Summary
Questo protocollo presenta la procedura per condurre la tiroidectomia utilizzando l'approccio trans-ascellare della tiroidectomia endoscopica senza gas (GETTA).
Abstract
Per i pazienti con carcinoma papillare della tiroide precoce e a basso rischio, un numero crescente opta per la chirurgia endoscopica della tiroide grazie alla sua capacità di ottenere risultati terapeutici favorevoli mantenendo eccellenti risultati estetici. Tra le procedure endoscopiche disponibili, l'approccio transascellare della tiroidectomia endoscopica senza gas (GETTA) ha guadagnato popolarità tra i chirurghi. Ciò è attribuito alla sua semplice costruzione della cavità, all'ampia area operativa, all'esposizione precisa del campo visivo e alla curva di apprendimento gestibile. Tuttavia, pochi studi hanno fornito descrizioni dettagliate delle specifiche fasi chirurgiche coinvolte nella GETTA. Attingendo da una sintesi della letteratura esistente e della nostra esperienza clinica, presentiamo uno schema completo della procedura GETTA. Questo processo può essere classificato in cinque fasi distinte: posizionamento e pianificazione dell'incisione; costituzione di cavità chirurgiche; identificazione e protezione del nervo laringeo ricorrente, della ghiandola paratiroidea inferiore e della dissezione centrale del collo; localizzazione e conservazione del nervo laringeo superiore, della ghiandola paratiroidea superiore e dissezione del polo superiore della tiroide; transezione dell'istmo tiroideo seguita da resezione in blocco della ghiandola tiroidea e dei linfonodi centrali del collo. L'approccio in cinque fasi di GETTA è facile da imparare e può essere adattato per resecare malattie tiroidee e paratiroidi sia benigne che maligne.
Introduction
Il recente aumento dell'incidenza del microcarcinoma papillare della tiroide (PTMC)1,2, che colpisce prevalentemente le giovani donne, richiede progressi nelle tecniche chirurgiche che offrono sia efficacia medica che sensibilità estetica 3,4. L'obiettivo primario dell'approccio transascellare della tiroidectomia endoscopica senza gas (GETTA), introdotto da Chung nel 20045, è quello di fornire un metodo chirurgico ottimale che sposi queste due esigenze.
GETTA è stato sviluppato come risposta agli inconvenienti della chirurgia tradizionale a cielo aperto, come le cicatrici evidenti che portano all'autocoscienza dei pazienti e al potenziale impatto negativo sul loro lavoro e sulle loro attività sociali. La chirurgia endoscopica della tiroide è stata gradualmente applicata nel trattamento delle malattie benigne e maligne della tiroide 3,4, offrendo un'alternativa meno invasiva alla chirurgia a cielo aperto. Tuttavia, l'innovazione di GETTA risiede nel suo approccio unico senza gas. La procedura GETTA presenta diversi vantaggi rispetto alle tecniche alternative. Stabilisce la cavità attraverso le pieghe naturali dell'ascella, rendendo l'incisione nascosta e dando risultati cosmetici postoperatori superiori6. Inoltre, GETTA omette la necessità di gonfiaggio del gas CO2 durante l'operazione, evitando così complicazioni legate al gas CO2 . Inoltre, questo approccio lascia intatto il lembo anteriore del collo, che protegge la funzione della regione cervicale anteriore dopo l'intervento chirurgico e previene il collegamento cuta-tracheale della deglutizione postoperatoria 6,7.
La tecnica si colloca all'interno del più ampio corpus di letteratura riguardante la chirurgia endoscopica della tiroide. Mentre ci sono ampi rapporti di ricerca sull'approccio transorale e mammario della chirurgia endoscopica della tiroide 8,9, la chirurgia tiroidea non gonfiabile rimane sottostimata10,11. Di conseguenza, questo metodo costituisce un contributo significativo a questo campo, fornendo un protocollo completo per la procedura GETTA.
Per i lettori che contemplano l'applicazione di questo metodo, è più adatto per i pazienti con carcinoma papillare della tiroide in fase iniziale e a basso rischio che desiderano cicatrici minime dopo l'intervento chirurgico. Tuttavia, il successo di questa tecnica dipende dalla competenza del professionista nelle procedure endoscopiche a causa dei suoi vincoli spaziali. In quanto tale, il metodo potrebbe non essere appropriato per i professionisti senza competenze endoscopiche avanzate o per quelli nei centri medici con accesso limitato alle attrezzature necessarie.
Questo articolo mira a rafforzare la comprensione della procedura GETTA, offrendo approfondimenti sulla sua applicazione e, auspicabilmente, promuovendone l'adozione in un maggior numero di centri medici. I benefici di GETTA vanno oltre l'efficacia medica, soddisfacendo il desiderio dei pazienti di una chirurgia meno invasiva con risultati estetici favorevoli.
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Protocol
Questo studio è stato condotto in stretta conformità con i principi etici delineati nella Dichiarazione di Helsinki e ha aderito alle linee guida stabilite dal Comitato Etico per la Ricerca Umana della nostra istituzione. Il protocollo di ricerca è stato sottoposto a una revisione approfondita e ha ricevuto l'approvazione del Comitato Etico dell'Ospedale della Cina Occidentale dell'Università del Sichuan. Tutti i pazienti partecipanti hanno fornito il consenso informato scritto prima di essere coinvolti nello studio e sono state adottate misure rigorose per garantire la privacy e la riservatezza dei loro dati durante tutto il processo di ricerca. Nel presente studio sono stati inclusi pazienti con noduli tiroidei benigni, neoplasie follicolari o microcarcinomi papillari, con una dimensione del tumore inferiore a 2 cm e l'assenza di metastasi linfonodali. D'altra parte, sono stati esclusi da questo studio i pazienti con carcinoma tiroideo avanzato, tumori più grandi di 2 cm, evidenza di metastasi linfonodali, una storia di chirurgia del collo che potrebbe aver provocato distorsioni anatomiche o gravi comorbidità.
1. Avvio del procedimento
- Somministrare l'anestesia generale al paziente utilizzando tecniche standardizzate eseguite da un anestesista qualificato (seguendo procedure istituzionalmente approvate). Utilizzare il tubo endotracheale EMG (vedi Tabella dei materiali). Non sono necessari antibiotici preoperatori.
- Posizionare il paziente in posizione supina, ruotando leggermente la testa verso il lato non interessato. Abdurre l'arto superiore sul lato interessato ad un angolo compreso tra 60°-90°. Questo posizionamento aiuta a esporre e stabilizzare l'ascella.
2. Incisione
- Identifica la prima o la seconda linea di piega naturale nell'ascella sul lato interessato. Praticare un'incisione primaria di circa 4-6 cm di lunghezza utilizzando un bisturi.
- Creare un'incisione secondaria di circa 0,5 cm utilizzando un bisturi chirurgico per il posizionamento del trocar (vedere la tabella dei materiali) (Figura 1A).
3. Creazione di carie chirurgiche
- Iniziare a creare un tunnel sottocutaneo quasi quadrilatero utilizzando i divaricatori (vedere la tabella dei materiali). Posizionare i divaricatori sulla superficie del muscolo grande pettorale e sollevare con essi la pelle e il tessuto sottocutaneo (Figura 1B).
- Utilizzare i divaricatori per identificare lo spazio tra la testa sternale dello sternocleidomastoideo e la testa della clavicola (Figura 1C). Coagulare i minuscoli vasi sanguigni nella fessura utilizzando il mini pulsante del bisturi ad ultrasuoni (vedere Tabella dei materiali).
- Con la pinza da dissezione e il bisturi ad ultrasuoni, sezionare lo spazio anatomico tra il muscolo sternotiroideo e la vena giugulare interna. Segui questo spazio anatomico per localizzare la tiroide e coagulare la vena tiroidea media utilizzando il mini pulsante del bisturi ad ultrasuoni.
- Procedere alla dissezione dello spazio naturale tra la tiroide e il muscolo sternotiroideo, posizionare i divaricatori in questo spazio e completare la creazione delle cavità chirurgiche (Figura 1D).
4. Riconoscimento e salvaguardia del nervo laringeo ricorrente, della ghiandola paratiroidea inferiore e della dissezione centrale del collo
- Sollevare le ghiandole del polo medio e inferiore della tiroide utilizzando il divaricatore per esporre il solco tracheoesofageo.
- Localizzare il nervo laringeo ricorrente attorno alla biforcazione dell'arteria tiroidea inferiore, utilizzando una sonda di monitoraggio del nervo (vedere Tabella dei materiali) per la conferma9 (Figura 2A).
- Sezionare con cura il nervo laringeo ricorrente con una pinza da dissezione e il bisturi a ultrasuoni fino a quando non entra nella laringe (Figura 2B). La lunghezza del nervo sezionato varia in genere da 4 a 6 cm, a seconda dell'anatomia del paziente e delle caratteristiche della malattia.
- Sezionare l'area intorno all'arteria tiroidea inferiore utilizzando la pinza da dissezione e il bisturi ad ultrasuoni proteggendo e coagulando i vasi sanguigni della tiroide inferiore con il mini pulsante del bisturi ad ultrasuoni per esporre la trachea.
- Seguire il percorso nervoso fino alla laringe, assicurandone la protezione durante il processo di dissezione, dopo aver coagulato e tagliato i rami dell'arteria tiroidea inferiore (Figura 2C). Salvaguardare la ghiandola paratiroidea inferiore, prevenendo eventuali danni o asportazioni durante la dissezione dei linfonodi tiroidei e centrali del collo. Se l'afflusso di sangue alla ghiandola paratiroidea inferiore è compromesso, eseguire il trapianto autologo12.
- Eseguire un metodo di dissezione centrale del collo simile alla chirurgia a cielo aperto12. Rimuovere i linfonodi dal compartimento centrale del collo in base all'estensione della malattia del paziente (Figura 2D).
5. Identificazione e protezione del nervo laringeo superiore e della ghiandola paratiroidea superiore e dissezione del polo superiore della tiroide
- Sollevare il polo superiore della tiroide utilizzando i divaricatori e separarlo verso l'alto lungo l'arteria carotide comune utilizzando una pinza da dissezione e il bisturi ad ultrasuoni. Continuare la separazione lungo lo spazio cricotiroideo per esporre i vasi del polo tiroideo superiore (Figura 2E).
- Localizzare il nervo laringeo superiore utilizzando una sonda di monitoraggio nervoso e un dispositivo di neuromonitoraggio intraoperatorio (IONM)13 (vedere Tabella dei materiali).
- Coagulare e tagliare i vasi sanguigni del polo superiore della tiroide utilizzando il mini pulsante del bisturi ad ultrasuoni, avendo cura di evitare di coagulare o tagliare il nervo laringeo superiore. Dissociare completamente lo spazio tra il polo superiore della ghiandola tiroidea e il muscolo cricotiroideo (Figura 2F).
- Tentare di preservare la ghiandola paratiroidea superiore nella sua posizione originale separando il polo superiore della ghiandola tiroidea. Se l'afflusso di sangue alla ghiandola paratiroidea superiore è compromesso, eseguire il trapianto autologo12.
6. Resezione in blocco della tiroide e dei linfonodi centrali del collo
- Utilizzare un bisturi a ultrasuoni per coagulare i piccoli vasi sanguigni, quindi rimuovere sia l'istmo tiroideo che i linfonodi nell'area centrale insieme alla ghiandola tiroidea (Figura 3A).
- Raccogliete il campione utilizzando una sacca per campioni (Figura 3B).
7. Procedure post-operatorie
- Sciacquare la cavità operatoria con soluzione fisiologica sterile calda utilizzando un aspiratore laparoscopico (vedere Tabella dei materiali).
- Posizionare un tubo di drenaggio vicino alla trachea, facendolo uscire dall'ascella utilizzando una pinza da dissezione (Figura 3C).
- Se necessario, eseguire il trapianto autologo della ghiandola paratiroidea nello spazio grande pettorale seguendo il metodo descritto nel nostro precedente lavoro12. L'unica differenza è il cambiamento del sito dallo sternocleidomastoideo al grande pettorale (Figura 3D).
- Chiudere l'incisione ascellare utilizzando una sutura riassorbibile 4-0, portandola a 30 cm di lunghezza e utilizzando una tecnica di sutura interrotta. Lasciare che i muscoli del collo si ripristinino naturalmente senza suturare (Figura 3E).
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Representative Results
In questo studio, una coorte di 200 pazienti di sesso femminile, tutte con un'età media di 36 anni (DS = 4,52; compresa tra 20 e 59 anni), è stata sottoposta all'approccio transascellare della tiroidectomia endoscopica senza gas (GETTA) (Tabella 1). I pazienti avevano un indice di massa corporea (BMI) medio di 22,79 kg/m2 (DS = 4,52; range = 18,27-27,31). L'ecografia ha indicato una dimensione media del tumore di 7,09 mm (DS = 3,84). Tutti i pazienti sono stati pienamente informati delle opzioni chirurgiche disponibili e successivamente hanno scelto GETTA. Del totale, 54 pazienti (27%) avevano una storia di operazioni chirurgiche e hanno optato per GETTA per evitare cicatrici cheloidi. I restanti 146 pazienti (73%) hanno scelto questo approccio principalmente per motivi estetici.
Dal punto di vista patologico, 194 (97%) dei tumori sono stati confermati come carcinoma papillare, mentre i restanti 6 (3%) sono stati identificati come carcinoma follicolare. La localizzazione dei tumori era quasi equamente distribuita tra il lato sinistro (92 pazienti, 46%) e quello destro (108 pazienti, 54%) della ghiandola tiroidea. La maggior parte dei pazienti, 196 (98%), era nello stadio I della classificazione TNM, mentre i restanti 4 (2%) erano nello stadio II. Le paratiroidi sono state auto-trapiantate in 52 pazienti (76,5%).
L'intervento ha avuto una durata media di 96,12 min (DS = 26,13) con una perdita ematica intraoperatoria media di 6,32 mL (DS = 4,22). La degenza ospedaliera media è stata di 6,04 giorni (DS = 0,87). Cinque pazienti hanno manifestato un temporaneo indebolimento ricorrente del segnale del nervo laringeo dopo l'intervento chirurgico, che si è risolto dopo un mese. Non sono stati osservati casi di lesioni permanenti ricorrenti del nervo laringeo. Tuttavia, 3 pazienti hanno richiesto la conversione a un intervento chirurgico a cielo aperto a causa di un'emorragia intraoperatoria, tutti con noduli tiroidei benigni di grande diametro.
Figura 1: Incisione e creazione di cavità chirurgiche. (A) Posizione del corpo e disegno dell'incisione. (B) Il primo punto di riferimento anatomico: la testa sternale sternocleidomastoidea. (C) Il secondo punto di riferimento anatomico: il muscolo ioide della scapola. (D) Completamento della costruzione della cavità. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Fasi sequenziali della procedura chirurgica. (A) Esposizione del solco tracheoesofageo. (B) Dissezione del nervo laringeo ricorrente. (C) Coagulazione e taglio dei vasi sanguigni tiroidei inferiori per esporre la trachea. (D) Dissezione linfonodale centrale. (E) Sonda del nervo laringeo superiore. (F) Conservazione della ghiandola paratiroidea superiore in situ. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Resezione e procedure post-chirurgiche. (A) Amputazione dell'istmo tiroideo e resezione in blocco della tiroide. (B) Rimozione del campione chirurgico. (C) Risciacquo con acqua distillata e posizionamento di un tubo di drenaggio. (D) Trapianto della ghiandola paratiroidea. (E) Sutura dell'incisione ascellare. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Variabile | Pazienti GETTA | ||
| Età (anno) | media ± SD, portata | 36.07 ± 4.52 (20-59) | |
| Genere | Femmina | 200 (100%) | |
| Maschio | 0 | ||
| BMI (kg/m2) | media ± SD | 22.79 ± 4.52 | |
| gamma | (18.27-27.31) | ||
| Storia dell'operazione | Sì | 54 (27%) | |
| No | 146 (73%) | ||
| Dimensione del tumore dell'ecografia (mm) | 7.09 ± 3.84 | ||
| Patologia | Carcinoma papillare | 194 (97%) | |
| Carcinoma follicolare | 6 (3%) | ||
| Localizzazione del tumore | Sinistra (n) | 92 (46%) | |
| Destra(n) | 108 (54%) | ||
| Stadio TNM | Io | 196 (98%) | |
| II | 4 (2%) | ||
| Autotrapianto di paratiroidi | Sì | 52 (76.5%) | |
| No | 16 (23.5%) | ||
| Durata dell'intervento (min) | 96.12 ± 26.13 | ||
| Perdita di sangue intraoperatoria (mL) | 6.32 ± 4.22 | ||
| Degenza ospedaliera (giorno) | 6.04 ± 0.87 | ||
| Indebolimento temporaneo ricorrente del segnale del nervo laringeo | 5 | ||
| Lesioni permanenti ricorrenti del nervo laringeo | 0 | ||
| Conversione alla chirurgia a cielo aperto | 3 | ||
| I dati sono presentati come media ± DS o numero (%); SD: deviazione standard, BMI: indice di massa corporea. | |||
Tabella 1: Caratteristiche cliniche ed esito dei pazienti. I dati sono presentati come media ± DS o numero (%); SD: deviazione standard, BMI: indice di massa corporea.
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Discussion
L'approccio transascellare della tiroidectomia endoscopica senza gas (GETTA) è un nuovo metodo chirurgico che affronta la crescente incidenza del microcarcinoma papillare della tiroide (PTMC) producendo risultati esteticamente gradevoli 14,15,16. Tuttavia, questa tecnica richiede una profonda comprensione delle principali fasi operative17. Prima di iniziare l'intervento chirurgico vero e proprio, ci si aspetta che i chirurghi familiarizzino con la procedura studiando le dimostrazioni esistenti fornite da esperti del settore16. I passaggi principali includono la creazione di un'incisione all'interno delle pieghe naturali dell'ascella per ridurre al minimo le cicatrici visibili, la creazione dello spazio operatorio senza gonfiaggio del gas CO2 e la conservazione accurata del lembo anteriore del collo per salvaguardare la funzione della regione cervicale anteriore dopo l'intervento chirurgico18,19.
Sebbene la procedura GETTA offra diversi vantaggi, consente anche la personalizzazione in base alle circostanze individuali del paziente o alle preferenze del chirurgo16. I chirurghi potrebbero dover adattare l'approccio quando si tratta di masse benigne più grandi che potrebbero complicare la procedura a causa dello spazio operatorio limitato. La selezione dei casi svolge un ruolo cruciale nel mitigare questi problemi, con la raccomandazione che i principianti scelgano pazienti con PTMC in fase iniziale con volume tiroideo normale e senza tiroidite di Hashimoto15.
Nonostante i suoi vantaggi innovativi, GETTA presenta diversi limiti che devono essere considerati. La tecnica richiede competenze endoscopiche avanzate e competenza spaziale, limitandone potenzialmente l'accessibilità in alcuni contesti medici. Un'implementazione efficace può essere difficile nei centri medici che non dispongono delle attrezzature o della formazione necessarie.
Rispetto alla tiroidectomia endoscopica tradizionale, la GETTA rappresenta progressi significativi18. Le incisioni di GETTA, nascoste all'interno delle pieghe naturali dell'ascella, offrono risultati cosmetici notevolmente migliorati20. Inoltre, eliminando il gonfiaggio del gas CO2 , GETTA riduce le complicanze associate come l'embolia gassosa, l'enfisema sottocutaneo e le complicanze cardiovascolari, dimostrando una maggiore efficacia medica21.
Guardando al futuro, la tecnica GETTA ha un potenziale promettente per applicazioni più ampie33,34. Con l'aumento delle competenze chirurgiche e l'avanzare della tecnologia, è plausibile che gli adattamenti di GETTA possano ridurre ulteriormente l'invasività e i tempi di recupero. Un'implementazione più ampia di GETTA richiederebbe programmi di formazione dedicati per dotare più chirurghi di questa tecnica, aumentandone così l'accessibilità e l'utilizzo a livello globale. Questa integrazione di considerazioni estetiche e funzionali rappresenta un percorso promettente nello sviluppo delle tecniche chirurgiche della tiroide. Attraverso la ricerca e l'applicazione in corso, GETTA potrebbe svolgere un ruolo sempre più significativo nel migliorare sia i risultati chirurgici che la soddisfazione del paziente nel campo della chirurgia endoscopica della tiroide.
Questo studio dimostra che l'approccio trans-ascellare della tiroidectomia endoscopica senza gas (GETTA) è una tecnica praticabile e sicura per i pazienti con carcinoma papillare precoce della tiroide a basso rischio che desiderano evitare una cicatrice cervicale. Rispetto ad altri metodi di chirurgia endoscopica, GETTA ha caratteristiche distintive per i pazienti con carcinoma papillare della tiroide grazie al suo approccio unico e al metodo di sospensione.
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Disclosures
Gli autori non hanno nulla da rivelare.
Acknowledgments
Nessuno.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| EMG Endotracheal Tube | Medtronic Xomed, Inc. | 20173666541 | EMG Endotracheal Tube |
| Forceps | Kangji Medical | 106.890.A | Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within) |
| Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment | Kangji Medical | 106.890.A | Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment |
| Intraoperative neuromonitoring (IONM) Device | Medtronic Xomed, Inc. | 20083210370 | NIM-Response 2.0 |
| Laparoscopic aspirator | Kangji Medical | 106.891.A | Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within) |
| Nerve monitoring probe | Medtronic Xomed, Inc. | 20173666541 | EMG Endotracheal Tube (Within) |
| Retractors (Two types) | Kangji Medical | 106.890.A | Gasless endoscopic thyroidectomy trans-axillary approach Equipment (Within) |
| Trocar | Johnson & Johnson | B5LT | Trocar (5 mm) |
| Ultrasonic scalpel | Johnson & Johnson | HAR36 | Ultrasonic scalpel |
References
- Megwalu, U. C., Moon, P. K. Thyroid cancer incidence and mortality trends in the United States: 2000-2018. Thyroid. 32 (5), 560-570 (2022).
- Qian, Z. J., Jin, M. C., Meister, K. D., Megwalu, U. C. Pediatric thyroid cancer incidence and mortality trends in the United States, 1973-2013. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 145 (7), 617-623 (2019).
- Lattoo, M. R., et al. Outcome of trans-axillary approach for surgical decompression of thoracic outlet: a retrospective study in a tertiary care hospital. Oman Med J. 29 (3), 214-216 (2014).
- Kwak, H. Y., et al. Learning curve for gasless endoscopic thyroidectomy using the trans-axillary approach: CUSUM analysis of a single surgeon's experience. Int J Surg. 12 (12), 1273-1277 (2014).
- Yoon, J. H., Park, C. H., Chung, W. Y. Gasless endoscopic thyroidectomy via an axillary approach: experience of 30 cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 16 (4), 226-231 (2006).
- Song, C. M., et al. Postoperative pain after robotic thyroidectomy by a gasless unilateral axillo-breast or axillary approach. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 25 (6), 478-482 (2015).
- Ji, Y. B., et al. Long-term cosmetic outcomes after robotic/endoscopic thyroidectomy by a gasless unilateral axillo-breast or axillary approach. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 24 (4), 248-253 (2014).
- Tan, C. T., Cheah, W. K., Delbridge, L. #34;Scarless" (in the neck) endoscopic thyroidectomy (SET): an evidence-based review of published techniques. World J Surg. 32 (7), 1349-1357 (2008).
- Tae, K., et al. Initial experience with a gasless unilateral axillo-breast or axillary approach endoscopic thyroidectomy for papillary thyroid microcarcinoma: comparison with conventional open thyroidectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 21 (3), 162-169 (2011).
- Aidan, P., Bechara, M. Gasless trans-axillary robotic thyroidectomy: the introduction and principle. Gland Surg. 6 (3), 229-235 (2017).
- Hakim Darail, N. A., et al. Gasless transaxillary endoscopic thyroidectomy: a decade on. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 24 (6), e211-e215 (2014).
- Wei, T., et al. Autotransplantation of Inferior Parathyroid glands during central neck dissection for papillary thyroid carcinoma: a retrospective cohort study. Int J Surg. 12 (12), 1286-1290 (2014).
- Naytah, M., Ibrahim, I., da Silva, S. Importance of incorporating intraoperative neuromonitoring of the external branch of the superior laryngeal nerve in thyroidectomy: A review and meta-analysis study. Head Neck. 41 (6), 2034-2041 (2019).
- Kim, E. Y., et al. Single-incision, gasless, endoscopic trans-axillary total thyroidectomy: a feasible and oncologic safe surgery in patients with papillary thyroid carcinoma. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 27 (11), 1158-1164 (2017).
- Wang, H., et al. Modification and application of "zero-line " incision design in total endoscopic gasless unilateral axillary approach thyroidectomy: A preliminary report. Front Surg. 10, 1121292 (2023).
- Dhoomun, D. K., et al. Comparison of health-related quality of life and cosmetic outcome between traditional gasless trans-axillary endoscopic thyroidectomy and modified gasless trans-axillary endoscopic thyroidectomy for patients with papillary thyroid microcarcinoma. Cancer Med. , (2023).
- Cho, J., et al. Single-incision endoscopic thyroidectomy by the axillary approach with gas inflation for the benign thyroid tumor: retrospective analysis for a single surgeon's experience. Surg Endosc. 31 (1), 437-444 (2017).
- Jeong, J. J., et al. Comparative study of endoscopic thyroidectomy versus conventional open thyroidectomy in papillary thyroid microcarcinoma (PTMC) patients. J Surg Oncol. 100 (6), 477-480 (2009).
- Lee, S., et al. Excellence in robotic thyroid surgery: a comparative study of robot-assisted versus conventional endoscopic thyroidectomy in papillary thyroid microcarcinoma patients. Ann Surg. 253 (6), 1060-1066 (2011).
- Cong, R., et al. Gasless, endoscopic trans-axillary thyroid surgery: our series of the first 51 human cases. World J Surg Oncol. 20 (1), 9 (2022).
- Bhargav, P. R., Kumbhar, U. S., Satyam, G., Gayathri, K. B. Gasless single incision trans-axillary thyroidectomy: The feasibility and safety of a hypo-morbid endoscopic thyroidectomy technique. J Minim Access Surg. 9 (3), 116-121 (2013).
