Summary
本方案介绍了使用无气内窥镜甲状腺切除术经腋窝入路 （GETTA） 进行甲状腺切除术的程序。
Abstract
对于早期低风险甲状腺状癌患者，越来越多的人选择内窥镜甲状腺手术，因为它能够在保持良好美容效果的同时获得良好的治疗效果。在可用的内窥镜手术中，无气内窥镜甲状腺切除术经腋窝入路 （GETTA） 在外科医生中越来越受欢迎。这归因于其简单的型腔结构、宽敞的操作区域、精确的视野暴露和可管理的学习曲线。然而，很少有研究对 GETTA 所涉及的具体手术步骤进行详细描述。根据现有文献和我们自己的临床专业知识的综合，我们提出了 GETTA 程序的全面概述。这个过程可以分为五个不同的阶段：定位和切口计划;建立手术腔;喉返神经、甲状旁腺下位和颈中央夹层的识别和保护; 喉上神经、甲状旁腺的定位和保存，甲状腺上极的解剖;甲状腺峡部横断术，然后整体切除甲状腺和颈部中央淋巴结。GETTA 的五步方法易于学习，可用于切除良性和恶性甲状腺和甲状旁腺疾病。
Introduction
最近甲状腺状微癌 （PTMC） 发病率的增加1,2 主要影响年轻女性，因此需要提高手术技术，以提供医疗有效性和美学敏感性 3,4。Chung 于 2004年推出的无气内窥镜甲状腺切除术经腋窝切除术 （GETTA） 的主要目标是提供一种满足这两种需求的最佳手术方法。
GETTA 的开发是为了解决传统开放手术的缺点，例如导致患者自我意识的明显疤痕以及对他们的工作和社交活动的潜在负面影响。甲状腺内窥镜手术已逐渐应用于甲状腺良性和恶性疾病的治疗3,4，为开放手术提供了一种侵入性较小的替代方法。然而，GETTA的创新在于其独特的无气方法。与其他技术相比，GETTA 程序具有多项优势。它通过腋窝的自然褶皱建立空腔，使切口隐藏起来，并产生卓越的术后美容效果6.此外，GETTA 在操作过程中无需 CO2 气体充气，从而避免了与 CO2 气体相关的并发症。此外，这种方法使颈前皮瓣完好无损，从而保护了术后颈椎前部区域的功能，并防止术后吞咽皮肤-气管连接6,7。
该技术位于有关甲状腺内窥镜手术的更广泛文献中。虽然有大量关于内窥镜甲状腺手术经口和乳房入路的研究报告 8,9，但非充气甲状腺手术仍未得到充分报道10,11。因此，这种方法对该领域做出了重大贡献，为 GETTA 程序提供了全面的协议。
对于考虑应用这种方法的读者来说，它最适合早期、低风险的甲状腺状癌患者，他们希望在手术后留下最小的疤痕。然而，由于其空间限制，这种技术的成功取决于从业者对内窥镜手术的熟练程度。因此，该方法可能不适合没有高级内窥镜技能的从业者或医疗中心无法获得必要设备的从业者。
本文旨在加强对 GETTA 程序的理解，提供对其应用的见解，并希望促进其在更多医疗中心的采用。GETTA 的好处不仅限于医疗效果，还满足了患者对微创手术和良好美容效果的渴望。
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Protocol
这项研究是严格按照《赫尔辛基宣言》中概述的伦理原则进行的，并遵守了我们机构人类研究伦理委员会制定的指导方针。该研究方案经过全面审查，获得四川大学华西医院伦理委员会批准。所有参与研究的患者在参与研究之前都提供了书面知情同意书，并在整个研究过程中采取了严格的措施来确保其数据的隐私和机密性。本研究纳入良性甲状腺结节、滤泡性肿瘤或状微癌患者，肿瘤大小小于 2 cm，且无淋巴结转移。另一方面，患有晚期甲状腺癌、肿瘤大于 2 cm、淋巴结转移证据、可能导致解剖学扭曲的颈部手术史或严重合并症的患者被排除在本研究之外。
1. 程序的启动
- 使用由合格麻醉师执行的标准化技术对患者进行全身麻醉（遵循机构批准的程序）。使用肌电图气管插管（见 材料表）。术前不需要抗生素。
- 将患者置于仰卧位，将头稍微转向未受影响的一侧。将患侧的上肢外展至 60°-90° 之间。这种姿势有助于暴露和稳定腋窝。
2. 切口制作
- 识别患侧腋窝的第一或第二自然折痕线。用手术刀做一个大约4-6厘米长的初级切口。
- 使用手术刀创建一个约0.5厘米的二次切口，用于套管针（见 材料表）放置（图1A）。
3. 创建手术腔
- 开始使用牵开器创建一个几乎四边形的皮下隧道（见 材料表）。将牵开器放在胸大肌表面，并用它们抬起皮肤和皮下组织（图1B）。
- 使用牵开器识别胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头之间的间隙（图1C）。使用超声手术刀的迷你按钮凝固间隙中的微小血管（参见 材料表）。
- 使用解剖钳和超声手术刀，解剖胸骨状肌和颈内静脉之间的解剖空间。沿着这个解剖空间定位甲状腺并使用超声手术刀的迷你按钮凝固甲状腺中静脉。
- 继续解剖甲状腺和胸骨甲状肌之间的自然空间，将牵开器放置在该空间中，并完成手术腔的创建（图1D）。
4. 喉返神经、甲状旁腺下位、颈中央清扫术的识别和保护
- 使用牵开器抬起甲状腺的中极和下极腺，露出气管食管沟。
- 使用神经监测探头（见 材料表）定位甲状腺下动脉分叉周围的喉返神经，以确认9 （图2A）。
- 用解剖镊子和超声手术刀仔细解剖喉返神经，直到它进入喉部（图2B）。解剖神经的长度通常在 4-6 厘米之间，具体取决于患者的解剖结构和疾病特征。
- 使用解剖镊和超声手术刀解剖甲状腺下动脉周围区域，同时用超声手术刀的迷你按钮保护和凝固甲状下血管以暴露气管。
- 在凝固并切断甲状腺下动脉的分支后，沿着神经通路到达喉部，确保在解剖过程中保护喉部（图2C）。保护下甲状旁腺，防止甲状腺和颈部中央淋巴结清扫术期间的任何损伤或切除。如果下甲状旁腺的血液供应受损，则进行自体移植12。
- 执行类似于开放手术的颈中央夹层方法12.根据患者疾病的程度从颈部中央隔室中取出淋巴结（图2D）。
5.喉上神经和甲状旁腺上位的识别和保护以及甲状腺上极的解剖
- 使用牵开器抬起甲状腺的上极，并使用解剖镊和超声手术刀沿颈总动脉向上分离。继续沿环甲空间分离，以暴露甲状腺上极的血管（图2E）。
- 使用神经监测探头和术中神经监测 （IONM） 装置13 定位喉上神经（参见 材料表）。
- 使用超声手术刀的迷你按钮凝固并切断甲状腺上极的血管，注意避免凝固或切断喉上神经。完全分离甲状腺上极和环甲肌之间的间隙（图2F）。
- 尝试将甲状旁腺保持在原来的位置，同时分离甲状腺的上极。如果上甲状旁腺的血液供应受损，则进行自体移植12。
6. 甲状腺和颈中央淋巴结整体切除术
- 使用超声波手术刀凝固微小血管，然后切除甲状腺峡部和中央区域的淋巴结以及甲状腺（图3A）。
- 使用标本袋收集标本（图3B）。
7. 术后程序
- 使用腹腔镜抽吸器用温热的无菌盐水冲洗手术腔（参见 材料表）。
- 将引流管放置在气管附近，使用解剖镊将其从腋窝引出（图3C）。
- 如果需要，按照我们之前的工作12 中描述的方法将甲状旁腺进行甲状旁腺自体移植到胸大腔。唯一的区别是从胸锁乳突肌到胸大肌的部位变化（图3D）。
- 使用 4-0 可吸收缝合线闭合腋窝切口，使其长 30 厘米，并使用中断缝合技术。让颈部肌肉自然复位，无需缝合（图3E）。
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Representative Results
在这项研究中，一组 200 名女性患者，平均年龄均为 36 岁（SD = 4.52;范围为 20 至 59 岁），接受了无气内窥镜甲状腺切除术经腋窝入路 （GETTA）（表 1）。患者的平均体重指数 （BMI） 为 22.79 kg/m2 （SD = 4.52;范围 = 18.27-27.31）。超声检查显示平均肿瘤大小为 7.09 mm （SD = 3.84）。所有患者都充分了解可用的手术选择，随后选择了 GETTA。在总数中，54 名 （27%） 患者有手术史并选择 GETTA 以避免瘢痕疙瘩。其余146例（73%）患者主要出于美学原因选择这种方法。
在病理学上，194 例 （97%） 肿瘤被确认为状癌，其余 6 例 （3%） 被确定为滤泡癌。肿瘤的位置几乎均匀分布在甲状腺的左侧（92例患者，46%）和右侧（108例患者，54%）之间。大多数患者（196 例 （98%）处于 TNM 分类的 I 期，其余 4 例 （2%） 处于 II 期。52例（76.5%）患者进行了甲状旁腺自体移植。
手术平均持续时间为 96.12 分钟 （SD = 26.13），术中平均失血量为 6.32 mL （SD = 4.22）。平均住院时间为 6.04 天 （SD = 0.87）。5例患者术后出现暂时性喉返神经信号减弱，一个月后消退。未观察到永久性喉返神经损伤病例。然而，3例患者因术中出血需要转为开放手术，均为大直径良性甲状腺结节。
图 1：切口和手术腔的创建。 （A）体位和切口设计。（B）第一个解剖学标志：胸锁乳突状胸骨头。（C）第二个解剖标志：肩胛骨舌骨肌。（四）完成空腔施工。 请点击这里查看此图的较大版本.
图 2：外科手术中的顺序步骤。 （A） 气管食管沟的暴露。（B）喉返神经解剖术。（C）凝固和切割甲状腺下血管以暴露气管。（D）中央淋巴结清扫术。（E） 探查喉上神经。（F） 原位保存上甲状旁腺。 请点击这里查看此图的较大版本.
图3：切除和术后手术。 （A）甲状腺峡部截肢和甲状腺整体切除术。（B） 取出手术标本。（C） 用蒸馏水冲洗并放置排水管。（D） 甲状旁腺移植。（E） 缝合腋窝切口。 请点击这里查看此图的较大版本.
| 变量 | GETTA 患者 | ||
| 年龄（岁） | 平均值±标准差，范围 | 36.07 ± 4.52 （20-59） | |
| 性 | 女性 | 200 (100%) | |
| 雄 | 0 | ||
| 体重指数 （kg/m2） | 平均±标准差 | 22.79 ± 4.52 | |
| 范围 | (18.27-27.31) | ||
| 经营历史 | 是的 | 54 (27%) | |
| 不 | 146 (73%) | ||
| 超声肿瘤大小 （mm） | 7.09 ± 3.84 | ||
| 病理学 | 状癌 | 194 (97%) | |
| 滤泡癌 | 6 (3%) | ||
| 肿瘤位置 | 左 （n） | 92 (46%) | |
| 右（n） | 108 (54%) | ||
| TNM阶段 | 我 | 196 (98%) | |
| 第二 | 4 (2%) | ||
| 甲状旁腺自体移植 | 是的 | 52 (76.5%) | |
| 不 | 16 (23.5%) | ||
| 手术时间（分钟） | 96.12 ± 26.13 | ||
| 术中失血量 （mL） | 6,32 ± 4,22 | ||
| 住院时间（天） | 6.04 ± 0.87 | ||
| 暂时性喉返神经信号减弱 | 5 | ||
| 永久性喉返神经损伤 | 0 | ||
| 转为开放手术 | 3 | ||
| 数据以平均值±标准差或数字 （%） 表示;SD：标准差，BMI：体重指数。 | |||
表1：患者的临床特征和结局。 数据以平均值±标准差或数字 （%） 表示;SD：标准差，BMI：体重指数。
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Discussion
无气内窥镜甲状腺切除术经腋窝入路 （GETTA） 是一种新型手术方法，可解决甲状腺状微癌 （PTMC） 发病率上升的问题，同时产生美观的结果 14,15,16。然而，这种技术需要对关键操作步骤有深刻的理解17。在开始实际手术之前，外科医生应通过研究该领域专家提供的现有演示来熟悉该程序16.主要步骤包括在腋窝的自然褶皱内创建一个切口以尽量减少可见的疤痕，建立没有 CO2 气体充气的手术空间，并小心地保留颈前皮瓣以保护手术后颈部前部区域的功能18,19。
虽然 GETTA 程序具有多种优势，但它也允许根据个体患者情况或外科医生的偏好进行定制16。外科医生在处理较大的良性肿块时可能需要调整该方法，这些肿块可能会因手术空间有限而使手术复杂化。病例选择在缓解这些问题方面起着至关重要的作用，建议初学者应选择甲状腺体积正常且无桥本氏甲状腺炎的早期 PTMC 患者15。
尽管 GETTA 具有创新优势，但仍有一些必须考虑的局限性。该技术需要先进的内窥镜技能和空间熟练程度，这可能会限制其在某些医疗环境中的可及性。在缺乏必要设备或培训的医疗中心，有效实施可能具有挑战性。
与传统的内窥镜甲状腺切除术相比，GETTA 代表了重大进步18。GETTA 的切口隐藏在腋窝的自然褶皱中，可显着改善美容效果20。此外，通过消除 CO2 气体充气，GETTA 减少了相关并发症，如气体栓塞、皮下肺气肿和心血管并发症，显示出更高的医疗有效性21。
展望未来，GETTA技术具有更广泛的应用潜力33,34。随着外科专业知识的增长和技术的进步，GETTA 的调整可以进一步减少侵入性和恢复时间是合理的。GETTA 的更广泛实施将需要专门的培训计划，让更多的外科医生掌握这种技术，从而提高其全球可及性和利用率。这种美学和功能考虑的整合代表了甲状腺手术技术发展的一条有前途的道路。通过持续的研究和应用，GETTA可以在改善甲状腺内窥镜手术领域的手术结果和患者满意度方面发挥越来越重要的作用。
本研究表明，对于希望避免宫颈瘢痕的早期低风险甲状腺状癌患者来说，无气内窥镜甲状腺切除术经腋窝入路 （GETTA） 是一种可行且安全的技术。与其他内窥镜手术方法相比，GETTA因其独特的方法和悬吊方法，对甲状腺状癌患者具有鲜明的特点。
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Disclosures
作者没有什么可透露的。
Acknowledgments
没有。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| EMG Endotracheal Tube | Medtronic Xomed, Inc. | 20173666541 | EMG Endotracheal Tube |
| Forceps | Kangji Medical | 106.890.A | Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within) |
| Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment | Kangji Medical | 106.890.A | Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment |
| Intraoperative neuromonitoring (IONM) Device | Medtronic Xomed, Inc. | 20083210370 | NIM-Response 2.0 |
| Laparoscopic aspirator | Kangji Medical | 106.891.A | Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within) |
| Nerve monitoring probe | Medtronic Xomed, Inc. | 20173666541 | EMG Endotracheal Tube (Within) |
| Retractors (Two types) | Kangji Medical | 106.890.A | Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within) |
| Trocar | Johnson & Johnson | B5LT | Trocar (5 mm) |
| Ultrasonic scalpel | Johnson & Johnson | HAR36 | Ultrasonic scalpel |
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