Summary
Este protocolo apresenta o procedimento para a realização da tireoidectomia por via transaxilar gasosa endoscópica da tireoidectomia (GETTA).
Abstract
Para pacientes com carcinoma papilífero precoce e de baixo risco da tireoide, um número crescente está optando pela cirurgia endoscópica da tireoide devido à sua capacidade de alcançar resultados terapêuticos favoráveis, mantendo excelentes resultados cosméticos. Dentre os procedimentos endoscópicos disponíveis, a Abordagem Transaxilar da Tireoidectomia Endoscópica sem Gás (GETTA) tem ganhado popularidade entre os cirurgiões. Isso é atribuído à sua construção de cavidade direta, área de operação espaçosa, exposição precisa do campo visual e curva de aprendizado gerenciável. No entanto, poucos estudos forneceram descrições detalhadas dos passos cirúrgicos específicos envolvidos no GETTA. Baseando-nos em uma síntese da literatura existente e de nossa própria experiência clínica, apresentamos um esboço abrangente do procedimento GETTA. Esse processo pode ser categorizado em cinco etapas distintas: posicionamento e planejamento da incisão; estabelecimento de cavidades cirúrgicas; identificação e proteção do nervo laríngeo recorrente, glândula paratireoide inferior e esvaziamento cervical central; localização e preservação do nervo laríngeo superior, glândula paratireoide superior e dissecção do polo superior da tireoide; Transecção do istmo tireoidiano seguida de ressecção em bloco da glândula tireoide e linfonodos cervicais centrais. A abordagem em cinco etapas do GETTA é fácil de aprender e pode ser adaptada para a ressecção de doenças benignas e malignas da tireoide e paratireoide.
Introduction
O recente aumento da incidência do microcarcinoma papilífero de tireoide (CMPT)1,2, acometendo predominantemente mulheres jovens, exige avanços nas técnicas cirúrgicas que ofereçam eficácia médica e sensibilidadeestética3,4. O objetivo primário da Abordagem Transaxilar de Tireoidectomia Endoscópica Sem Gás (GETTA), introduzida por Chung em 20045, é fornecer um método cirúrgico ideal que combine essas duas necessidades.
O GETTA foi desenvolvido como uma resposta às desvantagens da cirurgia aberta tradicional, como cicatrizes perceptíveis que levam à autoconsciência dos pacientes e potencial impacto negativo em suas atividades laborais e sociais. A cirurgia endoscópica da tireoide tem sido gradualmente aplicada no tratamento das doenças tireoidianas benignas e malignas 3,4, oferecendo uma alternativa menos invasiva à cirurgia aberta. No entanto, a inovação do GETTA reside na sua abordagem única sem gás. O procedimento GETTA apresenta várias vantagens sobre as técnicas alternativas. Estabelece a cavidade através das pregas naturais da axila, tornando a incisão oculta e proporcionando resultados cosméticos pós-operatórios superiores6. Além disso, o GETTA omite a necessidade de insuflação do gás CO2 durante a operação, evitando complicações relacionadas ao gás CO2. Além disso, essa abordagem deixa intacto o retalho cervical anterior, o que protege a função da região cervical anterior no pós-operatório e impede a ligação pele-traqueal pós-operatóriada deglutição6,7.
A técnica situa-se no corpo mais amplo da literatura sobre cirurgia endoscópica da tireoide. Embora existam amplos relatos de pesquisas sobre a abordagem transoral e mamária da cirurgia endoscópica da tireoide 8,9, a cirurgia não inflável da tireoide permanece subnotificada10,11. Consequentemente, este método constitui uma contribuição significativa para este campo, fornecendo um protocolo abrangente para o procedimento GETTA.
Para os leitores que contemplam a aplicação deste método, ele é mais indicado para pacientes com carcinoma papilífero de tireoide em estágio inicial, de baixo risco, que desejam cicatrizes mínimas no pós-operatório. No entanto, o sucesso desta técnica depende da proficiência do profissional em procedimentos endoscópicos devido às suas limitações espaciais. Como tal, o método pode não ser apropriado para profissionais sem habilidades endoscópicas avançadas ou aqueles em centros médicos com acesso limitado ao equipamento necessário.
Este artigo visa reforçar a compreensão do procedimento GETTA, oferecendo insights sobre sua aplicação e, esperançosamente, promovendo sua adoção em mais centros médicos. Os benefícios do GETTA vão além da eficácia médica, atendendo ao desejo dos pacientes por cirurgias menos invasivas com resultados estéticos favoráveis.
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Protocol
Este estudo foi conduzido em estrita conformidade com os princípios éticos delineados na Declaração de Helsinque e seguiu as diretrizes estabelecidas pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos de nossa instituição. O protocolo de pesquisa passou por uma revisão completa e recebeu aprovação do Comitê de Ética do West China Hospital da Universidade de Sichuan. Todos os pacientes participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido antes de seu envolvimento no estudo, e medidas rigorosas foram tomadas para garantir a privacidade e a confidencialidade de seus dados durante todo o processo de pesquisa. Foram incluídos pacientes com nódulos benignos de tireoide, neoplasias foliculares ou microcarcinomas papilíferos, com tamanho tumoral inferior a 2 cm e ausência de metástases linfonodais. Por outro lado, pacientes com câncer avançado de tireoide, tumores maiores que 2 cm, evidência de metástase linfonodal, história de cirurgia cervical que pudesse resultar em distorções anatômicas ou comorbidades graves foram excluídos deste estudo.
1. Início do procedimento
- Administrar anestesia geral ao paciente utilizando técnicas padronizadas realizadas por anestesista qualificado (seguindo procedimentos aprovados institucionalmente). Utilize o tubo endotraqueal EMG (ver Tabela de Materiais). Antibióticos pré-operatórios não são necessários.
- Posicionar o paciente em decúbito dorsal, virando levemente a cabeça para o lado não afetado. Abduzir o membro superior do lado afetado em um ângulo entre 60°-90°. Esse posicionamento ajuda a expor e estabilizar a axila.
2. Confecção de incisões
- Identificar a primeira ou segunda linha de prega natural na axila do lado afetado. Faça uma incisão primária de aproximadamente 4-6 cm de comprimento usando um bisturi.
- Criar uma incisão secundária de cerca de 0,5 cm usando um bisturi cirúrgico para colocação de Trocar (ver Tabela de Materiais) (Figura 1A).
3. Criação de cavidades cirúrgicas
- Comece a criar um túnel subcutâneo quase quadrilátero usando afastadores (consulte Tabela de Materiais). Colocar os afastadores na superfície do músculo peitoral maior e levantar com eles a pele e o tecido subcutâneo (Figura 1B).
- Utilizar os afastadores para identificar o espaço entre a cabeça esternal do esternocleidomastoideo e a cabeça da clavícula (Figura 1C). Coagule os pequenos vasos sanguíneos na lacuna usando o mini botão do bisturi ultrassônico (consulte a Tabela de Materiais).
- Com pinça dissecante e bisturi ultrassônico, disseque o espaço anatômico entre o músculo esternotireoidismo e a veia jugular interna. Siga este espaço anatômico para localizar a tireoide e coagular a veia tireoidiana média usando o mini botão do bisturi ultrassônico.
- Proceder à dissecção do espaço natural entre a tireoide e o músculo esternottireoideo, colocar os afastadores nesse espaço e completar a confecção das cavidades cirúrgicas (Figura 1D).
4. Reconhecimento e salvaguarda do nervo laríngeo recorrente, glândula paratireoide inferior e esvaziamento cervical central
- Levantar as glândulas dos polos médio e inferior da tireoide usando o afastador para expor o sulco traqueoesofágico.
- Localizar o nervo laríngeo recorrente ao redor da bifurcação da artéria tireoidiana inferior, utilizando uma sonda de monitorização nervosa (ver Tabela de Materiais) para confirmação9 (Figura 2A).
- Dissecar cuidadosamente o nervo laríngeo recorrente com pinça dissecante e bisturi ultrassônico até sua entrada na laringe (Figura 2B). O comprimento do nervo dissecado tipicamente varia de 4-6 cm, dependendo da anatomia do paciente e das características da doença.
- Dissecar a área ao redor da artéria tireoidiana inferior usando pinça dissecante e bisturi ultrassônico enquanto protege e coagula os vasos sanguíneos tireoidianos inferiores com o mini botão do bisturi ultrassônico para expor a traqueia.
- Seguir o trajeto do nervo até a laringe, garantindo sua proteção durante o processo de dissecção, após coagular e cortar os ramos da artéria tireoidiana inferior (Figura 2C). Proteger a glândula paratireoide inferior, evitando qualquer dano ou remoção durante a dissecção dos linfonodos tireoidianos e pescoço central. Se o suprimento sanguíneo para a glândula paratireoide inferior estiver comprometido, realizar o transplante autólogo12.
- Realizar um esvaziamento cervical central semelhante à cirurgia aberta12. Remover linfonodos do compartimento central do pescoço com base na extensão da doença do paciente (Figura 2D).
5. Identificação e proteção do nervo laríngeo superior e da glândula paratireoide superior e dissecção do polo superior da tireoide
- Levante o polo superior da tireoide usando afastadores e separe-o para cima ao longo da artéria carótida comum usando pinça dissecante e bisturi ultrassônico. Continuar a separação ao longo do espaço cricotireoideo para expor os vasos do polo tireoidiano superior (Figura 2E).
- Localizar o nervo laríngeo superior usando uma sonda de monitorização nervosa e um dispositivo de neuromonitorização intraoperatória (IONM)13 (ver Tabela de Materiais).
- Coagular e cortar os vasos sanguíneos do polo superior da tireoide usando o mini botão do bisturi ultra-sônico, tomando cuidado para evitar coagular ou cortar o nervo laríngeo superior. Dissociar completamente o espaço entre o polo superior da glândula tireoide e o músculo cricotireoideo (Figura 2F).
- Tente preservar a glândula paratireoide superior em sua posição original enquanto separa o polo superior da glândula tireoide. Se o suprimento sanguíneo para a glândula paratireoide superior estiver comprometido, realizar o transplante autólogo12.
6. Ressecção em bloco dos linfonodos tireoidianos e do pescoço central
- Utilizar um bisturi ultra-sônico para coagular pequenos vasos sanguíneos e, em seguida, remover o istmo tireoidiano e os gânglios linfáticos na área central, juntamente com a glândula tireoide (Figura 3A).
- Coletar o espécime com um saco de amostra (Figura 3B).
7. Procedimentos pós-cirúrgicos
- Lave a cavidade de operação com soro fisiológico estéril quente usando um aspirador laparoscópico (ver Tabela de Materiais).
- Posicionar um dreno próximo à traqueia, conduzindo-o para fora da axila com pinça dissecante (Figura 3C).
- Se necessário, realizar transplante autólogo da glândula paratireoide para o espaço peitoral maior, seguindo o método descrito em nosso trabalhoanterior12. A única diferença é a mudança do local do esternocleidomastoideo para o peitoral maior (Figura 3D).
- Fechar a incisão axilar com sutura absorvível 4-0, perfazendo 30 cm de comprimento e técnica de sutura interrompida. Permitir que os músculos do pescoço se reponham naturalmente sem sutura (Figura 3E).
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Representative Results
Neste estudo, uma coorte de 200 pacientes do sexo feminino, todas com idade média de 36 anos (DP = 4,52; variando de 20 a 59 anos), foi submetida à Abordagem Transaxilar de Tireoidectomia Endoscópica sem Gás (GETTA) (Tabela 1). Os pacientes apresentaram Índice de Massa Corporal (IMC) médio de 22,79 kg/m2 (DP = 4,52; variação = 18,27-27,31). A ultrassonografia indicou tamanho médio do tumor de 7,09 mm (DP = 3,84). Todos os pacientes foram totalmente informados sobre as opções cirúrgicas disponíveis e, posteriormente, escolheram o GETTA. Do total, 54 (27%) pacientes tinham história de operações e optaram pelo GETTA para evitar cicatrizes queloides. Os 146 (73%) pacientes restantes optaram primariamente por razões estéticas.
Patologicamente, 194 (97%) dos tumores foram confirmados como carcinoma papilífero, e os 6 (3%) restantes identificados como carcinoma folicular. A localização dos tumores foi quase igualmente distribuída entre os lados esquerdo (92 pacientes, 46%) e direito (108 pacientes, 54%) da glândula tireoide. A maioria dos pacientes, 196 (98%), encontrava-se no estágio I da classificação TNM, com os 4 (2%) restantes no estágio II. A paratireoide foi autotransplantada em 52 (76,5%) pacientes.
A cirurgia teve duração média de 96,12 min (DP = 26,13) e perda sanguínea intraoperatória média de 6,32 mL (DP = 4,22). O tempo médio de internação foi de 6,04 dias (DP = 0,87). Cinco pacientes apresentaram enfraquecimento temporário do sinal do nervo laríngeo recorrente no pós-operatório, que se resolveu após um mês. Não foram observados casos de lesão permanente do nervo laríngeo recorrente. Entretanto, 3 pacientes necessitaram de conversão para cirurgia aberta devido a sangramento intraoperatório, todos com nódulos benignos de tireoide de grandes diâmetros.
Figura 1: Incisão e criação da cavidade cirúrgica. (A) Posição corporal e desenho da incisão. (B) O primeiro marco anatômico: cabeça esternocleidomastoidea esternal. (C) O segundo marco anatômico: músculo hioide da escápula. (D) Conclusão da construção da cavidade. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Etapas sequenciais do procedimento cirúrgico. (A) Exposição do sulco traqueoesofágico. (B) Dissecção do nervo laríngeo recorrente. (C) Coagulação e corte dos vasos sanguíneos tireoidianos inferiores para exposição da traqueia. (D) Dissecção linfonodal central. (E) Sondagem do nervo laríngeo superior. (F) Preservação da glândula paratireoide superior in situ. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Ressecção e procedimentos pós-cirúrgicos. (A) Amputação do istmo tireoidiano e ressecção em bloco da tireoide. (B) Retirada da peça cirúrgica. (C) Enxágue com água destilada e colocação de tubo de drenagem. (D) Transplante da glândula paratireoide. (E) Sutura da incisão axilar. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Variável | Pacientes GETTA | ||
| Idade (ano) | média ± DP, amplitude | 36,07 ± 4,52 (20-59) | |
| Gênero | Fêmea | 200 (100%) | |
| Macho | 0 | ||
| IMC (kg/m2) | média ± DP | 22,79 ± 4,52 | |
| gama | (18.27-27.31) | ||
| Histórico de atuação | Sim | 54 (27%) | |
| Não | 146 (73%) | ||
| Sonograma tamanho do tumor (mm) | 7.09 ± 3.84 | ||
| Patologia | Carcinoma papilífero | 194 (97%) | |
| Carcinoma folicular | 6 (3%) | ||
| Localização do tumor | Esquerda (n) | 92 (46%) | |
| Direita(n) | 108 (54%) | ||
| Palco TNM | Eu | 196 (98%) | |
| II | 4 (2%) | ||
| Autotransplante de paratireoide | Sim | 52 (76.5%) | |
| Não | 16 (23.5%) | ||
| Duração da cirurgia (min) | 96.12 ± 26.13 | ||
| Perda sanguínea intraoperatória (mL) | 6.32 ± 4.22 | ||
| Permanência hospitalar (dia) | 6,04 ± 0,87 | ||
| Enfraquecimento temporário do sinal do nervo laríngeo recorrente | 5 | ||
| Lesões permanentes do nervo laríngeo recorrente | 0 | ||
| Conversão para cirurgia aberta | 3 | ||
| Os dados são apresentados como média ± DP ou número (%); DP: desvio padrão, IMC: índice de massa corporal. | |||
Tabela 1: Características clínicas e evolução dos pacientes. Os dados são apresentados como média ± DP ou número (%); DP: desvio padrão, IMC: índice de massa corporal.
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Discussion
A abordagem transaxilar da tireoidectomia endoscópica gasosa (GETTA) é um novo método cirúrgico que aborda a crescente incidência de microcarcinoma papilífero da tireoide (CMPT) enquanto produz resultados esteticamente agradáveis 14,15,16. No entanto, essa técnica requer um profundo conhecimento das principais etapas operacionais17. Antes de iniciar a cirurgia propriamente dita, espera-se que os cirurgiões se familiarizem com o procedimento estudando as demonstrações existentes fornecidas por especialistas na área16. Os principais passos incluem a criação de uma incisão dentro das pregas naturais da axila para minimizar a cicatriz visível, estabelecer o espaço operatório sem insuflação de gás CO2 e preservar cuidadosamente o retalho cervical anterior para salvaguardar a função da região cervical anterior no pós-operatório18,19.
Embora o procedimento GETTA ofereça várias vantagens, ele também permite a personalização com base nas circunstâncias individuais do paciente ou nas preferências do cirurgião16. Os cirurgiões podem precisar adaptar a abordagem ao lidar com massas benignas maiores que poderiam complicar o procedimento devido ao espaço operacional limitado. A seleção de casos tem um papel crucial na atenuação desses problemas, sendo a recomendação que os iniciantes escolham pacientes com CMPT em estágio inicial, com volume tireoidiano normal e sem tireoidite de Hashimoto15.
Apesar de seus benefícios inovadores, o GETTA tem várias limitações que devem ser consideradas. A técnica exige habilidades endoscópicas avançadas e proficiência espacial, potencialmente limitando sua acessibilidade em alguns ambientes médicos. A implementação efetiva pode ser um desafio em centros médicos que não possuem o equipamento ou treinamento necessários.
Em comparação com a tireoidectomia endoscópica tradicional, o GETTA representa avanços significativos18. As incisões do GETTA, escondidas nas pregas naturais da axila, oferecem resultados cosméticos significativamente melhorados20. Além disso, ao eliminar a insuflação do gás CO2 , o GETTA reduz as complicações associadas, como embolia gasosa, enfisema subcutâneo e complicações cardiovasculares, demonstrando maior eficácia médica21.
Olhando para o futuro, a técnica GETTA tem potencial promissor para aplicações mais amplas33,34. À medida que a experiência cirúrgica cresce e a tecnologia avança, é plausível que as adaptações do GETTA possam minimizar ainda mais a invasividade e os tempos de recuperação. Uma implementação mais ampla do GETTA exigiria programas de treinamento dedicados para equipar mais cirurgiões com essa técnica, aumentando assim sua acessibilidade e utilização global. Essa integração de considerações estéticas e funcionais representa um caminho promissor no desenvolvimento de técnicas cirúrgicas tireoidianas. Através de pesquisas e aplicações contínuas, o GETTA pode desempenhar um papel cada vez mais significativo na melhoria dos resultados cirúrgicos e da satisfação do paciente no campo da cirurgia endoscópica da tireoide.
Este estudo demonstra que a abordagem transaxilar da tireoidectomia endoscópica gasosa (GETTA) é uma técnica viável e segura para pacientes com carcinoma papilífero de tireoide de baixo risco precoce que desejam evitar uma cicatriz cervical. Comparado com outros métodos de cirurgia endoscópica, o GETTA tem características distintas para pacientes com carcinoma papilífero de tireoide devido à sua abordagem única e método de suspensão.
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Disclosures
Os autores não têm nada a revelar.
Acknowledgments
Nenhum.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| EMG Endotracheal Tube | Medtronic Xomed, Inc. | 20173666541 | EMG Endotracheal Tube |
| Forceps | Kangji Medical | 106.890.A | Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within) |
| Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment | Kangji Medical | 106.890.A | Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment |
| Intraoperative neuromonitoring (IONM) Device | Medtronic Xomed, Inc. | 20083210370 | NIM-Response 2.0 |
| Laparoscopic aspirator | Kangji Medical | 106.891.A | Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within) |
| Nerve monitoring probe | Medtronic Xomed, Inc. | 20173666541 | EMG Endotracheal Tube (Within) |
| Retractors (Two types) | Kangji Medical | 106.890.A | Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within) |
| Trocar | Johnson & Johnson | B5LT | Trocar (5 mm) |
| Ultrasonic scalpel | Johnson & Johnson | HAR36 | Ultrasonic scalpel |
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