定します( 材料表を参照)。
- 超音波メスのミニボタンを使用して甲状腺の上部極の血管を凝固させ、上喉頭神経を凝固または切断しないように注意します。甲状腺の上極と輪状甲状腺筋の間の隙間を完全に解離させます(図2F)。
- 甲状腺の上部極を分離しながら、上部副甲状腺を元の位置に維持しようとします。上部副甲状腺への血液供給が損なわれている場合は、自家移植を行います12。
6.甲状腺および中央頸部リンパ節の一括切除
- 超音波メスを使用して細い血管を凝固させ、甲状腺とともに甲状腺峡部と中央領域のリンパ節の両方を切除します(図3A)。
- 試料バッグを使用して検体を採取します(図3B)。
7.術後の手順
- 腹腔鏡吸引器を使用して、手術腔を温かい滅菌生理食塩水で洗い流します( 材料表を参照)。
- ドレナージチューブを気管の近くに配置し、解剖鉗子を使用して腋窩から引き出します(図3C)。
- 必要に応じて、副甲状腺の自家移植を行います 胸筋腔への 以前の研究12で説明した方法に従って。唯一の違いは、胸鎖乳突筋から大胸筋への部位の変化です(図3D)。
- 4-0の吸収性縫合糸を使用して腋窩切開を閉じ、長さを30cmにし、中断縫合技術を使用します。首の筋肉を縫合せずに自然にリセットさせます(図3E)。
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Representative Results
この研究では、平均年齢36歳(SD = 4.52;20〜59歳の範囲)の女性患者200人のコホートが、ガスレス内視鏡的甲状腺摘出術経腋窩アプローチ(GETTA)を受けました(表1)。患者の平均ボディマス指数(BMI)は22.79 kg / m2 (SD = 4.52、範囲= 18.27-27.31)でした。.超音波検査では、平均腫瘍の大きさが7.09mm(SD = 3.84)であることが示された。すべての患者は、利用可能な手術オプションについて十分に知らされ、その後GETTAを選択しました。合計のうち、54人(27%)の患者に手術歴があり、ケロイド瘢痕化を避けるためにGETTAを選択しました。残りの146人(73%)の患者は、主に審美的な理由からこのアプローチを選択しました。
病理学的には、腫瘍の194(97%)が乳頭がんとして確認され、残りの6人(3%)が濾胞がんとして同定された。腫瘍の位置は、甲状腺の左側(患者92人、46%)と右側(患者108人、54%)にほぼ均等に分布していた。患者のほとんどである196人(98%)はTNM分類のI期であり、残りの4人(2%)はII期であった。副甲状腺は52人(76.5%)の患者に自家移植された。
手術の平均期間は96.12分(SD = 26.13)で、術中の平均失血量は6.32mL(SD = 4.22)でした。平均入院日数は6.04日(SD = 0.87)であった。5人の患者は、術後に一時的な反回神経信号の低下を経験したが、1か月後に解消した。恒久的な反回神経損傷の症例は観察されませんでした。.しかし、術中出血により開腹手術への転換が必要な患者は3人で、全員が大径の良性甲状腺結節を有していた。
図1:切開と手術用空洞の作成。 (A)体の位置と切開の設計。(B)最初の解剖学的ランドマーク:胸鎖乳突筋胸骨頭。(C)2番目の解剖学的ランドマーク:肩甲舌骨筋。(D)キャビティ構造の完了。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図2:外科的処置におけるシーケンシャルステップ。 (A)気管食道溝の露出。(B)反回神経の解離。(C)甲状腺下血管を凝固・切断して気管を露出させる。(D)中枢リンパ節郭清。(E)上喉頭神経のプロービング。(F)上部副甲状腺の上皮内保存。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図3:切除と術後の処置。 (A)甲状腺峡部の切断と甲状腺の一括切除。(B)手術標本の除去。(C)蒸留水ですすぎ、ドレナージチューブを配置します。(D)副甲状腺の移植。(E)腋窩切開部の縫合。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
| 変数 | GETTA患者 | ||
| 年齢(年) | 平均± SD, 範囲 | 36.07 ± 4.52 (20〜59) | |
| ジェンダー | 女性 | 200 (100%) | |
| 男性 | 0 | ||
| BMI(kg/m2) | SD±平均 | 22.79 ± 4.52 | |
| 範囲 | (18.27-27.31) | ||
| 運営の経緯 | はい | 54 (27%) | |
| いいえ | 146 (73%) | ||
| 超音波腫瘍の大きさ(mm) | 7.09 ± 3.84 | ||
| 病理学 | 乳頭がん | 194 (97%) | |
| 濾胞性癌 | 6 (3%) | ||
| 腫瘍の位置 | 左 (n) | 92 (46%) | |
| 右(n) | 108 (54%) | ||
| TNMステージ | 私 | 196 (98%) | |
| II.(2) | 4 (2%) | ||
| 副甲状腺自家移植 | はい | 52 (76.5%) | |
| いいえ | 16 (23.5%) | ||
| 手術時間(分) | 96.12 ± 26.13 | ||
| 術中失血量(mL) | 6.32 ± 4.22 | ||
| 入院期間(日) | 6.04 ± 0.87 | ||
| 一時的な反回神経信号の弱体化 | 5 | ||
| 永久的な反回神経損傷 | 0 | ||
| 開腹手術への転換 | 3 | ||
| データは平均±SDまたは数値(%)で表されます。SD:標準偏差、BMI:ボディマス指数。 | |||
表1:患者の臨床的特徴と転帰。 データは平均±SDまたは数値(%)で表されます。SD:標準偏差、BMI:ボディマス指数。
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Discussion
ガスレス内視鏡的甲状腺摘出術経腋窩アプローチ(GETTA)は、甲状腺乳頭状微小癌(PTMC)の発生率の上昇に対処しながら、審美的に満足のいく結果をもたらす新しい外科的方法です14,15,16。それにもかかわらず、この手法では、主要な運用手順17 を深く理解する必要があります。実際の手術を開始する前に、外科医は、この分野の専門家によって提供された既存のデモンストレーションを研究することにより、手順に慣れることが期待されています16。主なステップには、目に見える瘢痕を最小限に抑えるために腋窩の自然なひだ内に切開を作成すること、CO2ガスを膨張させずに手術スペースを確立すること、および手術後の前頸部の機能を保護するために前頸部フラップを慎重に保存することが含まれます18,19。
GETTA手術にはいくつかの利点がありますが、個々の患者の状況や外科医の好みに基づいてカスタマイズすることもできます16。外科医は、手術スペースが限られているために手術を複雑にする可能性のある大きな良性の腫瘤を扱う場合、アプローチを適応させる必要があるかもしれません。症例選択はこれらの問題を軽減する上で重要な役割を果たしており、初心者は甲状腺容積が正常で橋本甲状腺炎のない早期PTMC患者を選択することが推奨されています15。
その革新的な利点にもかかわらず、GETTAには考慮しなければならないいくつかの制限があります。この技術には高度な内視鏡技術と空間的習熟度が必要であり、一部の医療現場ではアクセスが制限される可能性があります。必要な機器やトレーニングが不足している医療センターでは、効果的な実施が困難な場合があります。
従来の内視鏡的甲状腺摘出術と比較して、GETTAは著しい進歩を表しています18。腋窩の自然なひだの中に隠されたGETTAの切開は、著しく改善された美容上の結果を提供します20。さらに、CO2 ガスの膨張を排除することにより、GETTAはガス塞栓症、皮下肺気腫、心血管合併症などの関連する合併症を軽減し、医学的有効性の向上を実証します21。
将来を見据えると、GETTA技術はより幅広い用途で有望な可能性を秘めています33,34。外科手術の専門知識が成長し、技術が進歩するにつれて、GETTAの適応により、侵襲性と回復時間がさらに最小限に抑えられる可能性があります。GETTAのより広範な実施には、より多くの外科医にこの技術を装備するための専用のトレーニングプログラムが必要であり、それによってその世界的なアクセスと利用が促進されます。この審美的および機能的考慮事項の統合は、甲状腺手術技術の開発における有望な道筋を表しています。継続的な研究と応用を通じて、GETTAは甲状腺内視鏡手術の分野において、手術結果と患者の満足度の両方を改善する上でますます重要な役割を果たす可能性があります。
この研究は、ガスレス内視鏡的甲状腺摘出術経腋窩アプローチ(GETTA)が、子宮頸部瘢痕を避けたい早期の低リスク甲状腺乳頭がん患者にとって実行可能で安全な技術であることを示しています。GETTAは、他の内視鏡手術法と比較して、独自のアプローチと懸濁法により、甲状腺乳頭がん患者にとって独特の特徴を持っています。
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Disclosures
著者は何も開示していません。
Acknowledgments
何一つ。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| EMG Endotracheal Tube | Medtronic Xomed, Inc. | 20173666541 | EMG Endotracheal Tube |
| Forceps | Kangji Medical | 106.890.A | Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within) |
| Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment | Kangji Medical | 106.890.A | Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment |
| Intraoperative neuromonitoring (IONM) Device | Medtronic Xomed, Inc. | 20083210370 | NIM-Response 2.0 |
| Laparoscopic aspirator | Kangji Medical | 106.891.A | Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within) |
| Nerve monitoring probe | Medtronic Xomed, Inc. | 20173666541 | EMG Endotracheal Tube (Within) |
| Retractors (Two types) | Kangji Medical | 106.890.A | Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within) |
| Trocar | Johnson & Johnson | B5LT | Trocar (5 mm) |
| Ultrasonic scalpel | Johnson & Johnson | HAR36 | Ultrasonic scalpel |
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